La verità clinica e i rapporti con il paziente

Il medico coscienzioso cerca di porsi nei confronti del paziente in modo autorevole aggiornando le sue conoscenze e la sua pratica. La conoscenza medica tuttavia è precaria (giacchè quello che è vero oggi può essere smentito domani) e la qualità della pratica è soggettiva e talora discutibile. Proprio questo divenire delle cose rende molto difficile al medico affermare in modo categorico la proposta clinica al paziente, se prima non spiega i limiti del suo consiglio. Ma questa onesta posizione può essere interpretata come incertezza e non conquistare la fiducia del paziente, che si avventura perciò alla ricerca di seconde opinioni o peggio di opinioni raccolte sull’web da sorgenti di vario tipo. Spesso il paziente ne risulta confuso, incerto, dubbioso, ansioso e disperato e diviene negativo verso i medici e la scienza medica. Che fare? Continua a leggere

Il medico scienziato (o ricercatore clinico)

Molte innovazioni nella cura dei pazienti sono dovute ai medici-scienziati, cioè ai clinici che uniscono l’amore della ricerca a quello della clinica. Questa figura professionale sta diminuendo di numero perché i giovani che vogliono seguire questa via non hanno davanti a sé carriera, stabilità e risorse sufficienti, nè tempo dedicato allo studio e alla ricerca.
E’ urgente che ciò venga garantito almeno per un numero annuo di figure molto selezionate e la loro collocazione venga riservata ai gruppi di ricerca clinica migliori presso IRCCS o Ospedali Universitari; infatti queste figure sono un potente strumento di miglioramento sia della medicina, sia dell’industria.
Jain MK et al. Saving the endangered physician-scientist: a plan for accelerating medical breakthroughs.
New Engl J Med 381, 389-402, 2019.

Una “fresh view” della sanità italiana

Ogni tanto mettersi fuori campo e considerare da osservatore indipendente il settore dove hai lavorato per anni può essere utile a riposizionarsi e a sfuggire alla morsa delle tue convinzioni e dei tuoi pregiudizi. Per questo ho ripensato la sanità italiana e la sua attuale crisi e mi sono disegnato un quadro di priorità e di azioni che farei se ne avessi i poteri. Ecco i temi che mi sono sembrati più importanti e prioritari a questa “visione dall’alto” o “fresh view” del mio settore di interesse.

1. Al primo posto metterei la salute pubblica, ossia la responsabilità dello Stato di assicurare a tutta la popolazione italiana un benessere fisico, psichico, sociale e ambientale che consenta alla Nazione di giovarsi di quel motore economico di sviluppo che la salute rappresenta. Intrinseci alla salute pubblica sono alcuni dei nodi più spinosi che ogni società avanzata deve sciogliere e precisamente:
a) un sistema educativo (e innanzi tutto la scuola primaria) che sappia costruire un cittadino consapevole, maturo e rispettoso degli altri e dell’ambiente che lo circonda oltre che dei determinanti sanitari e sociali della salute (stili di vita salutari, ambiente pulito, lavoro, conoscenza, partecipazione e inclusione, ecc.).
b) un compromesso onorevole con gli interessi organizzati perché non prevarichino e prevalgano sulla salute pubblica.
c) un programma forte di prevenzione primaria a basso costo per evitare che la patologia si manifesti clinicamente e assorba quantità insostenibili di risorse economiche. Continua a leggere

Qualità nella sanità

I sistemi organizzativi in sanità non sono finora riusciti a migliorare qualità ed efficienza e a ridurre sprechi e variabilità eccessivi. Il motivo è che non sono stati ancora considerati in modo adeguato:
1. I fattori motivazionali dei medici che sono:
– autonomia
– controllo (comando) delle situazioni cliniche senza interferenze esterne
– finalità (mission) della professione;
2. i difetti della sanità, che sono:
– meriti del medico non valorizzati
– insufficiente autonomia e centralità del medico
– variabile penetrazione nei vari ambienti dell’aggiornamento del medico
– sistema sanitario molto frazionato con silos che non si integrano
– scarso risultato degli incentivi usati (tutti materiali e non motivanti) che sono solo monetari e non culturali e non valorizzano la professionalità e il merito

(Microsoft Word - Qualit340 nella sanit340.docx)

– applicazioni sbagliate dei criteri di produttività
– l’impostazione aziendalistica della sanità che pone i medici in posizione subalterna rispetto ai gestori; questi ultimi spesso non ascoltano i medici né si accertano direttamente delle realtà vivendole personalmente. Sono i medici che devono proporre le soluzioni ai problemi e non subirle e devono anche disegnare i parametri delle valutazioni.
Bisogna allora rivedere l’attuale impostazione della sanità, cominciando col dare spazio ai medici invece di vincolarli con regole inefficaci. Bisogna privilegiare merito, capacità, voglia di innovare e comunicare amore per l’aggiornamento e la ricerca, e per la professionalità. Ai migliori devono andare i riconoscimenti sia monetari che soprattutto morali e professionali.

(Khullar D et al. Professionalism, performance and the future of physician incentives.
JAMA 320, 2419-20, 2018)

La gerarchia ci servirebbe ancora

L’organizzazione gerarchica dei medici in Ospedale (Primario, vice Primario o Aiuto, Assistente) è considerata obsoleta e osteggiata da Sindacati e da esperti di organizzazione aziendale perché vedono in essa uno strumento di potere e di diversità anziché il motivo per cui è nata e si è mantenuta per decenni. Questo motivo è che in una organizzazione professionale il Primario e l’Aiuto sono stati di solito i medici che hanno dimostrato conoscenza, esperienza e capacità più di altri ed è interesse dei pazienti e della medicina che essi possano essere il punto di riferimento sia tecnico, sia organizzativo. La gerarchia basata sui meriti professionali ed umani è un grande valore per l’assistenza medica, ne assicura la qualità, la motivazione e l’aggiornamento di tutto il personale ed è lo strumento perché si formino le Scuole di Medicina che oggi sono di fatto sparite a danno dei pazienti e dei giovani medici. Hanno prevalso le idee dei Sindacati e degli esperti del lavoro aziendale, ma non mi sembra che la situazione sia migliore di quella del passato e qualche voce isolata si alza ancora per dirlo (vedi D. Bowler – Hierarchies serve us well. BMJ 2018;363:k5087).