Importanza dei parchi pubblici in città*

Vi sono prove scientifiche che la presenza di parchi in città, se sicuri e ben manutenuti, influisce positivamente sul benessere psico-fisico degli abitanti, offre spazi per lo sport e il tempo libero e costituisce un “luogo” accogliente per vecchi e bambini. Diceva infatti il Prof. Francesco Maria Antonini, padre della geriatria italiana scomparso nel 2008, che la civiltà di una comunità è proporzionale al numero di luoghi realizzati per il benessere di grandi e piccini. Per questo gli urbanisti dovrebbero dare sempre spazio ai parchi pubblici cittadini ma purtroppo molte città non sembrano mostrare questa sensibilità.

Preciso che non basta creare il verde intorno alla città, non sempre facile da raggiungere per tutti cittadini, ma serve il parco vicino a casa, raggiungibile a piedi in poco tempo.

Alcuni urbanisti e decisori politici pensano che l’eccellenza di una città futura si misuri dal numero, altezza e forma dei fabbricati e cementificano ogni spazio cittadino che si libera nel nome della modernità. Alcuni grattacieli sono certo piacevoli a vedersi ma non sono esenti da inconvenienti. La vita nel grattacielo porta a un maggior isolamento sociale delle persone e le espone a non indifferenti rischi (in caso di incendi, guasti, ecc) ma danneggia anche la comunità giacché la priva di una risorsa vitale: un parco infatti costituisce una riserva importante di ossigeno, consuma CO2, abbatte l’inquinamento atmosferico e acustico, contribuisce all’abbassamento della temperatura, aumenta la permeabilità del suolo.

Non riservare spazi ai parchi pubblici cittadini è una scelta fatta oggi che influisce negativamente anche sulle generazioni future e configura quindi una grande responsabilità. Per questo mi chiedo se non sia eccessivo il potere che un’amministrazione comunale esercita senza aver prima consultato la sua comunità con un referendum. Anche questo è un tema di studio che dovrebbe far parte della transizione ecologica in corso, finanziata dal fondo Next Generation EU.

Mi piacerebbe che su questo tema si avviasse un confronto fra le diverse visioni di città, presente e futura, allargandolo a tutti i cittadini così che sulle generazioni future non calino decisioni affrettate e interessate bensì’ decisioni ragionate e responsabili condivise da tutta la comunità.

* Presentato il 12 ottobre, a Roma nell’ambito del Convegno e Webinar di Confagricoltura e Assoverde per la presentazione del “Libro Bianco del Verde”, nella sua prima edizione 2021.

Un Movimento per un’Italia senza fumo

In un incontro organizzato dalla Società Italiana di Tabaccologia in data 26 novembre 2020 rilevavo che nei 15 anni seguiti alla promulgazione della Legge n.3 del 16/01/2003, art.51 “Tutela della salute dei non fumatori” il progresso nella lotta al fumo in Italia è stato poco significativo e anche una recente indagine dell’Istituto Superiore di Sanità con Doxa non mi sembra indicare grandi progressi verso un’Italia libera dal fumo. Elencavo allora le ragioni di questa stagnazione, che sono fondamentalmente da riconoscere nella grande abilità e grandi disponibilità finanziarie della filiera del tabacco (a cominciare dai produttori) e nella debolezza con cui i vari Governi che si sono succeduti dopo il 2005 hanno contrastato questa forza di penetrazione. Cosicchè, malgrado i danni conclamati causati dal fumo sia alla salute pubblica, sia alla finanza pubblica, l’epidemia del fumo in Italia continua indisturbata.
Ancora di recente la letteratura scientifica statunitense ci dice che:

  • il 10% dei fumatori in USA ha una malattia correlata al tabacco (1)
  • ogni anno negli USA l’uso del tabacco determina 193 miliardi di US dollari in costi sanitari e ridotta produttività (in parti uguali) (1,2)
  • ogni fumatore costa 1.623 US dollari/anno in costi sanitari e 1.760 US dollari in produttività persa (totale = 3.383 US dollari/anno nel 1999) (3)
  • il fumatore perde 13-14 anni di vita.
    Da una decina d’anni, inoltre, hanno fatto la loro comparsa sul mercato le cosiddette sigarette elettroniche (e-cigarettes) che non bruciano tabacco, ma vaporizzano miscele di composti chimici contenenti nicotina e le IQOS, che riscaldano, ma non bruciano sigarette di tabacco. L’utilità e la nocività di questi prodotti sono ancora incerte (4,5) e alcuni ritengono che, se usate per breve tempo, possono essere utili per smettere di fumare, mentre possono fungere da strumenti di riduzione del danno se usate per lungo tempo nei fumatori incalliti che non intendono smettere di fumare. Esse però non sembrano del tutto innocue e vi è il rischio che inducano i non fumatori (specie i giovani) ad iniziare e divenire dipendenti dalla nicotina (4) e quindi affetti da una condizione cronica recidivante (6).
    Quattro anni fa abbiamo visto il Presidente del Consiglio in carica partecipare alla posa della prima pietra e poi alla inaugurazione di uno stabilimento di una Multinazionale per la produzione di prodotti del tabacco in Emilia Romagna e il Segretario di un grande partito ne ha seguito l’esempio visitando lo stabilimento due anni dopo. I produttori peraltro continuano ad investire enormi risorse per promuovere in modo occulto i loro prodotti e per bloccare qualunque iniziativa che contrasti il fumo. Televisioni e film non fanno che proporre fumo, alcol, alimenti nocivi alla salute, gioco d’azzardo, etc. L’opinione pubblica e anche la classe medica sembrano abbastanza lontani dal problema, come se combattere questa epidemia fosse compito di qualcun altro. Il risultato è che tutti noi paghiamo un caro prezzo.
    Alla luce di questa inerzia istituzionale concludevo che affinchè la lotta la fumo e ai suoi succedanei riprenda con forza, è necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare e a questo scopo proponevo che nascesse un Movimento Antifumo nel quale potessero confluire, oltre ai già impegnati soggetti istituzionali (2,6), anche attivisti di varie Associazioni e Movimenti insieme alle Società Scientifiche, alle Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e ai Movimenti ambientalisti. Più precisamente:
  • ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ (GUIDA E COORDINAMENTO)
  • SOCIETÀ SCIENTIFICHE E FISM
  • MOVIMENTI AMBIENTALISTI (LEGA AMBIENTE, WWF, ITALIA NOSTRA)
  • ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI DANNEGGIATI DAL FUMO (BPCO, CANCRO (6,7), CARDIOPATICI, ASMATICI, BAMBINI)
  • LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI E ASSOCIAZIONI CONTRO IL CANCRO (6,7)
  • AGENZIA NAZIONALE PER LA PREVENZIONE
  • SMOKE FREE EUROPE (ANTONELLA CARBONE)
  • ASSOCIAZIONI DI ANIMALISTI
  • COMUNICATORI, INCLUSI INFLUENCER
  • FINANZIATORI.

Un Movimento Antifumo quindi che potesse anche sollecitare l’attenzione di finanziatori e professionisti dei nuovi modi di comunicazione, capaci di far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengano messi in atto dai produttori.
A mio avviso, questo Movimento dovrebbe iniziare la propria azione invocando iniziative che non richiedono nuove leggi, ma che utilizzano quelle già esistenti quali:

➊ Non riconoscere come diritto l’abbandono del posto di lavoro per fumare ➙ si fuma solo nell’intervallo pranzo o ricreazione.
➋ Nei gazebo o dehors dei bar e ristoranti valgono le stesse regole antifumo del locale primario.
➌ Le ASL fanno un piano di controllo sui luoghi di lavoro e le Forze dell’Ordine sui locali pubblici. I cittadini chiamano un numero verde per segnalare le situazioni irregolari e chiedere interventi.
➍ I datori di lavoro possono inserire benefit per il personale non fumatore e penalità per chi fuma. Il datore di lavoro infatti spende di più per il dipendente fumatore (malattia, rischi incendio, inquinamento).
➎ La dispersione dei mozziconi a terra deve essere oggetto di vigilanza e sanzionata senza eccezioni .
➏ Bisogna che i Comuni vengano premiati per l’estensione del divieto di fumo in aree pubbliche cittadine.
➐ E’ necessario investire per convertire le colture di tabacco.
L’incontro del 31 maggio 2021, con gli auspici dell’Istituto Superiore di Sanità e della Dr.ssa Pacifici in particolare che da anni si adopera per far conoscere la realtà italiana potrebbe essere una Assemblea Costituente del nuovo Movimento se troverà la Vostra convinta adesione e volontà di iniziare un nuovo modo di far valere la volontà del popolo italiano di tutelare la salute pubblica.

Riferimenti bibliografici

  1. MMWR. 2008;57:117-122. CDC. State Medicaid Coverage for Tobacco-Dependence Treatments – United States, 2006
  2. MMWR. 2008;57:1226-28. CDC. Smoking Attrbutable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses – United States, 2000-2004.
  3. MMWR. 2002;51:300-303. CDC. Annual Smoking Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Economic Costs – United States, 1995-1999.
  4. Rigotti NA. Randomized trials of e-cigarettes for smoking cessation. JAMA 324, 1835-37, 2020.
  5. Editorial. Confusion around heated tobacco products. BMJ 2020;370:m3528.
  6. Redfield RR et al. Redoubling Efforts to Help Americans Quit Smoking – Federal Initiatives to Tackle the Country’s Longest-Running Epidemic. New Engl. J Med. 383;17, 1606-9, 2020.
  7. JAMA Patient Page. JAMA, 324;14, 1475, 2020. Matulewicz RS et al. Smoking Cessation and Cancer Survivorship.

Tabacco, Salute e Ambiente*

Finora abbiamo sempre considerato il tabacco come un rischio per gli individui che attivamente o passivamente ne inalano il fumo (o lo masticano). Dobbiamo oggi anche sottolineare il danno che la coltivazione e la lavorazione del tabacco comportano all’ambiente e da esso agli esseri viventi (pesticidi, inquinamento delle falde acquifere, fertilizzanti, contatto durante la lavorazione). Ciò rende urgente passare dal tabacco come minaccia del benessere individuale a quello di minaccia globale alla salute e al benessere collettivo di cui tutta la società deve conoscere ed apprezzare il pericolo e attuare una risposta decisa e globale, cominciando dall’educazione nelle scuole.
Già nel 2015 ha fatto la sua comparsa il film “The Answer, la risposta sei tu” prodotto dalla Fondazione il Sangue, Milano, per le scuole e visibile su www.fondazioneilsangue.com
“The Answer”, un film per i ragazzini di 10-14 anni, punta sui danni che le piantagioni di tabacco (con la loro necessità di intensi trattamenti con fertilizzanti e pesticidi ma anche con il consumo di terre vergini ottenute in alcuni Paesi con disboscamenti selvaggi) procurano all’ambiente e agli animali che lo popolano, vittime innocenti dell’avidità umana e della scarsa etica dei produttori.
Abbiamo cercato di lanciare ai ragazzi un messaggio indiretto. Non diciamo loro “non fumate perché vi fa male”, ma solo “sappiate che il tabacco è causa di danni all’ambiente e alla salute, ad opera di organizzazioni senza scrupoli”. Un messaggio quindi che cerca di aumentare la consapevolezza dei giovani, mostrando il modello di ragazzi come loro che contrastano il tabacco mettendo in luce i danni che comporta ed il cinismo di chi ci specula sopra.
Se divulgato nelle scuole, il film “The Answer” può costituire uno strumento didattico importante offerto agli educatori per approfondire questo tema, sia dal punto di vista documentale, che organizzando con i propri studenti progetti finalizzati a far maturare in loro il concetto di salute globale (One Health), che documenta come la salute degli umani, degli animali e dell’ambiente sia strettamente legata e non deve limitarne l’attenzione alla sola salute umana, ignorando gli altri due ambiti.
Il fumo di tabacco nuoce all’ambiente anche per un altro verso: la dispersione dei mozziconi di sigarette. Ogni anno vengono fumate oltre 3 trilioni di sigarette al mondo (per oltre 1 miliardo di fumatori di sigarette).
In Italia ogni giorno si producono 140 milioni di mozziconi di sigarette ed è purtroppo ancora diffusa consuetudine quella di gettare a terra i mozziconi.
Ciò, oltre a danneggiare il decoro urbano e il verde pubblico, comporta la dispersione nell’ambiente di materiale fortemente inquinante, composto da fibrille di plastica (derivate dai filtri) e da decine e decine di sostanze tossiche, delle quali oltre 40 cancerogene, che raggiungono le falde acquifere e il mare, entrando anche nella catena alimentare. I mozziconi sono oggi tra i più pericolosi inquinanti marini.
In assenza di interventi efficaci da parte dei decisori politici, i 7,69 milioni di morti premature/anno e i 200 milioni di anni di vita perduti ogni anno a causa del tabacco potranno solo aumentare.
La raccomandazione però è di non contare troppo sui policy-makers, ma di far capire al popolo e ai medici che l’unica strada utile è far sentire la propria voce e obbligare chi deve decidere ad agire sull’educazione, sulla prevenzione e sulla cessazione dal fumo per fermare i danni causati alla salute e all’ambiente dagli interessi legati al tabacco.

Piano d’Azione

Se è vero come è vero che il pianeta Terra è in pericolo perché il danno ambientale provocato dall’uomo ha raggiunto livelli intollerabili, e se è vero che ognuno di noi e non solo le Istituzioni preposte deve contribuire a migliorare l’ambiente con azioni concrete da intraprendere subito…
…se è vero che l’uso del tabacco a scopo ricreativo provoca consistenti danni all’ambiente oltre che alla salute dei singoli..
…noi ci siamo dati l’obiettivo di contrastare l’uso del tabacco collaborando sia a prevenirne l’iniziazione nei giovani, sia sospingendo i fumatori a smettere attraverso due iniziative:
1) redigendo e implementando la legge per la tutela dei non fumatori dal fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro [Legge 16 gennaio 2003, n. 3, art. 51 (Tutela della salute dei non fumatori)]
2) realizzando il film “The Answer, la risposta sei tu”, destinato ad offrire agli insegnanti uno strumento educativo per i giovani, che non parli loro solo del danno provocato dal fumo alla salute dei singoli, ma ne sottolinei il danno che provoca all’ambiente.
Per il prossimo futuro pensiamo sia utile aggiungere la seguente altra iniziativa:
3) costituire un forte Movimento di Opinione (Italia Senza Fumo) che sospinga le Istituzioni ad agire contro il fumo, ben consapevoli degli interessi organizzati che si oppongono a questo obiettivo e costituiti principalmente dalla grande abilità di tali interessi a proteggersi e dalle loro enormi disponibilità finanziarie Italia Senza Fumo potrebbe a mio avviso concentrare la sua azione immediata su pochi importanti temi, quali:
a) lotta alla dispersione dei mozziconi nell’ambiente
b) conversione delle colture del tabacco
in altro tipo di vantaggiosa produzione agricola. L’Italia è tra i primi produttori di tabacco in Europa e, fintanto che queste produzioni continueranno a costituire una sorgente di guadagni e di posti di lavoro, sarà molto difficile pensare che questo settore perda forza e peso politico.

Come tutti capiscono, la strada davanti a noi è in salita e l’inerzia istituzionale non ci aiuta. Come sempre però bisogna unire le forze e far sentire la voce della società civile e della salute pubblica. “E pluribus unum” deve diventare il nostro motto o, come diceva San Giovanni Paolo II “damose da fa”. Il mondo si sta svegliando e sta capendo che siamo sull’orlo del baratro: o si protegge l’ambiente o si perisce. L’Italia sta muovendosi molto bene, ha realizzato un buon Piano Nazionale di Resilienza e Ripresa, e il Piano è stato approvato dall’Unione Europea, così da poter essere finanziato. Il momento quindi è favorevole alle iniziative popolari se saremo in grado di evocarle e sostenerle con convinzione e tenacia.

*Presentato il 12 ottobre, a Roma nell’ambito del Convegno e Webinar di Confagricoltura e Assoverde per la presentazione del “Libro Bianco del Verde”, nella sua prima edizione 2021.

Riferimenti bibliografici

  • GDB 2019 – Tobacco Collaboration – Solid temporal and demographic patterns in
    prevalence of smoking
    Lancet online 397, 2337 – 2360, 2021
  • Blum A, Ekc R – Tobacco control: all research no action
    Lancet online 397, 2310-11, 2021)
  • World Health Organization. Tobacco and its environmental impact: an overview.
    https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo, 2017.
  • Atwoli et al. Call for emergency action to limit global temperature increases, restore
    biodiversity, and protect health.
    The Lancet Regional Health – Europe (2021), https://doi.org/10.1016/j.Ianepe.2021.100220

Governance in area medica:  middle management e il Primario

Su questi importanti temi vorrei proporvi quattro riflessioni:

  1. Ruolo della Medicina Interna nei reparti di chirurgia specialistica.
    La Medicina Interna (e con essa la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti, ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a dialogare con loro, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con robot e strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà. In alternativa e nel breve tempo si potrebbe ipotizzare che il paziente chirurgico in Ospedale, nel reparto di degenza, venga gestito dall’Internista in funzione di coordinatore degli specialisti di volta in volta consultati: una sorta di hospitalist.
  2. La figura del medico in Ospedale. C’è ancora un Primario medico?
    In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. In un’Azienda sui generis il medico del Servizio Sanitario Nazionale è diventato una risorsa produttiva, sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il Primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il Primario e il Capo Dipartimento non possono organizzare il lavoro di Reparto, dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta, ma non a condizione che il Reparto manchi dell’indispensabile riferimento di un vertice esperto responsabile del suo buon andamento clinico e organizzativo-gestionale. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestionali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il Primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo, pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che, dove mancano un vertice esperto e una linea di comando e controllo, le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti professionali loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti e comporta danni al paziente che, quando sente il medico estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.
  3. Migliorerà il Servizio Sanitario Nazionale nel prossimo futuro? Grazie a quali provvedimenti?
    Alcuni di questi mi sembrano carenti o suscitano perplessità. Ad esempio:
    a) il finanziamento nei prossimi anni non mi sembra molto confortante (vedi qui di seguito Tabelle tratte dai documenti del Ministero Economia e Finanze)

b) l’attenzione alla salute pubblica, la risposta alle epidemie, la promozione della salute e la prevenzione primaria sono molto scarse
c) il medico in Ospedale e nel territorio e la sua subordinazione al potere politico e amministrativo sembrano restare come sono
d) egualitarismo demagogico, motivazione e aggiornamento, marginalità nelle scelte, assenza di carriera significativa e magri salari non vengono toccati.

  1. I rapporti tra Stato e Regioni e il Ministero della Salute.
    Il Ministero della Salute ha subito danni ingenti dalla politica dell’austerity e si è progressivamente indebolito. Ciò è grave, stante i compiti che competono al Ministero, che deve definire i principi su cui poggiare il sistema sanità e verificarne il rispetto in tutto il territorio nazionale. Ciò significa anche ad esempio definire gli standard validi per tutta la Nazione, come:
    a) quantità, qualità e costi dei LEA
    b) standard per Case di Comunità e POT circa requisiti, compiti e funzioni
    c) potenziamento della Medicina territoriale e dei Medici di Medicina Generale. A mio avviso, ad esempio, non è necessario che tutti i medici territoriali diventino dipendenti. Possono operare come convenzionati nel loro studio, purchè ben coordinati con la Casa di Comunità. Penso che quest’ultima debba invece essere affidata a medici dipendenti, con assicurata una carriera legata al merito. Le Regioni diranno dove utilizzare i medici convenzionati, meglio se tra loro aggregati.
    E’ importante però che tutti i medici abbiano la possibilità di essere motivati, formati e aggiornati con il CPD (Continuous Professional Development). Il medico scontento non è efficace ed il malato ne paga le spese. Purtroppo di tutto ciò non si vede traccia nei programmi futuri.

Purtroppo le lacune sono molte e, come spesso accade in Italia, le cose cambiano nella realtà sulla spinta di forze politiche, sindacali o altre anche senza specifiche leggi. Le Regioni hanno occupato molti spazi rimasti liberi o non ben definiti e oggi premono per l’”autonomia differenziata” ex art. 116, comma 3 Cost., che consentirebbe alle Regioni la “tutela della salute” con esclusione quasi totale del Governo centrale dalla sanità. La conseguenza più vistosa sarebbe l’ufficializzazione di 19+2 sistemi regionali diversi e l’automatico sovvertimento della legge 833/1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Aggiungo che cadrebbero anche i contratti collettivi di lavoro, e questo forse non è un male ma un modo di spingere i Sindacati a visioni più moderne e liberali. Ne discenderebbero differenti trattamenti dei cittadini e del personale sanitario con diseguaglianze di valenza etica e costituzionale. Non so se questa strada sia auspicabile, ma mi sembra che l’impegno di alcune Regioni per l’autonomia differenziata sia molto insistente.

Quale ospedale per il futuro

Ripensare l’Ospedale è un esercizio necessario, data l’evoluzione delle conoscenze, delle esperienze e delle caratteristiche demografiche, sanitarie, sociali ed economiche della nostra popolazione, verificatesi in questo ultimo quarto di secolo. Vorrei iniziare questo esercizio concentrandomi sulle aspettative 1) dei pazienti, 2) del personale medico, sanitario non-medico, non-sanitario che vi lavora, 3) sulla governance locale e regionale, in ordine decrescente di importanza.


1) Le aspettative dei pazienti dovrebbero essere la priorità di ogni servizio pubblico e quindi anche della sanità, che peraltro deve assicurare cure efficaci ed appropriate nonché misure di salute pubblica e di prevenzione primaria e secondaria. Dall’Ospedale il paziente si attende un accesso rapido e assistenza esperta e rispettosa, sia che si tratti di Presidi Ospedalieri del Territorio (POT) a bassa intensità di cura, sia che si tratti di Ospedali per acuti di riferimento, dotati di ogni moderno mezzo tecnico e umano per attuare diagnosi e cure. Tutto questo peraltro senza costi per il paziente e senza discriminazioni, nello spirito pieno del Servizio Sanitario Nazionale. Purtroppo oggi non è così e lo spirito originario del Servizio Sanitario Nazionale si è appannato: le cause sono molteplici e sono ben note. Un esperto di qualità suggerisce che qualche medico responsabile di gestione dovrebbe affiancare di tanto in tanto un paziente che si presenta per avere una prestazione in Ospedale e seguirne il percorso, così da capire bene quali sono le difficoltà che il paziente incontra e risolverle con azioni correttive, e concludeva dicendo che non si ha idea di quali e quante siano le sofferenze che si potrebbero evitare al paziente, siano esse fisiche, ma soprattutto psicologiche, data la sua condizione di smarrimento, solitudine e paura che prova al suo approccio con l’Ospedale, colpito da una malattia di cui non capisce la gravità e immerso improvvisamente in un mondo che non conosce. Molti Ospedali non si rendono conto che la freddezza verso il paziente è quanto di peggio gli si può procurare, e che ogni persona malata è fragile e impaurita. Il medico o l’infermiere capaci di ascoltare e parlare amichevolmente al malato sono per lui una ancora cui aggrapparsi per poter capire e sperare di più.

2) Il personale medico ospedaliero è spesso demotivato perché opera in una organizzazione che non lo vede in una posizione di preminenza, ma anzi marginale, sia nella decisione che nell’attività professionale. L’Ospedale non è governato dai medici, ma da un Direttore Generale monocratico nominato dalla Regione, che poco o nulla ha a che fare con la medicina e il cui compito principale è far quadrare i bilanci. La cura è quindi rivolta all’aspetto economico più che a quello sanitario e clinico. I medici sono fattori produttivi con poca voce in capitolo e ricevono disposizioni decise da altri. Essi sono sottopagati e sono stati poco a poco privati di ogni potere decisionale. Prima sono state abolite le gerarchie, poi il potere di organizzare il Reparto e il Dipartimento. Il Primario (oggi Dirigente di Struttura Complessa) non ha la possibilità di decidere quale personale avere in Reparto, né come organizzare il lavoro. Il personale infermieristico dipende infatti da altra figura professionale, e così pure quello tecnico e amministrativo del Reparto. Difficile in queste condizioni sentirsi responsabili del Reparto o parlare di team work o costruire una scuola ed educare i giovani medici o praticare il CPD (Continuous Professional Development) per tutti i sanitari. Ovviamente tutto questo è frutto di orientamenti politici e sindacali che hanno prevalso negli anni passati e ai quali i medici non hanno saputo dimostrare quali rischi e danni sarebbero scaturiti. Hanno prevalso gli slogan (i Baroni della medicina!) sul buon senso e sull’importanza di una visione medica anziché corporativa e dannosa per la medicina clinica. L’Ospedale pubblico, inoltre, non ha mai realizzato una moderna politica del personale e notoriamente la Pubblica Amministrazione non ha mai premiato il merito, con il risultato che oggi per il medico (ma anche per il restante personale) non esiste una carriera da scalare; viene meno così un potente stimolo a far bene, a migliorarsi, a studiare e lavorare. Un terzo elemento demotivante è la mancanza di un sistema di aggiornamento dei medici, intendendo l’aggiornamento nel modo più ampio di CPD, cioè di un processo continuo di sviluppo umano e professionale e di apprendimento teorico, ma soprattutto pratico (on job) che sappia dare al professionista la consapevolezza del suo valore, la dignità e la soddisfazione di essere qualcuno apprezzato dai pari, dai malati, dalla famiglia e dagli amici. L’ECM si è ridotta a iniziative (corsi e congressi) spesso più utili agli organizzatori più che ai partecipanti e più spesso ridotta ad inutili accumuli di attestati di partecipazione rilasciati senza verifiche. Oggi questa demotivazione dei medici è diventata un serio rischio per loro stessi e per i pazienti. Ricordiamoci che “Make the doctor happy”, imperativo categorico di alcuni Ospedali americani, non sono parole vuote, ma tassativi obiettivi di qualità, e che la soddisfazione dei medici è un indicatore di qualità giacchè è ben noto che un medico soddisfatto è uno dei requisiti necessari a curare bene i pazienti.
Tutti questi concetti sono peraltro ignoti all’Ospedale pubblico italiano, il cui successo è interamente affidato all’entusiasmo e alla dedizione di alcuni medici italiani che riescono a raggiungere risultati eccellenti, malgrado un sistema sanitario che certo non li sostiene né li facilita.
Per compensare la misera retribuzione che gli Ospedali (pubblici e privati) offrono ai medici, viene loro concesso di esercitare la libera professione intramoenia, con la quale il paziente paga di tasca propria la prestazione a fronte della possibilità di scegliere da chi farsi curare e di saltare le liste di attesa. Una quota di questo importo va al medico ed una quota altrettanto consistente viene trattenuta dall’Amministrazione ospedaliera come “rimborso spese”. Credo che poche altre cose come l’intramoenia siano inique nei confronti dei pazienti, dei medici e del Servizio Sanitario Nazionale. Il paziente infatti ha già pagato la prestazione con le tasse ed è costretto a pagare una seconda volta per l’incapacità del sistema di correggere le sue inefficienze. Chi non ha mezzi, ovviamente, non può permettersi di pagare l’intramoenia e quindi deve subire queste inefficienze anche con conseguenze gravi sulla propria salute. L’Ospedale inoltre incassa considerevoli somme da questa sorgente e può quindi continuare tranquillamente a non correggere i suoi difetti di gestione. Chi vede passare avanti a sé un altro paziente perché può pagare, si indigna, ma ciò poco conta perché il rispetto dei principi e il rispetto dei malati non sono una priorità di questo nostro Servizio Sanitario Nazionale, che ormai è molto diverso da quello disegnato dalla legge 23/12/1978. Questo nostro Servizio Sanitario Nazionale odierno è il frutto di sciagurate scelte della politica e dei soliti slogan: tutti ricordiamo che veniva continuamente ripetuto che i medici usano l’Ospedale per portare i pazienti nel loro studio. Oggi il rimedio demagogico dell’intramoenia è un vero tradimento dei principi di universalismo e non discriminazione.

3) La governance degli Ospedali (e delle ASL) è l’ultimo e più doloroso aspetto che devo commentare. Molti in Italia non considerano che la nostra non è una Repubblica Federale, ma uno Stato basato su un centro politico e tecnico che ha delegato alcune funzioni alle Regioni, organismi territoriali dotati di funzioni tecniche e politiche. Nel tempo le Regioni hanno acquistato potere in alcuni ambiti (inclusa la sanità) sia a causa della modifica costituzionale del 2001, sia per una debolezza crescente dello Stato centrale, cosicchè oggi alcune di esse pretendono “autonomia” più ampia di quella che hanno. Purtroppo questo desiderio di autonomia ha indotto molte Regioni a legiferare, disegnando un Servizio Sanitario Regionale diverso da Regione a Regione e diverso da quello disegnato dal Parlamento e dal Governo Centrale. Ci siamo così trovati di fronte a “20 Servizi Sanitari Regionali” che configurano diseguaglianze in termini di assistenza sanitaria e difficoltà a volte notevoli per i pazienti. Diseguaglianze intollerabili che contraddicono la Costituzione e sostengono ancora oggi una migrazione sanitaria dei pazienti verso le Regioni più dotate e avanzate, con disagi e sofferenze notevoli. La cosa peggiore però è che tutte le Regioni hanno sviluppato quello che De Rita ha chiamato un “neo-centralismo regionale” che ha replicato il tanto criticato centralismo romano e spesso lo ha superato. Esse infatti non si limitano in sanità ad esercitare la funzione istituzionale di indirizzo tecnico-politico e controllo, ma entrano nel merito della gestione minuta di ASL e Ospedali, esautorandoli di fatto da ogni autonomia attraverso la nomina di Direttori Generai monocratici, che rispondono in tutto e per tutto a chi li ha nominati, e la cui nomina non è sempre basata sul merito, ma sull’appartenenza politica. A cascata, poi, vengono con analoghi criteri le nomine del personale ospedaliero e l’assegnazione di incarichi ed appalti. Ed ecco allora che comprendiamo come mai riforme su riforme non siano riuscite a migliorare i servizi sanitari ai pazienti, abbiano demotivato il personale, non abbiano corretto alcuna delle inefficienze che vediamo nella sanità.
Oggi sappiamo bene come potremmo migliorare i servizi sanitari dal Paese, ma credo improbabile un vero cambiamento finchè la sanità sarà oggetto dell’invadenza politica e preda di slogan demagogici, entrambi nefasti e incontrastati per la incapacità dei medici di alzare la voce e di coinvolgere l’opinione pubblica e i malati in un’opera di risanamento del nostro originale Servizio Sanitario Nazionale.

PROPOSTA

Se la realtà è quella che ho più sopra sintetizzato, quale Ospedale dobbiamo proporre? Innanzi tutto è necessario che la Regione faccia un Piano ospedaliero e definisca ove collocare i POT e gli Ospedali di riferimento (cosiddetti Hub), inclusi gli Ospedali di insegnamento e gli Ospedali di ricerca clinica (IRCCS). E’ inoltre necessario che la Regione definisca anche il ruolo degli Ospedali privati accreditati con i relativi diritti e doveri.
Il Piano Ospedaliero della Regione deve basarsi prevalentemente su Ospedali pubblici (sia POT che Hub) in numero sufficiente a soddisfare le necessità della popolazione dell’area servita, aumentata di un 10-20% per assorbire eventuali necessità future. Di questa popolazione bisogna ovviamente conoscere il numero e l’epidemiologia, nonché i flussi preferenziali, i trasporti e la viabilità locale ed altre utili caratteristiche. In questo Piano non possono rientrare le grandi emergenze come le epidemie, giacchè queste vanno assorbite prevalentemente da strutture mobili e precarie che sono più proprie delle Forze Armate e della Protezione Civile, cui deve essere delegato in gran parte il compito di far fronte. Per quanto concerne l’urgenza-emergenza ordinaria, peraltro, i DEA Ospedalieri non devono essere la prima opzione del malato, che deve trovare nel territorio il primo punto di accoglienza per la maggior parte delle sue necessità urgenti (Pronto Soccorso dei POT, Walk-in Centres nei grossi centri abitati).
Quando ritenuto utile, la Regione può ricorrere a strutture private, accreditandone singoli Reparti o servizi e con funzioni integrative più che sostitutive. Ciò per rendere l’accreditamento temporaneo e non trovarsi nell’obbligo di rendere definitiva la concessione. Allo stesso fine, le strutture private dovrebbero sempre rappresentare una minoranza rispetto a quelle pubbliche, sulle quali si dovrebbe idealmente basare tutto il Servizio Sanitario Nazionale nello spirito della legge 833/1978.
La Regione infine dovrebbe prevedere e attuare un Piano di controlli sistematici annuali sulle strutture sia pubbliche che private, basato su ispezioni di funzionari esperti, per valutare la qualità dei servizi e degli esiti nonché la correttezza amministrativa e la legalità degli atti e delle azioni.
E’ quindi urgente che il Ministero della Salute definisca gli standard di questi diversi Ospedali così da evitare difformità e confusione terminologica. Di tutto questo ho scritto più volte, se qualcuno è interessato ad approfondire (girolamosirchia.org). Anche le connessioni tra queste diverse strutture e i relativi compiti appartengono a questi standard e vanno definite al più presto, così come i rapporti tra POT e strutture territoriali (Case della Salute, RSA, altre residenze collettive); tra queste è importante definire quelle deputate ad assorbire parte delle urgenze nel territorio per evitare afflussi troppo elevati e inappropriati al Pronto Soccorso ospedaliero. Questi flussi e relative strutture devono essere pensati in un apposito Piano Regionale per l’urgenza ed emergenza.
Una volta inquadrato il sistema, ritengo che il POT debba rappresentare un punto di riferimento locale a disposizione dei Medici di Medicina Generale per ricoveri a bassa intensità di cura, specie persone anziane con problemi non complessi o dimessi precocemente da Ospedali di riferimento. Il POT può utilmente convivere in strutture che ospitano anche Case della Salute e Guardia Medica Territoriale (inclusi i cosiddetti Walk-in Centres), così da rappresentare un luogo attrezzato per offrire ininterrottamente assistenza sanitaria alla comunità locale. Per il personale di queste strutture devono essere costruite una carriera e opportunità simili a quelle degli Ospedali più complessi, così da attrarre il personale più meritevole e aggiornato, che altrimenti difficilmente potrà scegliere strutture territoriali anziché Ospedali di riferimento per il proprio lavoro. Gli Ospedali complessi richiedono forse cambiamenti più radicali, specie se pubblici. Innanzi tutto va abbandonato il concetto di Azienda Sanitaria, gestita in modo monocratico da personale di estrazione non medica per meriti e appartenenza politica. Sarebbe ottimale se le nomine fossero affidate ad un Ente tecnico indipendente, su un curriculum vitae del merito, ma è assai improbabile che ciò possa accadere. Forse si potrebbe iniziare nominando i dirigenti per periodi più lunghi che scavallano il mandato dei politici al potere e da una commissione politica che veda rappresentate tutte le forze politiche e rappresentanze dei pazienti, dei medici e delle associazioni di consumatori. Se il mandato dei dirigenti si allunga, saranno necessarie verifiche periodiche di riconferma, basate sui risultati conseguiti e sui PROMS dei pazienti (e dei colleghi di lavoro).
Una volta archiviata la terminologia di tipo aziendale e sanate le nomine, bisognerà riaffermare il preminente ruolo dei medici, cui vanno riconosciuti ruolo, carriera, motivazione, aggiornamento e rispetto. Ciò è più facile se l’Ospedale è incardinato su Dipartimenti, ossia aree mediche che si occupano della patologia di un organo o sistema e dei servizi ad essi collegati, retti da un Consiglio di Dipartimento e relativo Capo Dipartimento, il più possibile autonomi. Essi potrebbero negoziare con l’Amministrazione Centrale un budget di quantità e qualità ed essere liberi di organizzarsi nel modo a loro più consono in termini di personale, attrezzature, collegamenti, ordinando la spesa liberamente all’interno del proprio budget, ma rispondendo in pieno del proprio operato e sottoponendosi a tutti i controlli che l’Amministrazione Centrale può instaurare per legge (controllo di gestione, di qualità, ecc.). In tal modo la clinica può prevalere sulle mansioni amministrative, pur rispettandole e può emergere il merito e il valore della medicina così come auspicato da medici e pazienti. Anche sui Dipartimenti ho scritto in passato sul mio blog girolamosirchia.org. Sarebbe utile iniziare il cambiamento con una sperimentazione limitata, applicando anche alla organizzazione e alla gestione i criteri della ricerca scientifica e della sperimentazione, che vengono utilizzati per la ricerca biomedica.
In un regime liberale intelligente e previdente, meno oppresso da politica e burocrazia, tutto può funzionare meglio e progredire rapidamente, lasciando alle spalle errori e iniquità che tanto nuociono alla salute dei malati e alla dignità dei medici.