Quale ospedale per il futuro

Ripensare l’Ospedale è un esercizio necessario, data l’evoluzione delle conoscenze, delle esperienze e delle caratteristiche demografiche, sanitarie, sociali ed economiche della nostra popolazione, verificatesi in questo ultimo quarto di secolo. Vorrei iniziare questo esercizio concentrandomi sulle aspettative 1) dei pazienti, 2) del personale medico, sanitario non-medico, non-sanitario che vi lavora, 3) sulla governance locale e regionale, in ordine decrescente di importanza.


1) Le aspettative dei pazienti dovrebbero essere la priorità di ogni servizio pubblico e quindi anche della sanità, che peraltro deve assicurare cure efficaci ed appropriate nonché misure di salute pubblica e di prevenzione primaria e secondaria. Dall’Ospedale il paziente si attende un accesso rapido e assistenza esperta e rispettosa, sia che si tratti di Presidi Ospedalieri del Territorio (POT) a bassa intensità di cura, sia che si tratti di Ospedali per acuti di riferimento, dotati di ogni moderno mezzo tecnico e umano per attuare diagnosi e cure. Tutto questo peraltro senza costi per il paziente e senza discriminazioni, nello spirito pieno del Servizio Sanitario Nazionale. Purtroppo oggi non è così e lo spirito originario del Servizio Sanitario Nazionale si è appannato: le cause sono molteplici e sono ben note. Un esperto di qualità suggerisce che qualche medico responsabile di gestione dovrebbe affiancare di tanto in tanto un paziente che si presenta per avere una prestazione in Ospedale e seguirne il percorso, così da capire bene quali sono le difficoltà che il paziente incontra e risolverle con azioni correttive, e concludeva dicendo che non si ha idea di quali e quante siano le sofferenze che si potrebbero evitare al paziente, siano esse fisiche, ma soprattutto psicologiche, data la sua condizione di smarrimento, solitudine e paura che prova al suo approccio con l’Ospedale, colpito da una malattia di cui non capisce la gravità e immerso improvvisamente in un mondo che non conosce. Molti Ospedali non si rendono conto che la freddezza verso il paziente è quanto di peggio gli si può procurare, e che ogni persona malata è fragile e impaurita. Il medico o l’infermiere capaci di ascoltare e parlare amichevolmente al malato sono per lui una ancora cui aggrapparsi per poter capire e sperare di più.

2) Il personale medico ospedaliero è spesso demotivato perché opera in una organizzazione che non lo vede in una posizione di preminenza, ma anzi marginale, sia nella decisione che nell’attività professionale. L’Ospedale non è governato dai medici, ma da un Direttore Generale monocratico nominato dalla Regione, che poco o nulla ha a che fare con la medicina e il cui compito principale è far quadrare i bilanci. La cura è quindi rivolta all’aspetto economico più che a quello sanitario e clinico. I medici sono fattori produttivi con poca voce in capitolo e ricevono disposizioni decise da altri. Essi sono sottopagati e sono stati poco a poco privati di ogni potere decisionale. Prima sono state abolite le gerarchie, poi il potere di organizzare il Reparto e il Dipartimento. Il Primario (oggi Dirigente di Struttura Complessa) non ha la possibilità di decidere quale personale avere in Reparto, né come organizzare il lavoro. Il personale infermieristico dipende infatti da altra figura professionale, e così pure quello tecnico e amministrativo del Reparto. Difficile in queste condizioni sentirsi responsabili del Reparto o parlare di team work o costruire una scuola ed educare i giovani medici o praticare il CPD (Continuous Professional Development) per tutti i sanitari. Ovviamente tutto questo è frutto di orientamenti politici e sindacali che hanno prevalso negli anni passati e ai quali i medici non hanno saputo dimostrare quali rischi e danni sarebbero scaturiti. Hanno prevalso gli slogan (i Baroni della medicina!) sul buon senso e sull’importanza di una visione medica anziché corporativa e dannosa per la medicina clinica. L’Ospedale pubblico, inoltre, non ha mai realizzato una moderna politica del personale e notoriamente la Pubblica Amministrazione non ha mai premiato il merito, con il risultato che oggi per il medico (ma anche per il restante personale) non esiste una carriera da scalare; viene meno così un potente stimolo a far bene, a migliorarsi, a studiare e lavorare. Un terzo elemento demotivante è la mancanza di un sistema di aggiornamento dei medici, intendendo l’aggiornamento nel modo più ampio di CPD, cioè di un processo continuo di sviluppo umano e professionale e di apprendimento teorico, ma soprattutto pratico (on job) che sappia dare al professionista la consapevolezza del suo valore, la dignità e la soddisfazione di essere qualcuno apprezzato dai pari, dai malati, dalla famiglia e dagli amici. L’ECM si è ridotta a iniziative (corsi e congressi) spesso più utili agli organizzatori più che ai partecipanti e più spesso ridotta ad inutili accumuli di attestati di partecipazione rilasciati senza verifiche. Oggi questa demotivazione dei medici è diventata un serio rischio per loro stessi e per i pazienti. Ricordiamoci che “Make the doctor happy”, imperativo categorico di alcuni Ospedali americani, non sono parole vuote, ma tassativi obiettivi di qualità, e che la soddisfazione dei medici è un indicatore di qualità giacchè è ben noto che un medico soddisfatto è uno dei requisiti necessari a curare bene i pazienti.
Tutti questi concetti sono peraltro ignoti all’Ospedale pubblico italiano, il cui successo è interamente affidato all’entusiasmo e alla dedizione di alcuni medici italiani che riescono a raggiungere risultati eccellenti, malgrado un sistema sanitario che certo non li sostiene né li facilita.
Per compensare la misera retribuzione che gli Ospedali (pubblici e privati) offrono ai medici, viene loro concesso di esercitare la libera professione intramoenia, con la quale il paziente paga di tasca propria la prestazione a fronte della possibilità di scegliere da chi farsi curare e di saltare le liste di attesa. Una quota di questo importo va al medico ed una quota altrettanto consistente viene trattenuta dall’Amministrazione ospedaliera come “rimborso spese”. Credo che poche altre cose come l’intramoenia siano inique nei confronti dei pazienti, dei medici e del Servizio Sanitario Nazionale. Il paziente infatti ha già pagato la prestazione con le tasse ed è costretto a pagare una seconda volta per l’incapacità del sistema di correggere le sue inefficienze. Chi non ha mezzi, ovviamente, non può permettersi di pagare l’intramoenia e quindi deve subire queste inefficienze anche con conseguenze gravi sulla propria salute. L’Ospedale inoltre incassa considerevoli somme da questa sorgente e può quindi continuare tranquillamente a non correggere i suoi difetti di gestione. Chi vede passare avanti a sé un altro paziente perché può pagare, si indigna, ma ciò poco conta perché il rispetto dei principi e il rispetto dei malati non sono una priorità di questo nostro Servizio Sanitario Nazionale, che ormai è molto diverso da quello disegnato dalla legge 23/12/1978. Questo nostro Servizio Sanitario Nazionale odierno è il frutto di sciagurate scelte della politica e dei soliti slogan: tutti ricordiamo che veniva continuamente ripetuto che i medici usano l’Ospedale per portare i pazienti nel loro studio. Oggi il rimedio demagogico dell’intramoenia è un vero tradimento dei principi di universalismo e non discriminazione.

3) La governance degli Ospedali (e delle ASL) è l’ultimo e più doloroso aspetto che devo commentare. Molti in Italia non considerano che la nostra non è una Repubblica Federale, ma uno Stato basato su un centro politico e tecnico che ha delegato alcune funzioni alle Regioni, organismi territoriali dotati di funzioni tecniche e politiche. Nel tempo le Regioni hanno acquistato potere in alcuni ambiti (inclusa la sanità) sia a causa della modifica costituzionale del 2001, sia per una debolezza crescente dello Stato centrale, cosicchè oggi alcune di esse pretendono “autonomia” più ampia di quella che hanno. Purtroppo questo desiderio di autonomia ha indotto molte Regioni a legiferare, disegnando un Servizio Sanitario Regionale diverso da Regione a Regione e diverso da quello disegnato dal Parlamento e dal Governo Centrale. Ci siamo così trovati di fronte a “20 Servizi Sanitari Regionali” che configurano diseguaglianze in termini di assistenza sanitaria e difficoltà a volte notevoli per i pazienti. Diseguaglianze intollerabili che contraddicono la Costituzione e sostengono ancora oggi una migrazione sanitaria dei pazienti verso le Regioni più dotate e avanzate, con disagi e sofferenze notevoli. La cosa peggiore però è che tutte le Regioni hanno sviluppato quello che De Rita ha chiamato un “neo-centralismo regionale” che ha replicato il tanto criticato centralismo romano e spesso lo ha superato. Esse infatti non si limitano in sanità ad esercitare la funzione istituzionale di indirizzo tecnico-politico e controllo, ma entrano nel merito della gestione minuta di ASL e Ospedali, esautorandoli di fatto da ogni autonomia attraverso la nomina di Direttori Generai monocratici, che rispondono in tutto e per tutto a chi li ha nominati, e la cui nomina non è sempre basata sul merito, ma sull’appartenenza politica. A cascata, poi, vengono con analoghi criteri le nomine del personale ospedaliero e l’assegnazione di incarichi ed appalti. Ed ecco allora che comprendiamo come mai riforme su riforme non siano riuscite a migliorare i servizi sanitari ai pazienti, abbiano demotivato il personale, non abbiano corretto alcuna delle inefficienze che vediamo nella sanità.
Oggi sappiamo bene come potremmo migliorare i servizi sanitari dal Paese, ma credo improbabile un vero cambiamento finchè la sanità sarà oggetto dell’invadenza politica e preda di slogan demagogici, entrambi nefasti e incontrastati per la incapacità dei medici di alzare la voce e di coinvolgere l’opinione pubblica e i malati in un’opera di risanamento del nostro originale Servizio Sanitario Nazionale.

PROPOSTA

Se la realtà è quella che ho più sopra sintetizzato, quale Ospedale dobbiamo proporre? Innanzi tutto è necessario che la Regione faccia un Piano ospedaliero e definisca ove collocare i POT e gli Ospedali di riferimento (cosiddetti Hub), inclusi gli Ospedali di insegnamento e gli Ospedali di ricerca clinica (IRCCS). E’ inoltre necessario che la Regione definisca anche il ruolo degli Ospedali privati accreditati con i relativi diritti e doveri.
Il Piano Ospedaliero della Regione deve basarsi prevalentemente su Ospedali pubblici (sia POT che Hub) in numero sufficiente a soddisfare le necessità della popolazione dell’area servita, aumentata di un 10-20% per assorbire eventuali necessità future. Di questa popolazione bisogna ovviamente conoscere il numero e l’epidemiologia, nonché i flussi preferenziali, i trasporti e la viabilità locale ed altre utili caratteristiche. In questo Piano non possono rientrare le grandi emergenze come le epidemie, giacchè queste vanno assorbite prevalentemente da strutture mobili e precarie che sono più proprie delle Forze Armate e della Protezione Civile, cui deve essere delegato in gran parte il compito di far fronte. Per quanto concerne l’urgenza-emergenza ordinaria, peraltro, i DEA Ospedalieri non devono essere la prima opzione del malato, che deve trovare nel territorio il primo punto di accoglienza per la maggior parte delle sue necessità urgenti (Pronto Soccorso dei POT, Walk-in Centres nei grossi centri abitati).
Quando ritenuto utile, la Regione può ricorrere a strutture private, accreditandone singoli Reparti o servizi e con funzioni integrative più che sostitutive. Ciò per rendere l’accreditamento temporaneo e non trovarsi nell’obbligo di rendere definitiva la concessione. Allo stesso fine, le strutture private dovrebbero sempre rappresentare una minoranza rispetto a quelle pubbliche, sulle quali si dovrebbe idealmente basare tutto il Servizio Sanitario Nazionale nello spirito della legge 833/1978.
La Regione infine dovrebbe prevedere e attuare un Piano di controlli sistematici annuali sulle strutture sia pubbliche che private, basato su ispezioni di funzionari esperti, per valutare la qualità dei servizi e degli esiti nonché la correttezza amministrativa e la legalità degli atti e delle azioni.
E’ quindi urgente che il Ministero della Salute definisca gli standard di questi diversi Ospedali così da evitare difformità e confusione terminologica. Di tutto questo ho scritto più volte, se qualcuno è interessato ad approfondire (girolamosirchia.org). Anche le connessioni tra queste diverse strutture e i relativi compiti appartengono a questi standard e vanno definite al più presto, così come i rapporti tra POT e strutture territoriali (Case della Salute, RSA, altre residenze collettive); tra queste è importante definire quelle deputate ad assorbire parte delle urgenze nel territorio per evitare afflussi troppo elevati e inappropriati al Pronto Soccorso ospedaliero. Questi flussi e relative strutture devono essere pensati in un apposito Piano Regionale per l’urgenza ed emergenza.
Una volta inquadrato il sistema, ritengo che il POT debba rappresentare un punto di riferimento locale a disposizione dei Medici di Medicina Generale per ricoveri a bassa intensità di cura, specie persone anziane con problemi non complessi o dimessi precocemente da Ospedali di riferimento. Il POT può utilmente convivere in strutture che ospitano anche Case della Salute e Guardia Medica Territoriale (inclusi i cosiddetti Walk-in Centres), così da rappresentare un luogo attrezzato per offrire ininterrottamente assistenza sanitaria alla comunità locale. Per il personale di queste strutture devono essere costruite una carriera e opportunità simili a quelle degli Ospedali più complessi, così da attrarre il personale più meritevole e aggiornato, che altrimenti difficilmente potrà scegliere strutture territoriali anziché Ospedali di riferimento per il proprio lavoro. Gli Ospedali complessi richiedono forse cambiamenti più radicali, specie se pubblici. Innanzi tutto va abbandonato il concetto di Azienda Sanitaria, gestita in modo monocratico da personale di estrazione non medica per meriti e appartenenza politica. Sarebbe ottimale se le nomine fossero affidate ad un Ente tecnico indipendente, su un curriculum vitae del merito, ma è assai improbabile che ciò possa accadere. Forse si potrebbe iniziare nominando i dirigenti per periodi più lunghi che scavallano il mandato dei politici al potere e da una commissione politica che veda rappresentate tutte le forze politiche e rappresentanze dei pazienti, dei medici e delle associazioni di consumatori. Se il mandato dei dirigenti si allunga, saranno necessarie verifiche periodiche di riconferma, basate sui risultati conseguiti e sui PROMS dei pazienti (e dei colleghi di lavoro).
Una volta archiviata la terminologia di tipo aziendale e sanate le nomine, bisognerà riaffermare il preminente ruolo dei medici, cui vanno riconosciuti ruolo, carriera, motivazione, aggiornamento e rispetto. Ciò è più facile se l’Ospedale è incardinato su Dipartimenti, ossia aree mediche che si occupano della patologia di un organo o sistema e dei servizi ad essi collegati, retti da un Consiglio di Dipartimento e relativo Capo Dipartimento, il più possibile autonomi. Essi potrebbero negoziare con l’Amministrazione Centrale un budget di quantità e qualità ed essere liberi di organizzarsi nel modo a loro più consono in termini di personale, attrezzature, collegamenti, ordinando la spesa liberamente all’interno del proprio budget, ma rispondendo in pieno del proprio operato e sottoponendosi a tutti i controlli che l’Amministrazione Centrale può instaurare per legge (controllo di gestione, di qualità, ecc.). In tal modo la clinica può prevalere sulle mansioni amministrative, pur rispettandole e può emergere il merito e il valore della medicina così come auspicato da medici e pazienti. Anche sui Dipartimenti ho scritto in passato sul mio blog girolamosirchia.org. Sarebbe utile iniziare il cambiamento con una sperimentazione limitata, applicando anche alla organizzazione e alla gestione i criteri della ricerca scientifica e della sperimentazione, che vengono utilizzati per la ricerca biomedica.
In un regime liberale intelligente e previdente, meno oppresso da politica e burocrazia, tutto può funzionare meglio e progredire rapidamente, lasciando alle spalle errori e iniquità che tanto nuociono alla salute dei malati e alla dignità dei medici.

La storia addomesticata

La storia ufficiale italiana post-bellica è ricca di retorica e di slogan propagandistici, ma poco storica. Faccio solo alcuni esempi:

1) “La Repubblica italiana è nata dalla resistenza”. La Repubblica è nata dalla sconfitta dei nazi-fascisti ad opera degli Alleati, che ha consentito agli Italiani di istituire un Governo provvisorio anti-fascista e di effettuare un Referendum per porre fine alla dinastia sabauda e alla serie di errori da essa effettuati.

2) “Gli Alleati hanno liberato l’Italia”. Gli Alleati hanno aperto nel 1943 un fronte meridionale in Italia per alleggerire la pressione sul fronte occidentale e su quello orientale che trovavano non poche difficoltà ad avanzare verso la Germania. Ne sono prove non solo le ripetute istanze di Stalin, ma anche il lungo tempo che gli Anglo-Americani hanno impiegato a risalire l’Italia, nonché la diffidenza e la scarsa considerazione che essi hanno manifestato verso gli Italiani. Il fronte italiano è servito a tener impegnati i Tedeschi su un fronte meridionale che li costringeva ad impegnare risorse aggiuntive. L’Italia è stata devastata dagli Anglo-Americani con bombardamenti a tappeto sulle nostre città e l’Italia interessava come nazione strategica in funzione anti-sovietica e nazione a controllo alleato.

3) “La dittatura fascista e quella nazista sono state dittature della Destra, mentre il comunismo è stato un Governo autoritario della Sinistra”. Le due forme invece sono comparabili, ma la damnatio memoriae si applica alla prima ma non alla seconda.
Tutte e tre le dittature hanno una natura socialista e hanno generato esecuzioni e morti in misura sovrapponibile, se non addirittura superiori nell’URSS e nei Paesi satelliti.

4) “La nostra Costituzione è tra le più belle del mondo”. La nostra Costituzione ha rappresentato un compromesso tra i comunisti (che vagheggiavano uno Stato simile a quello sovietico) e i Liberali che con altre forze moderate e con i Cattolici si ispiravano ad uno Stato democratico. Il compromesso è riuscito solo in parte e le zone grigie sono molteplici, tanto da ispirare il giudice costituzionale Luigi Mazzella a intitolare un suo libro come “Debole di costituzione”: Dato che gli interessi contrapposti degli schieramenti politici non trovavano soluzione, e dato che le loro contrapposte posizioni ideologiche non erano e non sono conciliabili, i costituenti hanno disegnato uno Stato che si preoccupava di distribuire il potere e di smontare quello fascista, senza preoccuparsi delle conseguenze di alcune scelte pasticciate. Alcuni premevano per una Repubblica Federale (e tra questi don Sturzo che non faceva parte della Costituente, ma la influenzava pesantemente), altri non erano convinti di questa scelta. Si giunse così ad una specie di decentramento non solo amministrativo, ma anche politico, per tre ambiti soltanto: assistenza sanitaria, scuola e polizia locale. Sono così nate in Italia le Regioni, senza che vi fosse ragione storica per questa decisione: le Regioni hanno poi forzato la mano nei confronti di uno Stato Centrale indebolito da continui attacchi ideologici e tagli di risorse e oggi giacciono di fronte alla Corte Costituzionale diverse centinaia di ricorsi generati da un continuo contenzioso, che vergognosamente è continuato anche quando l’epidemia di Covid-19 ha messo a serio rischio la salute pubblica. Siamo così giunti da una lato alla paralisi di alcuni settori, al disordine anarcoide di altri, a iniquità e diversità intollerabili che mettono a rischio l’eguaglianza di tutti i cittadini di fronte alla legge e generano sperequazioni gravi. La politica senza scrupoli e senza visioni ha fatto il resto portando oggi la sanità italiana, le Forze dell’Ordine e la scuola ad un livello così basso da richiedere una riforma urgente. Ricordiamoci quale pericolo abbiamo corso e quante sofferenze abbiamo generato a causa di un Governo incapace di organizzare e gestire una campagna vaccinale e, ancor prima, un piano di risposta al rischio epidemico, con oscuri episodi di poca chiarezza.

Voglio anche ricordare che la sovranità del popolo è in continuo declino: il popolo è stretto tra un sistema elettorale proporzionale (che consente compromessi indecorosi tra i tanti partiti e partitini) e Referendum che possono essere solo abrogativi e consultivi e devono essere ammissibili in base al giudizio della Corte Costituzionale, e molto difficilmente riescono a cambiare le cose. L’Italia è di fatto bloccata e sono molti coloro che oggi hanno capito che il voto dei cittadini alle elezioni politiche riesce a spostare ben poco le cose e le infinite magagne del nostro Paese, sempre più preda di consorterie e di interessi di varia natura, ma tutti lontani dal bene comune, dalla giustizia e dall’equità socio-economica.

Riflessioni su medicina e sanità in Italia in tempo di Covid 19*

Se esaminiamo come sono cambiate la medicina e la sanità nel passati 50 anni restiamo colpiti dalle trasformazioni che si sono verificate. In particolare la tecnologia ha raggiunto traguardi impensabili e ci offre oggi possibilità di diagnosi e cura enormemente maggiori che in passato.
Non tutti i cambiamenti si sono però tradotti in miglioramenti e io vorrei discutere con voi di alcune gravi lacune che si sono manifestate e che meriterebbero a mio avviso correzioni radicali.

  1. La medicina interna (e con essa la pediatria e la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà.
  2. Un secondo aspetto che mi preme discutere è di tipo organizzativo e gestionale. In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. Il medico del servizio sanitario nazionale è diventato una risorsa produttiva sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il primario e il capo dipartimento non possono organizzare il lavoro di reparto dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta ma non a condizione che il reparto non abbia riferimenti di vertice responsabili del suo buon andamento. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestonali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che dove mancano un vertice e una linea di comando le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti.
    Ci siamo trovati addirittura senza un numero sufficiente di laureati in medicina e di specialisti sia in ospedale sia sul territorio. La demotivazione del medico comporta danni al paziente che lo sente estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del servizio sanitario nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.

In conclusione abbiamo necessità di rivedere alcuni aspetti del servizio sanitario nazionale e in particolare:
a) Formazione del clinico, teorica e pratica, basata su una piattaforma di medicina interna.
b) Eccessiva ingerenza della politica e dei manager ad essa legati. Il conflitto fra medici e manager si osserva non solo in Italia ed è rilevante specie se questi ultimi si preoccupano degli aspetti economici più che delle necessità dei malati.
c) Ruolo del medico, sua autonomia professionale e possibilità di carriera nell’ambito del servizio sanitario nazionale.
d) Aggiornamento e motivazione continua dei medici.
e) Responsabilità esclusiva del primario nell’organizzazione del reparto.

La recente esperienza del Covid 19 ha messo in luce pregi e difetti del nostro servizio sanitario nazionale e abbiamo pagato care molte scelte del passato, come quella di sottofinanziare la sanita, di non investire sufficienti risorse nella promozione della salute e nella prevenzione, così come nell’aggiornamento e nella motivazione del personale, di riservare una scarsa considerazione alla medicina territoriale.
Servirebbe quindi ora di formulare un piano di rinnovamento che si concentri su questi obiettivi strategici e che preveda tempi medio-lunghi per eseguire prove di fattibilità e preparare il personale sanitario. Piano di rinnovamento che non può prescindere dalla conoscenza dei problemi e dalla volontà politica di cambiare. In altri termini, una strada in salita difficile da immaginare in un Paese dilaniato da lotte di potere ed interessi. I medici hanno scarso potere decisionale ma penso abbiano il dovere di far capire alla nazione quali linee di rinnovamento è necessario adottare se si vogliono una medicina e una sanità efficienti e moderne che soddisfino le attese della popolazione. Nessuno deve poter dire che i medici sono stati incapaci di formulare proposte concrete ma hanno avanzato solo rivendicazioni corporative e sindacali, come si sente dire in alcuni ambiti della politica a discolpa di coloro che hanno varato ripetute quanto inefficaci e improvvisate ‘riforme sanitarie’ e “riforme delle riforme”.

*Presentato al 26° Congresso Nazionale FADOI.
Firenze, 2-4 ottobre 2021

La sanità tradita

Diceva il Professor Luigi Villa, clinico medico a Milano e mio Maestro, che una buona anamnesi consente mezza diagnosi. Se applichiamo questo principio al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, vediamo che esso nasce nel 1978, 30 anni dopo quello inglese cui si ispira, e che quest’ultimo prende vita per iniziativa del Ministro della Sanità socialista del tempo come “nazionalizzazione della sanità inglese”. Esso quindi è totalmente pubblico, finanziato con la fiscalità generale, gratuito al punto di erogazione dei servizi, offerto a tutti coloro che si trovano sul suolo inglese senza alcuna discriminazione.
Così origina anche il nostro SSN, ma presto cominciano pericolose interferenze che ne minano la natura. La Costituzione italiana del 1947, sotto la spinta di persone autorevoli e interessi politici ed economici, ha previsto che in Italia nascessero le Regioni, organismi di governo territoriale cui lo Stato Centrale delega in tutto o in parte i poteri in alcuni ambiti. Tra questi la Sanità, ossia l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari; purtroppo però la ripartizione dei poteri tra Stato Centrale e Regioni non è mai stata definita con chiarezza e ciò ha creato un crescente contenzioso tra Stato e Regioni, anche perché le Regioni rivendicano sempre maggiori spazi decisionali e lo stato Centrale è lentamente retrocesso e progressivamente indebolito.
Nel 2001 la Costituzione è stata modificata in senso ancor più favorevole alle Regioni, senza però fare chiarezza sui rispettivi poteri. Oggi possiamo ritenere che allo Stato Centrale rimangono per la Sanità solo i poteri di fissare i principi del sistema e di assumere tutti i poteri in caso di emergenza nazionale.
In questo clima di non sempre pacifica convivenza tra Stato Centrale e Regioni, queste hanno spinto verso un’autonomia sempre maggiore, che le ha portate ad esempio a disegnare e attuare organizzazioni sanitarie tra loro diverse per quantità, qualità e costo dei Livelli di Assistenza erogati, senza peraltro una chiara definizione dei relativi standard né efficienti controlli dello Stato su questi parametri; la crescente limitazione delle risorse disponibili per la Sanità, ha peggiorato situazioni di disparità con diseguaglianze tra i servizi erogati incompatibili con principi costituzionali di parità di diritti e con disagi assai gravosi per i cittadini. Ma oltre alle diseguaglianze, altri tre fondamentali errori sono stati fatti in sanità, sia dallo Stato Centrale che dalle Regioni:

1) disinvestire in Sanità, riducendo l’adeguamento del costo della vita per un decennio con perdita di valore elevato (stimato da alcuni in circa 37 miliardi di Euro)
2) spendere la maggior parte delle risorse disponibili per la diagnosi e la cura, riducendo al minimo gli investimenti per la medicina territoriale, la prevenzione, la ricerca e l’ambiente
3) ignorare il rischio di emergenze sanitarie (come le epidemie) e addirittura smontare quel poco di sistema di vigilanza continua, di gestione e comunicazione del rischio che era stato affrontato in precedenza.

A queste gravi lacune altre peraltro se ne sono aggiunte, quali lo stravolgimento dei principi stessi del SSN, che da tutto pubblico è stato trasformato in alcuni territori in pubblico-privato accreditato (ossia finanziato dal denaro pubblico) con un ruolo del privato accreditato che non è più complementare e integrativo del pubblico. Anzi i Gruppi privati sono divenuti talmente potenti da marginalizzare la componente pubblica, condizionando anche la politica regionale grazie alla loro massiccia presenza e potenza economica. La cosa non è di per sé criticabile, ma è molto criticabile che essa sia intervenuta non per volontà del Parlamento nazionale, ma per iniziativa di poche Regioni, senza un disegno strategico condiviso, senza una chiara volontà popolare.
Nel servizio pubblico peraltro è sorta per iniziativa di alcuni economisti una visione aziendalistica che ha posto i bilanci e la governance come suoi obiettivi primari al posto della medicina e dei malati. Anche Papa Francesco ha denunciato questa distorsione provocata dalla aziendalizzazione delle strutture, che vede oggi i malati e i medici occupare un ruolo subalterno rispetto ad un potere amministrativo quasi assoluto e Direttori Generali di nomina politica: economicismo e invadenza politica che hanno trasformato il pubblico ostacolandone ancora di più la disponibilità economica, lo sviluppo e la competitività con i privati.
Ma un commento particolare è obbligatorio nei confronti della prevenzione. Gli economisti per anni ci hanno ammonito sul fatto che l’invecchiamento della popolazione e il progresso tecnologico avrebbero fatto esplodere la spesa sanitaria e reso economicamente insostenibile il SSN. Solo la prevenzione, specie quella primaria proattiva a basso costo, insieme ad una maggior appropriatezza delle cure e alla riduzione dei grandi sprechi dell’attuale Sanità potrebbero attenuare questo rischio. La prevenzione è infatti un investimento ad alto ritorno economico e in particolare la prevenzione primaria ha potenzialità ancora in gran parte inesplorate: si pensi alla riduzione del consumo di tabacco (che nel 2020 in Italia è stato causa di 80.000 morti premature e di 2 milioni di malattie croniche), del consumo di alcolici, della precoce identificazione dei soggetti a più alto rischio di sviluppare diabete con un semplice questionario, ma anche a quella che oggi viene denominata Deep Prevention, che si propone di eliminare o ridurre le cause prime di pericolose zoonosi, come le modalità innaturali di allevare il bestiame o la vendita di animali vivi nei mercati, che sono all’origine di pandemie come influenza aviaria o Covid-19. Bisognerebbe coinvolgere di più la comunità sui temi di rispetto degli animali e dell’ambiente, chiamandola a combattere ad esempio la dispersione dei mozziconi di sigarette nell’ambiente (con inquinamento delle acque) o il crudele trasporto di animali vivi tra un Paese e l’altro prima di macellarli, o la incredibile sofferenza dei polli e dei maiali costretti a vivere la loro povera e breve vita in condizioni di estrema sofferenza. La sensibilità degli Italiani su questi temi è altissima e le iniziative popolari potrebbero avere grande successo e cambiare le cose, ma esse contrastano gli interessi di Gruppi organizzati che la politica non vuole turbare. Ed ecco allora che uno strumento potente, utile alla maggioranza degli Italiani e alla salute pubblica, vantaggioso economicamente e socialmente, resta relegato in ambiti molto limitati: non se ne parla nemmeno e quasi non compare nella programmazione sanitaria. Ma anche l’industria farmaceutica e forse altre realtà sanitarie non lo vedono di buon occhio, perché può toccare i loro interessi e la loro stessa esistenza. I decisori politici vogliono certo il bene dei loro popoli, ma non ignorano il loro tornaconto personale e l’importanza del consenso elettorale. Chi tocca questi interessi muore, almeno politicamente. Il Covid-19 ci ha dimostrato che proprio la mancanza di rispetto per la salute degli animali e dell’ambiente può causare all’umanità dolori assai penosi, e ci ha pure dimostrato che una Sanità che non investe sulla prevenzione non regge alle grandi prove. Gli Ospedali sono importanti per il progresso della medicina e lo sono maggiormente se si impegnano nella ricerca clinica e traslazionale. Essi vanno protetti e sostenuti, ma non in alternativa ad altri settori della Sanità finora trascurati, inclusi i determinanti socio-economici della popolazione, la salute del mondo animale e dell’ambiente, ma anche l’assistenza sanitaria territoriale o cure primarie. Una saggia politica sanitaria tiene conto di tutti questi risvolti ed evita dieci anni di sottofinanziamento di sanità, scuola, ricerca, ambiente, perché sa che questi sono motori economici di sviluppo della Nazione e sorgenti non di sola spesa, ma di benessere e capacità produttiva, di pace sociale, di rispetto delle leggi e dei diritti di tutti. In Italia questa saggezza è mancata, sono mancate le menti colte e illuminate e la pandemia di Covid che stiamo ancora vivendo ci lascia molto provati. Il Professor Francesco Cognetti, oncologo, su” Quotidiano Sanità” del 15/6/2020, riassume così i dati:


Nel corso di questo anno e mezzo durante la prima, la seconda e anche la terza ondata abbiamo assistito purtroppo a:

  • ritardi e cancellazioni di oltre 100.000 interventi chirurgici per tumore, fenomeno ancora in atto per la sospensione in molte Regioni degli interventi di elezione tra i quali molti su pazienti oncologici;
  • ad un’elevata mortalità extraospedaliera per eventi cardiologici acuti quasi raddoppiata rispetto agli anni precedenti, come sottolineato dalla Società Italiana di Cardiologia;
  • al ritardo di molti trattamenti oncologici e all’arresto e/o forte rallentamento per la prevenzione dei tumori;
  • è stata inoltre la Corte dei Conti a valutare di recente in circa 150.000 le prestazioni ambulatoriali perse ed in circa 500.000 i ricoveri urgenti e 800.000 i ricoveri programmati non effettuati tra il 2019 e il 2020.

Queste cifre rendono conto di un’incredibile disastro clinico assistenziale che già ha significato, per quel che riguarda il settore dell’oncologia, diagnosi più tardive e tumori più avanzati, con conseguenze che non potranno non tradursi in un aumento significativo della mortalità per tumore nei prossimi mesi o anni.
L’ISTAT già ha calcolato che nel corso del 2019 la mortalità per malattie cardiovascolari, oncologiche ed ematologiche era stata di 413.000 cittadini italiani mentre altri 123.000 erano deceduti per altre malattie per un totale di 556.000 morti all’anno.
Noi già sappiano che se i dati di mortalità osservati da marzo a dicembre 2020 vengono confrontati con la media della mortalità dello stesso periodo dei cinque anni precedenti, emerge una mortalità in eccesso del 21 % e cioè 108.178 morti in più dei quali il 75% dovuti al Covid e il 25% dovuti a patologie non Covid (per ora prevalentemente solo cardiovascolari).
Questa mortalità non Covid del nostro Paese è tralaltro la più alta tra tutti Paesi Europei, ma purtroppo il nostro Paese detiene anche il primato della maggiore mortalità direttamente correlata al contagio da Covid in Europa mentre è quarta al mondo dopo Messico, Perù e Sudafrica.
L’ Italia inoltre è seconda in Europa dopo la sola Repubblica Ceca ed insieme al Belgio per la percentuale di morti di Covid rispetto alla popolazione. Peraltro è da osservare come l’Italia sia stata soltanto il 9° Paese in Europa per contagi in rapporto alla popolazione.

Cito questi dati perchè è di tutta evidenza che essi esprimono quanto sia stata debole la reazione del nostro Sistema Sanitario nel suo complesso alla pandemia e soprattutto del comparto ospedaliero nonostante l’incredibile abnegazione dimostrata dal personale tutto (medici ed infermieri) fino al sacrificio personale delle tante vittime cadute durante lo svolgimento del loro servizio.
Del resto tutte le epidemie hanno lo stesso svolgimento e cioè un andamento multistep che attraversa almeno tre stadi. C’è una prima fase che è quella della crisi dovuta alla diffusione del virus nella quale sono prioritarie le misure di contenimento e della tracciatura dei contatti.

Ma se questa fase fallisce subentra la fase della grave crisi dell’intero Sistema Sanitario e della difficoltà della gestione clinico – assistenziale soprattutto da parte degli ospedali; questa fase può durare molti mesi o addirittura anni in relazione alla tempestività e qualità dei provvedimenti correttivi che vengono messi in atto.
Poi subentra la terza fase della crisi sociale ed economica che può durare anch’essa molti e molti anni.
Di fatto le carenze storiche del comparto ospedaliero, preso di mira dalla politica nel corso degli ultimi anni con tagli irresponsabili e privi di qualsiasi giustificazione, è testimoniato da alcuni numeri che sono da tempo a disposizione di tutti e che forse vale la pena di ricordare:

  • il numero complessivo di posti letto ordinari per 100.000 abitanti nel nostro Paese è molto più basso rispetto alla media europea (314 vs 500) e ci colloca al 22° posto tra tutti i Paesi Europei;
  • il numero di posti letto di terapia intensiva sarebbe passato durante la pandemia da 8.6 a 14 in realtà come sancito di nuovo dalla Corte dei Conti nonostante lo stanziamento di notevoli finanziamenti (circa 700 milioni di euro) ne risulterebbero attivati solo il 26 % di quelli previsti e cioè circa solo 922 su 3.591. Il nostro Paese quindi si trova a questo riguardo ancora abbondantemente dietro rispetto ai Paesi dell’ Europa Occidentale;
  • il numero complessivo dei medici specialisti ospedalieri è di circa 130.000, ben 60.000 mila in meno rispetto alla Germania e 43.000 della Francia. Carenze della stessa entità per gli infermieri operanti negli Ospedali. Di nuovo la Corte di Conti ci viene in aiuto per fornirci dati aggiornati sui medici neo-assunti durante la pandemia dove circa 20.000 medici neoassunti, il 50% è rappresentato da specializzandi o medici solo abilitati alla professione e neppure specializzandi e quasi tutti con rapporti di collaborazione o incarichi a tempo determinato. Circa i nuovi infermieri (circa 30.000) solo il 27% ha instaurato un rapporto di lavoro a tempo indeterminato. Siamo quindi ben lontani dal reclutamento di professionisti qualificati e dall’offrire loro contratti dignitosi oltretutto in forza di una legge assurda che istituiva il numero chiuso nell’iscrizione alla Facoltà di Medicina, con conseguenze catastrofiche; infatti solo 9-10.000 sono annualmente i laureati nelle nostre Università e molti di essi preferiscono trasferirsi all’estero dopo la laurea. Il ritmo dei pensionamenti è oltretutto di molto superiore rispetto a quello dei nuovi accessi.

I chirurghi ospedalieri hanno recentemente lanciato un allarme sulla carenza di medici, anestesisti ed infermieri applicati nelle sale operatorie al recupero del milione circa di interventi persi (100.000 su pazienti oncologici).
Complessivamente i professionisti impiegati nelle sale operatorie sono ormai solo 7.000 visti i pensionamenti di molti di loro e le poche unità nel frattempo reclutate.
La spesa complessiva per il Servizio Sanitario Nazionale per il 2017 al era al 15° posto in ambito europeo e per la percentuale sul PIL 8.8% vs una media europea del 9.9% ma da considerare che nel caso dell’Italia più di due punti si riferiscono alla quota parte a carico dei privati cittadini per cui la spesa pubblica risulta essere attorno al 6% circa, valore molto più basso rispetto a quello degli altri Paesi dell’Europa occidentale che vede l’Italia davanti solo ai Paesi dell’Europa dell’Est.
Per quel che riguarda le spese correnti finali per la Sanità nel 2017 sono state in Italia di 153 miliardi di euro vs i 369 della Germania e i 260 della Francia. Inoltre la spesa sanitaria corrente per ciascun abitante è di circa 2.500 euro vs i 3.800 del Regno Unito e Francia e i 4.100 in Germania e i 5.100 della Svizzera.
Si tratta quindi di recuperare un gap molto consistente e significativo per rimettere in sesto il nostro Servizio Sanitario Nazionale danneggiato da continui tagli orizzontali che ne hanno minato per anni capacità di azione e reattività.

E il giorno successivo su “Quotidiano Sanità”, il Direttore Luciano Fassari sottolinea i tagli operati sul personale sanitario e sui posti letto ospedalieri. In questi dati e commenti crudi circa il finanziamento del nostro SSN, circa l’operato delle Regioni, i pregiudizi ideologici e le visioni settoriali e limitate, scarse di cultura e di saggezza, è racchiuso l’atto finale di un SSN ispirato ad un grande ideale, ma stravolto in poco più di 40 anni da diverse forze e interessi che forse avevano meno a cuore il benessere del popolo italiano o non avevano la capacità di capirlo. Oggi tutto questo è sotto gli occhi di tutti e l’occasione può essere propizia per rimediare agli errori del passato e riportare il SSN ai suoi originali obiettivi e ammodernarlo, allargandolo come la conoscenza insegna al benessere sociale, alla riduzione delle diseguaglianze, al rispetto dei diritti di tutti, alla salute del mondo animale e dell’ambiente con i quali la salute dell’umanità è strettamente intrecciata. Ma è questa la volontà del Governo, che pure tanto merito e stima ha meritato reperendo ingenti risorse economiche e stilando un Piano per la Resilienza e la Ripresa della Nazione? Di primo acchito i fondi previsti per la Sanità sembrano pochi e finalizzati solo a miglioramenti strutturali certo importanti, ma non esaustivi. Voglio credere che il mondo della Sanità italiana non abbia saputo trasmettere al Governo l’urgenza e la vitale importanza di ricondurre ai suoi ideali fondanti il SSN, che può essere un bene prezioso per il Paese se dotato di risorse sufficienti e “guarito” dalle mutilazioni che gli sono state inflitte; se così è, forse si potranno allora trovare le risorse necessarie e salvare questo prezioso bene. Tutto il mondo della Sanità non deve cessare di insistere perchè ciò accada.

Le storie dei nostri donatori

Ascoltando la storia di alcuni dei nostri donatori di sangue, ho capito cosa significa impegnarsi e spendersi per un ideale; non una fede, che talora sconfina nel fanatismo, ma il desiderio pacato di una vita migliore e di rapporti umani improntati all’aiuto e alla generosità. Tutti noi abbiamo bisogno di sognare un mondo più sereno e amichevole, basato su valori umani che purtroppo vengono invece travolti dalla realtà quotidiana. La donazione di sangue, cioè di una parte di sé senza alcun tornaconto personale, è l’espressione più sublime di questo sentimento ed un grande premio per chi ha necessità del sangue, ma anche per la restante società in gran parte sorda e muta e per chi dona: grande è la soddisfazione e l’autostima per chi fa una cosa buona, una soddisfazione così grande da far dire già ai nostri avi che “alla fine della mia vita avrò (solo) ciò che avrò donato” (Hoc habeo quodcumque dedi – Lucio Anneo Seneca, De Beneficiis, VI, 22).