La morte provocata dalla politica

Austerity is death by politics

L’austerità, ossia i tagli della spesa pubblica praticati da circa 10 anni, ha avuto un effetto negativo sia sulla salute della popolazione che sull’equità sociale (determinanti sociali).

(Abbasi K – Health inequalities: death by political means. BMJ 2020; 368: m755)
(Marmot M – The lost decade. BMJ 2020; 368: m693)

La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

  1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
  2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
  3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

  1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
    a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 81/2003 convertito in legge 138/ 2004, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
    Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
    https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
    b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
    c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati.
  2. Circa le prospettive per il nostro SSN io ritengo che esso sia vantaggioso per la Nazione e vada salvato ma a condizione che venga ripensato e corretto a vari livelli. Tra questi ho già ricordato la salute pubblica e la prevenzione, la medicina territoriale, i finanziamenti insufficienti, il rispetto dei malati e del personale. Aggiungo altri tre elementi: vanno una volta per tutte ben definiti gli equilibri fra competenza dello Stato e delle Regioni, fra pubblico e privato accreditato, fra il ruolo dei medici e quello dei manager, fra competenze tecniche e politiche, sottraendo la sanità all’invadenza della politica.
  3. Le Società scientifiche costituiscono un grande patrimonio del sapere purtroppo poco utilizzato. Esse potrebbero contribuire a migliorare molti degli aspetti sopra citati e fornire utili conoscenze ai decisori politici. Con questa convinzione fu costituita negli anni ’80 la FISM (Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche) ma l’iniziativa non ebbe il successo sperato a causa di gelosie e contrasti fra le oltre 100 Società scientifiche italiane, nel disinteresse più completo del Ministero della Salute e delle regioni. Forse si potrebbero organizzare meglio le loro funzioni e relative aggregazioni istituzionalizzando il loro ruolo e definendone meglio i criteri di partecipazione; ma anche delimitando meglio i rapporti con l’ industria così da ridurne i troppo evidenti conflitti di interesse e facendo anche sì che le Società scientifiche si sottraggano al rischio di diventare strumenti nelle mani della politica. A queste condizioni le Società scientifiche potrebbero e dovrebbero diventare un interlocutore privilegiato dei decisori politici per molti aspetti soprattutto organizzativi.
    Penso in particolare alla utilità di posizioni ufficiali affidabili (Position papers) su vari problemi medici di tipo preventivo, diagnostico e curativo, di misure di promozione e tutela della salute pubblica sempre più minacciata da interessi organizzati e speculazioni commerciali, ma anche alla necessità di ripensare l’organizzazione dei servizi sanitari alla luce dell’evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Cito a titolo di esempio la motivazione del personale sanitario e il suo aggiornamento in schemi di Continuous Professional Development, la definizione di standard nazionali di quantità, qualità e costo delle principali prestazioni sanitarie (tesi a ridurre le diseguaglianze di trattamento fra le varie aree del Paese), ma anche l’organizzazione delle strutture territoriali complesse (Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali e altre strutture intermedie, Walk-in Centers) e le figure professionali che vi operano. Oggi le Società medico-scientifiche intervengono solo marginalmente in questi ed altri campi e con i decisori interagiscono al più gli Ordini dei medici o i sindacati medici, che hanno ovviamente conoscenze e finalità differenti.

In definitiva il Codiv-19 può insegnarci molto se abbiamo l’accortezza di imparare dagli errori e se crediamo veramente nel SSN. Se al contrario prevarranno retropensiero e altre spinte settoriali tutto rimarrà come e forse peggio di prima.

Come il COVID ci ha aperto gli occhi

Questi primi 5-6 mesi di Coronavirus ci hanno chiarito tante cose:

  1. In Italia molta parte della Magistratura fa politica sporca e fa parte di una cupola di potere che comprende la finanza e le banche, l’informazione (stampa e TV), la sinistra laica e cattolica, e che comanda tutto.
  2. Questa cupola detiene il Governo con giochetti di palazzo e se ne infischia altamente del volere e delle difficoltà del popolo.
  3. Un Presidente del Consiglio piovuto dal cielo indice gli Stati Generali, prerogativa del re di Francia, che serviva a far finta di ascoltare il popolo, in assenza del Parlamento. Oggi il Parlamento esiste, ma viene escluso dal reuccio Conte, che invita maggiorenti europei, a porte chiuse, per decidere il futuro dell’Italia. In realtà per ottenere dall’Unione Europea l’appoggio a un programma loro gradito per avere in cambio la legittimazione a governare, che il popolo non gli darebbe con il voto, se al voto si giungerà. Quindi OK al MES e alla subordinazione dell’Italia al volere dell’Unione Europea e della Troika.
  4. Il conflitto Stato-Regioni dimostra in pieno l’assurdità di un’organizzazione dello Stato basata su un principio di sussidiarietà che privilegia le Regioni e i Comuni rispetto allo Stato centrale, che ha perso le sue funzioni ed è in balia delle Regioni persino in caso di epidemia. La disfunzione dello Stato è denunciata anche dall’eccessiva e inefficiente burocrazia pubblica. La CGIA di Mestre ha calcolato che questo comporta per le imprese circa € 100 miliardi annui di spese, divisi in 57,2 miliardi per i difficili e lenti rapporti con la Pubblica Amministrazione e 42 miliardi di mancati o ritardati pagamenti dovuto dallo Stato.

Conclusione. Se non c’è Stato, la democrazia in Italia è solo nominale, perché il Paese è nelle mani di una cupola che fa quello che vuole, che non fa l’interesse del popolo, che spreca e ruba, che è incapace e non trasparente. Molta parte del popolo italiano non capisce e non è interessata a capire. La crisi economica passerà e probabilmente il turismo riprenderà già quest’anno. Molti riprenderanno ad uscire come prima, ignari e indifferenti, preoccupati solo del loro personale tornaconto, pronti ad arrangiarsi come sempre nella generale anarchia dove ognuno alla fine sta bene, compresi gli immigrati clandestini che non a caso vengono a milioni in Italia. Non pochi Italiani hanno lasciato l’Italia e altri continueranno a lasciarla se ne hanno la possibilità.

L’Italia e il MES

Il MES (fondo europeo di stabilità finanziaria) è un’impresa pubblica di diritto lussemburghese, che ha lo scopo di amministrare il fondo sovvenzionato dagli Stati membri, tra i quali l’Italia, come stabilito dal Parlamento durante il Governo Monti nel 2012.
Il fondo emette prestiti e acquista titoli di Stato a condizioni molto rigorose che spaziano da correzioni macro-economiche al rispetto di condizioni predefinite (art. 12) e a sanzioni per gli Stati che non rispettano le scadenze di restituzione (e che in tal caso perdono il diritto di voto finchè non saldato il debito).
Il fondo è gestito dal Consiglio dei Governatori (ministri finanziari dell’area Euro), da un Consiglio di Amministrazione da essi governato e da un Direttore Generale, nonché Commissario UE agli Affari Economici e dal Presidente della BCE nel ruolo di osservatori. Il MES emette strumenti finanziari e titoli, può acquistare titoli di Stato dell’area Euro, concludere accordi finanziari con Istituti privati.
L’operato del MES e i suoi beni godono dell’immunità da ogni procedimento giudiziario (art. 32) e così pure il personale. Ciascuno Stato membro ha l’obbligo “irrevocabile e incondizionato” (art. 8) di contribuire al capitale, anche se diviene beneficiario o riceve assistenza finanziaria MES.
La quota dovuta dagli Stati è determinata tenendo conto del numero dei suoi abitanti o dal suo PIL. L’Italia contribuisce con il 17,9% e un PIL nominale del 2% circa, pari ad un capitale sottoscritto di 125,39 miliardi di Euro.
L’art. 3 del Trattato definisce le modalità di assistenza:
1) l’assistenza viene conferita su richiesta dello Stato interessato;
2) l’organo plenario del MES dà mandato alla Commissione Europea di accertare se la crisi di quello Stato può causare effetto contagio e mettere a rischio l’area Euro. Inoltre definisce la condizione delle finanze pubbliche di quello Stato;
3) l’organo plenario MES decide se fornire assistenza e avvia la stesura di un Memorandum di Intesa e le condizioni che lo Stato dovrà rispettare;
4) le decisioni eventuali devono essere adottate dal Consiglio dell’Unione Europea, che si occuperà con BCE e MES di gestire la procedura MES.

Conclusione. Il MES ha tempi lunghi e imposizioni molto severe, ed entra pesantemente nel merito degli interventi che lo Stato richiedente deve effettuare. Si tratta di un vero commissariamento da parte dell’Unione Europea. A me non sembra che l’Italia abbia convenienza a ricorrere al MES.

Danni e opportunità del COVID-19

Forse non riusciamo ancora a valutare del tutto l’entità dei danni provocati dall’epidemia di COVID-19, ma altrettanto oscuri sono i cambiamenti e le opportunità che essa genera nella società italiana. Ho individuato alcuni ambiti dove avremmo forse la possibilità di cambiarli in meglio, correggendo alcuni errori che sono apparsi molto chiari in questo frangente:

1. Da troppi anni l’economia e la finanza sono la prevalente preoccupazione dei Governi italiani e tutto viene sacrificato nel loro nome. Grandi vittime sono stati la salute pubblica e il Servizio Sanitario Nazionale, cui sono stati progressivamente ridotti gli investimenti e l’attenzione fino alla stremo. I tagli lineari che sono stati apportati hanno provocato enormi guasti, perché hanno penalizzato la parte migliore del sistema senza peraltro influire sugli sprechi, le inefficienze e gli illeciti. Ci siamo addirittura trovati con un numero di medici insufficiente perché non si è posto rimedio alla combinazione di due fattori concomitanti: esodo massivo di professionisti in servizio, insufficiente numero di specialisti preparati dalle Università. Disinteresse che si riflette anche nella progressiva riduzione degli Ospedali pubblici e nella debolezza della medicina territoriale dove da anni si sarebbe dovuto provvedere, con strutture complesse di riferimento (quali Case della Salute, POT, etc.), a offrire nuovi servizi sanitari, specie ai malati cronici che oggi costituiscono la maggioranza della patologia. Disattenzione che ha fatto smantellare anche il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie Infettive (CCM) costituito con legge 138/2004 presso il Ministero della Salute e deputato alla continua vigilanza sulle epidemie del mondo, alla valutazione dei rischi che tali epidemie colpiscano anche l’Italia, alla preparazione dei piani di contrasto prima che la calamità si manifesti (vedi Donato Greco, Quotidiano Sanità, 11 maggio 2020). Il CCM è stato infatti abbandonato nel 2012 in quanto forse ritenuto una spesa eliminabile e così ci siamo trovati impreparati nella bufera senza sapere che fare. Alla luce di questi fatti mi auguro che il Governo corregga i suoi errori, ponendo tra le sue priorità la salute e il benessere dei cittadini oltre all’economia e alla finanza. Proteggere la salute e il benessere significa dedicare a questi settori risorse economiche adeguate, ma anche studio e pensiero, ponendo attenzione ai mutevoli bisogni della popolazione e del personale sanitario che per anni è stato trascurato. Dobbiamo ripensare all’organizzazione della sanità, che è quasi del tutto nelle mani delle Regioni e della politica regionale, affidata a manager di nomina politica selezionati più sull’appartenenza che sui meriti e più attenti al bilancio delle cosiddette Aziende sanitarie che alla salute degli utenti. Bisogna ridefinire i ruoli della sanità pubblica e di quella privata accreditata, bisogna infine che la sanità pubblica venga liberata da una serie di vincoli che la stanno soffocando. Più in generale, forse, l’Italia deve chiedersi se vuole continuare ad avere un Servizio Sanitario Nazionale o vuole un sistema diverso. Coerenza vuole che, se la scelta è la prima, si eviti di continuare ad attuare provvedimenti che la mettono a rischio e ne compromettono il funzionamento. Bisogna uscire dall’ambiguità tormentosa dell’attribuzione dei poteri alle Regioni e allo Stato. La pandemia di COVID-19 ha aperto il sipario su un penoso spettacolo di conflitti istituzionali che non possiamo più tollerare e che era prevedibile, data l’ambiguità del Titolo V della Costituzione e dei rimaneggiamenti scritti e non scritti che ne sono seguiti. Una lotta per il potere che ha generato sfiducia e incertezza nella popolazione e discredito alla Nazione. E’ accettabile che in sanità le Regioni abbiano poteri amministrativi, ma questo non significa frazionare la Nazione e contrapporsi ad altri poteri dello Stato per ragioni più politiche che tecniche. Speravamo che col tempo le Regioni acquisissero maggiori capacità e potessero garantire una migliore utilizzazione delle risorse. Ciò è avvenuto in parte, ma bisogna ammettere che le Regioni globalmente non hanno fatto bene, pur consumando una grande quantità di denaro. Il decentramento previsto dal Titolo V della Costituzione (detto anche federalismo o devoluzione) non ha sortito il successo previsto dai Costituenti per almeno quattro motivi: Continua a leggere