Danni e opportunità del COVID-19

Forse non riusciamo ancora a valutare del tutto l’entità dei danni provocati dall’epidemia di COVID-19, ma altrettanto oscuri sono i cambiamenti e le opportunità che essa genera nella società italiana. Ho individuato alcuni ambiti dove avremmo forse la possibilità di cambiarli in meglio, correggendo alcuni errori che sono apparsi molto chiari in questo frangente:

1. Da troppi anni l’economia e la finanza sono la prevalente preoccupazione dei Governi italiani e tutto viene sacrificato nel loro nome. Grandi vittime sono stati la salute pubblica e il Servizio Sanitario Nazionale, cui sono stati progressivamente ridotti gli investimenti e l’attenzione fino alla stremo. I tagli lineari che sono stati apportati hanno provocato enormi guasti, perché hanno penalizzato la parte migliore del sistema senza peraltro influire sugli sprechi, le inefficienze e gli illeciti. Ci siamo addirittura trovati con un numero di medici insufficiente perché non si è posto rimedio alla combinazione di due fattori concomitanti: esodo massivo di professionisti in servizio, insufficiente numero di specialisti preparati dalle Università. Disinteresse che si riflette anche nella progressiva riduzione degli Ospedali pubblici e nella debolezza della medicina territoriale dove da anni si sarebbe dovuto provvedere, con strutture complesse di riferimento (quali Case della Salute, POT, etc.), a offrire nuovi servizi sanitari, specie ai malati cronici che oggi costituiscono la maggioranza della patologia. Disattenzione che ha fatto smantellare anche il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie Infettive (CCM) costituito con legge 138/2004 presso il Ministero della Salute e deputato alla continua vigilanza sulle epidemie del mondo, alla valutazione dei rischi che tali epidemie colpiscano anche l’Italia, alla preparazione dei piani di contrasto prima che la calamità si manifesti (vedi Donato Greco, Quotidiano Sanità, 11 maggio 2020). Il CCM è stato infatti abbandonato nel 2012 in quanto forse ritenuto una spesa eliminabile e così ci siamo trovati impreparati nella bufera senza sapere che fare. Alla luce di questi fatti mi auguro che il Governo corregga i suoi errori, ponendo tra le sue priorità la salute e il benessere dei cittadini oltre all’economia e alla finanza. Proteggere la salute e il benessere significa dedicare a questi settori risorse economiche adeguate, ma anche studio e pensiero, ponendo attenzione ai mutevoli bisogni della popolazione e del personale sanitario che per anni è stato trascurato. Dobbiamo ripensare all’organizzazione della sanità, che è quasi del tutto nelle mani delle Regioni e della politica regionale, affidata a manager di nomina politica selezionati più sull’appartenenza che sui meriti e più attenti al bilancio delle cosiddette Aziende sanitarie che alla salute degli utenti. Bisogna ridefinire i ruoli della sanità pubblica e di quella privata accreditata, bisogna infine che la sanità pubblica venga liberata da una serie di vincoli che la stanno soffocando. Più in generale, forse, l’Italia deve chiedersi se vuole continuare ad avere un Servizio Sanitario Nazionale o vuole un sistema diverso. Coerenza vuole che, se la scelta è la prima, si eviti di continuare ad attuare provvedimenti che la mettono a rischio e ne compromettono il funzionamento. Bisogna uscire dall’ambiguità tormentosa dell’attribuzione dei poteri alle Regioni e allo Stato. La pandemia di COVID-19 ha aperto il sipario su un penoso spettacolo di conflitti istituzionali che non possiamo più tollerare e che era prevedibile, data l’ambiguità del Titolo V della Costituzione e dei rimaneggiamenti scritti e non scritti che ne sono seguiti. Una lotta per il potere che ha generato sfiducia e incertezza nella popolazione e discredito alla Nazione. E’ accettabile che in sanità le Regioni abbiano poteri amministrativi, ma questo non significa frazionare la Nazione e contrapporsi ad altri poteri dello Stato per ragioni più politiche che tecniche. Speravamo che col tempo le Regioni acquisissero maggiori capacità e potessero garantire una migliore utilizzazione delle risorse. Ciò è avvenuto in parte, ma bisogna ammettere che le Regioni globalmente non hanno fatto bene, pur consumando una grande quantità di denaro. Il decentramento previsto dal Titolo V della Costituzione (detto anche federalismo o devoluzione) non ha sortito il successo previsto dai Costituenti per almeno quattro motivi: Continua a leggere

COVID-19 e comunicazione dei rischi

Social media e Televisioni da mesi propongono dibattiti sul COVID-19 e la popolazione partecipa al dibattito schierandosi a favore o contro alcune persone, tesi o iniziative. Penso che tutto questo sia sbagliato e abbia contribuito non poco a creare incertezze, panico e discredito delle Istituzioni e della scienza. Baso questa convinzione sui seguenti fatti:

  • il dibattito scientifico è la regola tra gli scienziati, giacchè la scienza si muove per passi successivi: la verità scientifica è relativa, vale cioè oggi e può essere smentita domani. Il continuo divenire della conoscenza è tuttavia una caratteristica che confonde il pubblico profano che vuole certezze assolute;
  • lo scienziato non è un tuttologo, ma una persona che conosce e coltiva ambiti specifici e limitati del sapere. Pertanto un epidemiologo e un clinico non sono intercambiabili e hanno visioni assai diverse dei problemi. Essi possono però collaborare a risolvere questi problemi ed è appunto il risultato di questa collaborazione che può accelerare il progresso della conoscenza. Al pubblico va portata questa sintesi, non i singoli passi del lavoro in corso, dato che il pubblico non ha gli strumenti cognitivi per comprendere;
  • il protagonismo degli scienziati deve essere mortificato, non stimolato. In tutti i campi vi sono persone che hanno un bisogno sfrenato di apparire, di calcare un palcoscenico specie se questo è un trampolino per migliorare la propria carriera. Per questo è necessario che l’informazione su temi così preoccupanti e gravi come il COVID-19 venga divulgata da portavoce autorevoli e credibili, possibilmente in numero limitato. L’informazione deve essere veritiera, non deve nascondere né i risultati né i problemi, ma evitando allarmismi.

Quello che stiamo vedendo in Italia è un esempio di come l’impreparazione all’epidemia abbia portato ad una comunicazione di massa del tutto sbagliata. Un piano di preparazione alle epidemie (raccomandato da decenni dai massimi organismi internazionali) deve infatti curare con attenzione la comunicazione dei rischi, perché da questa dipendono in grande misura i comportamenti della gente ed il successo delle iniziative di contrasto. Avevamo gli strumenti per prepararci, ma ci sono mancati attenzione e rispetto della salute pubblica, così come continuiamo a non rispettare la “health in all policy” e l’“one health”, iniziative cui abbiamo aderito e che impongono ai Governi di non emanare provvedimenti che nuocciono alla salute pubblica cioè alla salute degli uomini, degli animali e dell’ambiente, che costituiscono un tutt’uno, come troppo spesso accade per favorire interessi di parti della società. Interessi e ignoranza di chi decide sono i grandi nemici della salute pubblica e purtroppo prevalgono molto spesso. Ciò è accaduto anche oggi con COVID-19 che, forse non a caso, si è presentato dopo anni di scelte sciagurate che hanno dissestato la sanità per favorire altri settori.  Oggi che abbiamo visto quanto vale la salute e che dobbiamo spendere enormi capitali per rimediare ai nostri errori dovremmo trarre un insegnamento per il futuro: misuriamo la qualità dei Governi sulla loro attenzione al benessere della popolazione tutta e non di singoli gruppi di interesse.

Il CDC italiano

Il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM), che è l’analogo dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di altri Paesi, venne istituto in occasione dell’epidemia di SARS del 2003 con decreto-legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in legge 26 maggio 2004 n. 138. Esso venne finanziato con circa 30 milioni di Euro annui per 3 anni e collocato nell’ambito della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, affidato alla direzione operativa del Prof. Donato Greco, noto epidemiologo-infettivologo proveniente dall’Istituto Superiore di Sanità e da anni inserito nei contesti nazionale e internazionale di contrasto alle epidemie. Il CCM prevede un Comitato Strategico costituito dai responsabili dei CCM nazionale e regionali e un Comitato Scientifico costituito dai maggiori esperti italiani della materia, nonché un Centro di Riferimento Nazionale di Genetica Molecolare (Fondazione INGM) collocato presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e finanziato ad hoc, e un programma triennale di ricerca Italia-USA sulla materia, finanziato con oltre 12 milioni di Euro/anno per 3 anni. Continua a leggere

COVID e Medicina Territoriale

I malati di COVID lasciati soli a casa con un consulto solo telefonico, ripropongono con forza il problema della Medicina Territoriale e dei Medici di Medicina Generale. Da anni sento dire che questa deve essere la figura centrale del Servizio Sanitario Nazionale, che da essi dipendono la qualità e il costo del servizio stesso, che è necessario investire su di essi, etc., ma finora poco è cambiato. Siamo ancora in presenza di professionisti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, ma che operano con contratti nazionali simili ai dipendenti, agiscono per lo più isolati nel loro studio, non hanno un forte background clinico, né un aggiornamento continuo, non godono di  posizioni accademiche né di carriera in strutture territoriali complesse, quali dovrebbero essere le Case della Salute, i POT e i Walk-in Centres. Questi ultimi, in particolare, sono Poliambulatori sempre aperti e accessibili senza appuntamento per l’urgenza (non emergenza) che offrono alla popolazione una Guardia Medica e quindi una sicurezza, ai medici curanti un presidio attrezzato sia per l’urgenza, sia per approfondimenti diagnostici, scaricando anche il Pronto Soccorso da una casistica impropria. Essi possono anche essere sede dei Medici di continuità assistenziale e si possono utilmente integrare con i Presìdi di degenza territoriale a bassa intensità di cura e con le Case della Salute, specie quelle adibite alla cura dei cronici. Questi ultimi infatti necessitano di un’équipe per la valutazione multidimensionale che deve disegnare e aggiornare periodicamente un piano di cura, affidandolo ad un case manager che gestisce il paziente cronico e diviene il suo interlocutore abituale e il trait d’union con il medico curante ed i Centri specialistici, se del caso. In tal modo il Medico di Medicina Generale potrebbe anche liberarsi di gran parte del lavoro burocratico che oggi lo impegna per molto tempo, per dedicarsi al rapporto con i malati, all’aggiornamento che comprende anche la frequenza di Ospedali e strutture complesse territoriali, all’insegnamento e alla ricerca scientifica. In un simile sistema organizzativo non accadrebbe che il Medico di Medicina Generale non visiti i pazienti COVID a domicilio o in ambulatorio, perdendo così l’occasione di fare diagnosi e trattamenti precoci atti a salvaguardare il malato.

Speriamo che questa epidemia di COVID possa essere l’occasione per iniziare finalmente un percorso di miglioramento della Medicina Territoriale.

COVID19: la lezione per il futuro

Contrariamente ad altri luttuosi accadimenti come terremoti, inondazioni, incendi, la difesa dalle epidemie è compito primario della Sanità che, pur in collaborazione con altre Istituzioni dello Stato, ha la responsabilità tecnica di individuare e sottoporre al Presidente del Consiglio dei Ministri, per approvazione, le azioni di prevenzione e contrasto all’epidemia. La Sanità si avvale di un Comitato Tecnico-Scientifico che opera presso un Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie (CDC) che in Italia è stato costituito con legge 138/2004 e collocato presso la Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, e che dovrebbe operare in autonomia e con specifici finanziamenti. Purtroppo di questa organizzazione non c’è stata traccia in occasione dell’attuale pandemia da Covid19. Continua a leggere