Terapia delle multimorbilità

Il trattamento delle malattie croniche con comorbidità prevede di usare più di un farmaco. Ecco le avvertenze.

  1. È inutile usare farmaci con effetto di prevenzione primaria (statine per ipercolesterolemia)
  2. Attenti alle interazioni tra farmaci (warfarin)
  3. Rivedere la terapia ogni mese (per ridurla se possibile)
  4. Attenti alle complicanze di farmaci
  5. Curare solo la patologia permanente e che riduce la qualità di vita del paziente
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La cura delle malattie croniche

Circa metà dei pazienti che si rivolgono al medico generalista hanno più di una malattia cronica. In questi malati non è corretto curare ogni singola affezione con i protocolli specifici, ma il paziente va considerato nel suo insieme: altrimenti la cura diviene caotica, il numero di farmaci somministrati troppo elevato, le interazioni tra i farmaci assai pericolose. Gli eventi avversi da farmaci si collocano nelle prime 5 cause di morte negli Ospedali e determinano il 17% dei ricoveri ospedalieri.
Le linee guida e le indicazioni del farmaco vengono impostate con studi che arruolano pazienti affetti da una sola patologia, non diverse patologie contemporaneamente. Se linee guida e farmaci vengono usati in questi ultimi soggetti il rischio è di provocare danni anziché benefici. Se poi i pazienti sono molto anziani la variabilità di risposta aumenta ancora.
La cura del paziente cronico con patologie molteplici quindi non deve essere affidata agli specialisti, ma ai generalisti che avendo una visione olistica del malato riescono a curarlo meglio spendendo meno.
L’attenzione al malato più che alla malattia è una necessità crescente perché ben sappiamo che spesso conta di più capire le aspettative del paziente e assicurargli una tranquillità psicologica piuttosto che insistere con mezzi sempre più sofisticati su alcuni aspetti della singola malattia. Questo ritorno al malato nel suo insieme deve contagiare non solo i medici, ma anche gli amministratori e deve essere organizzato affinché molti aspetti della cura siano adeguatamente valorizzati e finanziati. Già Osler ricordava che “è più importante sapere quale tipo di persona ha la malattia che non quale tipo di malattia affligge quella persona”.

(Mangin D et al. Beyond diagnosis: rising to the multimorbidity challenge. BMJ 345, 11-12, 2012)

Il valore della prevenzione primaria

(cioè quello che previene l’insorgenza delle malattie)

Nella città di New York le iniziative di prevenzione primaria ambientale delle malattie croniche includono:
– aumento delle accise sul tabacco;
– divieto di fumo nelle aree pubbliche (anche all’aperto);
– campagne di comunicazione contro l’uso di tabacco e delle bevande zuccherine;
– eliminazione dei grassi trans nei ristoranti;
– obbligo per i ristoratori di esporre il contenuto in calorie dei piatti serviti.

Si stima che le sole iniziative di contrasto al tabacco abbiano ridotto il numero di fumatori di 450.000 unità in 10 anni, con un calo di morti legate al fumo di 1.500 per anno (interventi altamente vantaggiosi anche per la spesa pubblica).

(Chokshi DA, Farley TA. The cost-effectiveness of environmental approaches to disease prevention. NEJM 367, 295-97, 2012)

Per approfondimenti “La legge di protezione dei non fumatori dal fumo passivo compie 10 anni”

Come modificare i comportamenti delle persone? (Spigolature)

La scarsa aderenza dei pazienti alle terapie rappresenta un importante ostacolo al trattamento efficace delle malattie croniche e si associa ad un significativo aumento della morbilità, della mortalità e dei costi.
Questo grande problema è stato affrontato con la tecnica dell’intervista motivazionale, ma i risultati sono incostanti e solo alcuni studi hanno fornito risultati positivi. Bisogna quindi studiare e applicare anche altri metodi per modificare i comportamenti delle persone e valutarli scientificamente prima di adottarli nella pratica quotidiana.

(Berkowitz SA, Johansen KL. Does motivational interviewing improve outcomes? Arch Int Med 172, 463-64, 2012)