La Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”: nel nome della civiltà e del buon governo


(Presentata in collegamento a distanza
al XVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Tabaccologia
il 26 novembre 2020)

Ho articolato la mia presentazione in tre brevi capitoli:

  1. La situazione (stato di fatto). Da oltre 50 anni è stato dimostrato che il fumo di tabacco danneggia gravemente la salute e costituisce la prima e la più importante causa di morte prematura. Per questo il tema fumo è sull’agenda di governo di tutti i Paesi sviluppati. In Italia si stima che il fumo causi 70-80.000 morti premature l’anno. Secondo l’OCSE 2020 (Europe at a glance, Europe 2020), ogni anno nell’Unione Europea muoiono prematuramente a causa del tabacco circa 700.000 persone, ossia il doppio delle morti annue premature da inquinamento di polveri sottili (168.000-346.000) e da alcol (255.000-290.000). Oltre alle morti premature, il tabacco è responsabile di circa 2 milioni di malati con malattie croniche. I costi sono molto rilevanti. Si stima che ogni fumatore costi circa 2 Euro (o US$3) al giorno in soli costi sanitari; in Italia si tratta di 20 milioni di Euro al giorno, pari a € 7,5 miliardi l’anno di sole spese sanitarie, cui vanno aggiunte altrettante spese di natura sociale (assenza dal lavoro, malattia) a carico delle imprese. Il numero di fumatori in Italia nel 2020 non è significativamente diverso da quello del 2005 quando la Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 fece scendere la percentuale di fumatori dal 23,8% del 2003 al 22% nel 2005 (i dati sono purtroppo diversi tra l’ISTAT e l’ISS Doxa, forse per diversità di campionamento o altra causa). Questi dati hanno generato nella popolazione una forte reazione: oltre il 90% degli Italiani si è più volte dichiarato favorevole alla Legge 16.01.2003, n. 3, art. 51 negli anni 2003-2005 e tuttora supporta la legge che ha così resistito ai tentativi di modifica seguiti al 2003 e che oggi viene ancora rispettata in modo esemplare dagli Italiani. I vari Governi che si sono succeduti nel Paese invece hanno agito con timidezza per una serie di motivi:
    a) la filiera del tabacco è costituita da circa 200.000 persone e altrettanti posti di lavoro
    b) difesa intelligente e dotata di ricchi mezzi della filiera
    c) promozione e penetrazione molto abili e disinvolte dei produttori
    d) diversificazione del prodotto (e-cig o sigarette elettroniche e IQOS, acronimo di I Quit Ordinary Smoking, costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato).
  2. La legge di tutela dei non fumatori è il primo e più importante provvedimento di un piano antifumo stilato dal Ministero della Salute nel 2002. Essa è riuscita a superare il fuoco di sbarramento di amici e nemici che avevano già affondato precedenti tentativi di ridurre il tabagismo. Le ragioni del successo sono da ricercare nei seguenti punti:
    1) in Italia vige il principio fondamentale che tutti i cittadini hanno uguali diritti e uguali doveri. Ne deriva che il diritto di coloro che vogliono fumare deve essere salvaguardato (giacchè viene rigettato il proibizionismo), ma deve essere parimenti salvaguardato il diritto di coloro che non vogliono inalare aria contaminata dal fumo generato da altri (fumo passivo)
    2) il Governo ha chiesto e ottenuto dal Parlamento che la normazione della tutela dei non fumatori dal fumo passivo gli venisse delegata e la norma è stata poi inserita e approvata con la Legge Finanziaria 2003
    3) il proponente non era un professionista della politica e godeva quindi di relativa indipendenza dai partiti.
    La popolazione ha sostenuto la legge e tuttora la rispetta malgrado:
    a) arresto di ogni successiva iniziativa governativa
    b) rarefazione dei controlli
    c) nessuna iniziativa circa e-cig e IQOS che è addirittura stata oggetto di agevolazione fiscale
    d) inerzia e compiacenza istituzionale verso IQOS; l’FDA (Food and Drug Administration) ha classificato IQOS a rischio modificato, subito tradotto dal produttore in rischio diminuito
    e) finanziamento sistematico, da parte dei produttori, di Centri Studi, Università, Associazioni e Società Scientifiche, politici, giornalisti, lobbisti, coltivatori, etc. Da notare che è stata persino fondata dalla Philip Morris una Fondazione “per liberare il mondo dal Tabacco!”.
  3. Che fare
    Alla luce di questi fatti mi sembra improbabile che Governo e Parlamento italiani in questo momento storico prendano iniziative per intensificare il contrasto al consumo di tabacco e ai suoi succedanei. Queste iniziative sono peraltro ben conosciute e sperimentate e alcune di esse non richiedono nemmeno interventi legislativi né addizionali spese. Se, ad esempio, si desse applicazione alle normative già esistenti, intensificando il regime dei controlli circa:
    a) il rispetto del divieto di fumo nei luoghi di lavoro ed in alcuni spazi semichiusi (gazebo e similari) che gli esercizi pubblici attrezzano per ampliare il loro spazio utile
    b) il divieto di disperdere i mozziconi nell’ambiente,
    si potrebbe dare un segnale significativo di una rinnovata volontà di contrastare il fumo. Purtroppo il segnale è addirittura contrario nel caso dell’IQOS (tabacco riscaldato) che è entrato quasi automaticamente nella libera vendita in Italia, mentre forse sarebbe stato opportuno valutarne prima gli effetti, come è stato fatto ad esempio in Australia. Per non parlare delle agevolazioni fiscali tuttora vigenti e rapidamente ripristinate nella bozza di Finanziaria 2021 che le aveva soppresse.
    Una vera azione di contrasto tuttavia dovrebbe prevedere anche un significativo e progressivo incremento delle accise, finalizzato a scoraggiare l’acquisto dei prodotti del tabacco e ad acquisire fondi per rendere vantaggiosa ai coltivatori la conversione delle culture di tabacco, di cui l’Italia è tra i primi produttori europei.
    Perché la lotta al fumo e ai suoi succedanei riprenda è allora necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare.
    Mi chiedo se possa essere utile dare impulso ai Movimenti Antifumo coinvolgendo, oltre alle Società Scientifiche, anche Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e che possano testimoniare la sua grave nocività, nonché i movimenti ambientalisti. Ma anche finanziatori e professionisti di nuovi modi di comunicare per far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengono messe in atto dai produttori. Abbiamo imparato che si può ottenere un grande coinvolgimento della popolazione con strumenti e modalità del tutto nuovi e che vi sono giovani di grande abilità che riescono a cambiare il mondo: i cosiddetti influencers.
    Tutti insieme potremmo lavorare per acquisire risorse umane e finanziarie capaci di risvegliare l’attenzione della popolazione sui valori della salute pubblica e dell’etica d’impresa, valori oggi sopravanzati dalle logiche del profitto comunque conseguito.

La legge per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo (Legge n.3 del 16/01/2003, art.51)

Un progresso che non ha avuto seguito
Da oltre mezzo secolo, ossia da quando è stato dimostrato che l’uso del tabacco è una dipendenza che nuoce alla salute, è progressivamente cresciuto ad esso un contrasto nella società. Questo contrasto ha avuto solo parziale successo e oggi siamo ancora a dirci che in Italia i fumatori calano in modo irrilevante*. Non solo: si stanno anche consolidando il vaping e IQOs con nuove incognite e relativi rischi. Come mai? La risposta è a tutti nota. La forza economica, gli strumenti di penetrazione sociale e le capacità difensive dei produttori e commercianti di tabacco sono capaci di ostacolare ogni iniziativa contraria ai loro interessi.
Eccezione la Legge n.3 del 16/01/2003, art.51 che ha avuto successo per alcune fondamentali ragioni:
impianto giuridico – Tutela dei non fumatori in base ai diritti costituzionali
strategia procedurale – Delega al Governo all’interno di una legge finanziaria, dettagli tecnici rimandati al DPCM
indipendenza del proponente – Non vive di politica.

La legge ha avuto successo e ha trovato il consenso della grande maggioranza degli Italiani, ma non sono seguiti gli altri provvedimenti messi in agenda, specie la prevenzione dell’iniziazione della dipendenza nei giovani e le misure di dissuasione di dimostrata efficacia. Questo grave rallentamento è dovuto al fatto che gli interessi organizzati(1):
a) spaventano la politica (disoccupazione, danni alle categorie)
b) coinvolgono e finanziano Università, ricerca, stampa, politica
c) impugnano provvedimenti governativi anche se timidi
d) investono molte risorse in abile propaganda (la Food and Drug Administration – FDA ha accettato di definire IQOS come tabacco a rischio modificato!)
e) i produttori stanno differenziando su prodotti che hanno presa sui giovani in virtù della propaganda e delle bugie.
Il ruolo negativo degli interessi organizzati (e specialmente dell’industria) verso la salute pubblica non è oggi esclusivo del tabacco, ma è comune a molti altri settori, specie l’alimentazione(2).

Che fare di fronte a questa realtà?
Io credo che dobbiamo innanzi tutto denunciare le inadempienze istituzionali oggi macroscopiche: mancano i controlli di legge con l’adeguamento alle nuove realtà (si fuma nei gazebo dove si consumano alimenti), i controlli sui luoghi di lavoro, compito delle ASL, sono pressoché inesistenti, vi sono facilitazioni fiscali (accise basse), non vi sono incentivi all’agricoltura per la trasformazione delle colture del tabacco in altre colture, non vi è ricerca finalizzata indipendente dello Stato su fumo, vaping e IQOS. La dispersione dei mozziconi non viene sanzionata. L’educazione civica nelle scuole primarie è lasciata alle iniziative degli insegnanti senza investimenti, la pubblicità occulta dei produttori (film) viene tollerata.
Abbiamo però capito che anche provvedimenti semplici e fattibili non riescono a nascere nelle Istituzioni pubbliche. Bisogna allora puntare sulla comunità (o società civile) sostenuta da mecenati, persone che dolorosamente sono stati colpite dalle malattie da fumo, organismi scientifici indipendenti. Anche in questo caso il mancato investimento dello Stato nella ricerca indipendente e nella sua valorizzazione viene pagato a caro prezzo dalla salute degli Italiani. In altri termini, la politica deve operare con e per i cittadini nell’interesse esclusivo di questi ultimi(3). Difficile, ma non impossibile. Winston Churchill scriveva: “Se 2 persone fumano sotto il cartello ‘DIVIETO DI FUMO’, gli fai la multa. Se sono 20, chiedi loro di spostarsi. Se sono 200, togli il cartello”.

Riferimenti bibliografici

  1. Proctor RN. The cigarette: a political history. The past, present and future of US Tobacco. JAMA 324, 10-11, 2020.
  2. Editorial. Obesity and the COVID-19 pandemia. BMJ 2020;369:m2237.
  3. Adams JM: Smoking cessation. Progress, barriers and new opportunities. The Surgeon General’s report on smoking cessation. JAMA 323, 2470-71, 2020.

* Gori (Fondazione AIOM). In Italia ogni anno 70-80.000 morti premature di cui 43.000 per cancro.
Quotidiano Sanità, 8 agosto 2020.
** Nel 2019 la percentuale di fumatori era analoga a quella del 2008 (22% circa) dopo il calo seguito all’entrata in vigore della legge 3/2003.
*** Oggi molti Enti e Istituzioni non accettano partecipazioni di alcun tipo da soggetti che operano contro il bene della società (produttori e commercianti di tabacco, produttori e venditori di armi, ecc.).

Intervento al XVI congresso nazionale Società Italiana di Tabaccologia
26 novembre 2020
Milano – Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori

La risposta italiana al COVID-19

Alcuni amici mi domandano come giudico il comportamento del Governo italiano (e delle Regioni) di fronte al COVID-19. Globalmente ritengo che l’Italia non fosse pronta ad affrontare la pandemia, ma che si sia mossa poi bene una volta che la pandemia si è manifestata; resta solo la perenne palla al piede di ogni azione che è la lungaggine burocratica tipica del Paese.
In merito alla “carente preparazione alla pandemia” ritengo che vadano considerate le seguenti cause:

  1. la sconsiderata politica di austerity che in circa 10 anni ha indebolito pericolosamente il nostro Servizio Sanitario Nazionale, riducendo il personale, i materiali, i servizi, ecc., incluso il Ministero della Salute ove, presso la Direzione Generale della Prevenzione con Decreto Legge n. 81/2003 (convertito in legge 138/2004) era stato istituito, in occasione della SARS 2003, il CCM (Centro di Controllo delle Malattie), o CDC italiano, struttura permanente appositamente finanziata ogni triennio per valutare i rischi per la salute pubblica, gestire questi rischi, comunicare con la popolazione, con il mondo scientifico internazionale e nazionale, con il personale sanitario e non sanitario, preparare e aggiornare continuamente piani di contrasto, effettuare simulazioni ed esercitazioni, educare la popolazione e gli specialisti, suggerire al Governo le azioni da intraprendere con tempestività.
    Ignorando la ben nota affermazione che “non sappiamo quando, ma sappiamo per certo che una pandemia grave si presenterà nel futuro” il Ministero ha smantellato il Centro, forse per motivi economici, in analogia a quanto hanno fatto molte Nazioni europee, specie la Gran Bretagna1,2.
  2. Come altre Nazioni europee, inoltre, l’Italia grazie alla convenienza di affidare alla Cina la produzione manifatturiera, si è trovata senza Aziende strategiche e quindi priva di materiali sanitari, come respiratori per rianimazione o materiali per la protezione individuale. Questa imprevidenza ha comportato per i medici di base e per altro personale sanitario l’esposizione non protetta agli infetti di COVID-19 che è costata a molti di loro la vita o la salute. Ai malati peraltro è mancata l’assistenza clinica dei loro medici, cui veniva raccomandato di non visitare i malati che si rivolgevano a loro, ma di indirizzarli ai Pronto Soccorso quando le condizioni fossero molto gravi; se gravi non erano, i malati venivano lasciati a casa senza assistenza con la generica prescrizione telefonica di antipiretici.

La scadente iniziale preparazione all’epidemia è grave responsabilità di governi che per inavvedutezza o impreparazione hanno seguito logiche di austerity, impostate a livello internazionale da economisti che si sono rivelati cattivi maestri, e che non hanno nemmeno ammesso di aver sbagliato né mostrato la volontà di cambiare la loro linea in futuro.
Il Governo italiano si è però riscattato almeno in parte una volta investito dall’epidemia di COVID-19. Con una serie di provvedimenti normativi e investimenti sostenuti malgrado il difficile momento economico, esso ha contenuto la prima fase dell’epidemia fino a farla quasi scomparire, e si accinge a reiterare i provvedimenti ora che l’epidemia rialza la testa. Non si può non riconoscere al Governo di aver agito con discreta determinazione, malgrado non pochi impedimenti gravi, quali:

  1. il difficile rapporto con le Regioni
  2. il protagonismo di medici e politici che non hanno risparmiato di prodursi in polemiche e in dibattiti televisivi che hanno disorientato gli spettatori
  3. la scarsa consapevolezza di parte della popolazione, che non rinuncia ad assembramenti pericolosi
  4. la burocrazia che con lungaggini incomprensibili ritarda l’attuazione dei provvedimenti
  5. la oggettiva dificoltà di conciliare le esigenze sanitarie con quelle economiche e sociali (trasporti pubblici, scuole, lavoro, ecc.).
    Tutti questi condizionamenti rischiano di ritardare in modo pericoloso il contenimento della nuova ondata di infezione, che, pur avendo un andamento clinico meno grave della prima, grazie all’esperienza acquisita sul piano clinico, sanitario e organizzativo, rappresenta pur sempre un pericolo per la salute pubblica e per l’economia nazionale. Proprio su questi impedimenti e sulla lezione che abbiamo imparato si dovrà riflettere in futuro per far tesoro delle esperienze fatte e modificare le regole e le realtà che si sono dimostrate non idonee3.

Riferimenti bibliografici

  1. Editorial: the UK’s public health response to Covid-19. BMJ 2020;369:m1932
  2. How the erosion of our public health system hobbled England’s covid-19 response. BMJ 2020;369:m1934).
  3. Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now. the lancet online https://doi.org/10.1016/50140-6736(20)32153-X

La morte provocata dalla politica

Austerity is death by politics

L’austerità, ossia i tagli della spesa pubblica praticati da circa 10 anni, ha avuto un effetto negativo sia sulla salute della popolazione che sull’equità sociale (determinanti sociali).

(Abbasi K – Health inequalities: death by political means. BMJ 2020; 368: m755)
(Marmot M – The lost decade. BMJ 2020; 368: m693)

La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

  1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
  2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
  3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

  1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
    a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 29 marzo 2004 n.81 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica” convertito in Legge 26 maggio 2004 n. 138, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
    Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
    https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
    b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
    c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati.
  2. Circa le prospettive per il nostro SSN io ritengo che esso sia vantaggioso per la Nazione e vada salvato ma a condizione che venga ripensato e corretto a vari livelli. Tra questi ho già ricordato la salute pubblica e la prevenzione, la medicina territoriale, i finanziamenti insufficienti, il rispetto dei malati e del personale. Aggiungo altri tre elementi: vanno una volta per tutte ben definiti gli equilibri fra competenza dello Stato e delle Regioni, fra pubblico e privato accreditato, fra il ruolo dei medici e quello dei manager, fra competenze tecniche e politiche, sottraendo la sanità all’invadenza della politica.
  3. Le Società scientifiche costituiscono un grande patrimonio del sapere purtroppo poco utilizzato. Esse potrebbero contribuire a migliorare molti degli aspetti sopra citati e fornire utili conoscenze ai decisori politici. Con questa convinzione fu costituita negli anni ’80 la FISM (Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche) ma l’iniziativa non ebbe il successo sperato a causa di gelosie e contrasti fra le oltre 100 Società scientifiche italiane, nel disinteresse più completo del Ministero della Salute e delle regioni. Forse si potrebbero organizzare meglio le loro funzioni e relative aggregazioni istituzionalizzando il loro ruolo e definendone meglio i criteri di partecipazione; ma anche delimitando meglio i rapporti con l’ industria così da ridurne i troppo evidenti conflitti di interesse e facendo anche sì che le Società scientifiche si sottraggano al rischio di diventare strumenti nelle mani della politica. A queste condizioni le Società scientifiche potrebbero e dovrebbero diventare un interlocutore privilegiato dei decisori politici per molti aspetti soprattutto organizzativi.
    Penso in particolare alla utilità di posizioni ufficiali affidabili (Position papers) su vari problemi medici di tipo preventivo, diagnostico e curativo, di misure di promozione e tutela della salute pubblica sempre più minacciata da interessi organizzati e speculazioni commerciali, ma anche alla necessità di ripensare l’organizzazione dei servizi sanitari alla luce dell’evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Cito a titolo di esempio la motivazione del personale sanitario e il suo aggiornamento in schemi di Continuous Professional Development, la definizione di standard nazionali di quantità, qualità e costo delle principali prestazioni sanitarie (tesi a ridurre le diseguaglianze di trattamento fra le varie aree del Paese), ma anche l’organizzazione delle strutture territoriali complesse (Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali e altre strutture intermedie, Walk-in Centers) e le figure professionali che vi operano. Oggi le Società medico-scientifiche intervengono solo marginalmente in questi ed altri campi e con i decisori interagiscono al più gli Ordini dei medici o i sindacati medici, che hanno ovviamente conoscenze e finalità differenti.

In definitiva il Codiv-19 può insegnarci molto se abbiamo l’accortezza di imparare dagli errori e se crediamo veramente nel SSN. Se al contrario prevarranno retropensiero e altre spinte settoriali tutto rimarrà come e forse peggio di prima.