Perchè si fuma ancora

Quello che la medicina ci ha dimostrato circa la nocività del fumo per la salute e la vita è ultraconvincente. Bastano poche considerazioni.
1) Se confrontiamo la durata di vita di un gruppo di fumatori con un simile gruppo di non fumatori, questi vivono circa 10 anni più dei primi. il fumo di tabacco è la causa più importante di morte prematura, malattia e disabilità1
2) Il fumo è responsabile di ben 21 malattie, per cui la qualità di vita del fumatore è inferiore a quella dei non fumatori2.
3) Anche se non tutti i fumatori ammalano di cancro, quasi tutti i tumori polmonari si trovano nei fumatori.
4) La dipendenza da tabacco è una condizione cronica recidivante e va trattata di conseguenza3,4.
5) In Italia la percentuale di fumatori di età superiore a 14 anni è diminuita a seguito della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, ma è ritornata sopra il 25% nel 2021 (Istituto Superiore di Sanità).
6) La mortalità prevenibile da consumo di tabacco si aggira in Italia su 80.000 soggetti l’anno e la patologia cronica indotta (con perdita di produttività e relativi costi) è circa 30 volte tanto, a causa principalmente di tumori polmonari, ischemia cardiaca e cerebrale, COPD5,6. Il fumo in gravidanza è inoltre causa di danni e morte per il prodotto del concepimento. Questi ingenti danni derivano non solo dal fumo attivo, ma in parte minore anche da quello passivo5.
7) La lotta al fumo, se intensa, costerebbe 325 volte meno dei costi sanitari e sociali (lavorativi) supportati ogni anno dalla società5. Infatti il costo economico per fumatore è calcolabile in US$ 3,391/fumatore per anno7.
8) Anche l’uso della sigaretta elettronica e del tabacco riscaldato (IQOS), su cui stanno investendo alcuni produttori, non è esente da rischi, che, anzi, per alcune fasce di utenti (come i ragazzi) sono elevati perché, presentandosi questi device come meno dannosi delle sigarette tradizionali, li inducono ad usarli. Ciò provoca assuefazione e facile transizione anche all’uso della sigaretta tradizionale e di sostanze. Anche la vantata utilità dei device suddetti per cessare il fumo di tabacco è stata smentita8 o è molto dubbia.
9) Oltre che agli esseri umani, l’uso del tabacco nuoce anche agli animali o all’ambiente9, giacchè il fumo è un inquinante ambientale e altrettanto può dirsi dei mozziconi gettati a terra.

Alla luce di queste e altre evidenze medico-scientifiche ed economiche non si può che restare meravigliati e chiedersi come mai il fumo di tabacco o i suoi succedanei non vengano estirpati dalla società. Sinteticamente credo che le principali ragioni del persistente (e crescente) uso di tabacco e dei suoi succedanei siano da ricercare nei seguenti argomenti:
a) tutti sanno che il tabacco crea una dipendenza da sostanze tossiche, che inducono il cancro e patologia vascolare e respiratoria, ma nei fumatori prevale l’illusione che il fumo abbia effetti benefici sull’ansia, sulla tensione. Che dia benessere! Che faccia dimagrire, ecc. (illusione collettiva);
b) la politica sa che il fumo danneggia la salute pubblica, ma non prende provvedimenti per non danneggiare interessi organizzati e la filiera produttiva e distributiva;
c) la corruzione è diffusa e tocca politica, Istituzioni, scienza, cultura, Associazioni;
d) la filiera del tabacco è costituita da oltre 200.000 persone e altrettanti posti di lavoro e viene difesa in modo intelligente con mezzi finanziari molto consistenti;
e) i produttori usano mezzi di promozione e penetrazione molto abili e disinvolti;
f) la diversificazione del prodotto (e-cig o sigarette elettroniche e IQOS, acronimo di I Quit Ordinary Smoking, costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato) si è rafforzata negli anni più recenti.

In sintesi si è creata un’alleanza maligna, che è cresciuta nel tempo grazie agli enormi guadagni dei produttori (centinaia di miliardi di dollari), che hanno alimentato la corruzione, la pubblicità e la difesa legale del tabacco e comportano un rischio molto serio per chiunque ostacoli la loro azione. Oggi il denaro vale più della vita.
Il Global Tobacco Industry Interference Index 202110 mostra che l’Italia è tra i Paesi in cui le politiche relative al tabacco sono più esposte all’interferenza dell’industria. In questa biasimevole classifica, l’Italia con 79 punti su 100 è preceduta solo dalla Repubblica Dominicana (96/100), dalla Svizzera (92), dal Giappone (88). Questa classifica è ottenuta prendendo in considerazione 7 dimensioni delle interferenze e cioè:

  1. partecipazione dell’industria allo sviluppo delle politiche
  2. attività di cosiddetta responsabilità sociale dell’industria
  3. favoritismi all’industria del tabacco
  4. scarsa trasparenza dei rapporti tra settori del Governo e industria del tabacco
  5. interazioni inappropriate
  6. conflitti d‘interesse
  7. scarsa prevenzione dell’interferenza nelle decisioni politiche e nei processi legislativi.
    Il Rapporto si dilunga nell’illustrare ognuno dei suddetti punti e non è certo sfuggito ad alcuno di noi quanto e chi ha facilitato in Italia le Multinazionali del tabacco, dalle ingiustificate facilitazioni fiscali fino alle ripetute visite di uomini politici influenti ai nuovi insediamenti produttori di alcune Aziende nel nostro Paese. Non vogliamo però entrare in questo dettaglio perché crediamo che la maggior parte degli Italiani sia contraria a questi comportamenti e, come noi, creda che vi è margine per far rinascere l’Italia e cancellare il ricordo dei tempi bui e delle iniziative sconvenienti di alcuna politica. Ci appelliamo quindi alla popolazione prima che alle sue Istituzioni, chiedendo una mobilitazione o almeno una voce ferma in favore della salute pubblica, una difesa dei nostri giovani e una condanna degli interessi particolari e delle loro manovre oscure a danno della salute pubblica.

Riferimenti bibliografici

  1. Walter K. Ways to Quit Smoking.
    JAMA. 2021 Jul 6;326(1):96. doi: 10.1001/jama.2021.7239.
  2. Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes.
    NEJM 372, 631-640, 2015
  3. Redfield RR, Hahn SM, Sharpless NE. Redoubling Efforts to Help Americans Quit Smoking – Federal Initiatives to Tackle the Country’s Longest-Running Epidemic.
    N Engl J Med. 2020 Oct 22;383(17):1606-1609. doi: 10.1056/NEJMp2003255.
  4. http://www.quotidianosanita.it Tabacco e salute mentale, un legame pericoloso. OMS: “Abitudine al fumo può ridurre speranza di vita anche di 20 anni”, Novembre 2021.
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses–United States, 2000-2004
    MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Nov 14;57(45):1226-8.
  6. Fabbri LM. Smoking, Not COPD, as the Disease.
    N Engl J Med. 2016 May 12;374(19):1885-6. doi: 10.1056/NEJMe1515508.
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs–United States, 1995-1999.
    MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Apr 12;51(14):300-3.
  8. Gilmore AB, Braznell S. US regulator adds to confusion around heated tobacco products.
    BMJ. 2020 Sep 16;370:m3528. doi: 10.1136/bmj.m3528.
  9. Sirchia G. Tabacco, salute e ambiente.
    Convegno Confagricoltura e Assoverde, Roma, ottobre 2021.
  10. Mary Assunta. Global Tobacco Industry Interference Index.2021.
    Global Center for Good Governance in Tobacco Control (GGTC). Bangkok, Thailand, November 2021.

Assoverde. Focus 2022

Una dolorosa realtà

Premessa

Fra i tanti danni che ha provocato, la pandemia di Covid ha determinato in Italia anche un consistente aumento di fumatori1, vanificando in tal modo gli sforzi fatti per contrastare il consumo di tabacco ed i danni che esso provoca alla salute delle persone e dell’ambiente.

Da oltre mezzo secolo infatti, ossia da quando è stato dimostrato che l’uso del tabacco è una dipendenza che nuoce alla salute*, è progressivamente cresciuto il contrasto al suo uso. Questo contrasto ha avuto solo parziale successo e oggi siamo ancora a dirci che in Italia i fumatori sono calati fino al 2020 in modo irrilevante** e poi sono di nuovo aumentati. Non solo: si stanno anche consolidando il vaping e IQOs con nuove incognite e relativi rischi. Come mai? La risposta è a tutti nota. La forza economica, gli strumenti di penetrazione sociale e le capacità difensive dei produttori e commercianti di tabacco sono capaci di ostacolare ogni iniziativa contraria ai loro interessi. Eccezione la Legge per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo (Legge n.3 del 16/01/2003, art.51) che ha avuto successo per alcune fondamentali ragioni:

①   impianto giuridico – Tutela dei non fumatori in base alla parità dei diritti di tutti i cittadini (se si ammette la libertà di fumare, si deve anche ammettere la libertà di non fumare, sia attivamente che passivamente)

②  strategia procedurale – Delega al Governo e relativo provvedimento all’interno di una legge finanziaria, dettagli tecnici rimandati al DPCM

➂   indipendenza del proponente dalla politica.

La legge ha avuto successo e ha trovato il consenso della grande maggioranza degli Italiani, ma non sono seguiti gli altri provvedimenti messi in agenda, specie la prevenzione dell’iniziazione della dipendenza nei giovani. Questo grave rallentamento è dovuto al fatto che gli interessi organizzati2:

a) impressionano la politica (timore di disoccupazione, reazioni delle categorie)
b) coinvolgono e finanziano Università, ricerca, stampa, politica***
c) investono molte risorse in abile propaganda occulta o manifesta e in misure di contrasto ai provvedimenti che limitino la loro attività
d) i produttori stanno abilmente differenziando su prodotti che hanno presa sui giovani.

L’influenza negativa degli interessi organizzati (e specialmente dell’industria) verso la salute pubblica non è oggi esclusivo del tabacco, ma è comune a molti altri settori, specie l’alimentazione3.

Che fare di fronte a questa realtà?

Io credo che dobbiamo innanzi tutto denunciare senza sosta le inadempienze istituzionali oggi macroscopiche: mancano i controlli di legge con l’adeguamento alle nuove realtà (si fuma nei gazebo dove si consumano alimenti), i controlli sui luoghi di lavoro, compito delle ASL, sono pressoché inesistenti, vi sono facilitazioni fiscali (accise basse), non vi sono incentivi all’agricoltura per la conversione delle colture del tabacco in altre colture, ma avviene l’esatto contrario, non vi è ricerca indipendente su fumo, vaping e IQOS. La dispersione dei mozziconi non viene sanzionata. L’educazione civica nelle scuole primarie è lasciata alle iniziative degli insegnanti e non è strutturata, la pubblicità occulta dei produttori (specie nei film) viene tollerata.

Abbiamo però capito che anche provvedimenti semplici e fattibili che correggono le lacune sopra citate non riescono a nascere nelle Istituzioni pubbliche. Qui è d’obbligo allora il riferimento al nostro attuale sistema democratico. Anche nelle scelte sanitarie il nostro sistema democratico è imperfetto perché è polarizzato tra salute pubblica e interessi commerciali. Questi ultimi riescono facilmente a deviare le scelte dei decisori politici dall’interesse pubblico verso gli interessi di mercato; prevalgono in altri termini anche in sanità i Determinanti Commerciali. Per evitare questa dannosa polarizzazione bisogna potenziare e includere nel processo di decisione la partecipazione sociale, cioè i Corpi Sociali più rappresentativi e indipendenti. Con questa “terza via” si evita di far scadere la democrazia in forme di democrazia non liberali e si contrasta l’esclusione di altre possibilità (tertium non datur )4,5,6.

Perché ciò avvenga ci vuole però una continua vigilanza e trasparenza sull’indipendenza (cioè non collusione) di tali Corpi Sociali, e questo resta un grande punto di domanda: come assicurare questo requisito?

Per tornare al nostro argomento (contrasto al fumo di tabacco) bisogna forse promuovere un Movimento popolare animato da esperti di salute pubblica, mecenati, persone che sono state colpite dalla malattia da fumo, associazioni a difesa dei pazienti, scienziati e comunicatori indipendenti. Solo un’azione di lobby competente, esperta, continuativa ed aggressiva può consentire che un diritto sancito dalla politica possa tradursi in una realtà fruibile da tutti coloro che ne hanno titolo. Sappiamo che la strada è in salita, ma la scelta di rassegnarsi e subire decisioni che minacciano la collettività7 è molto peggio.

_________________________

*    In Italia ogni anno 70-80.000 morti premature di cui 43.000 per cancro (S. Gori, Fondazione AIOM, Quotidiano Sanità, 8 agosto 2020).

**   Nel 2019 la percentuale di fumatori era analoga a quella del 2008 (22% circa) dopo il calo seguito all’entrata in vigore della legge 3/2003. Nel 2021 tale percentuale è salita al 24,2%, pari a 12,4 milioni di fumatori (ISS, 31 maggio 2022).

*** Oggi molti Enti e Istituzioni non accettano partecipazioni di alcun tipo da soggetti che operano contro il bene    della società (produttori e commercianti di tabacco, produttori e venditori di armi, ecc.).

Riferimenti bibliografici

1. Pacifici R. Comunicazione 2022.
2. Proctor RN. The cigarette: a political history. The past, present and future of US Tobacco.
JAMA 324, 10-11, 2020.
3. Editorial. Obesity and the COVID-19 pandemia.
BMJ 2020;369:m2237.
4. Dall’Alba R. et al. Yes, democracy is good for our health – but which democracy?
Lancet online, 14 maggio 2022.
5. Horton R. Offline: is democracy good for your health?
Lancet 2021, 398, 2060.
6. Ober J. Demopolis.
Cambridge University Press, 2017.
7. Adams JM: Smoking cessation. Progress, barriers and new opportunities. The Surgeon General’s report on smoking cessation.
JAMA 323, 2470-71,  2020.

La “questione medica”*

Desidero richiamare la Vostra attenzione sulla cosiddetta Questione Medica, ossia il ruolo del medico che sta velocemente riducendosi. Il Dirigente Medico Ospedaliero è già da tempo oggetto di provvedimenti limitativi: eliminato il Primario, eliminata la carriera basata sulla gerarchia legata al merito, oggi il cosiddetto Dirigente di Struttura Complessa non è più colui che organizza il proprio Reparto giacchè il personale infermieristico e quello tecnico e amministrativo non dipendono più da lui, ma da altri Dirigenti Ospedalieri. Chi organizza il Reparto? Può questo funzionare, essendo governato da 2-3- Direttori? Gli infermieri rivendicano autonomia sempre maggiore rispetto al medico; questa autonomia va molto al di là di un’auspicabile collaborazione in team, ma chiaramente erode il ruolo medico.
Per quanto riguarda la Medicina Territoriale, il cosiddetto DM 71 (DPCM 21 aprile 2022) ci ha tolto ogni dubbio. Esso infatti prevede la sostituzione del medico da parte di infermieri in molte attività territoriali. Esso infatti enuncia chiaramente che:
1) l’infermiere è la figura professionale di riferimento e il gestore della cosiddetta Casa di Comunità, dell’Ospedale Territoriale e della Centrale Operativa Territoriale;
2) l’infermiere è il responsabile della presa in carico dei cronici, degli screening della prevenzione e promozione della salute.
Più recentemente anche i farmacisti si sono inseriti in ruoli un tempo propri dei medici (in particolare della Medicina di Laboratorio) allorquando è data loro la possibilità di effettuare test diagnostici senza peraltro prevedere né corsi di formazione, né valutazioni di capacità professionale, né controlli esterni di qualità.
In sintesi, il medico viene progressivamente escluso dalla organizzazione e gestione della sanità sia ospedaliera che territoriale e perde gradualmente la funzione di principale referente del paziente in molti ambiti. Egli si avvia ad essere sostituito da altre figure professionali in alcune sue specifiche funzioni quali la cura dei pazienti cronici, la prevenzione e promozione della salute, parte della diagnostica strumentale. Sembra così destinato a divenire solo un consulente di altri decisori in analogia ad un modello anglosassone del tutto estraneo alla nostra cultura e alla nostra tradizione.
Mi chiedo a questo punto se questa evoluzione sia gradita al paziente che, per quanto ne so, vuole vicino a sé un medico quando la salute lo abbandona. Ma anche il paziente oggi conta meno e la tanto declamata centralità del malato sembra scomparsa dalla scena. La stessa Casa di Comunità non è più quella “Patient-centered Medical Home” cui si ispira e tanto voluta da Donald Berwick.
Chi ascolta il malato? Chi si cura se è soddisfatto dei servizi sanitari? Dove sono finiti i PROMS (Patient-Related Outcome Measures)? E infine, chi si cura del medico, del suo ruolo e del suo benessere?
Certo la forza dei numeri e l’aggressività di alcuni sindacati sono una realtà di cui bisogna tener conto, ma forse è più importante ricordare che il ruolo del medico e le necessità del paziente sono una realtà storica e umana che prevale da sempre e deve ammonirci ad evitare pericolose forzature.
Il disagio delle donne medico è apparso chiaramente alla IV Conferenza Nazionale Donne ANAAO (Quotidiano Sanità, 4 maggio 2022). E’ stato presentato infatti il risultato di un sondaggio dal quale appare la profonda insoddisfazione delle Colleghe per quanto riguarda i carichi di lavoro, le scelte aziendali, la disorganizzazione del lavoro, ma soprattutto l’esclusione dei medici dalle decisioni aziendali che appaiono lontane e sorde dalle istanze dei medici. Un quarto di essi ha ormai la sensazione di non saper più svolgere il proprio lavoro e contesta con disappunto la disorganizzazione degli Ospedali e l’esclusione di coloro che lavorano dalle decisioni. La distanza tra decisori e operatori è sempre più ampia e il clima lavorativo è molto degradato. Manca inoltre uno sviluppo di carriera, ma ancor più grave del disagio dei medici è che l’organizzazione non ha più il paziente al centro della sua attenzione.
L’attuale sistema di gestione della sanità va cambiato, in quanto verticistico, lontano dai bisogni del paziente e centrato su tecniche aziendali che privilegiano altri obiettivi anziché il malato, sordi alle proposte degli operatori, incentrati su aspetti non medici. In definitiva manca una visione umana della sanità centrata sui bisogni dei pazienti e del personale sanitario e sostituita da una visione aziendalistica che sta sfigurando la medicina e la sanità.

*Presentato in videomessaggio al Congresso della Società Scientifica di Medicina Interna FADOI, Roma, 21-23 maggio 2022.

Dalle UTAP alle Case di Comunità (1)

Come cambia la Medicina Territoriale

Molto prima dell’anno 2000 era apparso chiaro che la Medicina Territoriale era chiamata a svolgere un crescente numero di compiti.
A. Vi era la pressante richiesta della popolazione per un medico curante molto accessibile, molto disponibile, bravo umanamente e professionalmente: raggiungibile subito e facilmente, vicino a casa. Si chiedeva anche la disponibilità alle visite domiciliari sia dell’Internista che del Pediatra e di altri specialisti territoriali o ospedalieri.
B. I pazienti non volevano troppa burocrazia e non volevano recarsi da un posto all’altro continuamente per ottenere la diagnosi e la cura delle loro patologie.
C. I malati cronici volevano essere seguiti regolarmente e poter parlare con il medico per risolvere i loro continui problemi o i loro dubbi.
D. Vi era la necessità di disporre di Ospedali locali dove poter ricoverare i pazienti meno complicati (ricoveri di sollievo, anziani malati e soli, precoci dimissioni dall’Ospedale).
E. Vi era il problema di eseguire rapidamente e bene le indagini prescritte senza doverle continuamente ripetere.
F. Vi era il problema delle RSA e di come renderle più vivibili, meno costose per il ricoverato o i parenti, disponendo anche di assistenza medica e di personale più preparato e amichevole; come inoltre inserire queste strutture in una rete collegata con altri presidi sanitari come gli Ospedali di Comunità (o Presidi Ospedalieri Territoriali – POT), ma anche con il domicilio del malato quando venisse dimesso, così da rendere continua l’assistenza, impiegando personale più qualificato, sia di tipo sanitario che sociale, incluse le badanti.
G. Vi era infine la necessità di potenziare la prevenzione e la promozione della salute che sono alla base del contenimento delle patologie più invalidanti e costose; queste, essendo misure di salute pubblica, sono di pertinenza della ASL ma non possono prescindere dal medico curante

Tutte queste attività devono vedere al centro del sistema il Medico di Medicina Generale, che si trova così sommerso da una quantità di lavoro enorme e talora improprio.
Come conciliare queste molteplici necessità?
Credo che serva un’organizzazione nuova, nuove figure professionali, nuove soluzioni, ma anche maggiori investimenti e migliori strategie. Per dare inizio a questo percorso culturale e operativo pensammo agli inizi del 2000 di realizzare innanzi tutto una Casa della Salute, presidio diffuso in altri Paesi (Gran Bretagna, Nord Europa, Stati Uniti) e anche in alcune Regioni italiane, identificata con varie terminologie: Casa di Comunità, Casa della Salute, Patient-Centered Medical Home (PCMH), Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP), Centro Medico Territoriale, Community Health Centre.
Ci rendemmo subito conto che con questi nomi si intendevano realizzazioni assai diverse tra loro e quindi pensammo di disegnare una struttura chiara e funzionale che denominammo provvisoriamente Unità Territoriale di Assistenza Primaria (UTAP) e che volevamo sperimentare nel territorio prima di proporla a tutte le Regioni. Il disegno ipotetico dell’UTAP era il seguente:

  1. Alcuni Medici di Medicina Generale che non scelgono di lavorare da soli nel loro studio professionale (che va rispettato perché necessario in molte situazioni) si associano possibilmente in un comune luogo fisico (UTAP) ove collocano il loro studio professionale, coordinando l’orario di apertura ai malati loro e a quelli degli altri medici consorziati, in modo da coprire almeno 12 ore al giorno per tutti i giorni dell’anno. Il paziente può così trovare sempre un medico disponibile almeno nelle ore diurne. L’UTAP potrebbe essere diretta da un Medico consorziato o altro Medico con un minimo di esperienza di gestione di struttura complessa.
  2. A seconda delle possibilità e delle opportunità questa UTAP può utilmente situarsi insieme ai POT e ai Walk-in Centres, ossia Poliambulatori specialistici aperti al pubblico ininterrottamente e senza prenotazione, a prezzo calmierato.
  3. Il Medico nel suo studio, ovunque collocato, ha bisogno oggi di approfondimenti diagnostici rapidi in situ o in ambiti vicini (elettrocardiogramma, ecodoppler, indagini ematochimiche). La Lancet Commission on Diagnostics(2) afferma che questa è una priorità della sanità che va affrontata al più presto; egli si sente inoltre più tranquillo se può disporre di una second opinion o consulenza di tipo diagnostico e terapeutico, sia con contatto telematico, sia fisicamente con un Walk-in Centre o analoga struttura.
  4. Lo studio professionale consortile potrebbe essere dotato di un front office esperto che sappia effettuare un triage che indirizzi il paziente al Medico di Medicina Generale, se necessario, oppure se cronico ad un Medico Assistente, il cui compito sia quello di coadiuvare il Medico titolare oltre che nelle visite domiciliari, nella presa in carico del paziente cronico, comprensivo di Valutazione MultiDimensionale (VMD), redazione del Piano di Assistenza Individuale, sua periodica revisione, monitoraggio e guida proattiva del paziente nella rete dei servizi socio-sanitari che si rendano necessari, in collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale e con Medici specialisti, personale infermieristico, amministrativo, ma anche socio-assistenziale e di servizio alla casa e alla persona. Quest’ultimo è parte del Piano di Assistenza Individuale in quanto la Prescrizione Sociale(3) fa seguito alla valutazione suddetta, che è necessario includa i cosiddetti Determinanti Famigliari, Sociali e Ambientali di Salute e Benessere, la cui grande influenza sulle condizioni di salute psico-fisica del paziente è oggi da tutti riconosciuta (Tabella).

Così facendo, si potrebbe assicurare al paziente cronico un percorso socio-sanitario continuativo e integrato e un monitoraggio delle sue condizioni di salute e di benessere che si snodi dallo studio del Medico attraverso presidi intermedi di riabilitazione fino al domicilio individuale o collettivo. Tra le collaborazioni potrebbe figurare anche un farmacista con nozioni di farmacologia clinica, figura preconizzata fin dagli anni ’80 del Novecento dal Prof. Renato Rondanelli, Direttore del Servizio di Farmacia e Farmacologia Clinica del Policlinico S. Matteo di Pavia. Questi potrebbe gestire una scheda elettronica dei farmaci assunti dal paziente, così da valutare sia la compliance del paziente alla terapia farmacologica, sia le interazioni tra i farmaci che assume. Oggi sappiamo infatti che spesso il paziente interrompe la terapia o al contrario si automedica con prodotti di diverso tipo e può ricevere danni anche rilevanti dagli effetti indesiderati provocati da queste pratiche. I danni provocati dall’assunzione contemporanea di molteplici farmaci nei pazienti cronici sono talmente frequenti e seri che oggi si raccomanda al Medico curante di rivedere ad ogni incontro con il paziente cronico o anziano il suo piano terapeutico con lo scopo di ridurre se possibile il numero di farmaci che egli assume. Mai come in questo caso “less is more” e la parola d’ordine è “de-prescrivere”.

  1. Il punto 4 sopra riportato identifica una rete assistenziale socio-sanitaria che dovrebbe includere anche una RSA di nuova concezione, ossia una struttura che entri a far parte e si integri nella rete socio-sanitaria territoriale, e che disponga di personale sanitario e assistenziale opportunamente formato e aggiornato.
    Questo modello organizzativo piacque alle Regioni e alla loro SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) all’epoca guidata con abilità e convinzione dall’ex Assessore della Regione Veneto, Luigi Covolo.
    Per arrivare ad una soluzione organizzativa soddisfacente ed economicamente sostenibile appare evidente che lo studio medico e l’UTAP necessitano di personale sanitario e non sanitario, di strutture e attrezzature, con particolare riguardo alla digitalizzazione e alla telemedicina. Ma ancor più importante oggi è riqualificare il Medico. Il Medico va motivato, aggiornato e valorizzato in modo sostanziale anche perché è noto che solo un Medico soddisfatto può soddisfare i pazienti e la sanità. Bisogna ricostruire un percorso che premi il merito professionale ed umano, che assicuri una carriera e una retribuzione dignitosa ma soprattutto uno status sociale elevato attraverso il rispetto delle sue competenze e della sua autonomia. E’ importante inoltre evitare che i Medici vengano oberati di lavoro e di compiti spesso impropri. Il Medico deve trovare il tempo per parlare con il paziente, per pensare, per studiare e per disporre di una vita famigliare e sociale.
    Per realizzare tutto questo o altro modello anche migliore non bastano più promesse e ipotesi: serve un serio rifinanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, ma serve soprattutto che i decisori politici comprendano che la salute della popolazione e il suo benessere non sono un costo improduttivo ma un motore di sviluppo sociale ed economico del Paese.

(1) Presentato al Congresso Consorzio Sanità “Dal piano Agenas in poi: riorganizzazione della Medicina Generale .- Dalla teoria alla pratica”, Milano, 19 febbraio 2022.
(2) Fleming A. et al, The Lancet Commission on Diagnostics: transforming access to diagnostics.
Lancet on line 398, 1997-2050, 2021.
(3) Drinkwater C. et al. Social prescribing. BMJ 2019,364:1285 (30/3/2019).

Una sanità anche per gli anziani

Nel 1950 gli Italiani erano poco più di 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di circa 65 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, i quali dopo la pensione (ossia a 65 anni) escono di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:

1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.

Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi. Per loro è più frequente l’indicazione a rivolgersi al medico di base e alle strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze Sanitarie Assistenziali, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, vigilanza e cure domiciliari). Per gli anziani quindi più che per altri è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative di infermieri e altro personale esterno di assistenza o di servizio, che vengono ingaggiati per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici ed organizzativi su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il pianeta. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti più a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate, caratterizzate da un costo molto basso.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi studiati, sperimentati e ben realizzati.
Questo percorso di innovazione esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire oltre al valore professionale anche un punteggio di carriera e all’Ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato. Con l’avvento delle Case della Salute e degli Ospedali territoriali, di recente avviato, il medico di base avrà a disposizione anche ambiti professionali alternativi, più prossimi e utili per seguire i propri pazienti quando ricoverati.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come POT, RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, meglio se dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute emani al più presto gli standard operativi di queste strutture e dia inizio alla loro sperimentazione, misure che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

LA CURA DEGLI ANZIANI

Proposta operativa

Il rispetto degli anziani e il contrasto pratico all’ageism (discriminazione degli anziani) passa attraverso i seguenti punti:
1) una pensione sufficiente;
2) un’abitazione decente, personale di cura della casa e della persona, vigilanza costante (Custode Socio-Sanitario) (1) in raccordo con medici e RSA;
3) un’RSA sul modello Green House (JAMA 326, 1568-70, 2021, Abbasi J, intervista a Terry Fulmer, Presidente della John A. Hartford Foundation New York City, per il miglioramento della cura degli anziani). Piccole comunità di 12 persone omogenee (per patologia, cultura, ecc.), gestite da infermieri specializzati con aiuto di ausiliari e dei famigliari che sono fondamentali per aiutare ad assistere il loro caro, divenendo parte del team di cura;
4) cambiare luogo di residenza è pericoloso per gli anziani. Bisogna sperimentare la nursing home a domicilio, come abbiamo fatto per l’Ospedale a domicilio, fornendo servizi di cura della casa e della persona per aiutare i famigliari se ci sono. Ci sono già modelli sperimentali come CAPABLE della John Hopkins School of Nursing
5) la RSA deve essere parte del Servizio Sanitario Nazionale, finanziata dal Servizio Sanitario Nazionale oltre che da risorse del soggetto ricoverato se esistenti. E’ dotata di personale sanitario e ausiliario dipendente, con impegno a tempo (rotazione ogni 3 anni), che deve essere preparato e valutato da esame triennale, vigilato da ispettori e telecamere. La rotazione va fatta tra domicilio-RSA-POT. Sarebbe bene che le RSA fossero parte degli Ospedali (POT), come era un tempo (Reparto Cronici). La RSA prepara ed esamina anche le badanti per assistenza domiciliare. Deve inoltre disporre anche di sistematica presenza part time del Medico di Medicina Generale (giro di visite 2 volte la settimana e al bisogno);
6) luoghi ove soggiornare e intrattenersi per combattere solitudine, sedentarietà, depressione (con intrattenitori) (Centri ricreativi, Parchi della Salute);
7) gli anziani che possono lavorare devono essere sollecitati a farlo (artigiani, medici, insegnanti, ecc.) ed eventualmente devono essere retribuiti con piccole cifre. Il lavoro mantiene sani corpo e mente. Devono anche partecipare ad attività culturali e sociali.

(1) I Custodi Socio-Sanitari sono visitatori dipendenti da Istituzioni di volontariato privato sociale, preparati per controllare che le condizioni di vita degli anziani che vivono soli e in condizioni disagiate siano soddisfacenti. Essi lavorano in collaborazione con i medici territoriali e con gli assistenti sociali del Comune per seguire e migliorare le condizioni di salute e di benessere dei loro assistiti (cfr. anche Sirchia G e Parravicini A. L’iniziativa del custode sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: “Spunti per una sanità migliore”, Appendice C, pp. 177-183. Piccin Editore, Padova, 2011.