Per la prevenzione efficace a basso costo

Trova indicazione primaria nel diabete e nella patologia cardiovascolare:
1. Prevenzione del Diabete [All. 1]
2. Prevenzione cardiovascolare. Lo schema è analogo a quello utilizzato per il diabete (vedi sopra e US Preventive Services Task Force Recommendation 1) ossia Screen and Treat, che si compone dei seguenti passaggi:

1° passaggio: Identificare nelle persone apparentemente sane di età tra 50 e 70 anni i soggetti a più alto rischio cardiovascolare (ossia diabete, fumo attuale o pregresso, ipertensione, iperlipemia) o storia familiare di arteriopatia periferica
OPPURE
soggetti con meno di 50 anni con diabete e almeno 1 fattore addizionale di rischio aterosclerotico
OPPURE
soggetti con accertata precedente patologia cardiovascolare (in tal caso di tratta di prevenzione secondaria)[vedi Linee Guida dell’European Society of Cardiology] (2, 3)

2° passaggio: Su questi soggetti a rischio, identificare quelli che necessitano di trattamento (prima stili di vita salutari, eventualmente statine, aspirina) ossia quelli con:

• Framingham risk score elevato (> 10?)
• oppure ABI (Ankle Brachial Index) < 0,9 (per procedura vedi sito Stanford Medicine 25 – https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/ankle.html) [All. 2]
• ABI in soggetti con FRS elevato (contro un controllo normale)

Allegati

1. Bando di Ricerca Finalizzata Anno 2017. Proposta di progetto di rete a cofinanziamento regionale Regione Lombardia. Screen and Treat for Pre – Diabetes (an Implementation Science Project)
2. Ankle Brachial Index – Stanford Medicine in https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/ankle.html)

Riferimenti Bibliografici

1. Olin JO, Halperin JL. US Preventive Services Task Force recommendation statement regarding screening for peripheral artery disease with the ankle -brachial index: déjà vu all over again. Lancet 2018; 392: 1160 – 62.
2. Gerhard – Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. J AM Coll Cardiol 2017; 69: 1465 – 508.
3. Aboyans V, Ricco JB, Batelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial extremity arteries. Endorsed by: The European Stroke of Organization (ESO), the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763 – 816.

Lo Stato di Fatto
– La patologia cardiovascolare è la prima causa di patologia e morte prematura.
– Il Diabete di tipo 2 è in aumento (circa 10% della popolazione).
– La spesa sanitaria è già insostenibile oggi e non può crescere.
– Con misure di basso costo si può prevenire la comparsa della patologia conclamata. L’identificazione con questionario Finrisk può individuare i soggetti ad alto rischio di Diabete di tipo 2: i soggetti con Diabete di tipo 2 iniziale, se cambiano stile di vita, vedono una regressione della malattia e della spesa.
– Diabete di tipo 2 e ipertensione sono fortemente legati a stili di vita sbagliati (eccesso alimentare, cibi non salutari, fumo, inattività fisica).

La Scelta
– Le cure sono importanti, ma sono sempre più costose.
– Bisogna evitare che il carico di cure cresca e ciò è possibile investendo nella prevenzione cost – effective a basso costo.
– Propongo che si inizi stendendo un Piano Operativo Nazionale per il Diabete di tipo 2, che si svolga con metodo scientifico iniziando una prova di fattibilità per estendersi in tutto il territorio (Allegato 1). La stessa piattaforma può valere anche per la prevenzione cardiovascolare.
– Questo punto operativo deve prevedere ampio coinvolgimento dei Medici di base, della popolazione e la costituzione di Centri omnicomprensivi per il Diabete che prendano in carico i soggetti prediabetici o diabetici iniziali per normalizzarli. I Comprehensive Diabetes Centers sono essenziali per tutte le patologie croniche molto frequenti e devono operare in stretta collaborazione con i Medici di famiglia e le Case della Salute, costituendo una rete di strutture e servizi che conquistano la fiducia dei cittadini sulla scorta di quanto previsto in Regione Lombardia con la Delibera X/6551 del 4 maggio 2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili” .
– Il Centro per il Diabete può fungere anche da Centro comprensivo per il Cardiovascolare.
– Importanti infine le nuove figure di professionisti in scienze motorie per i gruppi di movimento, che includono gruppi di cammino, thai-chi, ballo, ecc. e che fanno parte integrante del Piano suddetto.
– La gestione di tali gruppi può essere fatta anche per via informatica con analoghi risultati positivi (vedi Pryor K e Volpp K. Deployment of Preventive Interventions – Time for a paradigm shift. New Engl J Med 378, 1761-63, 2018) (Allegato 2).

Un moderno Servizio Sanitario Nazionale deve ammodernarsi, passando da un sistema che gestisce i malati (20% della popolazione) ad un sistema che si propone di promuovere e mantenere la salute di tutti i cittadini. Bisogna non solo migliorare l’esistente, ma cambiare paradigma, ricordando anche che la salute e il benessere dipendono dalla sanità solo per un 30%, mentre per il resto dipendono dalla salute degli animali, dei vegetali e dell’ambiente (il concetto di one health), ma anche dalle condizioni socio–economiche e dal livello di educazione.
Il nuovo paradigma deve realizzare un sistema sanitario finalizzato alla Salute e non alla malattia, che operi in piena collaborazione con quelli che curano l’educazione, l’ambiente e la salute animale e vegetale.

– Sturmberg JP. Time to design a real health system. BMJ 2018;361:k2598
– Charlesworth A, Bloor K. Seventy years of NHS funding: how do we know how much is enough? BMJ 2018;361:k2373

Malgrado qualche incertezza, sembra salutare e consigliabile nelle malattie cardiovascolari, diabete 2, tumore del seno

Per Dieta Mediterranea si intende la regolare assunzione, in quantità moderata, di frutta, verdura, noci, legumi, pesce, olio d’oliva extravergine, con forte limitazione di carne rossa, latticini, zuccheri, farine raffinate, riso brillato e in generale cibi preparati industrialmente. Il vino è ammesso in ragione di 1 bicchiere al giorno e il caffè/té di 2-3 tazze al dì.
La Dieta Mediterranea riduce anche il rischio di fragilità dell’età avanzata (legato alla sarcopenia, a disturbi dell’equilibrio e della vista, causati in parte da carenza di antiossidanti e vitamina B12), ma va anche inserita in uno stile di vita Mediterranea che include cucinare e mangiare in famiglia, fare attività fisica quotidiana, dormire bene (incluso il sonnellino post-prandiale), non vivere in povertà e solitudine.

– Schulze M et al. Dietary patterns and the prevention of chronic disease. BMJ 2018;361:k2396)
– Mayor S. Sixty seconds on the Mediterranean diet. BMJ 2018;361:k2667.
– Voelker R. The Mediterranean Diet’s Fight Against Frailty. JAMA 319(19), 1971-72, 2018

Negli USA la prevalenza di diabete è triplicata in circa 25 anni da 6,2 milioni alla fine degli anni ’80 a 29,1 milioni nel 2010 (9.1% della popolazione adulta). Il diabete e le sue complicanze sono una priorità per la salute pubblica.

(Editorial. Untangling the complications of diabetes. Lancet 391, 2389-95, 2018)