Il machine learning

La medicina clinica impone al medico di gestire una grande massa di dati originati nel paziente. I computer possono essere utili a questo fine come supporto se sapremo dare loro algoritmi corretti di diagnosi e prognosi.

Questa possibilità è molto vicina almeno per alcune discipline come le bioimmagini e l’istologia-citologia patologica. E’ prevedibile che presto i dati generati nel paziente entrino direttamente negli algoritmi idonei e diano al clinico un suggerimento e un orientamento diagnostico e prognostico con grande vantaggio per l’accuratezza e la prevenzione degli errori.

Obermeyer Z., Emanuel EJ. Predicting the future – Big Data, Machine Learning and Clinical Medicine. N Engl J Med 375, 1216-19, 2016.

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Messaggio ai clinici

Anche in questi nostri tempi di alta tecnologia la diagnosi medica finale dipende dall’anamnesi nel 56% dei casi, nel 17% dalla visita e solo nel 23% dei casi dalle indagini.

In un altro studio l’anamnesi e la visita medica insieme consentivano la diagnosi nel 40% dei casi, con costi più contenuti.

Abou Ziki, MD et al. The Value of the History and Physical Examination—Sailing Through Medicine With Modern Tools. A Teachable Moment. JAMA Intern Med. 2015;175:1901-1902.

La precision medicine

La Medicina di Precisione, ossia il tipo di terapia e di prevenzione determinato in base a precisi determinanti genetici di ogni soggetto o di gruppi di soggetti, consente oggi di attuare programmi personalizzati di cessazione dal fumo, basandoci sulla presenza di biomarcatori genetici e ciò vale anche per i programmi di screening di tumore del seno o di altri tumori.

La Medicina di Precisione rende gli interventi di diagnosi e cura più personalizzati e quindi più efficaci di quanto effettuato finora. La materia è in evoluzione ma sembra essere assai promettente: essa crescerà man mano che la conoscenza sulla genetica degli individui e delle malattie verrà approfondita e scoperta, così come già avvenuto per BRCA (tumori del seno e dell’ovaio) o l’ipercolesterolemia famigliare, e ci si attende possa consentire interventi sanitari più efficaci e una riduzione dei costi grazie alla riduzione degli interventi inutili o poco efficaci in quanto effettuati in soggetti con caratteristiche genetiche non idonee.

Questi concetti devono essere portati all’attenzione del pubblico e dei decisori pubblici, dai quali dipendono investimenti essenziali come la costituzione di biobanche centralizzate che consentono di disporre in grande numero di campioni di molti pazienti affetti da specifiche malattie e corredati dei singoli genotipi. Solo così si può in breve tempo correlare questi dati con i farmaci e gli interventi preventivi per stabilirne l’efficacia.

(Khouzy MJ, Evans JP. A public health perspective on a national precision medicine cohort. JAMA 313, 2117-18, 2015

Ashley EA. The precision medicine initiative. A new national effort. JAMA, 313, 2119-20, 2015)

Il medico e il malato

La pratica medica (detta arte medica) è la sintesi tra scienza e tecnologia da un lato e la personalità e l’esperienza del medico dall’altro (Gadamer HG. Dove si nasconde la salute. Cortina Ed., Milano 1994). Quest’arte si traduce così nell’atto medico di diagnosi e cura, che è tanto più gradito ed efficace quanto più entrambe le componenti sono qualitativamente elevate.

Esiste un’attitudine ad essere medico (cioè a “saper essere”), ossia ad instaurare un rapporto con il malato, costituito da capacità tecniche e relazionali nonché di caratteristiche personali, che deve essere oggetto di intervento didattico e pedagogico, ma è migliorabile solo in parte. Questo implica che chi desidera iscriversi alla Facoltà di Medicina e Chirurgia debba essere sottoposto ad una valutazione attitudinale. Inoltre l’attitudine dell’internista è diversa da quella del chirurgo e quindi è anche necessario un esame attitudinale di ammissione alle specialità mediche e chirurgiche. Solo in tale modo si può passare dall’”insegnamento della medicina” alla “formazione del medico”, cioè a far sì che medico e paziente non rappresentino solo due ruoli, ma soprattutto due persone, che non possono limitare il loro rapporto alla sola considerazione dei sintomi, ma devono instaurare e sostenere un complesso rapporto relazionale. Dice Gadamer: “Dobbiamo renderci conto delle differenze che esistono tra la medicina scientifica e la vera e propria arte medica”. Appartiene all’arte medica anche la consapevolezza del medico della sua fragilità e della sua natura umana mortale: ciò mitiga la situazione del medico sano e forte e del paziente malato e debole. In realtà essi sono entrambe creature deboli che debbono aiutarsi a combattere il male. Per questo Donald Winnicott dedicò il suo libro “Gioco e realtà” (1974) “ai miei pazienti che hanno pagato per insegnarmi”.

Se quindi i medici hanno molto da imparare sia dai libri, sia dalla professione quotidiana, tuttavia anche i pazienti devono capire una cosa fondamentale: ognuno di noi deve custodire la propria salute per evitare di ammalarsi e ognuno di noi deve sforzarsi di capire i limiti e le possibilità dell’arte medica e della scienza, così da sfuggire alla speculazione della magia e agli interessi industriali, aumentando il proprio livello di conoscenza sul tema della salute e della malattia, inclusa l’azione delle Istituzioni deputate ad erogare i servizi sanitari. In una parola sapere e capire di più per vivere più anni in salute. Ecco perché dobbiamo insistere perché l’educazione sanitaria venga posta in primo piano tra le azioni sanitarie: si tratta di un investimento ad altissimo ritorno anche economico, ed è desolante osservare come esso non rientri nei compiti dei grandi mezzi di comunicazione di massa e venga considerato marginale dalle Istituzioni.

Il giro in corsia

Il Royal College of Physicians e il Royal College of Nursing, congiuntamente, hanno fatto un appello perché il giro in corsia venga ripristinato negli Ospedali inglesi e ad esso partecipi tutta la squadra dei sanitari del Reparto. Il giro è un poco caduto in disuso, ma le sue funzioni sono ancora oggi molto importanti. Si pongono le diagnosi, si affinano i trattamenti e gli approfondimenti diagnostici, si pianifica la dimissione, si investe nella sicurezza e nell’insegnamento, si migliorano i rapporti con il paziente e la sua famiglia, si aumenta la loro fiducia nella squadra. Il giro deve essere guidato dal Primario nella mattinata, deve essere centrato sul paziente e sulla sua cartella e deve includere check-lists per ridurre eventuali omissioni e prevenire errori.

(Kmietowicz S. Restore word round to former glory to improve patient care and team working, say Royal Colleges. BMJ 2012,345,e6622)