Tagli alla Sanità: intervista all’ex Ministro della Salute Girolamo Sirchia

di Desirè Sara Serventi

“Questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche” spiega il prof. Girolamo Sirchia

Importanza della prevenzione, tagli alla sanità, liste d’attesa, questi sono i temi toccati durante l’intervista per sledet.com all’ex Ministro della Salute, il prof. Girolamo Sirchia che, con la sua professionalità e il suo sapere ha risposto alle domande a lui poste, in maniera dettagliata e precisa.

Che cosa si intende per prevenzione?
Per prevenzione in sanità si intende l’applicazione di tutti quegli interventi che possono ridurre il carico di morbilità e mortalità in una popolazione, agendo sulle cause che provocano la malattia o rallentandone la progressione.

Come si distingue la prevenzione?
La prevenzione si distingue in prevenzione primaria (ad esempio potenziare gli stili di vita salutari), secondaria, ossia gli screening, o terziaria, tesa a trattare alcune patologie in atto per evitarne le complicanze.
Esempio tipico di prevenzione primaria sono le campagne contro il fumo e in particolare contro l’iniziazione al fumo dei giovanissimi, che in questo momento sta crescendo. Del tutto recentemente la Fondazione Il Sangue di Milano ha prodotto un film per ragazzi, che è stato presentato a Milano, il 15 gennaio u.s., insieme alla Regione Lombardia, e che è finalizzato a scoraggiare la iniziazione del fumo di tabacco nei giovanissimi. Per quanto riguarda gli screening, oltre a quelli validati e già in uso (ad esempio per i tumori al seno, utero e colon retto), sta diventando sempre più interessante la valutazione di popolazioni apparentemente sane attraverso il rilievo di alcuni parametri che sono predittivi di alcune malattie, come diabete, malattie cardiovascolari, osteoporosi, malattie renali e altre. Per quanto riguarda il diabete, con la raccolta di poche informazioni ( peso corporeo, familiarità e simili) l’applicazione di questi algoritmi ha dimostrato che un terzo circa delle persone che non sapevano di essere diabetiche si sono dimostrate tali, consentendo quindi di affrontare la malatia in un’epoca molto precoce con maggiori possibilità di controllo. Si tratta quindi, attraverso questi indicatori di rischio, di una prevenzione secondaria di grande impatto pratico a costi molto contenuti.
Per quanto riguarda la prevenzione terziaria, è tipica ad esempio la pratica di trattare con aspirina e betabloccanti i soggetti che hanno avuto un infarto del miocardio, ma anche quest’ultima forma di prevenzione non è diffusa come meriterebbe.

Sono importanti le manovre di prevenzione?
Tutte le manovre di prevenzione sono estremamente importanti, in quanto il loro ritorno sugli investimenti è altissimo. Purtroppo esse sono ancora troppo poco praticate dal nostro Paese e anche da altri Paesi avanzati.

Gli esami che riguardano la salute, possono essere definiti “sprechi”, considerando che si sta parlando della vita delle persone?
Finora, e non molti anni or sono, era in uso ricoverare il paziente in Ospedale anche per interventi minori che non necessitano di ricovero, quali ad esempio l’intervento di cataratta o di artroscopia. Dati gli elevati costi e i rischi connessi con il ricovero ospedaliero, questi ricoveri sono stati riconosciuti inappropriati ed oggi non vengono più praticati, evitando uno spreco consistente di risorse. L’area degli sprechi tuttavia è molto ampia e quella degli esami che vengono inutilmente ripetuti o effettuati per ragioni di medicina difensiva o per consuetudine è ancora molto ampia e richiede quindi un’attenzione da parte dell’autorità sanitaria, in quanto ben sappiamo che ogni spesa inutile comporta riduzione di assistenza utile e quindi danno ai malati. Il modo migliore per evitare gli sprechi è quello di educare medici e pazienti all’uso appropriato delle risorse in sanità. Tuttavia è stato visto che questi interventi, pur fondamentali, non sono sufficienti a correggere del tutto le pratiche correnti ed è quindi necessario che l’autorità sanitaria intervenga a correggerle con provvedimenti normativi. E’ sotto gli occhi di tutti il fatto che la libertà per mantenersi tale e non degenerare nella licenza deve essere regolata.

In che modo?
Può essere fatto in vario modo, ad esempio allineando gli incentivi economici, prevedendo modi opportuni di pagamento delle prestazioni o semplicemente identificando categorie di indagini che vanno utilizzate in alcune occasioni, ma non in altre, come è il caso dei cosiddetti esami inutili.

Si tratta di esami realmente inutili?
In realtà questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche che hanno la capacità di identificare le aree di utilizzo appropriato.
Non ritengo quindi che ne derivano né offesa né danno al paziente e ai medici; si tratta solo di un doveroso, quanto necessario intervento, che spero si possa affiancare a quelli di aggiornamento e sviluppo professionale che il nostro Paese ancora attende da anni.

A suo parere i tagli non potevano colpire i privilegi parlamentari, piuttosto che la salute dei cittadini?
Ovviamente la spesa pubblica italiana, come probabilmente quella di altri Paesi, è un ambito in cui i risparmi potrebbero essere molto maggiori e certo includono anche inutili spese in ambiti diversi dalla sanità. Ma queste sono scelte politiche che esulano dalla nostra trattazione.

Se lei fosse ancora il Ministro della Salute, cosa farebbe per migliorare il Servizio Sanitario Nazionale?
Se fossi ancora nella posizione di decidere, porrei come prioritari tre obiettivi.

. Potenziare la prevenzione, con particolare riguardo agli stili di vita salutari e identificare soggetti con particolari fattori di rischio nella popolazione. Ciò significa considerare un ampio spettro di attività umane, dall’alimentazione all’ambiente con lo scopo di migliorarle.

. Rendere il Servizio Sanitario Nazionale più equo. Oggi la quantità, qualità e il costo delle prestazioni sanitarie è troppo diverso da area ad area del Paese, determinando la migrazione sanitaria di circa un milione di persone ogni anno alla ricerca di prestazioni migliori e più sollecite. Io credo che sai compito del Ministero della Salute e dei suoi organismi tecnici stabilire standard di quantità, qualità e costo delle prestazioni che ogni Asl deve erogare e organizzare che questi parametri vengano verificati anche con regolari ispezioni per assicurarne il rispetto. Non è possibile che la salute e la vita stessa degli Italiani siano legati alla buona sorte di farsi curare in alcuni luoghi e non in altri. Ne deriva che l’educazione professionale del personale sanitario e il suo aggiornamento continuo siano una priorità cui va messo mano subito, così come è fondamentale investire sulla motivazione di tale personale oggi assai insoddisfatto.

. L’ accesso alle prestazioni sanitarie è oggi un problema molto caldo. Il malato non vuole è spesso non può attendere troppo per essere curato. L’approccio alla riduzione delle liste d’attesa è complesso, ma certo qualcosa si può fare subito.

Vuol spiegare come?
Per prima cosa penso vada abolita la libera professione intramoenia esercitata verso singoli pazienti dai medici dell’Ospedale pubblico. La libera professione del medico è una necessità sia per il medico che per il malato e va rispettata, ma non deve essere esercitata negli stessi ambiti dove si curano i pazienti non paganti in proprio, giacché inevitabilmente ciò comporta sgradevoli confronti e risentimenti, nonché pratiche francamente inique.

A suo parere cosa si deve fare?
Io penso che, una volta terminato il suo lavoro presso l’Ospedale, il medico possa liberamente esercitare la libera professione nel suo studio o nel Reparto Solventi dell’Ospedale, se esistente, o in altra struttura privata, purché non accreditata con il Servizio Sanitario Regionale, senza inutili vincoli e balzelli. Credo però che sia i medici che il restante personale sanitario possano esercitare prestazioni libero professionali a richiesta del proprio o di altro Ospedale pubblico per ridurre le liste di attesa se esistenti. Ricordo in proposito che la libera professione è prevista anche per il personale sanitario non medico in base a un provvedimento da me emanato nel 2001 e mai abrogato.

La regolamentazione della libera professione dei sanitari, è l’unico modo per ridurre le liste di attesa?
La regolamentazione della libera professione dei sanitari non è ovviamente l’unico modo per ridurre le liste di attesa. E’ infatti necessario che il personale sia adeguato per numero e tipo, che sia motivato e preparato, che il lavoro sia ben organizzato, che la domanda sia appropriata e che sia contemporaneamente migliorato l’accesso ai servizi territoriali e ai medici di medicina generale.
A questo proposito è necessario prevedere che nel territorio si realizzino in tempi brevi anche nuovi presidi, quali i presidi ospedalieri di prossimità o presidi ospedalieri territoriali ( ossia piccoli Ospedali a bassa intensità di cura che già esistono e non devono quindi essere chiusi), gestiti da medici di medicina generale insieme a medici specialistici convenzionati o dipendenti, ma anche da infermieri, prevalentemente dedicati a ricoverare per brevi periodi persone anziane che non possono essere curate a domicilio.
Nello stesso presidio si può prevedere, se necessario, un Ambulatorio specialistico aperto almeno 16 ore al giorno per chiunque desideri accedervi, Walk-in centre.

Che cosa rappresentano questi ambulatori?
Questi ambulatori, ampiamente sperimentati nel Regno Unito, possono rappresentare per i cittadini una tranquillità, specie nelle ore in cui il medico di medicina generale non è raggiungibile o nei casi di persone che non risiedono nella zona; possono sfoltire i Pronto Soccorso oggi intasati e possono rappresentare anche per i medici di medicina generale un supporto che li faciliti nel lavoro, offrendo la possibilità di approfondimenti diagnostici e terapeutici. Sempre nella stessa struttura può infine trovare sede la cosiddetta Casa della Salute.

Può spiegare di cosa si tratta?
E’ una struttura destinata a prendere in carico e gestire proattivamente malati cronici, che notoriamente hanno necessità di essere seguiti nel tempo con particolare riguardo ai controlli clinici e strumentali e alla terapia farmacologica. L’esistenza di questi presidi territoriali può consentire anche una migliore integrazione tra territorio e Ospedale e quella continuità di cura, oggi molto carente, che può evitare inutili ricoveri, inutili indagini strumentali e inutili sofferenze al paziente.

Con quale risultato?
Con il risultato di spendere meno e di ottenere prestazioni sanitarie migliori e tempestive.

Troppo spesso le persone sono costrette ad attendere dei tempi che superano l’accettabile, per fare degli esami di fondamentale importanza, o per essere messi in lista per degli interventi, e questo non è sicuramente una cosa che tutela la salute.

Il Servizio Sanitario Nazionale va migliorato

Tra le cose che avrei voluto affrontare e portare a termine durante il mio mandato al Ministero della Salute (anni 2001-2005) e anche alla luce degli sviluppi registrati nei successivi 10 anni, oggi concentrerei i miei sforzi di miglioramento del Servizio Sanitario nei seguenti ambiti:

  1. La gestione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
  2. Il potenziamento della medicina territoriale attraverso:
    • La realizzazione di walk-in centers e
    • Le Case della Salute

Gestione dei LEA
Quando nel 2001 definimmo i LEA ci limitammo ad elencarli, ma ben sapevamo che questo era solo un primo  passo  cui doveva seguire la definizione di uno standard della quantità, qualità e costo di ogni prestazione sanitaria (e una sua periodica revisione) che ogni Regione dovrebbe assicurare per garantire un Servizio Sanitario Nazionale uniforme su tutto il territorio nazionale e quindi l’equità del servizio. Oggi non è così e le disparità sono macroscopiche, con liste d’attesa a volte inaccettabili, qualità talora men che soddisfacente e costi a volte elevati. La necessità di definire standard di quantità, qualità e costo delle singole prestazioni (almeno le più importanti) è stata inserita nella Legge finanziaria per il 2005 [art. 169, Legge 30 dicembre 2004, n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31.12.2004. Suppl. Ordinario n. 192], ma la cosa non ha avuto il seguito desiderato.

La Casa della Salute è una struttura territoriale che effettua la presa in carico dei malati cronici e la costruzione e gestione di un piano di cura personalizzato. E’ importante che l’anziano venga seguito in tutto il suo percorso sanitario e sociale iniziando dalla prevenzione proattiva fino alle fasi più avanzate della vita evitando per quanto possibile il ricovero in ospedale o RSA. La Casa della Salute deve operare in collaborazione stretta con i Medici di Medicina Generale che operano da soli nel loro studio e che mantengono una funzione essenziale. Oggi manca un modello italiano di Case della Salute e auspico che il Ministero della Salute con le Regioni lo definiscano al più presto onde evitare che esistano in Italia forme diverse di questo presidio che è, a mio avviso, il più importante passo per il potenziamento delle cure territoriali.

I walk-in centers. La Regione Lombardia ha realizzato uno di questi Centri a Milano in occasione dell’Expo 2015. Esso si propone di offrire un servizio di diagnosi e cura per le persone che visitano Milano provenienti da altre città, per i milanesi che desiderano una visita medica quando è loro più comodo e in genere per tutti coloro (medici generalisti o cittadini) che vogliono una second opinion. Questa struttura deve operare idealmente dalle 8 alle 24 ogni giorno della settimana e deve disporre in loco o tramite Pronta Disponibilità di internista (o generalista), chirurgo generale ed eventualmente anestesista e di altri vari servizi specialistici, nonché di laboratorio di ematochimica d’urgenza e bioimmagine con variazioni dettate di volta in volta dalla collocazione del presidio. La indispensabile presenza di specialisti in questo Poliambulatorio-Guardia Medica comporta la realizzazione di studi medici dedicati nonché la disponibilità di strumentazione diagnostica specifica, che per ridurre i costi si dovrebbe utilizzare nell’arco della giornata, non solo per le prestazioni sanitarie urgenti, ma anche per assistenza  ambulatoriale ordinaria.
Il personale dovrebbe essere in prevalenza dipendente dal Servizio Sanitario Regionale (SSR) e derivare dall’accorpamento e riordino della rete ospedaliera (previsto dalla Regione Lombardia). Ciò non toglie che si possa e si debba impiegare anche altro personale operante nel SSR in base alle necessità in una logica di multidisciplinarietà e multispecialità. Il Poliambulatorio-Guardia Medica deve essere gestito da un Direttore di dimostrata capacità ed esperienza manageriale in ambito sanitario, coadiuvato da personale sanitario e amministrativo esperto.
Il carico di lavoro di ogni simile struttura si stima possa aggirarsi intorno ad almeno 3.000 pazienti al mese. Potrebbe essere utile se essa disponesse di una Astanteria oltre che di uno stretto collegamento con Ospedali per il Pronto Soccorso e le eventuali degenze. Importante anche che esso sia dotato di uno sportello amministrativo per il disbrigo di pratiche inerenti.
Questi Poliambulatori-Guardia Medica sono ispirati ai cosiddetti “Darzi walk-in centres[1] realizzati in Inghilterra, specie a Londra nel 2008 dall’allora Segretario di Stato per la Sanità Lord Ara Darzi. Questi walk-in centres, che sono molto comuni anche negli USA, hanno avuto un grande successo presso il pubblico, con un’affluenza quasi 3 volte superiore rispetto a quella prevista e con un costo medio di 1,1 milione di Sterline/anno, cioè assai più elevato di quanto preventivato[2]. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che a Londra solo una parte degli utenti paga la prestazione, giacché questa è gratuita per i pazienti che si sono registrati per le cure primarie presso questi centri anziché presso gli studi dei medici generalisti. Proprio per questo nel nostro modello prevediamo che i Poliambulatori-Guardia Medica siano accessibili a tutti i cittadini previo pagamento senza esclusioni di un ticket di 50 Euro che copra i maggiori costi di gestione, la formazione continua del personale, le attività di valutazione di qualità, efficacia e costo.
A fine 2013 il Premier britannico David Cameron ha riproposto in via sperimentale l’accesso esteso (12 ore al dì 7 giorni su 7) alle prestazioni di Medici Generalisti, ricalcando l’iniziativa di Ara Darzi[3]. Nella nostra proposta il Poliambulatorio-Guardia Medica non si pone in concorrenza con i Medici Generalisti, ma al contrario funge da supporto al loro lavoro, coprendo le urgenze, operando negli orari e nei giorni non coperti dal loro servizio, fungendo da riferimento per approfondimenti diagnostici e di second opinion. Infine è bene prevedere nel Poliambulatorio-Guardia Medica la presenza del personale per le visite domiciliari a pagamento.
Il presidio da noi ipotizzato è relativamente nuovo per Milano e per la Lombardia e deve quindi essere sperimentato su piccola scala con una sperimentazione euristica, cioè di valutazione e modificazione cammin facendo in modo agile in rapporto alle esigenze rilevate. In via sperimentale si è iniziato con un Poliambulatorio-Guardia Medica nel centro storico della città, e quindi in posizione baricentrica e facilmente raggiungibile da ogni periferia.

E’ importante che la sperimentazione tenga conto del fatto che:

  1. la Guardia Medica deve essere integrata non solo con i vicini Ospedali ma anche con strutture a bassa intensità di cura, da utilizzare come buffer per il trasferimento o la dimissione protetta di convalescenti e anziani. Altro importante buffer è un reparto di Astanteria-Osservazione;
  2. è necessario che questi presidi operino a pieno regime ogni giorno e per tutto l’arco della giornata, anche nei week end e nei periodi festivi, così da evitare gli inconvenienti dell’assistenza sanitaria che si osservano in questi periodi;
  3. il personale impiegato deve essere il più esperto e non solo il più giovane, giacché la pratica ambulatoriale è tra le più difficili attività di diagnosi e cura. Va da sé che al personale eccellente devono essere corrisposte retribuzioni adeguate e attrattive. Infine le attrezzature impiegate devono essere moderne ed efficienti.

 

Per un intervento di miglioramento a più ampio raggio sottoporrei alla discussione le seguenti proposte
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha urgente bisogno di vere riforme. Oggi presenta alcune vistose insufficienze in termini di quantità, qualità ed efficienza delle prestazioni erogate e, pur non essendo eccessivamente costoso, rischia di diventare presto insostenibile sul piano economico. Le principali cause di questa situazione ritengo siano le seguenti:

  1. Non essendo stati definiti standard di quantità, qualità e costo delle singole prestazioni sanitarie che le regioni debbano assicurare uniformemente,[4] esiste una iniqua variabilità fra le varie aree del Paese per cui alcuni cittadini in base al luogo di residenza non hanno accesso a servizi adeguati con conseguenti pericoli per la salute o migrazioni sanitarie con relativi disagi.[5]
  2. L’accesso ai servizi è difficile in alcune condizioni con tempi di attesa troppo lunghi e spesso la necessità di ricorrere a erogatori privati o alla cosiddetta libera professione ‘intra-moenia’ che tante perplessità etiche continua a sollevare.
  3. L’aggiornamento dei medici è mal strutturato e poco efficace e non è verificabile.
  4. Gli investimenti in tecnologia innovativa sono mal programmati, assai variabili da zona a zona e spesso non accompagnati da una adeguata preparazione del personale addetto.
  5. La gestione di tipo pubblico dei servizi è inefficiente e costosa, come è naturale attendersi quando si insiste ad applicare regole pensate per la pubblica amministrazione a organizzazioni che necessitano di gestione imprenditoriale. A ciò si aggiunga l’invadenza della politica nella sanità pubblica che notoriamente premia più l’appartenenza partitica che il merito, la qualità e l’efficienza.
  6. Il SSN non è disegnato sui bisogni dell’utente ma su altri interessi. Ciò accade per la debolezza dell’utente che si trova nella situazione di avere scelte limitate o assenti e non attivare quindi meccanismi di mercato. Utenza peraltro che spesso approfitta della gratuità dei servizi e ne usa in eccesso e in modo inappropriato.

Le numerose “riforme” attuate dalle Regioni non hanno sortito risultati apprezzabili in quanto non hanno inciso sulle vere cause della disfunzione.
Per migliorare davvero sono, a mio avviso, necessarie poche incisive operazioni e precisamente:

a) I grandi ospedali di riferimento e le strutture territoriali ad essi annesse (poliambulatori specialistici, Walk-in centres, strutture di ricovero a medio termine per la dimissione protetta) devono essere trasformati in fondazioni di diritto privato e dotati di un piccolo Consiglio di Amministrazione (CdA) costituito da rappresentanti dei benefattori, dei capitali no profit, dei dipendenti, ecc. che nomini ed eventualmente rimuova un direttore generale e un collegio di direzione capaci di assicurare una gestione imprenditoriale della struttura e una forte motivazione del personale avendo piena libertà e autonomia ancorché sottoposte alla programmazione e al controllo del CdA e della regione.
Il Decreto legislativo n. 288 del 16 ottobre 2003 sul Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’art. 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003 n. 3 aveva lo scopo di trasformarli in Fondazioni di diritto privato e di costituire una rete nazionale di strutture di alta qualificazione e di riferimento.
La legge tuttavia è stata affondata a causa di due interventi esterni, il primo ad opera della Commissione Sanità della Camera (che pretese di aggiungere al termine Fondazione la specifica di natura pubblica) e il secondo da una sentenza della Corte Costituzionale (n. 270/2005) che, su ricorso di alcune Regioni, stabilì che lo statuto delle Fondazioni in oggetto doveva essere redatto dalle Regioni di appartenenza e non dallo Stato. Non è stato colto dalla Corte il valore di una rete sopraregionale di strutture di riferimento, valore che è stato ad esempio dimostrato dall’IRCCS Spallanzani di Roma in occasione dell’epidemia di Sars, di Influenza Aviaria e di Ebola o dalla rete degli IRCCS oncologici ai fini di assistenza e di ricerca. Sta di fatto che oggi gli IRCCS hanno perso ogni valore aggiunto rispetto ai normali ospedali regionali e l’Italia non ha saputo creare strutture di riferimento e reti di assistenza e di ricerca.
Per quanto riguarda i collegi di direzione sopra menzionati ho più volte auspicato che essi siano costituiti dai capi dipartimento dell’ospedale e continuo a ritenere che questi ultimi debbano guidare un dipartimento che ottenga dal CdA i poteri e le risorse necessarie a svolgere in modo autonomo il ruolo di governo clinico che gli spetta, ossia a rispondere in termini di quantità, qualità e costo delle prestazioni effettuate al budget negoziato con l’amministrazione centrale dell’ospedale senza inutili vincoli e interferenze che hanno dimostrato di saper solo smorzare il potenziale dei medici e del dipartimento stesso. Auspico in altri termini che il dipartimento acquisisca caratteristiche simili a quelle delle divisioni industriali delle grandi aziende private.

b) Introdurre il metodo dell’assistenza indiretta: il paziente paga le prestazioni che riceve e viene rimborsato tramite conguaglio fiscale o altro meccanismo. Per i veri indigenti le prestazioni restano gratuite. E’ noto che l’indiretta riduce di molto le prestazioni inutili o inappropriate e quindi gran parte degli sprechi della sanità.
Il passaggio all’assistenza indiretta è una svolta drastica che deve esser attuata in modo progressivo limitandola inizialmente ad alcune prestazioni quali ad esempio la specialistica ambulatoriale e la farmaceutica convenzionata, ed estesa eventualmente al medico di famiglia e ad altri servizi sanitari con vantaggi per i cittadini e per gli stessi erogatori di servizi.

c) Il SSN non dovrebbe coprire le malattie e gli accidenti che sono causati da attività ludiche o sportive che ogni interessato può coprire con assicurazioni private o con polizze aggiuntive del SSN.

d) La medicina territoriale sarà incentrata sulla “Casa della Salute” di cui ho già scritto in precedenza (vedi anche blog girolamosirchia.org) e sui Medici Generalisti con essa collegate e si avvarrà anche di ospedali di prossimità a bassa intensità di cura per curare malati cronici e anziani e assicurare loro una dimissione protetta e tempestiva da parte dei grandi ospedali di riferimento. Anche le Case della Salute e gli ospedali di prossimità potranno essere pubblici o privati.

e) E’ urgente attivare un sistema di aggiornamento dei medici basato sul Continous Professional Development,[6] già previsto nella Finanziaria per il 2005 ( 173, comma d), che prevede che ogni medico gestisca un proprio portfolio della conoscenza e della professionalità e possa documentare ad un ente terzo indipendente la sua preparazione professionale ma anche le sue capacità di relazione con pazienti e colleghi e più in generale con la società in cui vive, così da essere rivalidato ogni cinque anni ed offrire alla società stessa, inclusa la magistratura, e ai pazienti garanzia del proprio operato.

Vogliamo rendere il nostro servizio sanitario nazionale equo, efficace e sostenibile? Se la risposta è positiva credo sia necessario procedere con coraggio e competenza ad effettuare sostanziali modifiche come quelle che qui ho suggerito o altre di documentata efficacia.

 


[1]
Healthcare for London. A framework for action (DOWNLOAD: http://www.nhshistory.net/darzilondon.pdf

[2] Torjesen I. Monitor investigates reasons behind closure of “popular” Darzi walk-in centres. BMJ 2013;346:f3570

[3] BMJ 2013;347:f5949

[4] Art. 169, Legge 30 dicembre 2004 n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31-12-2004. Suppl Ordinario n. 192.

[5] Campari M. La variabilità dei consumi. In: Salute e Territorio. I livelli essenziali di assistenza. Edizioni ETS s.r.l., Pisa, N. 164, 2007.

[6] Sirchia G. Spunti per una sanità migliore. Edizioni Piccin 2010. Pagg. 9, 79 – 81.

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano può migliorare?

Il servizio sanitario nazionale italiano (SSN) presenta oggi alcune vistose insufficienze in termini di equità, qualità ed efficienza, e pur non essendo eccessivamente costoso rischia di diventare presto insostenibile sul piano economico. Le principali cause di questa situazione ritengo siano le seguenti:

  1. Non essendo stati definiti standard di quantità, qualità e costo dei singoli servizi sanitari che le regioni debbano assicurare uniformemente,[1] esiste una iniqua variabilità fra le varie aree del Paese per cui alcuni cittadini in base al luogo di residenza non hanno accesso a servizi adeguati con conseguenti pericoli per la salute o migrazioni sanitarie con relativi disagi.[2]
  2. L’accesso ai servizi è difficile in alcune condizioni con tempi di attesa troppo lunghi e spesso la necessità di ricorrere a erogatori privati o alla cosiddetta libera professione ‘intra-moenia’ che tante perplessità etiche continua a sollevare.
  3. L’aggiornamento dei medici è mal strutturato e poco efficace e non è verificabile.
  4. Gli investimenti in tecnologia innovativa sono mal programmati, assai variabili da zona a zona e spesso non accompagnati da una adeguata preparazione del personale addetto.
  5. La gestione di tipo pubblico dei servizi è inefficiente e costosa, come è naturale attendersi quando si insiste ad applicare regole pensate per la pubblica amministrazione a organizzazioni che necessitano di gestione imprenditoriale. A ciò si aggiunga l’invadenza della politica nella sanità pubblica che notoriamente premia più l’appartenenza partitica che il merito, la qualità e l’efficienza.
  6. Il SSN non è disegnato sui bisogni dell’utente ma su altri interessi. Ciò accade per la debolezza dell’utente che si trova nella situazione di avere scelte limitate o assenti e non attivare quindi meccanismi di mercato. Utenza peraltro che spesso approfitta della gratuità dei servizi e ne usa in eccesso e in modo inappropriato.

Le numerose “riforme” attuate dalle regioni non hanno sortito risultati apprezzabili in quanto non hanno inciso sulle vere cause della disfunzione. Ciò non meraviglia perché il politico di professione non ha la possibilità di contrastare interessi organizzati e clientele politiche pena la perdita del consenso. Questo è il motivo per cui io ritengo che gli esecutivi ministeriali o regionali non dovrebbero essere costituiti da politici ma da tecnici esperti nel rispettivo settore.

Per migliorare davvero sono, a mio avviso, necessarie poche incisive operazioni e precisamente:

  1. a) I grandi ospedali di riferimento e le strutture territoriali ad essi annesse (poliambulatori specialistici, Walk-in centres, strutture di ricovero a medio termine per la dimissione protetta) devono essere trasformati in fondazioni di diritto privato e dotati di un piccolo Consiglio di Amministrazione (CdA) costituito da rappresentanti dei benefattori, dei capitali no profit, dei dipendenti, ecc. che nomini ed eventualmente rimuova un direttore generale e un collegio di direzione capaci di assicurare una gestione imprenditoriale sulla struttura e una forte motivazione al personale avendo piena libertà e autonomia ancorché sottoposte alla programmazione e al controllo del CdA e della regione.

Il Decreto legislativo n. 288 del 16 ottobre 2003 sul Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’art. 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003 n. 3 aveva lo scopo di trasformarli in fondazioni di diritto privato e di costituire una rete nazionale di strutture di alta qualificazione e di riferimento.

La legge tuttavia è stata affondata grazie a due interventi esterni, il primo ad opera della commissione sanità della Camera (che pretese di aggiungere al termine fondazione la specifica di natura pubblica) e il secondo da una sentenza della Corte Costituzionale (n. 270/2005) che, su ricorso di alcune regioni, stabilì che lo statuto delle fondazioni in oggetto doveva essere redatto dalle regioni di appartenenza e non dallo Stato. Non è stato colto dalla Corte il valore di una rete sopraregionale di strutture di riferimento, valore che è stato ad esempio dimostrato dall’IRCCS Spallanzani di Roma in occasione dell’epidemia di Sars, di Influenza Aviaria e di Ebola o dalla rete degli IRCCS oncologici ai fini di assistenza e di ricerca. Sta di fatto che oggi gli IRCCS hanno perso ogni valore aggiunto rispetto ai normali ospedali regionali e l’Italia non ha saputo creare strutture di riferimento e reti di assistenza e di ricerca.

Per quanto riguarda i collegi di direzione sopra menzionati ho più volte auspicato che essi siano costituiti dai capi dipartimento dell’ospedale e continuo a ritenere che questi ultimi debbano guidare un dipartimento che ottenga dal CdA i poteri e le risorse necessarie a svolgere in modo autonomo il ruolo di governo clinico che gli spetta, ossia a rispondere in termini di quantità, qualità e costo delle prestazioni effettuate al budget negoziato con l’amministrazione centrale dell’ospedale senza inutili vincoli e interferenze che hanno dimostrato di saper solo smorzare il potenziale dei medici e del dipartimento stesso. Auspico in altri termini che il dipartimento acquisisca caratteristiche simili a quelle delle divisioni industriali delle grandi aziende private.

  1. b) Passare al metodo dell’assistenza indiretta: il paziente paga le prestazioni che riceve e le regioni lo rimborsano del tutto o in parte in tempi brevissimi. Per i veri indigenti le prestazioni restano gratuite. E’ noto che l’indiretta riduce di molto le prestazioni inutili o inappropriate e quindi gran parte degli sprechi della sanità.

Il passaggio all’assistenza indiretta è una svolta drastica che deve esser attuata in modo progressivo limitandola inizialmente ad alcune prestazioni quali ad esempio la specialistica ambulatoriale e la farmaceutica convenzionata, ed estesa eventualmente al medico di famiglia e ad altri servizi sanitari. Essa inoltre presuppone grande efficienza e tempestività nei rimborsi ai cittadini da parte delle regioni.

  1. c) Il SSN non deve coprire le malattie e gli accidenti che sono causati da attività ludiche o sportive che ogni interessato potrà coprire con assicurazioni private o con polizze aggiuntive del SSN.
  2. d) La medicina territoriale sarà incentrata sulla “Casa della Salute” di cui ho già scritto in precedenza (vedi blog girolamosirchia.org) e sui medici generalisti con essa collegate e si avvarrà anche di ospedali di prossimità a bassa intensità di cura per curare malati cronici e anziani e assicurare loro una dimissione protetta e tempestiva da parte dei grandi ospedali di riferimento. Anche le Case della Salute e gli ospedali di prossimità potranno essere pubblici o privati.
  3. e) E’ urgente attivare un sistema di aggiornamento dei medici basato sul Continous Professional Development,[3] già previsto nella Finanziaria per il 2005 (art. 173, comma d), che prevede che ogni medico gestisca un proprio portfolio della conoscenza e della professionalità e possa documentare ad un ente terzo indipendente la sua preparazione professionale ma anche le sue capacità di relazione con pazienti e colleghi e più in generale con la società in cui vive, così da essere rivalidato ogni cinque anni ed offrire alla società stessa, inclusa la magistratura, e ai pazienti garanzia del proprio operato.

Vogliamo rendere il nostro servizio sanitario nazionale equo, efficace e sostenibile? Se la risposta è positiva credo sia necessario procedere con coraggio e competenza ad effettuare sostanziali modifiche come quelle che qui ho suggerito o altre di documentata efficacia.

[1] Art. 169, Legge 30 dicembre 2004 n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31-12-2004. Suppl Ordinario n. 192.

[2] Campari M. La variabilità dei consumi. In: Salute e Territorio. I livelli essenziali di assistenza. Edizioni ETS s.r.l., Pisa, N. 164, 2007.

[3] Sirchia G. Spunti per una sanità migliore. Edizioni Piccin 2010. Pagg. 9, 79 – 81.

Il dualismo Ospedale – Territorio in sanità

La sanità italiana è stata sempre centrata sull’ospedale, lasciando al territorio un ruolo marginale. Ciò è comprensibile se si considera che nell’ospedale si sono concentrate molteplici specialità, tecnologie sempre più avanzate per la diagnosi e la cura, scuole di medicina e conoscenze avanzate. Il pubblico quindi ancora oggi identifica l’ospedale con la possibilità di cure migliori e più spesso ignora la sanità territoriale, ossia i medici generalisti e gli ambulatori territoriali. A ciò ha contribuito anche l’isolamento e l’impoverimento culturale e tecnologico del medico generalista, che più spesso opera da solo, senza sussidi diagnostici, senza un efficace aggiornamento professionale e si sente quindi esposto al rischio di sbagliare e di essere coinvolto in procedimenti di responsabilità. Anche gli sforzi e i finanziamenti compiuti negli anni più recenti non hanno sortito miglioramenti significativi. Vi è poi l’anomala posizione contrattuale dei generalisti, che non sono dipendenti del servizio sanitario nazionale, ma con esso convenzionati; peraltro con una convenzione non tanto di tipo privatistico ma piuttosto impostata in modo da assimilarsi al massimo con un contratto di tipo pubblico. La stessa cosa vale per gli specialisti territoriali, per i cosiddetti pediatri di libera scelta e per i medici della continuità assistenziale, ossia quelli che sostituiscono i generalisti nei giorni festivi e prefestivi, nelle notti e in caso di urgenza domiciliare. Nessuno di questi medici è sottoposto a verifica sul suo operato e sul suo aggiornamento professionale, cosicché molti di essi si sono progressivamente isolati e limitati a compiere attività di prevalente tipo amministrativo anziché clinico. La mancanza di un lavoro di squadra con altri professionisti della sanità, medici e non medici, ha ulteriormente aggravato la situazione e contribuito a rendere marginale il ruolo della medicina territoriale.
Tutto ciò spiega anche per quale motivo la popolazione si oppone duramente alla chiusura di ospedali, anche se piccoli e poco qualificati: viene loro meno infatti l’unico punto di riferimento per i loro problemi di salute. Questo stato di cose è divenuto particolarmente grave negli anni più recenti in rapporto sia al rapido incremento della tecnologia medica e dei suoi alti costi, sia alla crescente prevalenza delle malattie croniche non trasmissibili, che ha largamente superato quella delle malattie trasmissibili, ossia le malattie che giustificano trattamenti acuti ma di durata limitata. Le malattie croniche non hanno per lo più bisogno di ricovero ospedaliero (tranne in momenti di acuzie), ma di un monitoraggio e un’organizzazione dei controlli e degli aggiustamenti terapeutici che consentano di ridurre l’inevitabile aggravamento negli anni.
La disabilità che consegue alle malattie croniche va meglio seguita al domicilio del paziente (sia esso individuale o collettivo), necessita non solo di interventi medici ma anche sanitari non medici (di infermieri, fisioterapisti, farmacisti clinici, assistenti sanitari e personale adibito alla cura della persona e della casa), necessita di un medico olista (più spesso un generalista o un geriatra) e non di singoli specialisti concentrati su un solo aspetto della patologia, giacché i pazienti sono spesso affetti da molteplici patologie e manifestano necessità che variano nel tempo (dall’ospedale per l’acuzie alle strutture intermedie di riabilitazione e lungodegenza, all’ambulatorio, al domicilio individuale o collettivo) e quindi di un percorso che si snoda in una rete di servizi sanitari che deve essere guidato da mano esperta e che necessita di informazioni sanitarie, generate da ogni punto della rete, che vanno raccolte, organizzate e conservate nella cartella personale del paziente, presentate in modo da facilitare al medico la comprensione dei fenomeni clinici che si sviluppano, così da consentirgli interventi precoci capaci di minimizzare i danni dell’aggravamento. Idealmente, quindi, una cartella elettronica capace di intercettare i dati ovunque questi vengano generati, di elaborali e di presentarli in maniera sintetica e chiara, affiancando possibilmente automatici suggerimenti di intervento derivati dalle linee guida validate dalla comunità scientifica. Siamo lontani in Italia da questi obiettivi ma proprio gli alti costi e la scarsa qualità del mancato intervento sulle malattie croniche e sulla conseguente disabilità che abbiamo sin qui adombrato, dei disservizi che nascono dalla incomunicabilità fra ospedale e territorio (situazione cosiddetta dei silos) della mancanza di una rete integrata dei servizi di diagnosi e cura di diversa intensità, della mancanza di una cartella clinica unica, dell’assenza di un sistema di monitoraggio continuo dei pazienti cronici, dei danni alla salute di questi ultimi quando vengono dimessi dall’ospedale per la mancanza di un’organizzazione territoriale che li prenda in carico, onde prevenire recidive e quindi nuovi ricoveri e conseguenti altri costi: tutto questo rende a mio avviso urgente ripensare l’organizzazione della sanità territoriale e dei suoi rapporti con le strutture di ricovero.
Io credo che la prima mossa che potrebbe essere fatta per migliorare la situazione potrebbe essere l’implementazione della Casa della salute (un tempo UTAP). E’ questa una struttura sanitaria territoriale che nasce negli USA e che ha il compito principale di organizzare la prevenzione e la cura della cronicità, come strumento principale del modello di chronic disease management. Essa è gestita da un medico generalista con funzione di primario che, con i dovuti supporti amministrativo-gestionali , organizza e guida una squadra composta da altri medici olisti, medici specialisti dell’ospedale locale, infermieri, fisioterapisti, farmacisti clinici, personale di assistenza alla persona e alla casa, e dotata di servizi sanitari sia pur minimi ma oggi indispensabili, come l’ecografia, la cardiologia, il laboratorio di ematochimica a secco. Penso che il personale della Casa della salute debba essere assunto con un contratto di lavoro identico a quello del personale ospedaliero, così da configurare un’organizzazione che ricorda quella della Kaiser Permanente in USA, ove gli obiettivi di tutto il personale, sia delle strutture di ricovero sia del territorio, sono comuni, con comuni retribuzioni che prevedono, oltre ad una quota fissa forfettaria per caso trattato, due quote variabili legate rispettivamente agli indicatori di salute della popolazione servita e agli esiti dei PROMS (Patient Related Outcome Measures), intesi non tanto come gradimento del paziente ma come indicatori di elementi oggettivi che solo il paziente conosce (ad esempio: in occasione della sua ultima richiesta di consultazione, quanto ha dovuto attendere per avere la prestazione? Il medico le ha prescritto la vaccinazione antinfluenzale? Le ha suggerito di smettere di fumare, se fumatore? Ha fatto un’indagine sulle sue abitudini alimentari, sull’assunzione di alcolici, sul suo stato dell’umore, ecc.).
Presso la Casa della salute viene innanzitutto costruito e gestito il registro delle malattie croniche più comuni (cardiopatie, ipertensione, diabete, tumori) così da poter attivare un monitoraggio attivo con le convocazioni per le indagini di laboratorio e per quelle cliniche. Monitoraggio attivo però significa innanzitutto che ogni gruppo di pazienti viene seguito da un case-manager secondo protocolli prestabiliti cosicché questi diviene il coordinatore e il referente di ognuno dei pazienti, ne rileva attivamente le necessità socio-sanitarie e le trasmette al medico e ad altri pertinenti componenti della squadra, quali ad esempio: il farmacista clinico che deve farsi carico della continua valutazione della compliance del paziente alle terapie farmacologiche prescritte e dei loro eventuali eventi avversi, così da prevenire le tanto frequenti complicazioni da farmaci nelle multi morbilità degli anziani, specie se compromessi anche dal punto di vista cognitivo. Nella Casa della salute deve trovare luogo anche la Valutazione Multidimensionale dell’anziano che consente poi la programmazione degli interventi socio-sanitari e la costruzione dei percorsi assistenziali personalizzati per i pazienti.
Il medico generalista che opera da solo e che vuole continuare nello stato di convenzionato può continuare nella sua attività ma operando di concerto con la Casa della salute e vigilando sui singoli pazienti per alcune funzioni cliniche, quali monitoraggio degli ipertesi, dei cardiopatici, dei diabetici. Egli deve comunque frequentare la Casa della salute e l’ospedale locale al fine di rimanere inserito e aggiornato ed essere valutato dal primario generalista.
Il modello più sopra disegnato dovrebbe a mio avviso rientrare in una sperimentazione gestionale di tipo dimostrativo e quindi operare in deroga alle leggi vigenti per aspetti ben definiti, quali i contratti di lavoro, le retribuzioni, le modalità operative della rete, i rapporti ospedale locale – Casa della salute – medico generalista – strutture intermedie – domicilio individuale o collettivo del paziente. Particolare attenzione andrà posta all’inizio della sperimentazione dimostrativa nel sostenere e motivare gli operatori sanitari. Sarebbe importante anche una posizione accademica per i generalisti apicali sia come strumento di motivazione che di ricerca sanitaria (cioè quella organizzativo-gestionale e clinica) che di Continuous Professional Development (CPD) di tutto il personale.
Vedrei molto bene che la Casa della salute operasse vicino o nel contesto dell’ospedale locale, che doterei preferenzialmente di reparti di medicina geriatrica, di chirurgia, di pediatria, di neonatologia e di ostetricia per casi non complessi, rimandando per tutte le patologie più impegnative ad ospedali di riferimento ad alta intensità di cura, superspecialistici, distribuiti strategicamente nel territorio regionale collegati con gli ospedali locali e relative reti. Nell’ospedale locale dovrebbe trovar posto anche un punto di primo soccorso gestito da personale comandato dal DEA di riferimento e con questo collegato in telemedicina e con un trasporto anche aereo molto efficiente. Ogni rete potrebbe rappresentare una singola azienda sanitaria ed essere associata con altre simili aziende a costituire una ASL. Per sottrarre la sanità all’invasività della politica si potrebbe sperimentare l’autonomia amministrativa e gestionale delle ASL, il cui direttore generale dovrebbe essere nominato dalla comunità locale o da suoi rappresentanti (associazioni di categoria, di pazienti, Comuni, ecc) attingendo ad albi nazionali costituiti da esperti iscritti dopo valutazione dei relativi titoli, lasciando alla comunità locale la possibilità di scegliere fra i primi della graduatoria dell’albo. Alla regione rimarrebbe così il suo più proprio ruolo costituzionale di redigere il Piano sanitario regionale, di finanziare le strutture accreditate e di controllare l’operato delle ASL e delle aziende ospedaliere verificandone la coerenza con gli obiettivi di Piano. In una parola evitando che la regione intervenga direttamente nella gestione spicciola della sanità che continua a generare guasti morali e materiali.
La Casa della salute dovrebbe assorbire anche compiti e risorse oggi in capo alle amministrazioni comunali per l’assistenza sociale, nonché finanziamenti privati (Assicurazioni, aziende, ecc.) per svolgere servizi pertinenti.
Va inoltre attivato un sistema di aggiornamento continuo del personale sul modello del CPD e comprensivo di rivalidazione sul modello inglese, a difesa della salute dei cittadini, del buon nome del personale e del servizio sanitario nazionale, e a prevenzione dei crescenti contenziosi legali e dei loro costi.
Ritengo infine che tutta la sanità, ma in particolare queste nuove aziende – reti, debba essere assoggettata ad un efficiente sistema di controlli anche tramite ispettori da parte di un organismo terzo indipendente e basato su indicatori di qualità, sicurezza, quantità e costo e che i risultati debbano essere pubblicizzati e resi comprensibili ai cittadini, così da non perdere il controllo sociale sull’attività sanitaria.

Girolamo Sirchia