L’aziendalizzazione della Sanità

In Italia ci siamo sforzati per anni di assimilare gli Ospedali alle Aziende, importandovi alcuni criteri organizzativi. Probabilmente abbiamo sbagliato di grosso, giacchè “l’ospedale è la più complessa organizzazione mai realizzata(Peter Drucker, NY University) ed è forse il caso che le Aziende imparino dall’Ospedale piuttosto che il contrario, importando anche, oltre e al di là del pareggio di bilancio, i valori che i professionisti sanitari perseguono, quali fiducia del paziente, comunicazione onesta e completa, trasparenza, valore salute sul lungo termine, priorità per l’interesse del paziente, scelte basate sull’evidenza scientifica anche nel management, aggiornamento permanente e motivazione del personale, sua valorizzazione umana e professionale, insegnamento ai più giovani, ricerca scientifica, rispetto e ascolto dei professionisti da parte dei vertici ospedalieri.

(Wiersinga WJ, Levi M. What other industries can learn from health care. JAMA Intern Med 176, 425-26, 2016)

Annunci

La Casa della Salute

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

  1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
  2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
  3. specialisti di varie discipline
  4. „team paramedico
  5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

  1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
  2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
  3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
  4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)

 

Nuova Sanita’ territoriale: le Aziende-Rete di Servizi Sanitari

La popolazione guarda all’Ospedale come al più importante, se non l’unico, presidio cui fare ricorso per problemi di salute. Questa concezione è giustificata dal fatto che non siamo mai riusciti finora a far nascere nel territorio presidi ed organizzazioni che sappiano fornire alla popolazione altrettanta o maggiore sicurezza.

Tuttavia l’Ospedale come è oggi è superato. Infatti esso continua ad essere il presidio ideale per trattare le emergenze (cioè le condizioni acute che mettono a rischio la vita del paziente) e le degenze ordinarie che non possono essere trattate altrove, ma non è più il luogo ideale dove afferire per le patologie urgenti (cioè quelle che non mettono a rischio la vita del paziente, ma richiedono un intervento di diagnosi e cura pronto ed esperto) né per le patologie croniche, tipicamente le multi-morbilità degli anziani, che sono oggi la parte preminente delle patologie, e che richiedono sia un intervento medico, sia un’assistenza sociale ed infermieristica il più possibile vicino al loro luogo di residenza.

Questi pazienti devono avere un medico di riferimento che li prenda in carico individualmente, li segua e li guidi nel loro percorso di salute con atteggiamento olistico, disponibilità e responsabilità, collaborato da altre figure professionali quali un case-manager che operi in modo proattivo, specialisti, infermieri e tecnici, assistenti sociali e relativi servizi di cura della casa e della persona. Ecco quindi che si configurano necessità nuove, e primariamente:

  1. istituzione delle Case della Salute per i pazienti cronici con la collaborazione coordinata dei generalisti che operano individualmente nel loro studio;
  2. istituzione di Poliambulatori Guardia Medica territoriali, analoghi ai cosiddetti Darzi walk-in centres, collocati possibilmente vicino ai DEAc), che supportino i medici generalisti per le patologie acute, per gli approfondimenti diagnostici, per la second opinion, per le attività fuori orario e per quelle domiciliari con i medici della continuità assistenziale, aperti 24 ore al giorno ogni giorno dell’anno e dotati di molteplici specialisti molto esperti (non quindi i neolaureatic)) ed attrezzature da definire di volta in volta, a seconda delle esigenze locali;
  3. collegamento dei presidi più sopra elencati tra loro e con ospedali locali, RSA e centri di riabilitazione riuniti in Aziende-Rete di Servizi Sanitari (ARS) che assumano la responsabilità di erogare in modo integrato i servizi che servono al paziente, nel luogo a lui più vicino e conveniente; servizi cioè centrati sul paziente e non su altri interessi, integrazione e continuità assistenziale, visione globale del malato e delle sue necessità socio-sanitarie in senso lato. Ogni ASL diverrebbe così l’Ente di programmazione e controllo di singole ARS dotate di poteri e responsabilità, cioè gli strumenti indispensabili per assicurare agli erogatori la possibilità di rispondere del proprio operato, sia nel bene che nel male. L’integrazione tra i vari professionisti operanti in ogni ARS con obiettivi comuni potrebbe alfine superare il dualismo ospedale-territorio con le sue barriere, consentire la crescita della medicina territoriale, favorire l’aggiornamento e la preparazione dei medici e degli altri sanitari, offrire al paziente un servizio migliore per quantità, qualità (appropriatezza accesso, sicurezza, esiti) a costi minori. Tra gli altri vantaggi il potenziamento della medicina interna e generale, che sta riducendosi in modo preoccupante a favore delle specialità e superspecialità, con la scomparsa di quel medico olista che funge da riferimento costante e guida del paziente nei suoi percorsi di salute. Grande vantaggio si potrebbe avere anche nella ricerca clinica e nell’affinamento culturale medico nel territorio, che potrebbe crescere ulteriormente se i medici territoriali potessero avere anche impegni accademici e incarichi universitari. Anche l’Ospedale potrebbe trarre vantaggio da un ripensamento organizzativo che preveda un internista a coordinare il percorso di diagnosi e cura del paziente, avvalendosi degli specialisti, ma evitando che il paziente debba cambiare reparto, essere riammesso dopo la dimissione e, se anziano, non ricevere quell’attenzione sanitaria e umana che i più illuminati internisti e geriatri propongono come innovazioni urgenti. Anche i Centri di Riabilitazione e le RSA infine non potrebbero che migliorare professionalmente integrandosi e partecipando alle iniziative della rete.

Un pensiero importante va rivolto alle RSA, che devono entrare a pieno titolo nella rete dei servizi sanitari sia per i degenti di lungo termine che per i ricoveri di sollievo e le dimissioni di pazienti in convalescenza, Perché ciò accada è necessario che la qualità dell’assistenza nelle RSA migliori radicalmente, soprattutto nei seguenti ambiti: prevenzione delle infezioni; ulcere da decubito; uso di psicofarmaci; turn-over del personale, loro rapporto numerico con gli assistiti, loro preparazione e aggiornamento; prevenzione delle cadute; prevenzione di abusi e violenze sui ricoverati; riabilitazione. E’ anche auspicabile che in questo settore delle lungodegenze si imposti ricerca ed innovazione, e che le RSA si colleghino ad Ospedali e relativi servizi in una logica di rete (Mody L et al. Keeping the “home” in nursing hoome. JAMA Intern Med 173, 917-18, 2013).

Ovviamente il successo di tutto il cambiamento proposto dipenderà dalla qualità delle persone, dalla loro preparazione e dalla loro motivazione. Un cambio sostanziale nel gestire il personale, sostenendolo e riconoscendone i meriti, senza quell’atteggiamento padronale che oggi purtroppo vige nelle nostre strutture sanitarie; ma anche l’apertura della sanità a volontari e benefattori sono elementi indispensabili da considerare perché la sanità migliori davvero.

Il più soddisfatto dovrà però essere il paziente, che non deve più essere lasciato solo a cercare una soluzione ai suoi problemi di salute, che deve essere aiutato e seguito dopo la dimissione dall’ospedale: ad esempio nel caso di un ictus la sua ipertensione dovrà essere monitorata, la riabilitazione ben organizzata, il diabete ben regolato; egli deve trovare il medico quando ritiene di averne bisogno; non deve attendere settimane per ottenere le prestazioni sanitarie necessarie; non deve pagare una prestazione libero-professionale intramoenia per ricevere un po’ di attenzione; egli ha diritto di ricevere attenzione e rispetto dalle strutture sanitarie, deve condividere gli interventi cui sarà sottoposto e non solo firmare un modulo spesso senza capire fino in fondo di che si tratta. Tutto questo potrebbe rappresentare Nuova Sanità.

Per ulteriori approfondimenti si rimanda a:

a) “Salute e Sanità” di G. Sirchia e M. Campari (www.italiaies.it)

b) Royal College of Physicians. Future hospital commission. 2013. www.rcplondon.ac.uk/projects/future-hospital-commission

c) Roland M, Boyle AA. Urgent care in England. BMJ 2013;347:f7046.

Hub and Spoke

Oggi è di gran moda parlare di rete ospedaliera secondo il modello Hub and Spoke (Hub = mozzo centrale della ruota; Spoke = raggio della ruota). Hub: Ospedali di riferimento multispecialistici ad alta intensità di cura; Spoke: Ospedali locali più periferici a media-bassa intensità di cura, per i casi di media gravità, che trasferiscono i casi più complessi all’Ospedale di Riferimento.

Edwards commenta che:

⑴   Tutti coloro che sostengono il modello Hub and Spoke vogliono lavorare nell’Hub e non nello Spoke. Chi lavora nello Spoke è molto meno entusiasta del modello

⑵   Ci sono varie interpretazioni dello Spoke.

Evans risponde che vi sono vari modi di disegnare il modello perché one size doesn’t fit all; se nell’area c’è un solo o tanti Ospedali le cose sono diverse.

(Hawkes N. Hospitals without walls. BMJ 2013;347:f5479).

Anziani in Ospedale

Il Royal College of Physicians in Gran Bretagna ritiene che il trattamento riservato dagli Ospedali Generali agli anziani ricoverati debba costituire un parametro di qualità delle cure e un criterio di accreditamento e classificazione dell’Ospedale. E’ necessario che questa valutazione venga effettuata da medici ben preparati tramite ispezioni che appurino anche se ai pazienti anziani è riservato  rispetto e dignità, e questi temi devono figurare nel processo di rivalidazione dei medici che operano negli Ospedali inglesi. Il College si appresta anche a sviluppare un marchio di qualità per i Reparti che creano agli anziani un contesto amichevole e rispettoso. Sembra iniziato il percorso di consapevolezza che la popolazione degli anziani fragili con co-morbilità richiede in Ospedale una particolare attenzione non solo in termini clinici, ma anche umani.

(Iacobucci G. Hospitals should be rated on care for older people. BMJ 2013;347:f5389)