Gli insegnamenti del Covid-2

  1. Senza essersi preparati prima (con un Piano Pandemico ben fatto e un CCM esperto e operativo) non si può affrontare bene un’epidemia
  2. I nostri maestri di igiene insistettero molto giustamente sul fatto che sporco e pulito devono essere sempre rigorosamente distinti e i loro percorsi non devono mai incrociarsi
  3. È fondamentale che l’epidemia non fermi la restante sanità. Essa quindi deve essere addizionata di un’area Covid precisa che inclusa Triage medico con tampone prima del PS e poi 2 linee distinte di PS, astanteria, referti, ambulatori con proprio personale e locali sempre separati e non mescolati. Le strutture e organizzazione Covid possono e forse devono essere precarie perché temporanee e possono basarsi su Protezione Civile, Forza Armate, Volontari Comunità.
  4. La comunicazione e l’educazione al personale sanitario e al pubblico è fondamentale: deve essere veritiera, affidata a personale autorevole, equilibrata; non affidata a sedicenti scienziati che devono soddisfare il loro ego infischiadosene del bene collettivo. La politica deve restare fuori dalla comunicazione come tutti coloro che sono ammalati di protagonismo.
  5. Un SSN ignorato per anni, sotto finanziato, gestito dalla politica per la politica non può reggere una pandemia. Fuori la politica dalla Sanità. No al sottogoverno in Sanità e soprattutto alla nomina nei posti chiave di persone che non conoscono i problemi di salute della gente e poco sono interessati al suo benessere.
  6. È risultato chiaro a tutti che l’organizzazione dello Stato voluta dalla nostra Costituzione è imperfetta, specie a livello del Titolo V della Costituzione. Infatti i poteri sono troppo distribuiti (con l’inconveniente di eccitare ambizioni e veti che rallentano ogni cosa) e il principio di sussidiarietà che pone sullo stesso livello Stato Centrale, Regione e Comuni senza chiare indicazioni sui relativi compiti e responsabilità e senza una gerarchia hanno creato troppi conflitti istituzionali, con conseguenti ritardi e sconcerto nella popolazione. Le regioni hanno concentrato i loro sforzi sulla sottrazione di potere allo Stato Centrale più che alla realizzazione di efficienti servizi e strutture per il benessere dei loro cittadini.

Piano pandemico

Il Piano pandemico si compone di diversi documenti che entrano in gioco nelle fasi successive di una pandemia con interventi successivi che sono compito del CCM (Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie) e della struttura permanente di esperti che lo compongono, in base al Decreto Legge n. 81 del 2003, e che ha sede presso il Ministero della Salute, con il concorso dei CCM regionali.

  1. Piano Pandemico Basale: è uno schema articolato in capitoli che considerano i vari aspetti di ogni possibile epidemia (logistica, finanziamento, formazione del personale, esercitazioni pratiche, comunicazione al personale e al pubblico, ecc) senza identificare una epidemia in particolare. Un prototipo molto recente è quello commissionato e pubblicato dalla Johns Hopkins University nel settembre 2019 e disponibile sul web.
  2. Il Piano Pandemico Operativo, che viene messo a punto quando, in base all’analisi dei rischi effettuata nell’ambito della Rete internazionale dei CDC, ogni nazione valuta se un’epidemia fra quelle che continuamente scoppiano nel mondo, presenti un rischio discreto o forte di arrivare a colpirla. Il Piano Basale diviene allora operativo e finalizzato al contrasto di quella specifica epidemia.
    Nel caso del Covid-19, quando si è visto che l’epidemia dilagava in Cina perché causata da un virus fortemente contagioso, l’Italia avrebbe dovuto rendere operativo il Piano Base entrando nel merito di ogni capitolo.
  3. Aggiornamenti del Piano Operativo. Dopo che l’epidemia ha colpito la nostra Nazione che avrebbe dovuto rendere Operativo il Piano Base, si sarebbero dovuti iniziare gli Aggiornamenti del Piano Operativo, e primariamente la correzione delle azioni che non hanno funzionato bene. Nel caso del Covid-19 la pausa estiva dell’epidemia e a maggior ragione quella dell’inverno successivo con l’inizio della campagna vaccinale esigerebbe aggiornamenti del Piano Operativo che si dovrebbero ripetere di tempo in tempo in base all’andamento dell’epidemia e alle innovazioni scientifiche.

Nel nostro caso il Piano epidemico di base, il Piano Operativo e suoi aggiornamenti erano stati realizzato per la Sars-1 del 2003-2004, in accordo al DL 81/2003 convertito in Legge 138/ 2003. Il Piano epidemico di base non era “vecchio”, ma erano vecchi il Piano Operativo (in parte) e gli aggiornamenti. La realtà è che questo impianto di prevenzione delle epidemie e lo stesso CCM non sono stati più considerati dopo il 2012 quando il finanziamento del CCM e lo stesso CCM hanno cessato di esistere.

La Medicina Territoriale: urgenza italiana

In Italia è prioritario un rafforzamento della sanità territoriale, intesa come potenziamento dei medici di base, compresi quelli che operano nel proprio studio, singoli o associati. Questi medici, tuttavia, devono essere aggiornati sistematicamente e legati organizzativamente alla cosiddetta Casa della Salute (o Community Clinics) da cui dipendono e che può essere collocata in un POT (Presidio Ospedaliero Territoriale) e in un Walk-in-Centre, che in tempo di Covid non deve però accogliere sospetti infettati.
La Casa della Salute ha due principali compiti:
1) fungere da centro sempre aperto (senza prenotazione) per le patologie urgenti (non emergenza!!) per diagnosi e terapia, a disposizione dei cittadini, ma anche dei medici di base (come consulto o second opinion)]
2) VMD (Valutazione Multi Dimensionale) per cronici, con social prescribing e piano individuale di assistenza attuato da link-workers, ma prescritto dal medico.
Questa formula è in sperimentazione in Gran Bretagna e discende dal fatto che molti dei problemi dei pazienti cronici non si risolvono con farmaci ed esami, ma con un approfondito colloquio medico-paziente e con adeguati servizi sociali di comunità, che il medico deve conoscere e che deve poter prescrivere agli assistenti sociali operativi alle sue dipendenze. Si tratta di assicurare un housing ai senzatetto anche con strutture precarie, una igiene alimentare, la cessazione del fumo, la perdita del peso, ecc. Ovviamente tutto il territorio (sia istituzionale che volontario) deve partecipare a risolvere questi non facili problemi, ma il territorio può crescere solo se inserito a pieno titolo in una organizzazione adeguata. Importante infine che nel piano assistenziale afferiscano anche altre strutture intermedie, come RSA, Centri di Riabilitazione, Centri diurni, ecc., nonché l’ADI.
Per quanto riguarda il rapporto di lavoro dei medici di base, io credo che si debba offrire a coloro che operano da soli nel loro studio la possibilità di rimanere convenzionati, mentre per coloro che operano nelle strutture territoriali complesse sia necessario prevedere un rapporto di dipendenza e una carriera con molteplici posizioni funzionali analoghe a quelle dei medici ospedalieri e con queste intercambiabili, cosicchè sia anche possibile una migliore integrazione e mobilità tra Ospedale e territorio. Anche la medicina territoriale, infine, dovrebbe poter adire a posizioni accademiche.

  1. Per l’walking centre cfr. girolamosirchia.org
  2. Per social prescribing cfr. Roland M et al. Social prescribing-transforming the relationship between physicians and their patients. New Engl J Med 383, 97-99, 2020.
  3. NHS England. Social prescribing and community-based support: summary guide. Giugno 2020 (www.engand.nhs.uk)
  4. Moffatt S et al. Link worker social prescribing to improve health and well-being for people with long-term conditions: qualitative study of service user perceptions. BMJ open 2017;7:e015203.

La risposta italiana alla pandemia di SARS-CoV-2

Non si può comprendere appieno la realtà che stiamo vivendo in questa pandemia se non si considerano gli antefatti che hanno contribuito a causarla, ossia:

1) mancati adeguamenti del Fondo Sanitario Nazionale per 10 anni con la perdita di valore stimata intorno ai 37 miliardi di Euro
2) politica di austerity con tagli lineari e mancati investimenti in personale, strutture e attrezzature. Ci siamo addirittura trovati senza personale sanitario per mancata programmazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale e del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
3) smantellamento presso il Ministero della Salute dei Centri di Controllo delle Malattie, deputati ad operare in una rete internazionale di cooperazione per vigilanza, risk assessment, risk management e risk communication delle epidemie con redazione di relativi piani epidemiologici e minuziosa organizzazione dei suoi molteplici capitoli (vedi prototipo di piano pubblicato dalla Johns Hopkins University nel settembre 2019)
4) decentramento dei servizi sanitari malfatto con eccessiva distribuzione dei poteri, sovrapposizione e incerti confini tra potere centrale e potere regionale. I diversi sistemi sanitari da Regione a Regione hanno generato disservizi e conflitti
5) mancanza di:
– standard fissati dal Ministero della Salute per quantità, qualità e costo delle prestazioni erogate dalle Regioni (da cui disomogenità e migrazioni sanitarie) con sistematiche verifiche centrali sul rispetto degli standard ed eventuali azioni correttive gestite centralmente
– standard ministeriali delle strutture territoriali di riferimento [POT (Presidi Ospedalieri Territoriali), Case della Salute, Walk-in Centres, USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale), queste ultime dotate di strumenti portatili di diagnosi e collegati con una Centrale per una second opinion]
– personale e attrezzature delle suddette strutture di riferimento. In particolare ritengo che i medici di Medicina Generale convenzionati possano continuare ad operare in convenzione presso il loro studio, ma debbano essere dipendenti quando operano presso queste strutture di riferimento anche per garantire loro una carriera analoga a quella dei medici ospedalieri
– sistemi di garanzia sul buon funzionamento del servizio sanitario in particolare potenziando il regime dei controlli sulle prestazioni erogate
– inserimento delle strutture territoriali di cura e assistenza (RSA etc.) nel Servizio Sanitario Regionale
6) comunicazione con la popolazione generale, con i pazienti, con il personale sanitario; uso di moderni mezzi a distanza (telemedicina, uso dei social, etc.)
7) mancato coinvolgimento delle Forze Armate nella ricerca e nella operatività delle calamità con mancanza di strumenti per affrontarle, quali strutture sanitarie precarie e mobili, personale addestrato con regolari esercitazioni etc. sul modello di quanto avviene ad esempio negli Stati Uniti e in particolare nella Marina Americana
8) divisione netta tra strutture Covid e non-Covid da parte di un Triage per il Pronto Soccorso ospedaliero o territoriale. I pazienti non-Covid potranno affluire ai relativi Ospedali, evitando cosi di ritardarne le diagnosi e le cure con gravi conseguenze per le loro patologie. I Reparti Covid possono invece essere ampliati con strutture mobili e personale richiamato 
9) nel caso delle calamità da dissesto idrogeologico bisogna intervenire a fermare definitivamente gli abusi edilizi che spesso sono la causa primaria del dissesto. Propongo che i responsabili penali degli abusi siano il Sindaco e il Capo dell’Ufficio Tecnico del Comune, che non possono non sapere, disponendo di Polizia Locale che presidia il territorio. Ai responsabili dell’abuso edilizio invece viene data la possibilità di scegliere tra il pagamento di una concessione annuale rinnovabile molto onerosa per le strutture abusive realizzate o la loro demolizione (a loro spese), dandone comunicazione al Fisco
10) imprevidenza grave quella di conferire alla Cina tutta la produzione manifatturiera anche strategica, privandone il nostro Paese nel nome del vantaggio economico (basso costo) senza capire che ci si metteva a loro discrezione.

Ciò premesso, non avendo messo in conto che una pandemia potesse presentarsi, il Governo si è trovato di colpo nella bufera ed ha fatto quello che ha potuto, compresi molti errori (apertura delle discoteche a Ferragosto, apertura delle scuole in presenza, mascherine non raccomandate nei primi tempi, chiusura di tutti i bar e ristoranti invece dei controlli con telecamere, con danno economico di questi imprenditori) e, prima di tutto, mancanza di una legge di conferimento dei poteri alla Presidenza del Consiglio, a norma dell’art. 120 della Costituzione.

Interventi da fare subito
1) Case della Salute o analoghe strutture sempre aperte, con USCA dotate di attrezzature portatili con teleconsulto presso esperti di riferimento
2) Medici di Medicina Generale in teleconferenza con i pazienti e con le Case della Salute
3) Triage per distinguere pazienti Covid da quelli non-Covid, così da ammettere questi ultimi solo in Ospedali, POT, RSA e residenze temporanee indenni dall’infezione
4) Cessare immediatamente la stretta irresponsabile sulla sanità e i relativi tagli, aumentando nel contempo in misura sostanziale il Fondo Sanitario Nazionale.

Governo Conte
Il Prof. Giuseppe Conte è un Presidente del Consiglio venuto dal nulla, in teoria prestato alla politica, che si comporta peraltro in modo molto politico. Sapendo di non avere alle spalle un partito e di non rappresentare la maggioranza degli Italiani, ha deciso di accreditarsi con cinque principali iniziative:

1) allineamento totale alle decisioni dell’Unione Europea
2) governo in unione con i Sindacati, specie la CGIL
3) comportamento da democristiano che cerca consenso con tutti senza scontentare nessuno, ma senza badare al risultato
4) inesperienza ed errori grossolani: ingorgo legislativo, mancata capacità di spesa, spese compiacenti, etc.
5) non crede all’impresa privata e non la agevola, utilizzando il denaro pubblico per accontentare tutti: Reddito di Cittadinanza, bonus di tutti i generi, spese per gli immigrati clandestini, etc.

Sul piano dell’economia nazionale diversi economisti sono molto preoccupati per le strategie intraprese dal Governo e sottolineano i seguenti principali punti:

A. L’enorme debito contratto dall’Italia dovrà essere ripagato e, per fare questo, sono necessari investimenti e provvedimenti per far ripartire le imprese ed aumentare i posti di lavoro. Ciò non sta accadendo e le iniziative del Governo sono di tipo più assistenzialistico che non produttivo.
Una gran quantità di regalie anziché sostegno alle imprese produttive e alle esportazioni, finalizzate più ad assicurare la pace sociale ed il consenso che la ripresa economica.

B. I tagli hanno interessato tutti gli Enti pubblici, compresi i Ministeri e ne hanno indebolito la macchina burocratica. Anche per questo il Governo continua a creare organismi che la affiancano o la sostengono, esautorandola, con costi elevati e confusione dei ruoli. Sono quasi spariti dalla scena il Ministero della Salute e la Protezione Civile, per non parlare delle Forze Armate, e i loro compiti sono stati affidati a Enti diversi (Investitalia), a Commissari, a nuovi Enti (è stato annunciato un nuovo Ente che dovrà gestire il Recovery Fund).

C.  L’annunciata riforma fiscale deve porre fine allo scandalo delle imposte sui redditi, pagate sostanzialmente in grande misura solo dal personale dipendente e dai pensionati. Deve finire la jungla delle agevolazioni fiscali che si trascinano da anni e che talora non hanno più senso oggi. Devono essere semplificate e snellite le procedure sempre più farraginose: l’informatica ha talora reso più difficile la vita invece di semplificarla, soprattutto per alcune categorie di cittadini, come gli anziani. Una riforma fiscale affrettata, come ci si accinge a fare, può essere disastrosa

D. Alla ripresa produttiva è legato il rilancio nel mondo del made in Italy, ossia di quella sorgente di ricchezza nazionale che con il turismo regge la nostra economia. A questo proposito va profondamente ripensato il ruolo delle Ambasciate italiane nel mondo e dell‘Istituto per il Commercio Estero, che oggi non danno un sostanziale contributo a questo scopo.

In conclusione un Governo che non dissipa i molti timori della popolazione nei confronti dell’attuale pandemia e più in generale circa il futuro della Nazione 

La Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”: nel nome della civiltà e del buon governo


(Presentata in collegamento a distanza
al XVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Tabaccologia
il 26 novembre 2020)

Ho articolato la mia presentazione in tre brevi capitoli:

  1. La situazione (stato di fatto). Da oltre 50 anni è stato dimostrato che il fumo di tabacco danneggia gravemente la salute e costituisce la prima e la più importante causa di morte prematura. Per questo il tema fumo è sull’agenda di governo di tutti i Paesi sviluppati. In Italia si stima che il fumo causi 70-80.000 morti premature l’anno. Secondo l’OCSE 2020 (Europe at a glance, Europe 2020), ogni anno nell’Unione Europea muoiono prematuramente a causa del tabacco circa 700.000 persone, ossia il doppio delle morti annue premature da inquinamento di polveri sottili (168.000-346.000) e da alcol (255.000-290.000). Oltre alle morti premature, il tabacco è responsabile di circa 2 milioni di malati con malattie croniche. I costi sono molto rilevanti. Si stima che ogni fumatore costi circa 2 Euro (o US$3) al giorno in soli costi sanitari; in Italia si tratta di 20 milioni di Euro al giorno, pari a € 7,5 miliardi l’anno di sole spese sanitarie, cui vanno aggiunte altrettante spese di natura sociale (assenza dal lavoro, malattia) a carico delle imprese. Il numero di fumatori in Italia nel 2020 non è significativamente diverso da quello del 2005 quando la Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 fece scendere la percentuale di fumatori dal 23,8% del 2003 al 22% nel 2005 (i dati sono purtroppo diversi tra l’ISTAT e l’ISS Doxa, forse per diversità di campionamento o altra causa). Questi dati hanno generato nella popolazione una forte reazione: oltre il 90% degli Italiani si è più volte dichiarato favorevole alla Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 negli anni 2003-2005 e tuttora supporta la legge che ha così resistito ai tentativi di modifica seguiti al 2003 e che oggi viene ancora rispettata in modo esemplare dagli Italiani. I vari Governi che si sono succeduti nel Paese invece hanno agito con timidezza per una serie di motivi:
    a) la filiera del tabacco è costituita da circa 200.000 persone e altrettanti posti di lavoro
    b) difesa intelligente e dotata di ricchi mezzi della filiera
    c) promozione e penetrazione molto abili e disinvolte dei produttori
    d) diversificazione del prodotto (e-cig o sigarette elettroniche e IQOS, acronimo di I Quit Ordinary Smoking, costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato).
  2. La legge di tutela dei non fumatori è il primo e più importante provvedimento di un piano antifumo stilato dal Ministero della Salute nel 2002. Essa è riuscita a superare il fuoco di sbarramento di amici e nemici che avevano già affondato precedenti tentativi di ridurre il tabagismo. Le ragioni del successo sono da ricercare nei seguenti punti:
    1) in Italia vige il principio fondamentale che tutti i cittadini hanno uguali diritti e uguali doveri. Ne deriva che il diritto di coloro che vogliono fumare deve essere salvaguardato (giacchè viene rigettato il proibizionismo), ma deve essere parimenti salvaguardato il diritto di coloro che non vogliono inalare aria contaminata dal fumo generato da altri (fumo passivo)
    2) il Governo ha chiesto e ottenuto dal Parlamento che la normazione della tutela dei non fumatori dal fumo passivo gli venisse delegata e la norma è stata poi inserita e approvata con la Legge Finanziaria 2003
    3) il proponente non era un professionista della politica e godeva quindi di relativa indipendenza dai partiti.
    La popolazione ha sostenuto la legge e tuttora la rispetta malgrado:
    a) arresto di ogni successiva iniziativa governativa
    b) rarefazione dei controlli
    c) nessuna iniziativa circa e-cig e IQOS che è addirittura stata oggetto di agevolazione fiscale
    d) inerzia e compiacenza istituzionale verso IQOS; l’FDA (Food and Drug Administration) ha classificato IQOS a rischio modificato, subito tradotto dal produttore in rischio diminuito
    e) finanziamento sistematico, da parte dei produttori, di Centri Studi, Università, Associazioni e Società Scientifiche, politici, giornalisti, lobbisti, coltivatori, etc. Da notare che è stata persino fondata dalla Philip Morris una Fondazione “per liberare il mondo dal Tabacco!”.
  3. Che fare
    Alla luce di questi fatti mi sembra improbabile che Governo e Parlamento italiani in questo momento storico prendano iniziative per intensificare il contrasto al consumo di tabacco e ai suoi succedanei. Queste iniziative sono peraltro ben conosciute e sperimentate e alcune di esse non richiedono nemmeno interventi legislativi né addizionali spese. Se, ad esempio, si desse applicazione alle normative già esistenti, intensificando il regime dei controlli circa:
    a) il rispetto del divieto di fumo nei luoghi di lavoro ed in alcuni spazi semichiusi (gazebo e similari) che gli esercizi pubblici attrezzano per ampliare il loro spazio utile
    b) il divieto di disperdere i mozziconi nell’ambiente,
    si potrebbe dare un segnale significativo di una rinnovata volontà di contrastare il fumo. Purtroppo il segnale è addirittura contrario nel caso dell’IQOS (tabacco riscaldato) che è entrato quasi automaticamente nella libera vendita in Italia, mentre forse sarebbe stato opportuno valutarne prima gli effetti, come è stato fatto ad esempio in Australia. Per non parlare delle agevolazioni fiscali tuttora vigenti e rapidamente ripristinate nella bozza di Finanziaria 2021 che le aveva soppresse.
    Una vera azione di contrasto tuttavia dovrebbe prevedere anche un significativo e progressivo incremento delle accise, finalizzato a scoraggiare l’acquisto dei prodotti del tabacco e ad acquisire fondi per rendere vantaggiosa ai coltivatori la conversione delle culture di tabacco, di cui l’Italia è tra i primi produttori europei.
    Perché la lotta al fumo e ai suoi succedanei riprenda è allora necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare.
    Mi chiedo se possa essere utile dare impulso ai Movimenti Antifumo coinvolgendo, oltre alle Società Scientifiche, anche Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e che possano testimoniare la sua grave nocività, nonché i movimenti ambientalisti. Ma anche finanziatori e professionisti di nuovi modi di comunicare per far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengono messe in atto dai produttori. Abbiamo imparato che si può ottenere un grande coinvolgimento della popolazione con strumenti e modalità del tutto nuovi e che vi sono giovani di grande abilità che riescono a cambiare il mondo: i cosiddetti influencers.
    Tutti insieme potremmo lavorare per acquisire risorse umane e finanziarie capaci di risvegliare l’attenzione della popolazione sui valori della salute pubblica e dell’etica d’impresa, valori oggi sopravanzati dalle logiche del profitto comunque conseguito.