L’aziendalizzazione della Sanità

In Italia ci siamo sforzati per anni di assimilare gli Ospedali alle Aziende, importandovi alcuni criteri organizzativi. Probabilmente abbiamo sbagliato di grosso, giacchè “l’ospedale è la più complessa organizzazione mai realizzata(Peter Drucker, NY University) ed è forse il caso che le Aziende imparino dall’Ospedale piuttosto che il contrario, importando anche, oltre e al di là del pareggio di bilancio, i valori che i professionisti sanitari perseguono, quali fiducia del paziente, comunicazione onesta e completa, trasparenza, valore salute sul lungo termine, priorità per l’interesse del paziente, scelte basate sull’evidenza scientifica anche nel management, aggiornamento permanente e motivazione del personale, sua valorizzazione umana e professionale, insegnamento ai più giovani, ricerca scientifica, rispetto e ascolto dei professionisti da parte dei vertici ospedalieri.

(Wiersinga WJ, Levi M. What other industries can learn from health care. JAMA Intern Med 176, 425-26, 2016)

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Il Servizio Sanitario Nazionale italiano può migliorare?

Il servizio sanitario nazionale italiano (SSN) presenta oggi alcune vistose insufficienze in termini di equità, qualità ed efficienza, e pur non essendo eccessivamente costoso rischia di diventare presto insostenibile sul piano economico. Le principali cause di questa situazione ritengo siano le seguenti:

  1. Non essendo stati definiti standard di quantità, qualità e costo dei singoli servizi sanitari che le regioni debbano assicurare uniformemente,[1] esiste una iniqua variabilità fra le varie aree del Paese per cui alcuni cittadini in base al luogo di residenza non hanno accesso a servizi adeguati con conseguenti pericoli per la salute o migrazioni sanitarie con relativi disagi.[2]
  2. L’accesso ai servizi è difficile in alcune condizioni con tempi di attesa troppo lunghi e spesso la necessità di ricorrere a erogatori privati o alla cosiddetta libera professione ‘intra-moenia’ che tante perplessità etiche continua a sollevare.
  3. L’aggiornamento dei medici è mal strutturato e poco efficace e non è verificabile.
  4. Gli investimenti in tecnologia innovativa sono mal programmati, assai variabili da zona a zona e spesso non accompagnati da una adeguata preparazione del personale addetto.
  5. La gestione di tipo pubblico dei servizi è inefficiente e costosa, come è naturale attendersi quando si insiste ad applicare regole pensate per la pubblica amministrazione a organizzazioni che necessitano di gestione imprenditoriale. A ciò si aggiunga l’invadenza della politica nella sanità pubblica che notoriamente premia più l’appartenenza partitica che il merito, la qualità e l’efficienza.
  6. Il SSN non è disegnato sui bisogni dell’utente ma su altri interessi. Ciò accade per la debolezza dell’utente che si trova nella situazione di avere scelte limitate o assenti e non attivare quindi meccanismi di mercato. Utenza peraltro che spesso approfitta della gratuità dei servizi e ne usa in eccesso e in modo inappropriato.

Le numerose “riforme” attuate dalle regioni non hanno sortito risultati apprezzabili in quanto non hanno inciso sulle vere cause della disfunzione. Ciò non meraviglia perché il politico di professione non ha la possibilità di contrastare interessi organizzati e clientele politiche pena la perdita del consenso. Questo è il motivo per cui io ritengo che gli esecutivi ministeriali o regionali non dovrebbero essere costituiti da politici ma da tecnici esperti nel rispettivo settore.

Per migliorare davvero sono, a mio avviso, necessarie poche incisive operazioni e precisamente:

  1. a) I grandi ospedali di riferimento e le strutture territoriali ad essi annesse (poliambulatori specialistici, Walk-in centres, strutture di ricovero a medio termine per la dimissione protetta) devono essere trasformati in fondazioni di diritto privato e dotati di un piccolo Consiglio di Amministrazione (CdA) costituito da rappresentanti dei benefattori, dei capitali no profit, dei dipendenti, ecc. che nomini ed eventualmente rimuova un direttore generale e un collegio di direzione capaci di assicurare una gestione imprenditoriale sulla struttura e una forte motivazione al personale avendo piena libertà e autonomia ancorché sottoposte alla programmazione e al controllo del CdA e della regione.

Il Decreto legislativo n. 288 del 16 ottobre 2003 sul Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’art. 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003 n. 3 aveva lo scopo di trasformarli in fondazioni di diritto privato e di costituire una rete nazionale di strutture di alta qualificazione e di riferimento.

La legge tuttavia è stata affondata grazie a due interventi esterni, il primo ad opera della commissione sanità della Camera (che pretese di aggiungere al termine fondazione la specifica di natura pubblica) e il secondo da una sentenza della Corte Costituzionale (n. 270/2005) che, su ricorso di alcune regioni, stabilì che lo statuto delle fondazioni in oggetto doveva essere redatto dalle regioni di appartenenza e non dallo Stato. Non è stato colto dalla Corte il valore di una rete sopraregionale di strutture di riferimento, valore che è stato ad esempio dimostrato dall’IRCCS Spallanzani di Roma in occasione dell’epidemia di Sars, di Influenza Aviaria e di Ebola o dalla rete degli IRCCS oncologici ai fini di assistenza e di ricerca. Sta di fatto che oggi gli IRCCS hanno perso ogni valore aggiunto rispetto ai normali ospedali regionali e l’Italia non ha saputo creare strutture di riferimento e reti di assistenza e di ricerca.

Per quanto riguarda i collegi di direzione sopra menzionati ho più volte auspicato che essi siano costituiti dai capi dipartimento dell’ospedale e continuo a ritenere che questi ultimi debbano guidare un dipartimento che ottenga dal CdA i poteri e le risorse necessarie a svolgere in modo autonomo il ruolo di governo clinico che gli spetta, ossia a rispondere in termini di quantità, qualità e costo delle prestazioni effettuate al budget negoziato con l’amministrazione centrale dell’ospedale senza inutili vincoli e interferenze che hanno dimostrato di saper solo smorzare il potenziale dei medici e del dipartimento stesso. Auspico in altri termini che il dipartimento acquisisca caratteristiche simili a quelle delle divisioni industriali delle grandi aziende private.

  1. b) Passare al metodo dell’assistenza indiretta: il paziente paga le prestazioni che riceve e le regioni lo rimborsano del tutto o in parte in tempi brevissimi. Per i veri indigenti le prestazioni restano gratuite. E’ noto che l’indiretta riduce di molto le prestazioni inutili o inappropriate e quindi gran parte degli sprechi della sanità.

Il passaggio all’assistenza indiretta è una svolta drastica che deve esser attuata in modo progressivo limitandola inizialmente ad alcune prestazioni quali ad esempio la specialistica ambulatoriale e la farmaceutica convenzionata, ed estesa eventualmente al medico di famiglia e ad altri servizi sanitari. Essa inoltre presuppone grande efficienza e tempestività nei rimborsi ai cittadini da parte delle regioni.

  1. c) Il SSN non deve coprire le malattie e gli accidenti che sono causati da attività ludiche o sportive che ogni interessato potrà coprire con assicurazioni private o con polizze aggiuntive del SSN.
  2. d) La medicina territoriale sarà incentrata sulla “Casa della Salute” di cui ho già scritto in precedenza (vedi blog girolamosirchia.org) e sui medici generalisti con essa collegate e si avvarrà anche di ospedali di prossimità a bassa intensità di cura per curare malati cronici e anziani e assicurare loro una dimissione protetta e tempestiva da parte dei grandi ospedali di riferimento. Anche le Case della Salute e gli ospedali di prossimità potranno essere pubblici o privati.
  3. e) E’ urgente attivare un sistema di aggiornamento dei medici basato sul Continous Professional Development,[3] già previsto nella Finanziaria per il 2005 (art. 173, comma d), che prevede che ogni medico gestisca un proprio portfolio della conoscenza e della professionalità e possa documentare ad un ente terzo indipendente la sua preparazione professionale ma anche le sue capacità di relazione con pazienti e colleghi e più in generale con la società in cui vive, così da essere rivalidato ogni cinque anni ed offrire alla società stessa, inclusa la magistratura, e ai pazienti garanzia del proprio operato.

Vogliamo rendere il nostro servizio sanitario nazionale equo, efficace e sostenibile? Se la risposta è positiva credo sia necessario procedere con coraggio e competenza ad effettuare sostanziali modifiche come quelle che qui ho suggerito o altre di documentata efficacia.

[1] Art. 169, Legge 30 dicembre 2004 n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31-12-2004. Suppl Ordinario n. 192.

[2] Campari M. La variabilità dei consumi. In: Salute e Territorio. I livelli essenziali di assistenza. Edizioni ETS s.r.l., Pisa, N. 164, 2007.

[3] Sirchia G. Spunti per una sanità migliore. Edizioni Piccin 2010. Pagg. 9, 79 – 81.

La responsabilità medica

Per tutelarsi dai rischi collegati alle accuse di colpa nell’esercizio dell’attività professionale, il medico ha questi strumenti:

❶ ottenere il preventivo consenso informato del paziente al suo intervento medico. Attenzione: il paziente deve essere informato su tutti i dettagli e sugli esiti e dimostrare di aver capito bene e di voler accettare in pieno il suddetto intervento;

❷ registrare con cura ogni atto medico sulla cartella clinica del paziente, in modo ben comprensibile a tutti;

❸ dimostrare di essere aggiornato. Solo in questo caso la sua attività può essere considerata autonoma e quindi accettabile dalla Magistratura in assenza di regole che valgano per tutti i casi e che è impossibile formulare;

❹ dimostrare di essersi attenuti alla buona pratica corrente, a Raccomandazioni e Linee Guida se esistenti, e quindi di non ricadere nei casi di negligenza, imprudenza, imperizia e colpevole omissione.

Il medico deve sempre ricordarsi che egli è un collaboratore del paziente, al quale unico spetta la decisione di fare o non fare un atto medico, in quanto solo lui è il titolare di due diritti costituzionali: autodeterminazione e diritto alla salute. Infine se il medico è accusato di malpractice tocca al medico e non al paziente l’onere della prova.

Malgrado queste precauzioni alcune situazioni si prestano a chiaro-scuri e a dubbi. Ad esempio, se l’autonomia del medico viene condizionata da vincoli di spesa o altri atti amministrativi voluti da altri, e ciò provoca presumibilmente danni alla salute del paziente o intacca la cosiddetta alleanza terapeutica, come ci si dovrà comportare? E che dire degli sprechi generati dalla medicina difensiva? Di chi è la colpa? Molto resta quindi da fare per migliorare l’attuale situazione circa la responsabilità medica.

Corte suprema di Cassazione – Responsabilità Sanitaria e tutela della salute – Quaderni del Massimario, 2011

La Casa della Salute

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

  1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
  2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
  3. specialisti di varie discipline
  4. „team paramedico
  5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

  1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
  2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
  3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
  4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)