La risposta italiana al COVID-19

Alcuni amici mi domandano come giudico il comportamento del Governo italiano (e delle Regioni) di fronte al COVID-19. Globalmente ritengo che l’Italia non fosse pronta ad affrontare la pandemia, ma che si sia mossa poi bene una volta che la pandemia si è manifestata; resta solo la perenne palla al piede di ogni azione che è la lungaggine burocratica tipica del Paese.
In merito alla “carente preparazione alla pandemia” ritengo che vadano considerate le seguenti cause:

  1. la sconsiderata politica di austerity che in circa 10 anni ha indebolito pericolosamente il nostro Servizio Sanitario Nazionale, riducendo il personale, i materiali, i servizi, ecc., incluso il Ministero della Salute ove, presso la Direzione Generale della Prevenzione con Decreto Legge n. 81/2003 (convertito in legge 138/2004) era stato istituito, in occasione della SARS 2003, il CCM (Centro di Controllo delle Malattie), o CDC italiano, struttura permanente appositamente finanziata ogni triennio per valutare i rischi per la salute pubblica, gestire questi rischi, comunicare con la popolazione, con il mondo scientifico internazionale e nazionale, con il personale sanitario e non sanitario, preparare e aggiornare continuamente piani di contrasto, effettuare simulazioni ed esercitazioni, educare la popolazione e gli specialisti, suggerire al Governo le azioni da intraprendere con tempestività.
    Ignorando la ben nota affermazione che “non sappiamo quando, ma sappiamo per certo che una pandemia grave si presenterà nel futuro” il Ministero ha smantellato il Centro, forse per motivi economici, in analogia a quanto hanno fatto molte Nazioni europee, specie la Gran Bretagna1,2.
  2. Come altre Nazioni europee, inoltre, l’Italia grazie alla convenienza di affidare alla Cina la produzione manifatturiera, si è trovata senza Aziende strategiche e quindi priva di materiali sanitari, come respiratori per rianimazione o materiali per la protezione individuale. Questa imprevidenza ha comportato per i medici di base e per altro personale sanitario l’esposizione non protetta agli infetti di COVID-19 che è costata a molti di loro la vita o la salute. Ai malati peraltro è mancata l’assistenza clinica dei loro medici, cui veniva raccomandato di non visitare i malati che si rivolgevano a loro, ma di indirizzarli ai Pronto Soccorso quando le condizioni fossero molto gravi; se gravi non erano, i malati venivano lasciati a casa senza assistenza con la generica prescrizione telefonica di antipiretici.

La scadente iniziale preparazione all’epidemia è grave responsabilità di governi che per inavvedutezza o impreparazione hanno seguito logiche di austerity, impostate a livello internazionale da economisti che si sono rivelati cattivi maestri, e che non hanno nemmeno ammesso di aver sbagliato né mostrato la volontà di cambiare la loro linea in futuro.
Il Governo italiano si è però riscattato almeno in parte una volta investito dall’epidemia di COVID-19. Con una serie di provvedimenti normativi e investimenti sostenuti malgrado il difficile momento economico, esso ha contenuto la prima fase dell’epidemia fino a farla quasi scomparire, e si accinge a reiterare i provvedimenti ora che l’epidemia rialza la testa. Non si può non riconoscere al Governo di aver agito con discreta determinazione, malgrado non pochi impedimenti gravi, quali:

  1. il difficile rapporto con le Regioni
  2. il protagonismo di medici e politici che non hanno risparmiato di prodursi in polemiche e in dibattiti televisivi che hanno disorientato gli spettatori
  3. la scarsa consapevolezza di parte della popolazione, che non rinuncia ad assembramenti pericolosi
  4. la burocrazia che con lungaggini incomprensibili ritarda l’attuazione dei provvedimenti
  5. la oggettiva dificoltà di conciliare le esigenze sanitarie con quelle economiche e sociali (trasporti pubblici, scuole, lavoro, ecc.).
    Tutti questi condizionamenti rischiano di ritardare in modo pericoloso il contenimento della nuova ondata di infezione, che, pur avendo un andamento clinico meno grave della prima, grazie all’esperienza acquisita sul piano clinico, sanitario e organizzativo, rappresenta pur sempre un pericolo per la salute pubblica e per l’economia nazionale. Proprio su questi impedimenti e sulla lezione che abbiamo imparato si dovrà riflettere in futuro per far tesoro delle esperienze fatte e modificare le regole e le realtà che si sono dimostrate non idonee3.

Riferimenti bibliografici

  1. Editorial: the UK’s public health response to Covid-19. BMJ 2020;369:m1932
  2. How the erosion of our public health system hobbled England’s covid-19 response. BMJ 2020;369:m1934).
  3. Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now. the lancet online https://doi.org/10.1016/50140-6736(20)32153-X

La morte provocata dalla politica

Austerity is death by politics

L’austerità, ossia i tagli della spesa pubblica praticati da circa 10 anni, ha avuto un effetto negativo sia sulla salute della popolazione che sull’equità sociale (determinanti sociali).

(Abbasi K – Health inequalities: death by political means. BMJ 2020; 368: m755)
(Marmot M – The lost decade. BMJ 2020; 368: m693)

La pandemia di Sars-Cov-2 e il nostro Servizio Sanitario Nazionale

In occasione del suo 25° Congresso nazionale (26-29 settembre 2020 in collegamento con modalità virtuale) la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) mi ha posto le 3 seguenti domande:

  1. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è veramente arrivato impreparato, come qualcuno sostiene, all’emergenza Covid-19?
  2. Quali prospettive di sviluppo può avere il nostro SSN?
  3. Quale può essere il contributo delle Società scientifiche in un SSN rinnovato?

RISPOSTE

  1. Come in altri Paesi avanzati, ritengo che l’Italia si sia trovata impreparata di fronte alla pandemia di Sars-Cov-2 in almeno tre principali ambiti:
    a) Nel 2012, primo anno in cui sono stati drasticamente ridotti anche i finanziamenti ai Ministeri, il Ministero della Salute ha smantellato Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie che era stato costituito, sul modello dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) statunitensi in occasione della Sars-2003 con il Decreto Legge 81/2003 convertito in legge 138/ 2004, e che, in unione ai servizi epidemiologici delle regioni che ne erano costituenti, aveva il compito di partecipare ad una rete internazionale di vigilanza sulle epidemie in analogia ai CDC di altri Paesi. Per ogni epidemia apparsa nel mondo era suo compito definire i rischi per il nostro territorio e attivare piani di contrasto efficienti comprendenti la logistica, il raccordo con altre istituzioni dello Stato, i materiali necessari e, non ultima, la comunicazione con il personale sanitario e con la popolazione. Le calamità non si possono affrontare quando ci colpiscono ma solo con piani ben strutturati preparati in anticipo.
    Per chi fosse interessato ad approfondire questo aspetto rimando al documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” del settembre 2019, disponibile al link
    https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/pubs_archive/pubs-pdfs/2019/190918-GMPBreport-respiratorypathogen.pdf
    b) Il sistema delle cure primarie si è dimostrato debole, privo di presidi territoriali adeguati (Presidi ospedalieri territoriali, Case della salute, altre strutture intermedie) e di collegamento e integrazione con gli specialisti e gli ospedali. I medici di base non disponevano né di dispositivi personali di protezione né di strumenti diagnostici specifici (tamponi) e hanno pagato anche con la vita, mentre ai pazienti a casa e senza assistenza veniva sconsigliato di recarsi dal curante o in ospedale. Siamo persino arrivati a non avere un numero di medici sufficiente a coprire i ruoli grazie alla riduzione degli organici operata per anni e alla fuga in pensione di molti sanitari. Da anni si proclama che la medicina territoriale deve essere potenziata, ristrutturata e meglio integrata ma si è fatto molto poco.
    c) I materiali strategici e le aziende che li producono si sono diradati in Italia perché con la globalizzazione e la corsa al massimo ribasso abbiamo indebolito il nostro Paese e rafforzato la Cina senza pensare che quest’ultima acquisiva una forza strategica eccessiva. Da troppi anni inoltre il finanziamento della sanità, della ricerca scientifica, della scuola e dell’Università ha subito una importante riduzione relativa che, per la sanità, è stata calcolata in 37miliardi di euro nell’ultimo decennio. Si è trattato di un errore grossolano che non solo non ha comportato risparmi ma si è tradotto in maggiori spese giacché ha indebolito questi importanti motori economici di sviluppo e che costerà alla nazione almeno euro 300miliardi. Il solo finanziamento peraltro non è sufficiente se manca un pensiero guida indipendente che è proprio dello Stato e che nasce da studio, ricerca e cultura e che non può prescindere da principi rigorosi che includono il rispetto per il paziente, per i medici e per il rimanente personale sanitario oltre che dall’equità, efficienza e qualità del sistema. Un altro temibile pericolo deriva dal fatto che molti hanno capito come la sanità sia un settore in crescita ed una opportunità di business, cosicché esso si sta affollando pericolosamente di gruppi di interesse nazionali e stranieri. Solo principi chiari e avveduti possono evitare che la nostra sanità diventi presto terreno di scorrerie speculative a danno dei malati.
  2. Circa le prospettive per il nostro SSN io ritengo che esso sia vantaggioso per la Nazione e vada salvato ma a condizione che venga ripensato e corretto a vari livelli. Tra questi ho già ricordato la salute pubblica e la prevenzione, la medicina territoriale, i finanziamenti insufficienti, il rispetto dei malati e del personale. Aggiungo altri tre elementi: vanno una volta per tutte ben definiti gli equilibri fra competenza dello Stato e delle Regioni, fra pubblico e privato accreditato, fra il ruolo dei medici e quello dei manager, fra competenze tecniche e politiche, sottraendo la sanità all’invadenza della politica.
  3. Le Società scientifiche costituiscono un grande patrimonio del sapere purtroppo poco utilizzato. Esse potrebbero contribuire a migliorare molti degli aspetti sopra citati e fornire utili conoscenze ai decisori politici. Con questa convinzione fu costituita negli anni ’80 la FISM (Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche) ma l’iniziativa non ebbe il successo sperato a causa di gelosie e contrasti fra le oltre 100 Società scientifiche italiane, nel disinteresse più completo del Ministero della Salute e delle regioni. Forse si potrebbero organizzare meglio le loro funzioni e relative aggregazioni istituzionalizzando il loro ruolo e definendone meglio i criteri di partecipazione; ma anche delimitando meglio i rapporti con l’ industria così da ridurne i troppo evidenti conflitti di interesse e facendo anche sì che le Società scientifiche si sottraggano al rischio di diventare strumenti nelle mani della politica. A queste condizioni le Società scientifiche potrebbero e dovrebbero diventare un interlocutore privilegiato dei decisori politici per molti aspetti soprattutto organizzativi.
    Penso in particolare alla utilità di posizioni ufficiali affidabili (Position papers) su vari problemi medici di tipo preventivo, diagnostico e curativo, di misure di promozione e tutela della salute pubblica sempre più minacciata da interessi organizzati e speculazioni commerciali, ma anche alla necessità di ripensare l’organizzazione dei servizi sanitari alla luce dell’evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Cito a titolo di esempio la motivazione del personale sanitario e il suo aggiornamento in schemi di Continuous Professional Development, la definizione di standard nazionali di quantità, qualità e costo delle principali prestazioni sanitarie (tesi a ridurre le diseguaglianze di trattamento fra le varie aree del Paese), ma anche l’organizzazione delle strutture territoriali complesse (Case della Salute, Presidi Ospedalieri Territoriali e altre strutture intermedie, Walk-in Centers) e le figure professionali che vi operano. Oggi le Società medico-scientifiche intervengono solo marginalmente in questi ed altri campi e con i decisori interagiscono al più gli Ordini dei medici o i sindacati medici, che hanno ovviamente conoscenze e finalità differenti.

In definitiva il Codiv-19 può insegnarci molto se abbiamo l’accortezza di imparare dagli errori e se crediamo veramente nel SSN. Se al contrario prevarranno retropensiero e altre spinte settoriali tutto rimarrà come e forse peggio di prima.

Come il COVID ci ha aperto gli occhi

Questi primi 5-6 mesi di Coronavirus ci hanno chiarito tante cose:

  1. In Italia molta parte della Magistratura fa politica sporca e fa parte di una cupola di potere che comprende la finanza e le banche, l’informazione (stampa e TV), la sinistra laica e cattolica, e che comanda tutto.
  2. Questa cupola detiene il Governo con giochetti di palazzo e se ne infischia altamente del volere e delle difficoltà del popolo.
  3. Un Presidente del Consiglio piovuto dal cielo indice gli Stati Generali, prerogativa del re di Francia, che serviva a far finta di ascoltare il popolo, in assenza del Parlamento. Oggi il Parlamento esiste, ma viene escluso dal reuccio Conte, che invita maggiorenti europei, a porte chiuse, per decidere il futuro dell’Italia. In realtà per ottenere dall’Unione Europea l’appoggio a un programma loro gradito per avere in cambio la legittimazione a governare, che il popolo non gli darebbe con il voto, se al voto si giungerà. Quindi OK al MES e alla subordinazione dell’Italia al volere dell’Unione Europea e della Troika.
  4. Il conflitto Stato-Regioni dimostra in pieno l’assurdità di un’organizzazione dello Stato basata su un principio di sussidiarietà che privilegia le Regioni e i Comuni rispetto allo Stato centrale, che ha perso le sue funzioni ed è in balia delle Regioni persino in caso di epidemia. La disfunzione dello Stato è denunciata anche dall’eccessiva e inefficiente burocrazia pubblica. La CGIA di Mestre ha calcolato che questo comporta per le imprese circa € 100 miliardi annui di spese, divisi in 57,2 miliardi per i difficili e lenti rapporti con la Pubblica Amministrazione e 42 miliardi di mancati o ritardati pagamenti dovuto dallo Stato.

Conclusione. Se non c’è Stato, la democrazia in Italia è solo nominale, perché il Paese è nelle mani di una cupola che fa quello che vuole, che non fa l’interesse del popolo, che spreca e ruba, che è incapace e non trasparente. Molta parte del popolo italiano non capisce e non è interessata a capire. La crisi economica passerà e probabilmente il turismo riprenderà già quest’anno. Molti riprenderanno ad uscire come prima, ignari e indifferenti, preoccupati solo del loro personale tornaconto, pronti ad arrangiarsi come sempre nella generale anarchia dove ognuno alla fine sta bene, compresi gli immigrati clandestini che non a caso vengono a milioni in Italia. Non pochi Italiani hanno lasciato l’Italia e altri continueranno a lasciarla se ne hanno la possibilità.

L’Italia e il MES

Il MES (fondo europeo di stabilità finanziaria) è un’impresa pubblica di diritto lussemburghese, che ha lo scopo di amministrare il fondo sovvenzionato dagli Stati membri, tra i quali l’Italia, come stabilito dal Parlamento durante il Governo Monti nel 2012.
Il fondo emette prestiti e acquista titoli di Stato a condizioni molto rigorose che spaziano da correzioni macro-economiche al rispetto di condizioni predefinite (art. 12) e a sanzioni per gli Stati che non rispettano le scadenze di restituzione (e che in tal caso perdono il diritto di voto finchè non saldato il debito).
Il fondo è gestito dal Consiglio dei Governatori (ministri finanziari dell’area Euro), da un Consiglio di Amministrazione da essi governato e da un Direttore Generale, nonché Commissario UE agli Affari Economici e dal Presidente della BCE nel ruolo di osservatori. Il MES emette strumenti finanziari e titoli, può acquistare titoli di Stato dell’area Euro, concludere accordi finanziari con Istituti privati.
L’operato del MES e i suoi beni godono dell’immunità da ogni procedimento giudiziario (art. 32) e così pure il personale. Ciascuno Stato membro ha l’obbligo “irrevocabile e incondizionato” (art. 8) di contribuire al capitale, anche se diviene beneficiario o riceve assistenza finanziaria MES.
La quota dovuta dagli Stati è determinata tenendo conto del numero dei suoi abitanti o dal suo PIL. L’Italia contribuisce con il 17,9% e un PIL nominale del 2% circa, pari ad un capitale sottoscritto di 125,39 miliardi di Euro.
L’art. 3 del Trattato definisce le modalità di assistenza:
1) l’assistenza viene conferita su richiesta dello Stato interessato;
2) l’organo plenario del MES dà mandato alla Commissione Europea di accertare se la crisi di quello Stato può causare effetto contagio e mettere a rischio l’area Euro. Inoltre definisce la condizione delle finanze pubbliche di quello Stato;
3) l’organo plenario MES decide se fornire assistenza e avvia la stesura di un Memorandum di Intesa e le condizioni che lo Stato dovrà rispettare;
4) le decisioni eventuali devono essere adottate dal Consiglio dell’Unione Europea, che si occuperà con BCE e MES di gestire la procedura MES.

Conclusione. Il MES ha tempi lunghi e imposizioni molto severe, ed entra pesantemente nel merito degli interventi che lo Stato richiedente deve effettuare. Si tratta di un vero commissariamento da parte dell’Unione Europea. A me non sembra che l’Italia abbia convenienza a ricorrere al MES.