Le statine sono un ottimo farmaco

Oggi alla luce della grande mole di studi e di dati disponibili si può ritenere per certo che:

❶ le statine riducono il rischio cardiovascolare (infarto miocardico, ictus) in misura proporzionale all’entità di tale rischio (più alto il rischio, più efficaci sono le statine);

❷ gli eventi avversi da statine sono generalmente brevi e reversibili;

❸ l’azione benefica delle statine si esercita in modo non del tutto conosciuto e forse legata, ma solo in parte, alla diminuzione del tasso ematico di LDL-colesterolo (LDL-C). Infatti altri farmaci che abbassano il tasso di LDL-C non sembrano influire sul rischio cardiovascolare e, di converso, il farmaco che oggi meglio sembra proteggere da tale rischio, l’empaglifozina (un inibitore dei trasportatori sodio-glucosio), non agisce attraverso una diminuzione dell’LDL-C ematico.

Lehman R. Where next with statins?. BMJ Blog, September 17, 2016)

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L’uso di statine per la prevenzione della malattia cardio-vascolare

Nel 2013 le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association hanno posto le indicazioni di trattamento con statine (sempre in associazione a stili di vita salutari), e precisamente:

  1. Soggetti con diagnosi di malattia cardiovascolare accertata (infarto miocardio, angina pectoris, rivascolarizzazione coronarica)
  2. Soggetti senza segni clinici di malattia cardiovascolare con livelli di LDL-C maggiori di 190 mg/dl
  3. Soggetti di età compresa tra 40-75 anni con diabete e LDL-C compresi tra 70 e 189 mg/dl
  4. Soggetti di 40–75 anni con LDL-C compreso tra 70 e 189 mg/dl e rischio di malattia cardiovascolare uguale o maggiore di 7,5% e calcolato con il Pooled Cohort Equation (Muntner P et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease Pooled Cohort risk equations. JAMA 311, 1406 – 15, 2014)

Recentemente questi criteri si sono dimostrati efficaci e convenienti per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari.

Greenland P e Laner MS. Cholesterol lowering in 2015. Still answering questions about how and whom. JAMA 314, 127-128, 2015)

Trattare il paziente e non l’esame di laboratorio

L’uso delle statine per la prevenzione primaria è un argomento ancora molto controverso, anche perché i risultati sono discutibili, l’aderenza dei pazienti scarsa (50% dei casi) e i costi molto elevati. Il 31 ottobre 2014 i CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) hanno raccomandato l’uso di statine per prevenzione primaria solo nei seguenti pazienti:

❶ soggetti con rischio cardiovascolare 7,5% (Carta del rischio)

❷ soggetti con malattia aterosclerotica in atto ancorchè silente (ad esempio presenza nelle carotidi di placche arteriose rilevanti)

❸ soggetti diabetici con tassi di LDL-C 70 mg/dL

❹ soggetti non diabetici con tassi di LDL-C 190 mg/dL.

Sempre più si sottolinea che non dobbiamo ragionare solo sui livelli di colesterolemia e sforzarci di abbassarli con i farmaci, ma dobbiamo considerare il paziente nella sua interezza e sforzarci di abbassare il suo rischio cardiovascolare.

Dobbiamo infine ricordare che ogni trattamento “tutti i giorni per sempre” come le statine, o i farmaci ipotensivi, necessita di un colloquio con il paziente cui il medico spieghi bene perché ciò è vitale, onde evitare che egli abbandoni la terapia dopo un certo tempo. A tal fine egli va anche monitorato nel tempo e il messaggio periodicamente rinforzato (prevenzione proattiva). Come si vede, una pratica medica che esige diversi cambiamenti e innovazioni rispetto a quella oggi abituale, con un obiettivo più largo, ossia migliorare non il singolo valore di laboratorio, ma la lunghezza e la qualità della vita del paziente, riducendo tutti i fattori di rischio noti (e innanzi tutto il fumo e l’ipertensione, il sovrappeso e l’inattività) che possono incidere negativamente su questo obiettivo. Ovviamente l’obiettivo è chiaro, ma la strada per raggiungerlo è appena tracciata.

(Stine NW, Chokshi DA. Elimination of lipid levels from quality measures. JAMA 312, 1971-2, 2014)

Il trattamento con statine per ridurre il colesterolo

Le nuove linee guida 2013 dell’ACC/AHA sul trattamento con statine dell’ipercolesterolemia si concentrano non solo e non tanto sui tassi di LDL-C ematici, quanto sul rischio cardiovascolare delle persone.

La raccomandazione è di non curare gli indicatori (che, in quanto surrogati degli esiti clinici, non sempre correlano con questi ultimi) ma i pazienti, o meglio gli aspetti clinici di questi ultimi. Ecco pertanto le nuove indicazioni all’uso preventivo delle statine:

  1. Persone con rischio clinico di patologia cardiovascolare accertato
  2. Persone con livelli di LDL-C  > 190 mg/dL
  3. Persone diabetiche di età compresa tra 40 e 75 anni e con livelli di LDL-C tra 70 e 189 mg/dL senza segni clinici di patologia cardiovascolare
  4. Persone di 40-75 anni senza segni clinici di patologia cardiovascolare e diabete, che abbiano un rischio cardiovascolare a 10 anni di 7.5% o più e LDL-C di 70-189 mg/dL.

(Stone NJ et al. Circulation on line 12 novembre 2013)