Premessa
Molti studiosi della Sanità e, tra questi, la Fondazione il Sangue di Milano con il suo Gruppo di Lavoro Pensatoio Sanità (Pen.Sa) ritengono che il necessario miglioramento del Servizio Sanitario Nazionale passi anche attraverso la migliore organizzazione della Medicina Territoriale, inclusa la Promozione della Salute. La buona sanità è, infatti, strettamente dipendente da due distinti fattori:
• buona Medicina
• buona Organizzazione.

L’attenzione del Gruppo di Lavoro si è in particolare concentrata sulla Casa di Comunità che rappresenta il cardinesu cui poggia la Medicina Territoriale.

L’obiettivo prioritario di quanto verrà in seguito illustrato è anche quello di dimostrare ai pazienti lombardi che la Casa di Comunità è a disposizione per fornire la risposta qualitativamente adeguata ai loro bisogni sanitari e sociosanitari, limitando il ricorso al Pronto Soccorso solo quando indispensabile.

Le Case di Comunità: modelli di organizzazione e appropriatezza prescrittiva
La normativa istitutiva delle Case di Comunità si è soffermata più sulla definizione dei contenuti in termini di spazi e di figure professionali, che sui modelli organizzativi necessari a garantire una valida assistenza di primo livello. È pertanto necessario individuare il modello organizzativo che consenta al paziente non solo di poter accedere in modo continuativo ai MMG e agli Specialisti, ma che consente anche una stretta collaborazione tra loro, per evitare che la loro presenza si limiti all’occupazione di spazi adiacenti, come attualmente accade, senza la possibilità di collaborare sul singolo paziente.
Si deve inoltre migliorare la qualità di servizio fornitoin termini di facilità di accesso, di accoglienza, di disponibilità, di chiare informazioni e di ottimizzazione dei tempi di attesa all’interno delle Case di Comunità.

Altrettanto fondamentale è l’adozione di una metodologia di analisi dell’appropriatezza delle prescrizioni da parte dei MMG e degli Specialisti, allo scopo di migliorarne la qualità e di contenere il costo corrispondente.
Quest’ultimo è un aspetto fondamentale poiché le risorse finanziarie del PNRR per le Case di Comunità hanno coperto solo gli investimenti strutturali e, parzialmente, quelli tecnologici; non hanno invece coperto la spesa corrente necessaria per il personale, per la ulteriore strumentazione diagnostica e per l’operatività quotidiana. Ne consegue la necessità di individuare quali componenti della spesa corrente possano essere razionalizzati per dare spazio ai costi di gestione.

La Casa di Comunità di Via Rugabella: la sperimentazione dei modelli
La Fondazione il Sangue ha instaurato fin dal 2022 un’ottima collaborazione con la Casa di Comunità di Via Rugabella, Distretto Municipio 1 dell’ASST Fatebenefratelli Sacco, allo scopo di facilitare l’attività clinica dei MMG tramite la sperimentazione di una App che il paziente può scaricare gratuitamente nel suo telefono cellulare al fine di raccogliere prima dell’incontro e in modo autonomo, completo e accurato la sua storia clinica, comprensiva di albero genealogico e stili di vita. Egli potrà poi trasferirla al MMG prima della visita sia interamente, sia in modo succinto capace di mettere in evidenza gli elementi più significativi. Il Medico potrà così dedicare più tempo alla visita medica, al colloquio con l’assistito, ai suggerimenti sui corretti stili di vita, nonché all’uso appropriato dei servizi sanitari, dei presidi di diagnosi e dei farmaci.

Il tempo a disposizione del Medico, infatti, è oggi limitato cosicché egli spesso riduce al minimo la raccolta della storia famigliare, degli stili di vita e delle altre informazioni che compongono l’esame obiettivo generale. Rinuncia così ai grandi vantaggi forniti dall’anamnesi accurata e cerca di compensare con esami di laboratorio e strumentali che tuttavia non possiedono lo stesso valore. Dettagli sull’App sono disponibili in allegato.

In questo contesto emerge l’opportunità che alla suddetta sperimentazione si unisca quella relativa al modello organizzativo e alla metodologia di analisi dell’appropriatezza così come successivamente descritto.
Il tutto allo scopo di validare questi strumenti e di estenderne l’applicazione alle altre realtà del territorio lombardo, come siamo in procinto di fare presso un’altra Casa di Comunità, di localizzazione più periferica, nella stessa ASST.

PROPOSTA

I –     METODOLOGIA DI ANALISI DELL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

 Nei primi anni di questo secolo l’Ing. Marco Campari, Vice-Segretario della Fondazione il Sangue, ha messo a punto con KPMG, su mandato ministeriale, un approccio metodologico per la misura della “Domanda Soddisfatta” (DS), intesa come l’insieme delle varie prestazioni erogate ai pazienti presso le istituzioni pubbliche e private accreditate vedi slides di KPMG).

 L’analisi di variabilità della DS, standardizzata per età e per genere, per assistito e per MMG, ha consentito di distinguere per ogni MMG la variabilità casuale, strettamente legata alla numerosità degli assistiti, dalla variabilità che riconosce altre cause e ne merita ulteriori approfondimenti.

 A tale scopo gli assistiti sono stati aggregati sia con campionamento casuale, sia in base al MMG di appartenenza. Se si confrontano tra loro le due diverse aggregazioni, si evidenzia che quella per MMG, rispetto a quella casuale, si discosta in modo significativo dalla variabilità statisticamente attesa (variabilità casuale) e consente quindi di appurare il peso del comportamento prescrittivo per singoli medici che è a sua volta correlabile all’inappropriatezza della DS pro capite degli assistiti.

 Applicando tale modello ad un contesto regionale virtuoso, il 20% circa dei MMG presentava un valore di DS superiore alla soglia di variabilità casuale, con la conseguenza che una prescrizione su cinque era potenzialmente inappropriata e inutilmente costosa per il Servizio Sanitario Nazionale.

Esperienze condotte sul campo confermano che, quando si dà evidenza numerica ai medici di tali variabilità, la reazione può essere la disponibilità a rivedere le proprie modalità prescrittive orientandole a pratiche clinicamente più appropriate.

L’obiettivo è quello di fornire elementi conoscitivi, mettendoli a disposizione della pratica medica, al fine del miglioramento non solo dell’appropriatezza prescrittiva, ma anche dell’efficacia dei percorsi diagnostico-terapeutici, e in nessun modo invece quello di introdurre elementi coercitivi o sanzionatori.

II –    MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA CASA DI COMUNITA’

Un fondamentale obiettivo del modello deve essere duplice: quello di facilitare l’accesso del paziente al MMG e quello di consentire a quest’ultimo di poter consultare gli Specialisti che operano nella stessa Casa di Comunità, evitando così al paziente ulteriori prenotazioni e inutili attese.
A tale scopo devono essere messi a punto opportuni schemi organizzativi, da sperimentare con i medici, affinché le visite a parere degli Specialisti diventino consuetudine come normalmente accade nel mondo ospedaliero.

Il modello organizzativo deve anche garantire il miglioramento del livello di servizio fornito al paziente, adottando la metodologia di analisi dei flussi dei pazienti. I punti di prenotazione e accettazione dovranno essere dimensionati sulla entità dei flussi, suddivisi per tipologia di servizi richiesti, nonché della loro variabilità giornaliera ed oraria. La misura dei tempi di attesa risulta estremamente utile per il corretto dimensionamento dei punti di erogazione di tali servizi.

Altro aspetto fondamentale è quello dell’informazione fornita al paziente al momento dell’accesso alla Casa di Comunità e in tutto il suo percorso dal CUP alle sale di attesa delle visite mediche.

Tutti questi aspetti hanno un impatto psicologico molto rilevante per trasmettere al paziente la sensazione di essere adeguatamente assistito, e contribuire anche a costruire un rapporto di fiducia con la Casa di Comunità.

SINTESI CONCLUSIVA

Grazie agli ottimi rapporti instaurati tra la Fondazione il Sangue e la Dirigenza dell’ASST Sacco Fatebenefratelli e la Casa di Comunità di via Rugabella è stata da 3 anni avviata l’iniziativa di una App che ogni interessato può scaricare dagli store sul suo telefono mobile e che gli consente di compilare e gestire una anamnesi accurata che può aiutare il MMG a inquadrare e seguire nel tempo il suo assistito nella sua attività di Medicina Predittiva, ma anche ad effettuare prescrizioni di Medicina Preventiva Proattiva a Basso Costo, Promozione della Salute ed educazione dell’assistito all’uso appropriato dei servizi sanitari regionali e del farmaco.

La App ha terminato la sua sperimentazione pilota con risultati molto promettenti, è stata migliorata ed è ora programmata una sua versione 2.0 pronta per una più ampia sperimentazione. Durante questi 3 anni sono emersi anche problemi organizzativi che oggi ci accingiamo a studiare, cominciando da due principali temi:

1. la collaborazione tra MMG con gli specialisti, che deve svolgersi ogni qualvolta che l’MMG ritenga utile una visita a parere specialistico e che oggi risulta molto difficile per problemi organizzativi e contrattuali;
2. la prescrizione del MMG è molto variabile e a volte inappropriata per eccesso o per difetto. Se la prescrizione eccessiva non viene moderata, la spesa inutile resta elevata e sottrae risorse ad altre più utili iniziative.

Il metodo studiato da Campari in collaborazione con KPMG¹ è idoneo a mettere in luce gli iperprescrittori con i quali voglliamo collaborare per migliorare la loro prassi senza finalità punitive, ma solo per nudging ricorrendo anche a premi per il miglioramento della prescrizione e riduzione dello spreco;

• rendere la Casa di Comunità più efficiente ed amichevole così da far capire all’interessato che essa è un presidio medico di valore e non è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso di un Ospedale per avere buona medicina, riducendo anche in tal modo l’anomalo ricorso ai Pronto Soccorso per prestazioni che non sono appropriate.

Fondazione Il Sangue

Marco Campari         Girolamo Sirchia

Allegati

1.– M. Campari “La variabilità dei consumi”. Salute e Territorio N. 164/2007, pp. 149-154, in:

  G. Sirchia “Spunti per una sanità migliore”, Piccin Editore, Padova 2011.

2.– Slides KPMG

Milano, 27 aprile 2026