L’atteggiamento anti-scientifico

Le nostre convinzioni si formano in base all’esperienza e alla conoscenza scientifica, che si acquisisce a scuola e nella vita successiva. Le false credenze originano quando vi sono malattie neurodegenerative o quando questa conoscenza è scarsa, o quando è più facile attivare circuiti cerebrali noti che circuiti complessi, come ad esempio interpretare dati e grafici. E’ più facile per chi non ha cultura specifica invocare speculazioni dell’industria farmaceutica, disegni tenebrosi di chi semina virus nel mondo a scopo di potere, farmaci miracolosi e rimedi che non vengono divulgati per oscuri interessi, cospirazioni, danni da vaccini occultati,  ecc.

Alla base degli scetticismi c’è sempre poca cultura scientifica e poca capacità di monitorare e controllare i propri pensieri nei circuiti della corteccia cerebrale frontale.

Miller BL: Science Denial an COVID Conspiracy Theories. Potential Neurological Mechanisms and Possible Responses. JAMA 324, 2255-56, 2020.

Sappiamo ancora poco

How little we know, how much to discover…” cantava Frank Sinatra 60 anni fa. Oggi questo può essere il titolo del nostro sforzo di contrastare il COVID-19. Molto in realtà è stato scoperto, e la produzione di vaccini efficaci con metodologia innovativa e in così breve tempo (meno di un anno) è un vero miracolo della scienza. Ma di questa pandemia sappiamo ancora poco. Quanto e come proteggono i nuovi vaccini? Perchè c’è una variabilità individuale così elevata? Si tratta di una variabilità legata alla somministrazione di massa, non ben preparata in anticipo? O si tratta di qualcosa inerente al soggetto vaccinato e alla sua capacità di risposta immunitaria? Ma oltre al problema vaccinazione, molti sono i buchi neri della nostra conoscenza. Servono le mascherine? E le altre misure di prevenzione (distanziamento)? E come si fa a comunicare efficacemente con il pubblico e con i sanitari? E come evitare che giornali, televisione e socials continuino a disorientare la popolazione con un ininterrotto quanto inopportuno martellamento di informazioni e disinformazioni? La comunicazione del rischio è molto delicata ed importante in sanità, specie nel corso di un’epidemia e in mancanza di una preparazione adeguata. Questo è un punto dolente provocato da una colpevole assenza delle Istituzioni preposte e dalla mancanza di un piano epidemiologico aggiornato e soprattutto tenuto vivo con la collaborazione di tutti i territori nazionali e delle autorità preposte al loro governo. Da sempre vive la raccomandazione degli epidemiologi “Preparatevi” e non mancano gli strumenti e gli esempi di come questa “preparazione” va intesa e realizzata. Anche in Italia avevamo un Centro di Controllo delle Malattie istituito nel 2004 sull’esempio dei CDCs americani. Anche l’Unione Europea ha un CDC analogo. Ma la loro funzione è stata ridotta fino a scomparire nel tempo e di colpo ci siamo trovati nella bufera senza preparazione e senza armi: orribile l’affermazione di alcuni responsabili che “era impossibile prevedere un simile tsunami”. Invece di scuse per non aver fatto il proprio dovere, si cercano giustificazioni offensive per chi ha sofferto e soffre le conseguenze della incapacità e ignoranza di coloro che dovrebbero tutelare la salute pubblica. Il tocco finale, e ancor più offensivo, è però quello di coloro che fanno speculazione politica sul dolore della Nazione e sui suoi guai. Non si dovrebbe in realtà parlare di politica, perché politica è l’arte di adoperarsi per il benessere della popolazione e non per il proprio interesse. Abbiamo visto indegne lotte per il potere, contrapposizioni tra Istituzioni incuranti del bene comune, protagonismi e spettacolarizzazioni indecenti. Gli Italiani sono davvero stufi di questa politica, di personaggi squallidi, rapaci e incapaci, di arrivisti che combattono per assicurarsi vantaggi personali, di scandali, corruzione, consorterie di ogni tipo. Ci attacchiamo ora ad un filo tenue di cambiamento, ad una speranza di vivere in un’Italia migliore. Siamo tutti delusi e confusi, ma riusciamo ancora a sperare.
Speriamo che arrivino fondi europei, ma soprattutto che vengano usati bene per far ripartire il Paese ove tante persone operose sono pronte a rimboccarsi le maniche se vedono all’orizzonte una leadership di persone oneste e capaci e il tramonto di un periodo tra i più bui della Nazione sia sotto il profilo economico, sia soprattutto morale. Abbiamo bisogno di legge e ordine, di far cessare uno stato di anarchia e insicurezza ove tutti parlano, tutti possono sentirsi autorizzati a violare le leggi, ove le leggi stesse e chi le amministra non sempre operano bene e con giustizia. Ordine, legge, equità, riconoscimento del merito sono i valori di cui l’Italia ha bisogno. Chiudere il tempo di questa cosiddetta “seconda Repubblica” che ha corrotto i valori fondanti del Paese e ne ha pregiudicato il futuro.

Una sanità anche per gli anziani

Nel 1951 gli Italiani erano circa 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di poco meno di 70 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, che dopo la pensione (ossia a 65 anni) dovevano uscire di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:
1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.
Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi, per i quali l’indicazione è il medico di base e le strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, residenze sanitarie assistenziali, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, cure domiciliari). Per gli anziani quindi è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato e talora nocivo. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative esterne che vengono ingaggiate per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il creato. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione a cominciare dalla scuola. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi ben fatti.
Ma il percorso di miglioramento non finisce qui; una sanità per gli anziani (e non solo per loro) esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire punteggio di carriera e all’ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute (di cui nell’Allegato A) che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come i POT (vedi Allegati B e C), RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, possibilmente dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute studi questo tema ed emani gli standard operativi di queste strutture che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

Allegati:

Allegato A. La Casa della Salute o Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP)

Allegato B. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Allegato C. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Qualità in Sanità 2

Quality management

✰ Quality Improvement (QI) è parte del sistema di gestione, composto da quality planning con fissazione degli obiettivi di miglioramento chiesti dagli utenti (ridurre le attese!), quality assurance (QA) e quality control (QC).
QA si ha tramite audit, accreditamento e ispezioni per verificare il rispetto delle procedure e degli standard: se le cose non vanno bene ci vogliono azioni correttive, pensate con creatività e innovazione da tutto il gruppo della qualità con gli operatori del settore e talora un Ente terzo indipendente.
QC. Bisogna innanzi tutto definire i parametri da usare per il controllo (cruscotto!): importanti sono i dati numerici ripetuti nel tempo e confrontati tra loro.

✰ Per la qualità è importante la qualità del personale, che va selezionato, educato, coinvolto e premiato se meritevole. Nella sanità italiana pubblica le Direzioni sono lontane dal personale, non si può premiare il merito, ci sono regole sindacali paralizzanti. Il peggio è costituito dall’impiego di cooperative degli infermieri, che spesso arruolano persone inadeguate con grave sofferenza dei pazienti.

Qualità in Sanità 1

La qualità del servizio in Sanità dipende da ognuno dei seguenti fattori, che tuttavia non sono da soli sufficienti a produrre il risultato sperato:
➊ Professionalità del personale
➋ Misurazioni e valutazioni sistematiche con metodo scientifico
➌ Incentivi economici
➍ Metodi di finanziamento del servizio
➎ Struttura, organizzazione e gestione
➏ Determinanti socio-economici degli utenti (reddito, casa, lavoro, educazione, sicurezza, rischi di fumo, diabete, ecc.)
➐ Cessare le pratiche che non servono o non funzionano
➑ Sostituire la medicina reattiva e frammentata con quella preventiva, longitudinale e coordinata per i cronici
➒ Personalizzare la cura e incentivare i comportamenti rispettosi del personale
➓ Investire nella salute pubblica e nei servizi locali di miglioramento del benessere.

McGlynn EA. Improving the Quality of US Health Care – What Will It Take?
New Engl J Med 383, 801-3, 2020.