La cura delle persone anziane fragili

Una nuova sfida per l’organizzazione sanitaria e la medicina di iniziativa

La cura dei pazienti anziani e fragili (cioè quelli molto compromessi, con storia di cadute, mobilità e autonomia limitate, disturbi cognitivi) è molto diversa da quella riservata a persone robuste. Per i fragili è necessario effettuare innanzi tutto una valutazione multidimensionale, che include cioè le condizioni di salute fisica, mentale e psicologica, la capacità di attendere alle normali occupazioni della vita quotidiana, i determinanti sociali e ambientali di salute e benessere. Tale valutazione multidisciplinare sfocia in un piano di cura e assistenza che va poi gestito da un case manager, cioè una figura sanitaria di riferimento e coordinamento del paziente, che operi in modo proattivo (medicina di iniziativa) cioè si incarichi di verificare sistematicamente le condizioni del paziente, lo guidi nei percorsi di diagnosi e cura, sotto la direzione del medico curante (o meglio del geriatra curante); importante la motivazione di queste figure professionali, cui compete anche la compilazione della cartella (elettronica) del paziente in modo accurato e puntuale. Tutta questa organizzazione trova logica collocazione nella Casa della Salute, che può utilmente affiancare un Presidio Ospedaliero Territoriale (POT) ove il paziente possa ricevere una cura temporanea a bassa intensità per migliorare le sue condizioni di salute, e quindi ad esempio dopo la dimissione da un Ospedale per acuti o in occasione di episodi acuti che si presentino al proprio domicilio individuale o collettivo (RSA o residenze per anziani), e altri ambiti ancora. Scrive Gladman che “Comprehensive geriatric assessment is the geriatrician’s gift to health care”.

Gladman JRF. Delivering comprehensive geriatric assessment in new settings: advice for frontline clinicians. J.R. Coll. Physicians Edinb 46, 174-9, 2016)

Annunci

La salute degli anziani ricoverati

Nel Regno Unito vi sono circa 20.000 strutture residenziali per anziani (in parte RSA e in parte Residenze), che ospitano 430.000 persone circa. L’attesa di vita di queste ultime all’ingresso in RSA è di 15 mesi e il 25% muore entro un anno. Quando queste persone stanno male vengono portate al Pronto Soccorso Ospedaliero e qui 1/3 di esse muore.

Questo tipo di assistenza sanitaria non è ideale. Meglio sarebbe che il personale di assistenza nelle RSA (oggi poco preparato, poco motivato e poco considerato e pagato) venisse potenziato in qualità e numero e che vi fosse una regolare frequentazione del medico di famiglia nella struttura, con un piano terapeutico e un collegamento ben funzionante con una Casa della Salute. In questo ambito la medicina territoriale deve fare ancora molti passi avanti.

David Oliver. BMJ 2016;352:i458.

Servizi Sociali per Anziani

Ho inviato al candidato Sindaco di Milano Dr. Stefano Parisi una proposta per migliorare i Servizi Sociali per gli anziani soprattutto per quelli fragili e soli. Prevedo anche una parte Sanità indirizzata alla Regione Lombardia che con l’allineamento politico di Milano potrà consentire interventi più efficaci di quanto possibile con  una Giunta Comunale di Sinistra.

1. Servizi Sociali del Comune
Custode Sociale per anziani soli e fragili
– Sono già stati sperimentati con successo nel 2000
– Sono gestiti e preparati dal privato sociale
– Possono essere collegati con una Centrale Operativa per la sicurezza (vedi oltre)
– Possono essere collegati con la Casa della Salute (o RSA) (Allegato 1).

Legare la retta delle RSA alla loro qualità
– E’ già stato sperimentato con successo nel 2000 e la metodologia esiste (Allegato 2)
– Controllo on-site della qualità del trattamento e prevenzione violenza sui ricoverati
– Regolare controllo sanitario dei ricoverati (ASL) – un geriatra
– Personale extracomunitario. Chi prepara il personale delle RSA? Chi prepara le badanti?- Centri Diurni troppo costosi!

2. Sanità (competenza regionale)
Per i cronici
Medici di Medicina Generale collegati funzionalmente e amministrativamente con
– Ospedali di Riferimento (centri omnicomprensivi)
– POT
– Walk-in Centers (Allegato 3)
– case della Salute e Custodi Sociali
– RSA  

Per acuti
Medici di Medicina Generale, Guardia Medica Territoriale, Walk-in Centers, Pronto Soccorso

Il Medico di Medicina Generale non è solo, ma collegato a strutture di supporto di vario tipo. Solo così può lavorare meglio, avere consulenze specialistiche, second opinion e riuscire ad espletare tutti i compiti che gli sono propri, sia per la salute pubblica, sia per i cronici, sia per gli acuti (deve essere collegato funzionalmente soprattutto con POT – Presidi Ospedalieri del Territorio e Case della Salute)

3. Sicurezza nei quartieri
– Centrale Operativa unica collegata con pulsante a operatore territoriale (trasporti pubblici, vigilantes, Custode Sociale)
– Pattuglie di 3 uomini su auto veloci su 3 turni (le auto sono situate in punti strategici nei quartieri per intervento rapido)
– 100 auto e 300 vigili addestrati coprono la città 24h su 24
– Il modello è visibile a Lugano

Gli anziani fragili in ospedale: è ora di pensare a nuove soluzioni

Il ricovero ospedaliero di per sé è un fattore di aggravamento delle condizioni di salute delle persone anziane fragili e delle loro disabilità. E’ quindi necessario che queste persone, quando necessitano di ricovero ospedaliero (avendo escluso ogni altra alternativa di cura), vengano prese in carico da geriatri e da personale addestrato alle cure olistiche e si prendano in considerazione cure palliative. I POT (Presidi Ospedalieri del Territorio o Ospedali di prossimità) sono verosimilmente gli Ospedali più adatti ad accogliere questi pazienti.

(Boyd KJ, Murray SA. Worsening disability in older people: a trigger for palliative care. BMJ 2015;350:h2439)

La pressione arteriosa negli anziani

Nelle persone anziane la terapia anti-ipertensiva deve essere prudente e la pressione arteriosa massima deve essere compresa tra 130 mm Hg e 150 mm Hg. Non è consigliabile un trattamento che faccia scendere la pressione sotto i 130 mm Hg, tanto più se si tratta di anziani fragili. Tutti i farmaci usati devono essere periodicamente rivisti e possibilmente ridotti.

Benetos A et al. Polypharmacy in the aging patient. Management of hypertension in octogenerians. JAMA 314,170-180, 2015)