La verità clinica e i rapporti con il paziente

Il medico coscienzioso cerca di porsi nei confronti del paziente in modo autorevole aggiornando le sue conoscenze e la sua pratica. La conoscenza medica tuttavia è precaria (giacchè quello che è vero oggi può essere smentito domani) e la qualità della pratica è soggettiva e talora discutibile. Proprio questo divenire delle cose rende molto difficile al medico affermare in modo categorico la proposta clinica al paziente, se prima non spiega i limiti del suo consiglio. Ma questa onesta posizione può essere interpretata come incertezza e non conquistare la fiducia del paziente, che si avventura perciò alla ricerca di seconde opinioni o peggio di opinioni raccolte sull’web da sorgenti di vario tipo. Spesso il paziente ne risulta confuso, incerto, dubbioso, ansioso e disperato e diviene negativo verso i medici e la scienza medica. Che fare? Continua a leggere

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L’uso medico della cannabis

La cannabis contiene diversi principi attivi (o cannabinoidi) dei quali il più noto, il tetraidrocannabinolo, produce effetti psicoattivi. Per uso clinico sono autorizzati tre cannabinoidi: il dronabinolo, il nabilone e il cannabidiolo. Quest’ultimo sembra efficace per il controllo di alcune malattie convulsive dell’infanzia, mentre l’evidenza scientifica degli altri costituenti per il controllo del colore cronico, delle patologie neurologiche associate a spasmi muscolari, del Parkinsoon, della sindrome di Tourette e dello stress post-traumatico è debole o assente. Malgrado ciò l’interesse del pubblico per la cannabis rimane alto, e vengono sottovalutati sia la dubbia efficacia clinica della cannabis, sia i rischi derivanti dal suo uso cronico, che sappiano essere deficit cognitivi, sviluppo di psicosi e compromissione dei rapporti sociali.

Hill KP. Medical use of cannabis in 2019. JAMA 322, 974-75, 2019

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) e FUMO

Nulla è più efficace del fumo di 20 o più sigarette al dì per molti anni nel ledere il tessuto polmonare. Ogni esposizione al fumo di sigarette contiene migliaia di microgocce d’acqua di 0,45 µm di medio diametro contenenti miscele di composti chimici altamente tossici derivati dal tabacco e dagli additivi che vengono aggiunti per migliorarne l’aroma. Queste particelle urtano le cellule delle pareti, che vengono danneggiate direttamente (tramite stress ossidativo) o indirettamente attivando una risposta infiammatoria, che determina afflusso di neutrofili, linfociti e macrofagi che si accompagnano da un lato ad ostruzione al passaggio dell’aria e dall’altro ad un processo di riparazione che a volte esita in cicatrici e anche in processi di auto-immunità. La variabilità individuale che si osserva in questi processi è solo in parte di origine genetica ed epigenetica; spesso il danno si risolve cessando il fumo, ma in alcuni casi ciò non accade e il danno peggiora con il tempo con un progressivo declino della velocità di flusso d’aria espirata e ripetute esacerbazioni dell’infiammazione.
In sintesi, la patologia polmonare che va sotto il nome di COPD (malattia polmonare cronica ostruttiva) e che nel 2017 ha determinato 3,2 milioni di morti premature nel mondo è una sindrome clinica dovuta a varie cause e diversi meccanismi patogenetici, uno dei quali è il fumo di tabacco. La malattia è il risultato di molti fattori e interazioni che sono solo in parte noti: il fumo di sigaretta, sia attivo che passivo, è uno di questi, è molto nocivo e può essere evitato.

Tabacco: un veleno letale

Il tabacco è un veleno letale, che ogni anno si stima provochi circa 8 milioni di morti premature e 30 volte tanto di malati cronici(1) con una spesa che è pari al 7-14% della spesa sanitaria(2). La Convenzione adottata dall’World Health Organization fin dal 2003 e sottoscritta da 181 Paesi nel mondo al fine di ridurre il fumo di tabacco e le sue conseguenze è riuscita nel suo scopo solo in piccola parte(3) ed è in gran parte neutralizzata dalle iniziative di lobby e di promozione occulta (di cui siamo spettatori anche in Italia(4) che l’industria finanzia largamente grazie al fatto che il mercato mondiale delle sigarette è di US$ 717 miliardi all’anno, con profitti assai elevati(5). Peraltro anche laddove l’industria del tabacco è gestita dallo Stato (e non privatizzata) i risultati sono molto scarsi, specie nei Paesi come l’Italia che sono forti produttori di tabacco e quindi in conflitto di interessi con la salute pubblica(6). La nazionalizzazione della produzione è forse preferibile alla privatizzazione(7) purchè sia accompagnata da una stretta regolamentazione che limiti la disponibilità.
La conclusione è che molto resta da fare per ridurre la produzione e il consumo di tabacco se si vuole davvero bloccare la letale epidemia del fumo(8).

1. Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes N. Engl J Med 372, 631-66, 2015
2. Xu X et al. Annual healthcare spending attributable to cigarette smoking. Am J Prev Med 48, 326-33, 2015.
3. Hoffman SJ et al. BMJ 2019;365:l2287
4. Formoso G et al. BMJ 2019;365:l4189.
5. Hawkes N. Big tobacco’s new year’s resolution to quit smoking. BMJ2018;360:k79
6. Murphy F, Crossley G. BMJ 2019;365:l2328
7. Cohen JE. BMJ 2019;365:l4056
8. Bauld L. BMJ 2019;365:l4161.

Il medico scienziato (o ricercatore clinico)

Molte innovazioni nella cura dei pazienti sono dovute ai medici-scienziati, cioè ai clinici che uniscono l’amore della ricerca a quello della clinica. Questa figura professionale sta diminuendo di numero perché i giovani che vogliono seguire questa via non hanno davanti a sé carriera, stabilità e risorse sufficienti, nè tempo dedicato allo studio e alla ricerca.
E’ urgente che ciò venga garantito almeno per un numero annuo di figure molto selezionate e la loro collocazione venga riservata ai gruppi di ricerca clinica migliori presso IRCCS o Ospedali Universitari; infatti queste figure sono un potente strumento di miglioramento sia della medicina, sia dell’industria.
Jain MK et al. Saving the endangered physician-scientist: a plan for accelerating medical breakthroughs.
New Engl J Med 381, 389-402, 2019.