L’aziendalizzazione della Sanità

In Italia ci siamo sforzati per anni di assimilare gli Ospedali alle Aziende, importandovi alcuni criteri organizzativi. Probabilmente abbiamo sbagliato di grosso, giacchè “l’ospedale è la più complessa organizzazione mai realizzata(Peter Drucker, NY University) ed è forse il caso che le Aziende imparino dall’Ospedale piuttosto che il contrario, importando anche, oltre e al di là del pareggio di bilancio, i valori che i professionisti sanitari perseguono, quali fiducia del paziente, comunicazione onesta e completa, trasparenza, valore salute sul lungo termine, priorità per l’interesse del paziente, scelte basate sull’evidenza scientifica anche nel management, aggiornamento permanente e motivazione del personale, sua valorizzazione umana e professionale, insegnamento ai più giovani, ricerca scientifica, rispetto e ascolto dei professionisti da parte dei vertici ospedalieri.

(Wiersinga WJ, Levi M. What other industries can learn from health care. JAMA Intern Med 176, 425-26, 2016)

Il nuovo paradigma in Sanità

Fino ad oggi la medicina e la sanità sono state centrate sulla cura, intesa come capacità di reagire ad una malattia insorta nel paziente che si rivolge al sistema sanitario. Così facendo, la spesa sanitaria è continuamente cresciuta fino a diventare insostenibile: il progresso tecnologico e farmacologico, l’aumento dell’attesa di vita e delle aspettative della popolazione, ma anche il cambiamento epidemiologico (che oggi vede nelle malattie croniche non trasmissibili la patologia preminente) hanno contribuito a questo stato di fatto. È arrivato il momento di cambiare paradigma e di passare da una medicina di attesa ad una medicina di intervento preventivo e proattivo, giacchè sappiamo che le malattie croniche degenerative possono essere prevenute adottando stili di vita appropriati, meglio se per tutta la vita. Dobbiamo quindi identificare precocemente le popolazioni di soggetti ad alto rischio di sviluppare le patologie più frequenti e costose ed impostare programmi che, fin dalla tenera età, consentano di non aggravare questi rischi o di non sviluppare la patologia.

Oggi sappiamo che le malattie cardiovascolari, il diabete ed i tumori rappresentano il carico di patologia cronica più frequente, e sappiamo altresì che queste patologie sono causate in buona parte da fattori ambientali e quindi da modificazioni epigenetiche, capaci di modificare la funzione di alcuni geni e di rendere tali modificazioni ereditabili dalla prole. In particolare il fumo di tabacco, la sedentarietà, l’alimentazione eccessiva e non appropriata qualitativamente sono causa primaria delle patologie suddette. Il nuovo paradigma sanitario deve quindi rivolgersi a:

  • realizzare condizioni di vita salutari fin dalla tenera età
  • identificare i soggetti più a rischio di incorrere nella patologia, quando sono ancora apparentemente sani, così da poterli consigliare e trattare in modo da ritardare, se non evitare, la patologia conclamata.

In entrambi questi ambiti molta ricerca è stata fatta e sono stati messi a punto alcuni strumenti e strategie che sono ancora in divenire, ma che già delineano la possibilità di ottenere concreti risultati.

Il primo punto deve essere affrontato con la cosiddetta “Health in all policy”, ossia con una strategia di Governo che ponga la salvaguardia della salute pubblica come priorità di ogni intervento governativo. Oggi così non è, e non è raro che vengano emanati da uno stesso Governo provvedimenti contraddittori (ad esempio leggi di contrasto al fumo che si scontrano con provvedimenti di sostegno alle coltivazioni del tabacco). Si tratta, in altri termini, di allineare i provvedimenti sugli obiettivi di salute pubblica. L’impresa è difficile, perché ben sappiamo che, così facendo, si contrastano interessi economici organizzati e ci si scontra con la visione corta dei Governi nazionali. Bisogna tuttavia operare in tal senso, anche se con dolcezza e gradualità, se si vuole arrivare agli obiettivi: quindi sanità, educazione, marketing sociale, ambiente e urbanistica devono guidare e trainare la crescita culturale del Paese e le strategie per il bene collettivo.

Sul secondo punto, sono in grande sviluppo sia iniziative di popolazione che individuali. Tra le prime, vanno innanzi tutto ricordate le carte del rischio cardiovascolare, che si vanno affinando sempre più per consentire ai governanti di costruire strategie efficaci ed economie sanitarie. Anche l’Italia ha contribuito con il Progetto Cuore alla realizzazione di uno strumento validato, che può ancora essere affinato e più ampiamente utilizzato. Tali carte del rischio sono state messe a punto e utilizzate su larga scala anche in altri Paesi europei e non europei [ad esempio il QRisk-2 (2015) nel Regno Unito]. Uno studio di grande interesse è quello messo a punto in Finlandia per identificare i soggetti a rischio di sviluppo diabete (Finrisc) e poi validato anche in Italia: un semplice strumento che si basa su pochi parametri ha consentito di evidenziare soggetti a rischio di divenire diabetici con buona specificità e sensibilità. Altri strumenti significativi sono quelli tesi ad identificare, nella popolazione generale di soggetti apparentemente sani, le persone a rischio di depressione grave, di fratture ossee, di assuefazione a droghe, ecc., ecc.

Per i singoli soggetti a rischio il vantaggio è di poter riservare loro particolare attenzione ai fini di misure di monitoraggio e di counselling, se non di vere e proprie terapie, onde evitare o rallentare la comparsa e lo sviluppo della malattia. Questi interventi si sono dimostrati costo-efficaci, con alto ritorno sull’investimento e ci si attende che il rapporto migliori con l’affinamento degli strumenti.

A fronte dei vantaggi sopra citati, non può tuttavia sfuggire come sia la somministrazione dei questionari che le successive misure di monitoraggio, counselling e terapia, gravino in larga misura sulla medicina territoriale e sui medici generalisti. I compiti affidati a questi professionisti non possono però continuare a crescere ed è necessario che essi siano affiancati e sostenuti da iniziative organizzative e da tecnologie tese a rafforzarne e migliorarne la prestazione. Tra queste, l’autogestione dei soggetti intervistati e una serie di rilevamenti automatici dei parametri vitali (pressione arteriosa, pedometro, ritmo e frequenza cardiaca, ossimetria, ecc.) e di allerta di rimando affidati agli smartphone. Anche la compliance alla terapia può oggi essere registrata e sollecitata tramite il collegamento internet con le cose (Internet of Things) ed è persino possibile stabilire attraverso i social networks lo stato dell’umore dell’utente e le sue eventuali modificazioni per il monitoraggio delle malattie psichiche. Si tratta di un mondo in grande evoluzione, che sta vedendo la corsa di grandi compagnie allo sviluppo di prodotti vendibili e dove c’è molto spazio perché si inseriscano anche ricercatori e società italiane.

L’efficacia e la sostenibilità del Servizio Sanitario possono quindi migliorare sensibilmente, se i decisori politici adottano questo nuovo paradigma, che però, accanto alla medicina di iniziativa, deve prevedere anche un’assistenza sanitaria basata sul valore, definito come il rapporto tra miglioramento degli esisti di ogni importante condizione patologica rispetto al costo totale del ciclo di cura, e che, a sua volta, include interventi di dimostrata efficacia, abbattimento dell’eccessivo uso di farmaci e di servizi sanitari e un diverso modo di organizzare tali servizi sanitari, tra cui la misura degli esiti, il pagamento forfettario per ciclo di cura, l’integrazione dei servizi sanitari, lo sviluppo e l’applicazione di piattaforme informatiche innovative (cfr Porter, Bell et al., Harvard). Il percorso di cambiamento non può essere né facile né breve, ma deve essere iniziato da subito e portato a termine come obiettivo strategico in un limitato numero di anni, se vogliamo che i Servizi Sanitari servano davvero a mantenere e migliorare la salute della Nazione e continuare ad essere un potente motore di sviluppo sociale ed economico.

 

Letteratura pertinente
Kvedar JC, Fogel AL et al. Digital medicine’s march on chronic disease. Nature Biotechnology, 34(3), 2016, 239-246.

Assunzione farmaci, monitoraggio cure e condivisione informazioni di salute. Arriva software unico per gestire le app. Apple lancia CareKit. www.quotidianosanita.it, 2016.

Darcy AM, Louie AK, Weiss Roberts L. Machine Learning and the Profession of Medicine. JAMA, 315(6), 2016, 551.

Galea S, Annas GJ. Aspirations and Strategies for Public Health. JAMA 315(7), 2016, 655.

aParikh RB, Kakad M, Bates DW. Integrating Predictive Analytics Into High-Value Care. The Dawn of Precision Delivery. JAMA, 315(7), 2016, 651.

Bricker JB, Mull KE et al. Randomized, controller pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug and Alcohol Dependence 143 (2014) 87-94.

NCI Mobile Apps. National Cancer Institute. www.cancer.gov/multimedia/apps

Telephone-Based Program to Provide Symptom Monitoring Alone vs Symptom Monitoring Plus Care Management for Late-Life Depression and Anxiety: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 315(7), 2016, 711.

Benefit of Health Apps. Importance of distinguishing between different types of health app. Practitioners should embrace not ignore, health apps. BMJ 2015;350:h2334-2336.

Bell D, Kelley T, Hicks N. How true outcomes-based commissioning can really “liberate” healthcare services. Future Hospital Journal 2015 Vol 2, No2: 147-9

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Lee TH. Putting the Value Framework to Work. NEJM.org, December 23, 2010

Porter ME, Ishrak O. The State of Adoption In Value-Based health Care. Event Summary. N Engl J Med, 2015.

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Brady CJ, Eghrari AO, Labrique AB. Smartphone-Based Visual Acuity Measurement for Screening and Clinical Assessment. JAMA, 314(24), 2015, 2682.

Khanna RR, Wachter RM, Blum M. Reimagining Electronic Clinical Communication in the Post-Pager, Smartphone Era. JAMA, 315(1), 2016, 21.

Bauchner H, Berwick D, Fontanarosa PB. Innovations in Health Care Delivery and the Future of Medicine. JAMA, 315(1), 2016, 30.

Powers BW, Milstein A, Jain SH. Delivery Models for High-Risk Older Patients. Back to the Future? JAMA 315(1), 2016, 23.

Federsanità ANCI e SICS. Servizi innovative di cure integrate supportati dalle tecnologie digitali. Vademecum Operativo. FS03-FSA-SICS_vademecum_v1.9docx.

Redfern J, Usgerwood T, Harris MF, et al. A randomised controlled trial of a consumer-focused e-health strategy for cardiovascular risk management in primary care: the Consumer Navigation of Electronic Cardiovascular Tools (CONNECT) study protocol. BMJ Open. 2014; 4(2): e004523. Published online 2014 Jan 31. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004523.

Neubeck L. , Coorey G., Peiris D., Mulley J. et al. Development of an integrated e-health tool for people with, or at high risk of, cardiovascular disease: The Consumer Navigation of Electronic Cardiovascular Tools (CONNECT) web application. Int J Med Inform 2016 Jan 24. Pii: S1386-5056(16)30009-0. doi:10.1016/j.ijmedinf.2016.01.009.

Promuovere la salute è una priorità

Nel Piano Strategico 2016-2020 dell’NIH (National Institutes of Health): “Turning discovery into health” uno dei 4 obiettivi è migliorare la promozione della salute e la prevenzione.

Editorial Biomedical Research in the USA: at the dawn of a golden age? Lancet 387, 1, 2016

Politiche nutrizionali per tutelare la Salute Pubblica nell’Unione Europea: un’accisa per la salute?

Per Expo 2015

E’ oggi ampiamente riconosciuto in ambito scientifico che la dieta mediterranea (a base cioè di vegetali, frutta, cereali non raffinati, olio d’oliva e pesce più che di carni rosse e grassi animali) ha contribuito significativamente alla salute dei popoli rivieraschi del Mediterraneo.

Oggi la dieta mediterranea è stata sostituita nell’Unione Europea in gran parte da alimenti a base di carni, ricchi di grassi saturi, oli vegetali idrogenati, zuccheri raffinati e sale, cioè da alimenti ricchi di potere calorico, ma poveri di nutrienti, che stanno dando un contributo significativo all’aumento della prevalenza di diverse malattie quali l’obesità e il diabete con le loro complicanze in ambito soprattutto cardiovascolare. In Italia oltre il 40% dei bambini di 8 anni è in sovrappeso (WHO, 2010) e ben sappiamo che la maggior parte di essi è destinata all’obesità in età adulta. Siamo così passati da una dieta salutare al suo opposto in pochi decenni.

Le cause di questa pericolosa inversione di consumi alimentari sono molteplici. Particolare importanza in tale contesto riveste la pressione informativa operata dalle Aziende del settore alimentare e l’inadeguatezza degli Stati nel fornire ai consumatori gli strumenti di educazione alimentare e sanitaria dei quali essi hanno bisogno per migliorare la propria vita. Ad esempio alcune Aziende multinazionali sono riuscite ad utilizzare in ambito planetario una semplice formula commerciale per offrire cibi e bevande attraenti in grandi porzioni a basso costo. Si tratta purtroppo di alimenti non salutari, ma molte persone non se ne curano. Questi Big del commercio (Big Burger, Big Sugar) hanno utilizzato una formula inventata dai Big Tobacco (i produttori di sigaretta) che, grazie anche ad importanti guadagni, si sono imposti nel mondo con tecniche di comunicazione, di protezione legale e di “cointeressamento” eccezionalmente efficaci. Oggi questi Big sono tra i maggiori pericoli per la salute pubblica e per l’ambiente; basti ricordare i danni del tabacco sulla salute dell’uomo, il disboscamento di intere foreste per far posto alle coltivazioni intensive di mais per il foraggio degli allevamenti o per biocarburanti, l’uso di pesticidi e fertilizzanti per aumentare le colture, e così via.

Considerando che l’alimentazione è uno degli aspetti fondamentali delle libertà dell’individuo, questo problema può essere affrontato attraverso interventi concernenti l’informazione dei consumatori e l’educazione alimentare e, qualora ciò non sia sufficiente, rendendo più difficile l’accesso a particolari prodotti alimentari, il cui consumo sarebbe bene scoraggiare.

La situazione attuale è fortunatamente caratterizzata nell’Unione Europea da una notevole chiarezza degli obiettivi nutrizionali da perseguire ed anche da una notevole evoluzione della normativa comunitaria, obbligatoria e volontaria, di informazione dei consumatori. In particolare, il Regolamento Comunitario 1169 del 2011, entrato in vigore nello scorso mese di dicembre, ha rielaborato i consumi di riferimento giornalieri di numerosi nutrienti ed ha profondamente modificato le norme applicabili all’etichettatura nutrizionale dei prodotti alimentari, rendendola, fra l’altro, obbligatoria a partire dal 2016.

Inoltre, il Regolamento (CE) 1924/2006 ha introdotto le indicazioni nutrizionali e sulla salute che possono notevolmente modificare il consumo di particolari prodotti alimentari, illustrando al consumatore i benefici di salute associati a particolari alimenti. Purtroppo, le prescrizioni dell’art. 4 di questo Regolamento concernente la determinazione dei profili nutrizionali dei prodotti alimentari che possono beneficiare delle indicazioni citate, sono rimaste inapplicate a causa delle obiezioni di alcuni Stati membri. Ciò malgrado fin dal febbraio 2008 l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) avesse raccomandato la proibizione dell’uso delle indicazioni nutrizionali e sulla salute per gli alimenti, nei quali specifici livelli di grassi saturi, sodio e zucchero venissero superati. Il completamento dell’attuazione di questa normativa potrebbe dare un contributo non secondario al miglioramento della nutrizione dei consumatori europei.

Io credo che sia necessario arrivare ad un accordo quinquennale formale che permetta a tutte le parti in causa di trovare un’onorevole soluzione e che assicuri una riduzione del consumo degli alimenti che risultano attualmente più dannosi (per l’elevato contenuto di zuccheri raffinati, grassi saturi e sale).

Questo accordo potrebbe essere inizialmente basato sull’adesione a modalità di informazione dei consumatori maggiormente rispettose della realtà, da definirsi preventivamente in modo molto dettagliato e sottoposto a stretta vigilanza da parte delle Autorità competenti degli Stati Membri. L’accordo potrebbe anche prevedere un contributo da parte delle Aziende del settore alimentare a favore delle Autorità degli Stati Membri dell’Unione Europea competenti per la scuola, al fine di promuovere la realizzazione di appositi programmi di educazione alla salute, attraverso insegnanti qualificati, specialmente negli ultimi anni della scuola elementare e della scuola media.

Qualora lo svolgimento di questo programma non desse i risultati auspicati, si potrebbe pensare di intervenire con un aumento progressivo dei prezzi di vendita degli alimenti citati (sulla scorta del minimum price per l’alcol deciso in Canada) con l’obiettivo di arrivare alla significativa riduzione dei consumi sull’arco di un decennio.

Sono ben consapevole che una negoziazione simile (e per di più vincolante) con le diverse componenti del settore alimentare non è facile. Tuttavia, i Governi potrebbero porre sul tavolo l’alternativa di un’ “Accisa per la Salute” anche molto gravosa: se il peso della porzione fosse gravato di una tassa variabile, ma significativa, i consumi si ridurrebbero senza alcun corrispettivo per i produttori che ne trarrebbero solo svantaggi. Trovare quindi vie ragionevoli che vadano bene a tutti (o non vadano male a nessuno) potrebbe, a mio avviso, essere un grande e utile impegno per gruppi di lavoro misti che possano lavorare con adeguati supporti internazionali in un contesto internazionale prestigioso nei prossimi anni con obiettivi e scadenze ben pianificati.

Credo che un contesto valido potrebbe essere l’Expo di Milano che, a fronte delle grandi quantità di risorse assorbite, potrebbe costituire non solo un importante momento di presentazione dell’Italia e dei suoi valori, ma anche un punto di riferimento nel futuro per la soluzione o il miglioramento  di un grande problema della salute pubblica e ambientale che, se non risolto, rischia di compromettere seriamente la sorte della popolazione europea e non europea.

D’altra parte bisogna considerare che il tema della presente nota rappresenta per l’Unione Europea una sfida considerevole e che una maturazione delle decisioni necessarie potrebbe intervenire anche all’interno di nuove politiche dell’Unione Europea per tutelare la salute dei propri cittadini.

Quale istituzione internazionale potrebbe sostenere Expo 2015 ad un compito tanto delicato? La Carta di Milano che Expo redigerà sui temi dell’obesità (spesso associata alla malnutrizione), dello spreco di cibo e dell’agricoltura sostenibile (che oggi per oltre il 30% è destinata a nutrire gli animali da allevamento e/o a produrre biocarburanti) verrà portata all’ONU per approvazione ed endorsement. Anche il Piano per la Salute Pubblica qui tratteggiato potrebbe vedere nell’ONU l’istituzione di riferimento e di endorsement, ma è verosimile che l’ONU possa e voglia prendere questa posizione mentre sta per concludersi con il massimo riserbo un Patto Transatlantico per il Commercio e gli Investimenti tra USA ed Europa che, se approvato, darà alle Aziende, e in particolare alle multinazionali, spazi di libertà molto maggiori di quelli attuali a vantaggio dei loro profitti[1], anche se questi contrastano con la salute pubblica?

Un vero percorso in salita, ma un compito che ogni persona di coscienza ha il dovere di assumersi per assicurare un futuro alla nostra Terra e alle future generazioni e per evitare già oggi la morte per fame e per sete di 4000 bambini al giorno.

[1] Il testo del trattato preparato dalla Commissione Europea prevede, ad esempio, che i produttori  possano intentare un’azione di risarcimento nei confronti di quegli Stati che abbiano emanato provvedimenti lesivi del loro business.

Documentazione suggerita

  1. Big food, big pharma: is science for sale? BMJ 2015;350:h795.
  2. IPCC Working Group 2013 – http://www.climate 2013.org/spm.
  3. Hilary J. The Transatlantic Trade and Investment Partnership and UK healthcare. BMJ 2014;349:g6532.
  4. Godlee G. Climate change. Who should now declare a public health emergency. BMJ 2014;349:g5945.
  5. Stockwell T. Minimum unit pricing for alcohol. Europe to follow Canada’s lead, if the courts allow. BMJ 2014;349:g5617.
  6. Wilkinson R, Pickett K. How 21st century capitalism is failing us. It requires thoroughgoing democratic transformation. BMJ 2014;349:g7485.
  7. Behforouz HL et al. Rethinking the social history. N Engl J Med 371, 1277-79, 2014.
  8. Rubin R. Marketing e-Cigarettes to Teens. JAMA 312, 1389, 2014.
  9. ENI Scuola
  10. Grow HM, Schwartz MB. Food Marketing to Youth. Serious Business. JAMA, 312(18), 1918-19, 2014.
  11. Popkin BM. Reducing meat consumption Has Multiple Benefits for the World’s Health. Arch Intern Med, 169 (6), 543-45, 2009.

 

La Casa della Salute e i suoi vantaggi

La Casa della Salute è il cardine della nuova sanità territoriale perché ci si attende che possa:

  • facilitare l’accesso alle cure primarie ordinarie
  • migliorare i servizi di prevenzione e promozione della salute
  • consentire una gestione delle malattie croniche di qualità
  • ridurre il ricorso agli ospedali e al pronto soccorso
  • aumentare l’integrazione tra i vari settori della sanità a tutto vantaggio dei pazienti

Non bisogna però attendersi che tutti questi vantaggi divengano evidenti in tempi brevi, in quanto in tutti i sistemi complessi i cambiamenti devono essere aggiustati in corso d’opera e dimostrano i loro effetti dopo alcuni anni. Inoltre il modello deve essere flessibile per adattarsi alle diverse realtà del Paese, ed è necessario iniziare con la sperimentazione prima di diffonderlo su tutto il territorio.

È anche importante il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori, tenendo presente che le responsabilità non possono essere disgiunte dai poteri e dai riconoscimenti di merito. La Casa della Salute infine deve essere il nodo principale di una rete di servizi che spazia dall’ospedale locale al domicilio del paziente, che identifica un’unica azienda-rete dei servizi sanitari e come unica azienda sanitaria deve comportarsi in termini di gestione, organizzazione e rapporti con il personale.

(Schwenk TL. The Patient – Centered Medical Theory. One size does not fit all. JAMA 311, 802-803, 2014)