Tagli alla Sanità: intervista all’ex Ministro della Salute Girolamo Sirchia

di Desirè Sara Serventi

“Questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche” spiega il prof. Girolamo Sirchia

Importanza della prevenzione, tagli alla sanità, liste d’attesa, questi sono i temi toccati durante l’intervista per sledet.com all’ex Ministro della Salute, il prof. Girolamo Sirchia che, con la sua professionalità e il suo sapere ha risposto alle domande a lui poste, in maniera dettagliata e precisa.

Che cosa si intende per prevenzione?
Per prevenzione in sanità si intende l’applicazione di tutti quegli interventi che possono ridurre il carico di morbilità e mortalità in una popolazione, agendo sulle cause che provocano la malattia o rallentandone la progressione.

Come si distingue la prevenzione?
La prevenzione si distingue in prevenzione primaria (ad esempio potenziare gli stili di vita salutari), secondaria, ossia gli screening, o terziaria, tesa a trattare alcune patologie in atto per evitarne le complicanze.
Esempio tipico di prevenzione primaria sono le campagne contro il fumo e in particolare contro l’iniziazione al fumo dei giovanissimi, che in questo momento sta crescendo. Del tutto recentemente la Fondazione Il Sangue di Milano ha prodotto un film per ragazzi, che è stato presentato a Milano, il 15 gennaio u.s., insieme alla Regione Lombardia, e che è finalizzato a scoraggiare la iniziazione del fumo di tabacco nei giovanissimi. Per quanto riguarda gli screening, oltre a quelli validati e già in uso (ad esempio per i tumori al seno, utero e colon retto), sta diventando sempre più interessante la valutazione di popolazioni apparentemente sane attraverso il rilievo di alcuni parametri che sono predittivi di alcune malattie, come diabete, malattie cardiovascolari, osteoporosi, malattie renali e altre. Per quanto riguarda il diabete, con la raccolta di poche informazioni ( peso corporeo, familiarità e simili) l’applicazione di questi algoritmi ha dimostrato che un terzo circa delle persone che non sapevano di essere diabetiche si sono dimostrate tali, consentendo quindi di affrontare la malatia in un’epoca molto precoce con maggiori possibilità di controllo. Si tratta quindi, attraverso questi indicatori di rischio, di una prevenzione secondaria di grande impatto pratico a costi molto contenuti.
Per quanto riguarda la prevenzione terziaria, è tipica ad esempio la pratica di trattare con aspirina e betabloccanti i soggetti che hanno avuto un infarto del miocardio, ma anche quest’ultima forma di prevenzione non è diffusa come meriterebbe.

Sono importanti le manovre di prevenzione?
Tutte le manovre di prevenzione sono estremamente importanti, in quanto il loro ritorno sugli investimenti è altissimo. Purtroppo esse sono ancora troppo poco praticate dal nostro Paese e anche da altri Paesi avanzati.

Gli esami che riguardano la salute, possono essere definiti “sprechi”, considerando che si sta parlando della vita delle persone?
Finora, e non molti anni or sono, era in uso ricoverare il paziente in Ospedale anche per interventi minori che non necessitano di ricovero, quali ad esempio l’intervento di cataratta o di artroscopia. Dati gli elevati costi e i rischi connessi con il ricovero ospedaliero, questi ricoveri sono stati riconosciuti inappropriati ed oggi non vengono più praticati, evitando uno spreco consistente di risorse. L’area degli sprechi tuttavia è molto ampia e quella degli esami che vengono inutilmente ripetuti o effettuati per ragioni di medicina difensiva o per consuetudine è ancora molto ampia e richiede quindi un’attenzione da parte dell’autorità sanitaria, in quanto ben sappiamo che ogni spesa inutile comporta riduzione di assistenza utile e quindi danno ai malati. Il modo migliore per evitare gli sprechi è quello di educare medici e pazienti all’uso appropriato delle risorse in sanità. Tuttavia è stato visto che questi interventi, pur fondamentali, non sono sufficienti a correggere del tutto le pratiche correnti ed è quindi necessario che l’autorità sanitaria intervenga a correggerle con provvedimenti normativi. E’ sotto gli occhi di tutti il fatto che la libertà per mantenersi tale e non degenerare nella licenza deve essere regolata.

In che modo?
Può essere fatto in vario modo, ad esempio allineando gli incentivi economici, prevedendo modi opportuni di pagamento delle prestazioni o semplicemente identificando categorie di indagini che vanno utilizzate in alcune occasioni, ma non in altre, come è il caso dei cosiddetti esami inutili.

Si tratta di esami realmente inutili?
In realtà questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche che hanno la capacità di identificare le aree di utilizzo appropriato.
Non ritengo quindi che ne derivano né offesa né danno al paziente e ai medici; si tratta solo di un doveroso, quanto necessario intervento, che spero si possa affiancare a quelli di aggiornamento e sviluppo professionale che il nostro Paese ancora attende da anni.

A suo parere i tagli non potevano colpire i privilegi parlamentari, piuttosto che la salute dei cittadini?
Ovviamente la spesa pubblica italiana, come probabilmente quella di altri Paesi, è un ambito in cui i risparmi potrebbero essere molto maggiori e certo includono anche inutili spese in ambiti diversi dalla sanità. Ma queste sono scelte politiche che esulano dalla nostra trattazione.

Se lei fosse ancora il Ministro della Salute, cosa farebbe per migliorare il Servizio Sanitario Nazionale?
Se fossi ancora nella posizione di decidere, porrei come prioritari tre obiettivi.

. Potenziare la prevenzione, con particolare riguardo agli stili di vita salutari e identificare soggetti con particolari fattori di rischio nella popolazione. Ciò significa considerare un ampio spettro di attività umane, dall’alimentazione all’ambiente con lo scopo di migliorarle.

. Rendere il Servizio Sanitario Nazionale più equo. Oggi la quantità, qualità e il costo delle prestazioni sanitarie è troppo diverso da area ad area del Paese, determinando la migrazione sanitaria di circa un milione di persone ogni anno alla ricerca di prestazioni migliori e più sollecite. Io credo che sai compito del Ministero della Salute e dei suoi organismi tecnici stabilire standard di quantità, qualità e costo delle prestazioni che ogni Asl deve erogare e organizzare che questi parametri vengano verificati anche con regolari ispezioni per assicurarne il rispetto. Non è possibile che la salute e la vita stessa degli Italiani siano legati alla buona sorte di farsi curare in alcuni luoghi e non in altri. Ne deriva che l’educazione professionale del personale sanitario e il suo aggiornamento continuo siano una priorità cui va messo mano subito, così come è fondamentale investire sulla motivazione di tale personale oggi assai insoddisfatto.

. L’ accesso alle prestazioni sanitarie è oggi un problema molto caldo. Il malato non vuole è spesso non può attendere troppo per essere curato. L’approccio alla riduzione delle liste d’attesa è complesso, ma certo qualcosa si può fare subito.

Vuol spiegare come?
Per prima cosa penso vada abolita la libera professione intramoenia esercitata verso singoli pazienti dai medici dell’Ospedale pubblico. La libera professione del medico è una necessità sia per il medico che per il malato e va rispettata, ma non deve essere esercitata negli stessi ambiti dove si curano i pazienti non paganti in proprio, giacché inevitabilmente ciò comporta sgradevoli confronti e risentimenti, nonché pratiche francamente inique.

A suo parere cosa si deve fare?
Io penso che, una volta terminato il suo lavoro presso l’Ospedale, il medico possa liberamente esercitare la libera professione nel suo studio o nel Reparto Solventi dell’Ospedale, se esistente, o in altra struttura privata, purché non accreditata con il Servizio Sanitario Regionale, senza inutili vincoli e balzelli. Credo però che sia i medici che il restante personale sanitario possano esercitare prestazioni libero professionali a richiesta del proprio o di altro Ospedale pubblico per ridurre le liste di attesa se esistenti. Ricordo in proposito che la libera professione è prevista anche per il personale sanitario non medico in base a un provvedimento da me emanato nel 2001 e mai abrogato.

La regolamentazione della libera professione dei sanitari, è l’unico modo per ridurre le liste di attesa?
La regolamentazione della libera professione dei sanitari non è ovviamente l’unico modo per ridurre le liste di attesa. E’ infatti necessario che il personale sia adeguato per numero e tipo, che sia motivato e preparato, che il lavoro sia ben organizzato, che la domanda sia appropriata e che sia contemporaneamente migliorato l’accesso ai servizi territoriali e ai medici di medicina generale.
A questo proposito è necessario prevedere che nel territorio si realizzino in tempi brevi anche nuovi presidi, quali i presidi ospedalieri di prossimità o presidi ospedalieri territoriali ( ossia piccoli Ospedali a bassa intensità di cura che già esistono e non devono quindi essere chiusi), gestiti da medici di medicina generale insieme a medici specialistici convenzionati o dipendenti, ma anche da infermieri, prevalentemente dedicati a ricoverare per brevi periodi persone anziane che non possono essere curate a domicilio.
Nello stesso presidio si può prevedere, se necessario, un Ambulatorio specialistico aperto almeno 16 ore al giorno per chiunque desideri accedervi, Walk-in centre.

Che cosa rappresentano questi ambulatori?
Questi ambulatori, ampiamente sperimentati nel Regno Unito, possono rappresentare per i cittadini una tranquillità, specie nelle ore in cui il medico di medicina generale non è raggiungibile o nei casi di persone che non risiedono nella zona; possono sfoltire i Pronto Soccorso oggi intasati e possono rappresentare anche per i medici di medicina generale un supporto che li faciliti nel lavoro, offrendo la possibilità di approfondimenti diagnostici e terapeutici. Sempre nella stessa struttura può infine trovare sede la cosiddetta Casa della Salute.

Può spiegare di cosa si tratta?
E’ una struttura destinata a prendere in carico e gestire proattivamente malati cronici, che notoriamente hanno necessità di essere seguiti nel tempo con particolare riguardo ai controlli clinici e strumentali e alla terapia farmacologica. L’esistenza di questi presidi territoriali può consentire anche una migliore integrazione tra territorio e Ospedale e quella continuità di cura, oggi molto carente, che può evitare inutili ricoveri, inutili indagini strumentali e inutili sofferenze al paziente.

Con quale risultato?
Con il risultato di spendere meno e di ottenere prestazioni sanitarie migliori e tempestive.

Troppo spesso le persone sono costrette ad attendere dei tempi che superano l’accettabile, per fare degli esami di fondamentale importanza, o per essere messi in lista per degli interventi, e questo non è sicuramente una cosa che tutela la salute.

Annunci

Le organizzazioni responsabili in USA

Negli USA l’Affordable Care Act (ACA, la riforma sanitaria di Obama) ha previsto la sperimentazione di Organizzazioni responsabili (Accountable Care Organizations – ACO), ossia di erogatori sanitari che ottengono extra-finanziamenti se si assumono il rischio di avere più qualità con minori costi e con il gradimento dei loro pazienti. Dopo 2 anni di sperimentazione 32 Pioneer ACO hanno ottenuto risultati migliori di prima con costi inferiori del 4% circa. Questi primi risultati devono ora essere verificati su ampia scala, e già si capisce che il sistema potrà funzionare solo se il finanziamento extra sarà sostanzioso, giacché esso comporta impegno e rischio e anche innovazioni gestionali importanti.

 

(Casalino LP. Pioneer Accountable Care Organizations. JAMA 313, 2126-27, 2015)

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano può migliorare?

Il servizio sanitario nazionale italiano (SSN) presenta oggi alcune vistose insufficienze in termini di equità, qualità ed efficienza, e pur non essendo eccessivamente costoso rischia di diventare presto insostenibile sul piano economico. Le principali cause di questa situazione ritengo siano le seguenti:

  1. Non essendo stati definiti standard di quantità, qualità e costo dei singoli servizi sanitari che le regioni debbano assicurare uniformemente,[1] esiste una iniqua variabilità fra le varie aree del Paese per cui alcuni cittadini in base al luogo di residenza non hanno accesso a servizi adeguati con conseguenti pericoli per la salute o migrazioni sanitarie con relativi disagi.[2]
  2. L’accesso ai servizi è difficile in alcune condizioni con tempi di attesa troppo lunghi e spesso la necessità di ricorrere a erogatori privati o alla cosiddetta libera professione ‘intra-moenia’ che tante perplessità etiche continua a sollevare.
  3. L’aggiornamento dei medici è mal strutturato e poco efficace e non è verificabile.
  4. Gli investimenti in tecnologia innovativa sono mal programmati, assai variabili da zona a zona e spesso non accompagnati da una adeguata preparazione del personale addetto.
  5. La gestione di tipo pubblico dei servizi è inefficiente e costosa, come è naturale attendersi quando si insiste ad applicare regole pensate per la pubblica amministrazione a organizzazioni che necessitano di gestione imprenditoriale. A ciò si aggiunga l’invadenza della politica nella sanità pubblica che notoriamente premia più l’appartenenza partitica che il merito, la qualità e l’efficienza.
  6. Il SSN non è disegnato sui bisogni dell’utente ma su altri interessi. Ciò accade per la debolezza dell’utente che si trova nella situazione di avere scelte limitate o assenti e non attivare quindi meccanismi di mercato. Utenza peraltro che spesso approfitta della gratuità dei servizi e ne usa in eccesso e in modo inappropriato.

Le numerose “riforme” attuate dalle regioni non hanno sortito risultati apprezzabili in quanto non hanno inciso sulle vere cause della disfunzione. Ciò non meraviglia perché il politico di professione non ha la possibilità di contrastare interessi organizzati e clientele politiche pena la perdita del consenso. Questo è il motivo per cui io ritengo che gli esecutivi ministeriali o regionali non dovrebbero essere costituiti da politici ma da tecnici esperti nel rispettivo settore.

Per migliorare davvero sono, a mio avviso, necessarie poche incisive operazioni e precisamente:

  1. a) I grandi ospedali di riferimento e le strutture territoriali ad essi annesse (poliambulatori specialistici, Walk-in centres, strutture di ricovero a medio termine per la dimissione protetta) devono essere trasformati in fondazioni di diritto privato e dotati di un piccolo Consiglio di Amministrazione (CdA) costituito da rappresentanti dei benefattori, dei capitali no profit, dei dipendenti, ecc. che nomini ed eventualmente rimuova un direttore generale e un collegio di direzione capaci di assicurare una gestione imprenditoriale sulla struttura e una forte motivazione al personale avendo piena libertà e autonomia ancorché sottoposte alla programmazione e al controllo del CdA e della regione.

Il Decreto legislativo n. 288 del 16 ottobre 2003 sul Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’art. 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003 n. 3 aveva lo scopo di trasformarli in fondazioni di diritto privato e di costituire una rete nazionale di strutture di alta qualificazione e di riferimento.

La legge tuttavia è stata affondata grazie a due interventi esterni, il primo ad opera della commissione sanità della Camera (che pretese di aggiungere al termine fondazione la specifica di natura pubblica) e il secondo da una sentenza della Corte Costituzionale (n. 270/2005) che, su ricorso di alcune regioni, stabilì che lo statuto delle fondazioni in oggetto doveva essere redatto dalle regioni di appartenenza e non dallo Stato. Non è stato colto dalla Corte il valore di una rete sopraregionale di strutture di riferimento, valore che è stato ad esempio dimostrato dall’IRCCS Spallanzani di Roma in occasione dell’epidemia di Sars, di Influenza Aviaria e di Ebola o dalla rete degli IRCCS oncologici ai fini di assistenza e di ricerca. Sta di fatto che oggi gli IRCCS hanno perso ogni valore aggiunto rispetto ai normali ospedali regionali e l’Italia non ha saputo creare strutture di riferimento e reti di assistenza e di ricerca.

Per quanto riguarda i collegi di direzione sopra menzionati ho più volte auspicato che essi siano costituiti dai capi dipartimento dell’ospedale e continuo a ritenere che questi ultimi debbano guidare un dipartimento che ottenga dal CdA i poteri e le risorse necessarie a svolgere in modo autonomo il ruolo di governo clinico che gli spetta, ossia a rispondere in termini di quantità, qualità e costo delle prestazioni effettuate al budget negoziato con l’amministrazione centrale dell’ospedale senza inutili vincoli e interferenze che hanno dimostrato di saper solo smorzare il potenziale dei medici e del dipartimento stesso. Auspico in altri termini che il dipartimento acquisisca caratteristiche simili a quelle delle divisioni industriali delle grandi aziende private.

  1. b) Passare al metodo dell’assistenza indiretta: il paziente paga le prestazioni che riceve e le regioni lo rimborsano del tutto o in parte in tempi brevissimi. Per i veri indigenti le prestazioni restano gratuite. E’ noto che l’indiretta riduce di molto le prestazioni inutili o inappropriate e quindi gran parte degli sprechi della sanità.

Il passaggio all’assistenza indiretta è una svolta drastica che deve esser attuata in modo progressivo limitandola inizialmente ad alcune prestazioni quali ad esempio la specialistica ambulatoriale e la farmaceutica convenzionata, ed estesa eventualmente al medico di famiglia e ad altri servizi sanitari. Essa inoltre presuppone grande efficienza e tempestività nei rimborsi ai cittadini da parte delle regioni.

  1. c) Il SSN non deve coprire le malattie e gli accidenti che sono causati da attività ludiche o sportive che ogni interessato potrà coprire con assicurazioni private o con polizze aggiuntive del SSN.
  2. d) La medicina territoriale sarà incentrata sulla “Casa della Salute” di cui ho già scritto in precedenza (vedi blog girolamosirchia.org) e sui medici generalisti con essa collegate e si avvarrà anche di ospedali di prossimità a bassa intensità di cura per curare malati cronici e anziani e assicurare loro una dimissione protetta e tempestiva da parte dei grandi ospedali di riferimento. Anche le Case della Salute e gli ospedali di prossimità potranno essere pubblici o privati.
  3. e) E’ urgente attivare un sistema di aggiornamento dei medici basato sul Continous Professional Development,[3] già previsto nella Finanziaria per il 2005 (art. 173, comma d), che prevede che ogni medico gestisca un proprio portfolio della conoscenza e della professionalità e possa documentare ad un ente terzo indipendente la sua preparazione professionale ma anche le sue capacità di relazione con pazienti e colleghi e più in generale con la società in cui vive, così da essere rivalidato ogni cinque anni ed offrire alla società stessa, inclusa la magistratura, e ai pazienti garanzia del proprio operato.

Vogliamo rendere il nostro servizio sanitario nazionale equo, efficace e sostenibile? Se la risposta è positiva credo sia necessario procedere con coraggio e competenza ad effettuare sostanziali modifiche come quelle che qui ho suggerito o altre di documentata efficacia.

[1] Art. 169, Legge 30 dicembre 2004 n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31-12-2004. Suppl Ordinario n. 192.

[2] Campari M. La variabilità dei consumi. In: Salute e Territorio. I livelli essenziali di assistenza. Edizioni ETS s.r.l., Pisa, N. 164, 2007.

[3] Sirchia G. Spunti per una sanità migliore. Edizioni Piccin 2010. Pagg. 9, 79 – 81.

Sanità: opinioni che contano – 4

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha urgente bisogno di misurare la qualità* delle prestazioni e l’accesso al servizio, e quindi di raccogliere dati tempestivi ed affidabili. La metrica esiste (vedi Indicatori dell’OCSE o del WHO).

Se non si stabilisce in modo oggettivo la qualità delle prestazioni sanitarie erogate, rischiamo di sprecare denaro. Non basta fare di più, bisogna fare meglio.

(Scott KW e Jha AK – Putting quality in the global health agenda. N Engl J Med 371, 3-5, 2014)

 

[*]   L’istituto di Medicina ritiene che la qualità in sanità abbia 6 caratteristiche: prestazione sicura, efficace, efficiente, centrata sui bisogni del paziente, tempestiva ed equa.

Come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale

Sono 10 le raccomandazioni che Berwick formula per migliorare il Servizio Sanitario inglese, e si basano su quattro iniziative fondamentali:
– puntare tutto su qualità e sicurezza
– ascoltare e coinvolgere i pazienti e gli operatori
– sostenere sviluppo professionale e umano del personale
– investire nella massima trasparenza (completa e non equivoca).

(BMJ 2013;347:f5038)