Perché continuiamo a centrare il Servizio Sanitario Nazionale solo sulla cura?

Uno dei più eclatanti esempi di come l’attuale sanità sia centrata solo sulla cura e trascuri la prevenzione è fornita dall’analisi dei dati di costo – efficacia, che dimostrano ad esempio come il Servizio Sanitario accetti di fornire un trattamento che costa $ 800.000 per QALY guadagnato al tumore polmonare (per allungare la vita di pochi mesi), anziché finanziare i servizi di disassuefazione al fumo e le campagne anti – tabacco che costano rispettivamente meno di $ 5.000 e meno di $ 300 per QALY guadagnato (il QALY è l’unità di misura che significa costo aggiuntivo per anno di vita salvato, aggiustato sulla qualità e che è ritenuto accettabile quando compreso tra $ 25.000 e $ 100.000 per QALY).

E’ tempo di integrare cura e prevenzione finanziandole adeguatamente entrambe: questo è oggi un imperativo etico oltre che economico e non dobbiamo cessare di segnalarlo ai decisori politici, ma anche ai medici e agli ospedali, che hanno il dovere etico – professionale di sostenere le attività di prevenzione.

(Farley JA. When is it ethical to withhold prevention? NEJM 374, 1303-06, 2016)

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La precision medicine

La Medicina di Precisione, ossia il tipo di terapia e di prevenzione determinato in base a precisi determinanti genetici di ogni soggetto o di gruppi di soggetti, consente oggi di attuare programmi personalizzati di cessazione dal fumo, basandoci sulla presenza di biomarcatori genetici e ciò vale anche per i programmi di screening di tumore del seno o di altri tumori.

La Medicina di Precisione rende gli interventi di diagnosi e cura più personalizzati e quindi più efficaci di quanto effettuato finora. La materia è in evoluzione ma sembra essere assai promettente: essa crescerà man mano che la conoscenza sulla genetica degli individui e delle malattie verrà approfondita e scoperta, così come già avvenuto per BRCA (tumori del seno e dell’ovaio) o l’ipercolesterolemia famigliare, e ci si attende possa consentire interventi sanitari più efficaci e una riduzione dei costi grazie alla riduzione degli interventi inutili o poco efficaci in quanto effettuati in soggetti con caratteristiche genetiche non idonee.

Questi concetti devono essere portati all’attenzione del pubblico e dei decisori pubblici, dai quali dipendono investimenti essenziali come la costituzione di biobanche centralizzate che consentono di disporre in grande numero di campioni di molti pazienti affetti da specifiche malattie e corredati dei singoli genotipi. Solo così si può in breve tempo correlare questi dati con i farmaci e gli interventi preventivi per stabilirne l’efficacia.

(Khouzy MJ, Evans JP. A public health perspective on a national precision medicine cohort. JAMA 313, 2117-18, 2015

Ashley EA. The precision medicine initiative. A new national effort. JAMA, 313, 2119-20, 2015)

Per cure territoriali migliori

L’advanced primary care practice, che si sta tentando di realizzare in USA da circa 4 anni, dovrebbe essere pensata come un complesso di servizi territoriali forniti da una squadra di professionisti della salute (medici, infermieri, care managers, educatori, assistenti sociali, farmacisti, ecc) sia con un contatto diretto con il paziente, che indirettamente mediante il supporto di una piattaforma tecnologica. Questo modello è pero di difficile attuazione in USA dove oggi il pagamento non è per quota capitaria, ma a prestazione (Baron RJ, Davis K. Accelerating the adoption of high volume primary care. A new provider type under Medicare? NEJM 370, 99 – 101, 2014).

Potrebbe essere più semplice in Italia, ove già esiste la quota capitaria e dove, quindi, il modello della Casa della Salute, della Guardia Medica per i malati urgentie l’Azienda Rete dei Servizi Sanitari potrebbero funzionare e migliorare l’assistenza, soprattutto ai pazienti cronici (vedi Allegati A, B e C).

ALLEGATO A

ALLEGATO B

ALLEGATO C

Cambiano gli obiettivi della cura negli anziani

Nei pazienti anziani con multipatologie croniche l’obiettivo non è solo il miglioramento clinico, ma soprattutto il recupero funzionale e la partecipazione sociale (i pericoli sono l’isolamento e l’inattività fisica e mentale). Ciò si ottiene cambiando l’impostazione della cura, che deve integrare assistenza sanitaria con assistenza sociale, ponendo tutti gli strumenti nelle mani di un solo medico di tipo olistico, che sappia responsabilizzarsi di tutti i problemi della persona malata che gli viene affidata. Ancora una volta si conferma che “In medicina interna la medicina più usata (e più efficace ndr) è il medico stesso (Balint citato da Stevens R. J. Balint Soc. 37, 55-57, 2009)”.