Diceva il Professor Luigi Villa, clinico medico a Milano e mio Maestro, che una buona anamnesi consente mezza diagnosi. Se applichiamo questo principio al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, vediamo che esso nasce nel 1978, 30 anni dopo quello inglese cui si ispira, e che quest’ultimo prende vita per iniziativa del Ministro della Sanità socialista del tempo come “nazionalizzazione della sanità inglese”. Esso quindi è totalmente pubblico, finanziato con la fiscalità generale, gratuito al punto di erogazione dei servizi, offerto a tutti coloro che si trovano sul suolo inglese senza alcuna discriminazione.
Così origina anche il nostro SSN, ma presto cominciano pericolose interferenze che ne minano la natura. La Costituzione italiana del 1947, sotto la spinta di persone autorevoli e interessi politici ed economici, ha previsto che in Italia nascessero le Regioni, organismi di governo territoriale cui lo Stato Centrale delega in tutto o in parte i poteri in alcuni ambiti. Tra questi la Sanità, ossia l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari; purtroppo però la ripartizione dei poteri tra Stato Centrale e Regioni non è mai stata definita con chiarezza e ciò ha creato un crescente contenzioso tra Stato e Regioni, anche perché le Regioni rivendicano sempre maggiori spazi decisionali e lo stato Centrale è lentamente retrocesso e progressivamente indebolito.
Nel 2001 la Costituzione è stata modificata in senso ancor più favorevole alle Regioni, senza però fare chiarezza sui rispettivi poteri. Oggi possiamo ritenere che allo Stato Centrale rimangono per la Sanità solo i poteri di fissare i principi del sistema e di assumere tutti i poteri in caso di emergenza nazionale.
In questo clima di non sempre pacifica convivenza tra Stato Centrale e Regioni, queste hanno spinto verso un’autonomia sempre maggiore, che le ha portate ad esempio a disegnare e attuare organizzazioni sanitarie tra loro diverse per quantità, qualità e costo dei Livelli di Assistenza erogati, senza peraltro una chiara definizione dei relativi standard né efficienti controlli dello Stato su questi parametri; la crescente limitazione delle risorse disponibili per la Sanità, ha peggiorato situazioni di disparità con diseguaglianze tra i servizi erogati incompatibili con principi costituzionali di parità di diritti e con disagi assai gravosi per i cittadini. Ma oltre alle diseguaglianze, altri tre fondamentali errori sono stati fatti in sanità, sia dallo Stato Centrale che dalle Regioni:

1) disinvestire in Sanità, riducendo l’adeguamento del costo della vita per un decennio con perdita di valore elevato (stimato da alcuni in circa 37 miliardi di Euro)
2) spendere la maggior parte delle risorse disponibili per la diagnosi e la cura, riducendo al minimo gli investimenti per la medicina territoriale, la prevenzione, la ricerca e l’ambiente
3) ignorare il rischio di emergenze sanitarie (come le epidemie) e addirittura smontare quel poco di sistema di vigilanza continua, di gestione e comunicazione del rischio che era stato affrontato in precedenza.

A queste gravi lacune altre peraltro se ne sono aggiunte, quali lo stravolgimento dei principi stessi del SSN, che da tutto pubblico è stato trasformato in alcuni territori in pubblico-privato accreditato (ossia finanziato dal denaro pubblico) con un ruolo del privato accreditato che non è più complementare e integrativo del pubblico. Anzi i Gruppi privati sono divenuti talmente potenti da marginalizzare la componente pubblica, condizionando anche la politica regionale grazie alla loro massiccia presenza e potenza economica. La cosa non è di per sé criticabile, ma è molto criticabile che essa sia intervenuta non per volontà del Parlamento nazionale, ma per iniziativa di poche Regioni, senza un disegno strategico condiviso, senza una chiara volontà popolare.
Nel servizio pubblico peraltro è sorta per iniziativa di alcuni economisti una visione aziendalistica che ha posto i bilanci e la governance come suoi obiettivi primari al posto della medicina e dei malati. Anche Papa Francesco ha denunciato questa distorsione provocata dalla aziendalizzazione delle strutture, che vede oggi i malati e i medici occupare un ruolo subalterno rispetto ad un potere amministrativo quasi assoluto e Direttori Generali di nomina politica: economicismo e invadenza politica che hanno trasformato il pubblico ostacolandone ancora di più la disponibilità economica, lo sviluppo e la competitività con i privati.
Ma un commento particolare è obbligatorio nei confronti della prevenzione. Gli economisti per anni ci hanno ammonito sul fatto che l’invecchiamento della popolazione e il progresso tecnologico avrebbero fatto esplodere la spesa sanitaria e reso economicamente insostenibile il SSN. Solo la prevenzione, specie quella primaria proattiva a basso costo, insieme ad una maggior appropriatezza delle cure e alla riduzione dei grandi sprechi dell’attuale Sanità potrebbero attenuare questo rischio. La prevenzione è infatti un investimento ad alto ritorno economico e in particolare la prevenzione primaria ha potenzialità ancora in gran parte inesplorate: si pensi alla riduzione del consumo di tabacco (che nel 2020 in Italia è stato causa di 80.000 morti premature e di 2 milioni di malattie croniche), del consumo di alcolici, della precoce identificazione dei soggetti a più alto rischio di sviluppare diabete con un semplice questionario, ma anche a quella che oggi viene denominata Deep Prevention, che si propone di eliminare o ridurre le cause prime di pericolose zoonosi, come le modalità innaturali di allevare il bestiame o la vendita di animali vivi nei mercati, che sono all’origine di pandemie come influenza aviaria o Covid-19. Bisognerebbe coinvolgere di più la comunità sui temi di rispetto degli animali e dell’ambiente, chiamandola a combattere ad esempio la dispersione dei mozziconi di sigarette nell’ambiente (con inquinamento delle acque) o il crudele trasporto di animali vivi tra un Paese e l’altro prima di macellarli, o la incredibile sofferenza dei polli e dei maiali costretti a vivere la loro povera e breve vita in condizioni di estrema sofferenza. La sensibilità degli Italiani su questi temi è altissima e le iniziative popolari potrebbero avere grande successo e cambiare le cose, ma esse contrastano gli interessi di Gruppi organizzati che la politica non vuole turbare. Ed ecco allora che uno strumento potente, utile alla maggioranza degli Italiani e alla salute pubblica, vantaggioso economicamente e socialmente, resta relegato in ambiti molto limitati: non se ne parla nemmeno e quasi non compare nella programmazione sanitaria. Ma anche l’industria farmaceutica e forse altre realtà sanitarie non lo vedono di buon occhio, perché può toccare i loro interessi e la loro stessa esistenza. I decisori politici vogliono certo il bene dei loro popoli, ma non ignorano il loro tornaconto personale e l’importanza del consenso elettorale. Chi tocca questi interessi muore, almeno politicamente. Il Covid-19 ci ha dimostrato che proprio la mancanza di rispetto per la salute degli animali e dell’ambiente può causare all’umanità dolori assai penosi, e ci ha pure dimostrato che una Sanità che non investe sulla prevenzione non regge alle grandi prove. Gli Ospedali sono importanti per il progresso della medicina e lo sono maggiormente se si impegnano nella ricerca clinica e traslazionale. Essi vanno protetti e sostenuti, ma non in alternativa ad altri settori della Sanità finora trascurati, inclusi i determinanti socio-economici della popolazione, la salute del mondo animale e dell’ambiente, ma anche l’assistenza sanitaria territoriale o cure primarie. Una saggia politica sanitaria tiene conto di tutti questi risvolti ed evita dieci anni di sottofinanziamento di sanità, scuola, ricerca, ambiente, perché sa che questi sono motori economici di sviluppo della Nazione e sorgenti non di sola spesa, ma di benessere e capacità produttiva, di pace sociale, di rispetto delle leggi e dei diritti di tutti. In Italia questa saggezza è mancata, sono mancate le menti colte e illuminate e la pandemia di Covid che stiamo ancora vivendo ci lascia molto provati. Il Professor Francesco Cognetti, oncologo, su” Quotidiano Sanità” del 15/6/2020, riassume così i dati:

Nel corso di questo anno e mezzo durante la prima, la seconda e anche la terza ondata abbiamo assistito purtroppo a:

• ritardi e cancellazioni di oltre 100.000 interventi chirurgici per tumore, fenomeno ancora in atto per la sospensione in molte Regioni degli interventi di elezione tra i quali molti su pazienti oncologici;

• ad un’elevata mortalità extraospedaliera per eventi cardiologici acuti quasi raddoppiata rispetto agli anni precedenti, come sottolineato dalla Società Italiana di Cardiologia;

• al ritardo di molti trattamenti oncologici e all’arresto e/o forte rallentamento per la prevenzione dei tumori;

• è stata inoltre la Corte dei Conti a valutare di recente in circa 150.000 le prestazioni ambulatoriali perse ed in circa 500.000 i ricoveri urgenti e 800.000 i ricoveri programmati non effettuati tra il 2019 e il 2020.
  

Queste cifre rendono conto di un’incredibile disastro clinico assistenziale che già ha significato, per quel che riguarda il settore dell’oncologia, diagnosi più tardive e tumori più avanzati, con conseguenze che non potranno non tradursi in un aumento significativo della mortalità per tumore nei prossimi mesi o anni.
L’ISTAT già ha calcolato che nel corso del 2019 la mortalità per malattie cardiovascolari, oncologiche ed ematologiche era stata di 413.000 cittadini italiani mentre altri 123.000 erano deceduti per altre malattie per un totale di 556.000 morti all’anno.
Noi già sappiano che se i dati di mortalità osservati da marzo a dicembre 2020 vengono confrontati con la media della mortalità dello stesso periodo dei cinque anni precedenti, emerge una mortalità in eccesso del 21 % e cioè 108.178 morti in più dei quali il 75% dovuti al Covid e il 25% dovuti a patologie non Covid (per ora prevalentemente solo cardiovascolari).
Questa mortalità non Covid del nostro Paese è tralaltro la più alta tra tutti Paesi Europei, ma purtroppo il nostro Paese detiene anche il primato della maggiore mortalità direttamente correlata al contagio da Covid in Europa mentre è quarta al mondo dopo Messico, Perù e Sudafrica.
L’ Italia inoltre è seconda in Europa dopo la sola Repubblica Ceca ed insieme al Belgio per la percentuale di morti di Covid rispetto alla popolazione. Peraltro è da osservare come l’Italia sia stata soltanto il 9° Paese in Europa per contagi in rapporto alla popolazione.
Cito questi dati perchè è di tutta evidenza che essi esprimono quanto sia stata debole la reazione del nostro Sistema Sanitario nel suo complesso alla pandemia e soprattutto del comparto ospedaliero nonostante l’incredibile abnegazione dimostrata dal personale tutto (medici ed infermieri) fino al sacrificio personale delle tante vittime cadute durante lo svolgimento del loro servizio.
Del resto tutte le epidemie hanno lo stesso svolgimento e cioè un andamento multistep che attraversa almeno tre stadi. C’è una prima fase che è quella della crisi dovuta alla diffusione del virus nella quale sono prioritarie le misure di contenimento e della tracciatura dei contatti.
Ma se questa fase fallisce subentra la fase della grave crisi dell’intero Sistema Sanitario e della difficoltà della gestione clinico – assistenziale soprattutto da parte degli ospedali; questa fase può durare molti mesi o addirittura anni in relazione alla tempestività e qualità dei provvedimenti correttivi che vengono messi in atto.
Poi subentra la terza fase della crisi sociale ed economica che può durare anch’essa molti e molti anni.
Di fatto le carenze storiche del comparto ospedaliero, preso di mira dalla politica nel corso degli ultimi anni con tagli irresponsabili e privi di qualsiasi giustificazione, è testimoniato da alcuni numeri che sono da tempo a disposizione di tutti e che forse vale la pena di ricordare:

• il numero complessivo di posti letto ordinari per 100.000 abitanti nel nostro Paese è molto più basso rispetto alla media europea (314 vs 500) e ci colloca al 22° posto tra tutti i Paesi Europei;

• il numero di posti letto di terapia intensiva sarebbe passato durante la pandemia da 8.6 a 14 in realtà come sancito di nuovo dalla Corte dei Conti nonostante lo stanziamento di notevoli finanziamenti (circa 700 milioni di euro) ne risulterebbero attivati solo il 26 % di quelli previsti e cioè circa solo 922 su 3.591. Il nostro Paese quindi si trova a questo riguardo ancora abbondantemente dietro rispetto ai Paesi dell’ Europa Occidentale;

• il numero complessivo dei medici specialisti ospedalieri è di circa 130.000, ben 60.000 mila in meno rispetto alla Germania e 43.000 della Francia. Carenze della stessa entità per gli infermieri operanti negli Ospedali. Di nuovo la Corte di Conti ci viene in aiuto per fornirci dati aggiornati sui medici neo-assunti durante la pandemia dove circa 20.000 medici neoassunti, il 50% è rappresentato da specializzandi o medici solo abilitati alla professione e neppure specializzandi e quasi tutti con rapporti di collaborazione o incarichi a tempo determinato. Circa i nuovi infermieri (circa 30.000) solo il 27% ha instaurato un rapporto di lavoro a tempo indeterminato. Siamo quindi ben lontani dal reclutamento di professionisti qualificati e dall’offrire loro contratti dignitosi oltretutto in forza di una legge assurda che istituiva il numero chiuso nell’iscrizione alla Facoltà di Medicina, con conseguenze catastrofiche; infatti solo 9-10.000 sono annualmente i laureati nelle nostre Università e molti di essi preferiscono trasferirsi all’estero dopo la laurea. Il ritmo dei pensionamenti è oltretutto di molto superiore rispetto a quello dei nuovi accessi.
  

I chirurghi ospedalieri hanno recentemente lanciato un allarme sulla carenza di medici, anestesisti ed infermieri applicati nelle sale operatorie al recupero del milione circa di interventi persi (100.000 su pazienti oncologici).
Complessivamente i professionisti impiegati nelle sale operatorie sono ormai solo 7.000 visti i pensionamenti di molti di loro e le poche unità nel frattempo reclutate.
La spesa complessiva per il Servizio Sanitario Nazionale per il 2017 al era al 15° posto in ambito europeo e per la percentuale sul PIL 8.8% vs una media europea del 9.9% ma da considerare che nel caso dell’Italia più di due punti si riferiscono alla quota parte a carico dei privati cittadini per cui la spesa pubblica risulta essere attorno al 6% circa, valore molto più basso rispetto a quello degli altri Paesi dell’Europa occidentale che vede l’Italia davanti solo ai Paesi dell’Europa dell’Est.
Per quel che riguarda le spese correnti finali per la Sanità nel 2017 sono state in Italia di 153 miliardi di euro vs i 369 della Germania e i 260 della Francia. Inoltre la spesa sanitaria corrente per ciascun abitante è di circa 2.500 euro vs i 3.800 del Regno Unito e Francia e i 4.100 in Germania e i 5.100 della Svizzera.
Si tratta quindi di recuperare un gap molto consistente e significativo per rimettere in sesto il nostro Servizio Sanitario Nazionale danneggiato da continui tagli orizzontali che ne hanno minato per anni capacità di azione e reattività.

E il giorno successivo su “Quotidiano Sanità”, il Direttore Luciano Fassari sottolinea i tagli operati sul personale sanitario e sui posti letto ospedalieri. In questi dati e commenti crudi circa il finanziamento del nostro SSN, circa l’operato delle Regioni, i pregiudizi ideologici e le visioni settoriali e limitate, scarse di cultura e di saggezza, è racchiuso l’atto finale di un SSN ispirato ad un grande ideale, ma stravolto in poco più di 40 anni da diverse forze e interessi che forse avevano meno a cuore il benessere del popolo italiano o non avevano la capacità di capirlo. Oggi tutto questo è sotto gli occhi di tutti e l’occasione può essere propizia per rimediare agli errori del passato e riportare il SSN ai suoi originali obiettivi e ammodernarlo, allargandolo come la conoscenza insegna al benessere sociale, alla riduzione delle diseguaglianze, al rispetto dei diritti di tutti, alla salute del mondo animale e dell’ambiente con i quali la salute dell’umanità è strettamente intrecciata. Ma è questa la volontà del Governo, che pure tanto merito e stima ha meritato reperendo ingenti risorse economiche e stilando un Piano per la Resilienza e la Ripresa della Nazione? Di primo acchito i fondi previsti per la Sanità sembrano pochi e finalizzati solo a miglioramenti strutturali certo importanti, ma non esaustivi. Voglio credere che il mondo della Sanità italiana non abbia saputo trasmettere al Governo l’urgenza e la vitale importanza di ricondurre ai suoi ideali fondanti il SSN, che può essere un bene prezioso per il Paese se dotato di risorse sufficienti e “guarito” dalle mutilazioni che gli sono state inflitte; se così è, forse si potranno allora trovare le risorse necessarie e salvare questo prezioso bene. Tutto il mondo della Sanità non deve cessare di insistere perchè ciò accada.

Ascoltando la storia di alcuni dei nostri donatori di sangue, ho capito cosa significa impegnarsi e spendersi per un ideale; non una fede, che talora sconfina nel fanatismo, ma il desiderio pacato di una vita migliore e di rapporti umani improntati all’aiuto e alla generosità. Tutti noi abbiamo bisogno di sognare un mondo più sereno e amichevole, basato su valori umani che purtroppo vengono invece travolti dalla realtà quotidiana. La donazione di sangue, cioè di una parte di sé senza alcun tornaconto personale, è l’espressione più sublime di questo sentimento ed un grande premio per chi ha necessità del sangue, ma anche per la restante società in gran parte sorda e muta e per chi dona: grande è la soddisfazione e l’autostima per chi fa una cosa buona, una soddisfazione così grande da far dire già ai nostri avi che “alla fine della mia vita avrò (solo) ciò che avrò donato” (Hoc habeo quodcumque dedi – Lucio Anneo Seneca, De Beneficiis, VI, 22).

In occasione del World Blood Donor Day (WBDD) ho inviato a tutti i donatori di sangue una lettera per ringraziare e valorizzare il loro dono verso la società.

Gentile Amico/a,
in occasione del 14 giugno 2021, Giornata Mondiale del Donatore di Sangue, promossa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che quest’anno vede l’Italia capofila di un rinnovato impegno per incrementare e valorizzare la donazione di sangue, Le invio innanzi tutto il mio grande apprezzamento per l’opera che Ella svolge in favore dei pazienti del Policlinico di Milano e della sua Associazione Amici del Policlinico Donatori di Sangue ODV.
Donare in modo spassionato e disinteressato ha assunto infatti nella società moderna un crescente valore. L’evidenza che ci circonda dimostra ampiamente che una società basata quasi esclusivamente sulla convenienza dei rapporti tra persone e tra Istituzioni si disgrega e esita in ingiustizia, madre delle peggiori reazioni dell’uomo. Un sistema siffatto, infatti, aumenta il differenziale socio-economico tra le persone e si oppone alla redistribuzione dei profitti, che si concentrano sempre più in poche mani privandone la maggioranza dei cittadini. Noi riteniamo che una società basata sui soli valori venali e regolata solo da interessi, priva di solidarietà, è destinata a collassare e a scatenare violenza.
Se il dono è un antidoto a questa realtà pericolosa, dobbiamo capirne profondamente il valore e farlo capire a quanti hanno fiducia in noi, soprattutto ai giovani.
Qual è la molla che ci spinge a donare? Noi crediamo per esperienza e dottrina che sia il senso di soddisfazione e di autostima che si produce dopo il dono a spingerci verso questo atto, anche se certo possono contribuire altre spinte di tipo etico e umano. Dopo aver donato ci sentiamo più soddisfatti di noi, ci sentiamo migliori. E ciò è tanto più vero quando il dono non sia di denaro o altri beni ma sia parte di noi, sia immateriale come può essere il dono di sangue.
Per quasi mezzo secolo ho organizzato e gestito un’Associazione di donatori di sangue presso il Centro Trasfusionale del Policlinico di Milano e credo di aver imparato molto da questa esperienza. Ho capito innanzi tutto che la donazione di sangue deve essere considerata un atto medico oltre che sociale, perché deve consentire un controllo delle condizioni di salute del donatore e rappresentare per lui un momento di incontro con un medico che possa suggerirgli alcune azioni utili alla sua salute e prevenire possibili danni che si profilano all’orizzonte; controlli della salute che oltre tutto contribuiscono a fidelizzare molte persone al Centro Trasfusionale.
Ci siamo sempre mossi con questo obiettivo, investendo sulla qualità del controllo medico dei nostri donatori e consigliando loro come fare attenzione al modo di vivere ed evitare stili non salutari. Questa strategia è utile al donatore, ma anche al paziente trasfuso, che può così contare su un rimedio massimamente sicuro ed efficace. Utile alla ricerca e all’innovazione, che nel Centro Trasfusionale deve aver luogo per produrre emocomponenti sempre migliori e innovativi, per meglio utilizzare il sangue donato, per distribuirlo in modo sempre più appropriato. Utile infine alla salute pubblica, perché l’incontro con il donatore può divenire un momento di prevenzione primaria assai efficace. Possiamo infatti affiancare la medicina territoriale e i medici delle cure primarie nel valutare, tramite semplici algoritmi in soggetti apparentemente sani, quelli più a rischio di sviluppare patologie gravi, come malattie cardiovascolari, diabete, malattie renali, neoplasie, osteoporosi e altre. Su questi soggetti si possono allora concentrare i nostri sforzi e di altri specialisti per indirizzarli verso un percorso che consenta di ridurre tali rischi e di prevenire la comparsa o l’aggravamento della patologia nascente. Obiettivo questo non secondario, se si considera che la continua crescita della cronicità minaccia la sostenibilità economica e l’esistenza stessa del nostro Servizio Sanitario.
Ma un altro elemento vogliamo ora sviluppare a vantaggio della società umana: potenziare la cultura del dono, far conoscere il suo valore sociale, sviluppare l’autostima di chi dona e il riconoscimento che il mondo circostante gli deve. “Io ho quel che ho donato1” è una celebre sintesi di questi concetti: il dono ci dona a sua volta la soddisfazione di noi stessi e, per i credenti, la soddisfazione di aver ottemperato all’insegnamento divino2. Ci sentiamo migliori, ci sentiamo diversi e speciali.
Be different o Be special abbiamo stampato sulle nostre magliette. Dobbiamo farlo capire a tutti, perché solo liberandoci dagli egoismi e dal dio denaro, che tutto possiede e regola, potremo vivere in un mondo più giusto e più felice.
Con questo pensiero Le comunico che il prossimo 14 giugno, presso il Padiglione Marangoni, celebreremo i donatori dell’Associazione Amici che hanno raggiunto le 100 donazioni, i quali hanno dimostrato con i fatti prima che con le parole il grande valore sociale del dono del sangue.
A nome mio personale e di tutta l’Associazione Amici che presiedo, Le invio i più cordiali saluti ed auguri.

1. Lucio Anneo Seneca. Hoc habeo, quodcumque dedi. De Beneficiis VI, 3, 1, circa 60 d.C.
2. Già nelle Antiche Scritture, peraltro, le persone che non pensano solo a se stesse e che sono capaci di generosità sono additate come esempi: esse sono definite Giusti. Uomo Giusto è quindi colui che sa donare qualcosa agli altri.

Presentata all’Istituto Superiore di Sanità il 31 maggio 2021 in occasione della Giornata Mondiale senza Tabacco

Ho articolato la mia presentazione in 3 brevi capitoli:

1. Lo stato di fatto.
   In Italia il numero di fumatori e il consumo di tabacco da molti anni non tendono a diminuire in modo significativo: nel 2020 il numero dei fumatori ammontava infatti a 10.300.000, pari al 26,2% della popolazione (compresa tra 17 e 74 anni)1, non molto dissimile da quello rilevato nel 2005, quando a seguito della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori” il loro numero era diminuito di oltre mezzo milione di soggetti rispetto al 2003. Anche negli Stati Uniti si osserva peraltro analoga stagnazione, e ciò accade malgrado sia noto da oltre mezzo secolo che il fumo di tabacco è causa ogni anno di morte prematura nel mondo per quasi 8 milioni di persone, di circa 700.000 persone nell’Unione Europea2 e di 70-80.000 persone in Italia, ove si aggiungono altri 2 milioni di cittadini che, a causa del fumo, hanno sviluppato malattie croniche invalidanti, primariamente di tipo pneumo-cardiovascolare: Carter e Coll.3 hanno rilevato che nei fumatori l’eccessiva mortalità è 2-3 volte più elevata di quella delle persone che non hanno mai fumato, e che essa è causata da ben 21 malattie note,delle quali principalmente quelle cardiovascolari e i tumori4,5. L’iniziativa congiunta dei CDC e CMS americani “Million Hearts” 2011-2016 non ha dato i risultati sperati (cioè il risparmio di un milione di vite umane) proprio perché le principali cause di infarto miocardico acuto e stroke (cioè il fumo di tabacco e l’eccessivo uso di sale unitamente all’insufficiente intervento clinico sull’ipertensione arteriosa) hanno subito una inerzia politica dovuta alle resistenze di Gruppi di interesse4. Il nuovo Million Hearts 2016-2022 ripropone con determinazione interventi sui 3 ambiti incriminati:
   1) riduzione della nicotina nel tabacco combusto
   2) riduzione del contenuto di sale nei cibi preparati
   3) maggior coinvolgimento dei medici nel monitoraggio della pressione arteriosa e trattamento dell’ipertensione, anche con nuovi finanziamenti e impiego di telemedicina.
   Servono leggi, fondi e maggior determinazione da parte delle Istituzioni4.
   Oltre ai costi umani, anche i costi economici del fumo sono assai rilevanti. E’ stato calcolato negli Stati Uniti che per ogni pacchetto di sigarette venduto nel 1999, US$ 3,45 venivano spesi in cure mediche e US$ 3,73 per perdita di produttività, per un totale di US$ 7,18 per pacchetto6, ossia in Italia dove la media di consumo è di una decina di sigarette al dì circa US$ 3,60 (€ 3) per fumatore/die).
   Di fronte a numeri di questa portata si stenta a credere che i decisori politici rimangano inerti, ma la cosa è di facile spiegazione se si considerano i seguenti fatti:
   a) la filiera del tabacco è composta in Italia di oltre 200.000 persone ed altrettanti posti di lavoro
   b) essa può contare su produttori che dispongono di larghi mezzi economici e sono assai abili e disinvolti nel promuovere e difendere i loro prodotti da azioni di contrasto
   c) oltre al tabacco, i produttori hanno diversificato con lo sviluppo di sigarette elettroniche (e-cig) e IQOs (acronimo di I quit ordinary smoking) costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato che l’FDA ha definito “a rischio modificato” in quanto non è ben chiara la loro nocività7,8.
2. La legge di tutela dei non fumatori è il primo e più importante provvedimento di un piano antifumo stilato dal Ministero della Salute nel 2003. Essa è riuscita a superare il fuoco di sbarramento di amici e nemici che avevano già affondato precedenti tentativi di ridurre il tabagismo. Le ragioni del successo sono da ricercare nei seguenti punti:
   1) in Italia vige il principio fondamentale che tutti i cittadini hanno uguali diritti e uguali doveri. Ne deriva che il diritto di coloro che vogliono fumare deve essere salvaguardato (giacchè viene rigettato il proibizionismo), ma deve essere parimenti salvaguardato il diritto di coloro che non vogliono inalare aria contaminata dal fumo generato da altri (fumo passivo)
   2) il Governo ha chiesto e ottenuto dal Parlamento la delega per normare la tutela dei non fumatori dal fumo passivo e la norma è stata poi inserita e approvata con la Legge Finanziaria 2003
   3) il proponente non era un professionista della politica e godeva quindi di relativa indipendenza dai partiti.
   La popolazione ha sostenuto la legge e tuttora la rispetta malgrado:
   a) assenza di significative iniziative di Governo
   b) rarefazione dei controlli
   c) nessuna iniziativa circa e-cig e IQOS, che è addirittura stata oggetto di agevolazione fiscale
   d) inerzia e compiacenza istituzionale verso IQOS; l’FDA (Food and Drug Administration) ha classificato IQOS a rischio modificato, subito tradotto dal produttore in rischio diminuito e proposto come strumento di riduzione del danno, pur sapendo bene il produttore che sia FDA che OMS hanno denunciato che non esistono prove in tal senso8. D’altro canto i produttori non fanno mistero delle loro strategie di puntare su IQOS e sui giovani. Nel 2020 negli Stati Uniti il 24,3% degli studenti della scuola secondaria di 1° e 2° grado ha fatto uso di questi prodotti e l’Italia si avvia sullo stesso pericoloso percorso9. Il nuovo Amministratore Delegato di Philip Morris International nella sua Conferenza Stampa di insediamento, ha vantato queste iniziative e la grande esperienza acquisita dalla sua società nella somministrazione di composti chimici per via inalatoria, tale da accreditare Philip Morris International come Azienda farmaceutica10.
   e) finanziamento sistematico, da parte dei produttori, di Centri Studi, Università, Associazioni e Società Scientifiche, politici, giornalisti, lobbisti, medici, coltivatori, etc. Da notare che è stata persino fondata dalla Philip Morris una Fondazione “per liberare il mondo dal Tabacco!”.
3. Che fare
   Alla luce di questi fatti mi sembra improbabile che Governo e Parlamento italiani in questo momento storico prendano iniziative per intensificare il contrasto al consumo di tabacco e ai suoi succedanei., anche se le iniziative utili sono ben conosciute e sperimentate e alcune di esse non richiedono nemmeno interventi legislativi né addizionali spese. Se, ad esempio, si desse convinta applicazione alle normative già esistenti, intensificando il regime dei controlli circa:
   a) il rispetto del divieto di fumo nei luoghi di lavoro, nei locali pubblici chiusi e nei dehors non del tutto aperti (almeno su tutti i lati) che gli esercizi pubblici attrezzano per ampliare il loro spazio utile
   b) il divieto di disperdere i mozziconi nell’ambiente, si potrebbe dare un segnale significativo di una rinnovata volontà di contrastare il fumo. Purtroppo il segnale è addirittura contrario nel caso dell’IQOS (tabacco riscaldato) che è entrato quasi automaticamente nella libera vendita in Italia, mentre forse sarebbe stato opportuno valutarne prima gli effetti, come è stato fatto ad esempio in Australia. Per non parlare delle agevolazioni fiscali tuttora vigenti e rapidamente ripristinate nella bozza di Finanziaria 2021 che le aveva soppresse.
   Perché la lotta al fumo e ai suoi succedanei riprenda è allora necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare.
   Mi chiedo se possa essere utile dare vita con la guida dell’Istituto Superiore di Sanità a un Movimento “Italia Senza Fumo” che coinvolga, oltre alle Istituzioni e alle Società Scientifiche, anche Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e che possano testimoniare la sua grave nocività, nonché i movimenti ambientalisti11. Ma anche finanziatori e professionisti della comunicazione per far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengono messe in atto dai produttori. Abbiamo imparato che si può ottenere un grande coinvolgimento della popolazione con strumenti e modalità del tutto nuovi e che vi sono persone di grande abilità che riescono a cambiare il mondo: i cosiddetti influencers.
   Tutti insieme potremmo lavorare per acquisire risorse umane e finanziarie capaci di risvegliare l’attenzione della popolazione sui valori della salute pubblica e dell’etica d’impresa, valori oggi sopravanzati dalle logiche del profitto comunque conseguito.

Come accennato più sopra, un Movimento popolare contro il fumo potrebbe attivarsi progressivamente su alcune iniziative di facile realizzazione, che non richiedano né nuove leggi né risorse aggiuntive, quali:
➊ Nei dehors non del tutto aperti (almeno su tutti i lati) dei bar e ristoranti valgono le stesse regole antifumo del locale primario.
➋ Le ASL redigono un piano di controllo sui luoghi di lavoro e sui locali pubblici. I cittadini chiamano un numero verde per segnalare le situazioni irregolari e chiedere interventi alle Forze dell’Ordine, che sono tenute tutte ad intervenire e ad elevare contravvenzioni.
➌ La dispersione dei mozziconi a terra deve essere oggetto di vigilanza e sanzionata senza eccezioni .
➍ E’ necessario investire per convertire le colture di tabacco in altre colture. Recentemente Coldiretti ha stipulato altri accordi con Philip Morris per la produzione del tabacco in Italia che già si colloca tra i principali produttori europei. E’ chiaro che se la filiera del tabacco e i relativi interessi aumentano, aumenterà anche la loro influenza sui decisori politici.
➎ L’abbandono del posto di lavoro per fumare non va riconosciuto come un diritto; si fuma solo nell’intervallo pranzo o ricreazione. I datori di lavoro potrebbero invece offrire benefit al personale non fumatore. Il datore di lavoro infatti spende di più per il dipendente fumatore (malattia, rischi incendio, inquinamento).
➏ I Comuni dovrebbero essere premiati per la loro efficienza nella lotta al fumo.
Il momento per riprendere con forza l’azione contro il tabacco mi sembra propizio anche perché sta decollando un Piano Nazionale per la Resilienza e la Ripresa che mette in primo piano un risanamento ecologico da molto tempo atteso e auspicato e sappiamo che la salute umana è un tutt’uno con la salute dell’ambiente. In ogni caso spero che esso segni una svolta nella politica del Paese e dia a tutti noi e alle nostre iniziative rinnovato vigore per sostenere il cambiamento.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) presenta molti aspetti positivi, quali l’accesso universale gratuito al punto di erogazione, costo abbastanza limitato, erogazione dei servizi da parte di strutture pubbliche e private accreditate, buon gradimento da parte della popolazione. Di grande valore, inoltre, la disponibilità di una medicina territoriale su tutto il territorio nazionale e una farmaceutica convenzionata accessibili a tutti i cittadini senza discriminazione.
Il SSN ha tuttavia compiuto 42 anni ed è stato sottoposto a diversi interventi di manutenzione e aggiornamento. Dopo la modifica del Titolo V della Costituzione, la maggior parte di questi interventi è stata effettuata dalle Regioni con risultati non sempre felici. La crisi economica che ha colpito il Paese dal 2008, infine, ha indotto il Governo per circa un decennio a non adeguare il finanziamento della sanità al costo della vita, con perdita di valore molto consistente che ha comportato tagli lineari ai servizi sanitari e malcontento degli utenti e del personale sanitario. L’epidemia di Covid-19 ha amplificato alcuni difetti del SSN e questa può essere l’occasione per redigere un piano di rinnovamento che lo aggiorni e ne sani alcune manchevolezze: quae nocent, docent. Sta a noi cogliere questa opportunità per migliorare il nostro SSN. Al fine di contribuire a questo rinnovamento, io comincerei a considerare i seguenti punti:

1. Le differenze nella quantità, qualità e costi delle prestazioni sanitarie erogate nelle varie aree del Paese

Il SSN è alimentato da risorse derivanti dalla fiscalità generale. La maggior parte di questi finanziamenti afferisce alle Regioni che, dopo la riforma del Titolo V della Costituzione, hanno di fatto l’esclusiva della organizzazione e gestione dell’assistenza sanitaria nel loro territorio. Questa prerogativa regionale ha fatto sì che i Servizi Sanitari delle diverse Regioni avessero tra loro anche differenze circa la quantità, la qualità e il costo dei servizi erogati; ciò ha comportato diseguaglianze e disparità e ha costituito, in alcune aree, la causa principale della migrazione dei cittadini verso altre regioni al fine di ottenere prestazioni migliori e più sollecite.
Per porre rimedio a queste disuguaglianze e ai disagi che esse provocano è necessario stabilire Standard di quantità, qualità e costo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ossia delle prestazioni sanitarie erogate a spese della finanza pubblica. Questo è stato previsto esplicitamente dall’art. 1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004 N. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge Finanziaria per il 2005). La legge prevede che in ogni area del Paese vengano erogati Servizi Sanitari che rispondono a requisiti minimi e massimi di quantità, di qualità e di costo: ad esempio lo standard potrebbe definire che l’intervento di bypass aorto-coronarico debba essere erogato in misura di non meno di 100±20 interventi per anno per milione di abitanti e che la sopravvivenza a 30 giorni debba essere superiore al 99%, con un costo che non superi € 5.000.
La definizione degli standard dovrebbe avvenire a cura del Ministero della Salute in base ai risultati di uno studio tecnico eseguito con le Regioni, in quanto è compito del Governo fissare i principi e gli standard e verificarne il rispetto, ma la vita reale è poi governata dalle Regioni.
La metodologia per definire gli standard parte da una valutazione accurata della realtà, lavoro che è stato fatto da Marco Campari per conto del Ministero della Salute nel 2007. Il lavoro tuttavia non è stato terminato e non è più stato ripreso questo concetto fino ad oggi. Se si addivenisse alla definizione, implementazione e controllo degli standard di quantità, qualità e costo dei principali LEA, i divari tra le Regioni sarebbero ridotti, non si verificherebbe più la riduzione o l’eccedenza improprie di alcune prestazioni erogate in alcune Regioni, la qualità sarebbe sotto controllo e anche il costo diverrebbe standard, eliminando quei divari per cui, ad esempio, un presidio sanitario costa in alcune aree del Paese il doppio di quanto pagato in altre. I costi standard, di cui si sta discutendo, altro non sono che l’applicazione del principio suddetto alla valutazione economica. Tuttavia non si parla ancora di standard di quantità e qualità, che sono assolutamente indispensabili per garantire il value for money e, con esso, che ogni cittadino, ovunque viva, goda di pari diritti in termini di assistenza sanitaria.

2. L’aziendalizzazione delle ASL e Ospedali

In Italia ci siamo sforzati per anni di assimilare gli Ospedali pubblici e le ASL ad Aziende, con l’intento primario di razionalizzarne l’organizzazione e la gestione e tenere sotto controllo la spesa. In effetti era necessario iniettare nel sistema sanitario più efficienza e più controlli, ma i risultati di questa scelta, a distanza di un quarto di secolo dalla promulgazione delle leggi 502/92 e 517/93, sono molto discutibili perché discutibile è proprio questa assimilazione.
Come ha spesso ripetuto l’economista e aziendalista Marco Vitale “L’Ospedale non è un’Azienda, è un Ospedale”. Infatti esso non opera in un vero regime di mercato e di concorrenza, in quanto non solo vi è ampia asimmetria contrattuale tra erogatori del servizio e consumatori e più spesso i primi operano in regime di monopolio, ma altresì l’Ospedale pubblico e la ASL, alla stregua di altri servizi pubblici essenziali non possono fallire né permettersi di pareggiare il bilancio a scapito della quantità e qualità dei servizi erogati.
Peter Drucker, professore di management alla New York University scriveva che l’Ospedale è la più complessa organizzazione umana mai realizzata ed è forse il caso che le Aziende imparino dall’Ospedale piuttosto che il contrario, importando, oltre e al di là del pareggio dei bilancio e altre buone pratiche amministrative, anche i valori che i professionisti sanitari perseguono, quali fiducia del paziente, comunicazione onesta e completa, trasparenza, valore della salute sul lungo termine, priorità per l’interesse del paziente, scelte basate sull’evidenza scientifica, aggiornamento permanente e motivazione del personale, sua valorizzazione umana e professionale, insegnamento ai più giovani, ricerca scientifica, rispetto e ascolto dei professionisti da parte della Direzione.
Ma vi è un altro elemento che in Italia ha contribuito al risultato poco soddisfacente della aziendalizzazione in sanità: l’impostazione data alle Aziende sanitarie pubbliche, che è stata di tipo commissariale più che quella di un’Azienda moderna. Un Direttore Generale nominato a termine dalla Regione esercita un potere monocratico e risponde solo a chi lo ha nominato. Si tratta quindi di un vecchio schema di Azienda verticistica che oggi è stata abbandonata dal mondo imprenditoriale, in quanto si è capito che la linea di comando e controllo senza coinvolgimento e valorizzazione del personale è inadatta ai tempi moderni. Il personale di qualità è il vero e grande valore dell’Azienda: è necessario selezionare, formare, motivare e trattenere questo personale coinvolgendolo sempre più, ma notoriamente la struttura pubblica non attua una moderna politica del personale.
L’Azienda sanitaria è un’Azienda di servizi erogati da professionisti, per loro natura interlocutori autonomi e avvocati dei pazienti. Se poi si considera che la Direzione Generale a) è spesso di formazione estranea alla sanità e alla medicina, e quindi ha difficoltà a capire fino in fondo questi mondi e i loro valori, b) è legata al potere politico e c) ha come prioritario obiettivo il contenimento dei costi, si può comprendere come si sia arrivati a tagli della spesa e a soluzioni organizzative spesso infelici e dannose, che hanno avuto l’effetto di mettere in difficoltà il Servizio Sanitario e la professione medica e infermieristica, con un crescente malcontento della popolazione e del personale sanitario stesso. Nel suo incontro con l’Associazione Cattolica degli operatori sanitari del 17 maggio 2019 lo stesso Papa Francesco ha affermato che “l’aziendalizzazione della sanità ha messo in secondo piano l’attenzione alla persona”.

3. Il Medico di Medicina Generale e la Medicina Territoriale

Uno dei problemi oggi molto sentiti dal cittadino è l’accesso al Medico di Medicina Generale (MMG) e al Pediatra di Libera Scelta (PLS). Questi ricevono solo in alcune ore del giorno e sono spesso difficili da raggiungere anche telefonicamente. In caso di necessità urgente il cittadino deve rivolgersi ai medici della continuità assistenziale o al Pronto Soccorso ospedaliero. In tutti i casi poi il medico, sia a domicilio che in ambulatorio, si trova sprovvisto di aiuti strumentali per la diagnosi e non è necessariamente collegato con Centri specialistici per approfondimento o sostegno alla diagnosi (second opinion). Egli quindi è costretto a prescrivere interventi diagnostici in differita, e il cittadino deve a sua cura prenotare ed effettuare le indagini prescritte, a volte con tempi di attesa lunghi e talora a pagamento (o in libera professione intra-moenia) per ridurre i tempi di attesa. Questa situazione crea disagi pesanti al paziente e ai suoi famigliari e deve essere risolto con assoluta priorità, altrimenti sia il medico che il paziente alla prima difficoltà si rivolgono al Pronto Soccorso ospedaliero, che risulta così sempre affollato e spesso costretto a far attendere il paziente per ore. Il malumore popolare su questo aspetto è oggi marcato e deve/può essere risolto in vari modi, ma innanzi tutto con la volontà di investire sul MMG. Da anni si auspica un potenziamento della medicina di base, che dovrebbe cominciare proprio dal MMG. Vorremmo un medico meno oberato da compiti accessori, che dedichi più tempo ai propri pazienti, con un massimale dimezzato (a parità di compenso), con più tempo per l’aggiornamento, assistito da un team di collaboratori e da strutture di supporto (Cooperative o altro), con la possibilità di approfondire le sue possibilità di diagnosi e cura e di second opinion in modo semplice e rapido anche con l’aiuto di altri medici olisti e specialisti e, per prestazioni a domicilio, con strumentazione portatile e telemedicina, che sono oggi disponibili.

Per quanto concerne la realizzazione di strutture complesse territoriali, proporrei le seguenti:

3.1. La Casa della Salute o Unità complessa di Cure Primarie (UCCP) (Centro Medico Territoriale, Community Health Centre, Community Clinics, UTAP, Patient-Centered Medical Home)

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario che si occupa prevalentemente dei cronici e degli anziani ossia di quella parte oggi prevalente dei malati che finora non ha trovato nel SSN tutta l’attenzione necessaria.
In breve la Casa della Salute è una struttura territoriale che effettua “la presa in carico” dei malati con la redazione e gestione di un piano di cura personalizzato inteso come cura delle malattie, ma anche contrasto alle difficoltà sociali (social prescribing). E’ importante che il paziente anziano venga seguito e aiutato in tutto il suo percorso sanitario e sociale iniziando dalla prevenzione proattiva fino alle fasi più avanzate della malattia e della vita, evitando per quanto possibile il ricovero in Ospedale o in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA). La Casa della Salute deve operare in collaborazione stretta con i MMG che operano da soli nel loro studio e che mantengono una funzione essenziale. Essa dovrebbe includere:
1. unità di valutazione multidimensionale per redigere e aggiornare il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici (composta almeno da un MMG e un Geriatra)
2. case manager, che opera con il MMG per la gestione e il rapporto continuo col paziente, per assicurargli la continuità delle cure e facilitare i suoi rapporti con le strutture del SSN e altri Enti e per la raccolta dei dati
3. medici specialisti di varie discipline (al bisogno)
4. team di sanitari non medici
5. farmacista clinico.

La Casa della Salute fa parte della ASL che deve avere dimensione appropriata (e cioè non troppo estesa) e che comprenda anche:

1. Ospedale locale o POT (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
2. Poliambulatorio Guardia Medica (o Walk-in Centre) per l’urgenza (ma non emergenza)
3. RSA e altre residenze collettive protette
4. Antenne di quartiere e Custodi socio-sanitari (se esistenti)
5. Dipartimenti della Prevenzione, della Salute Mentale e Materno-Infantile opportunamente riorganizzati.

Oggi manca un modello italiano di Case della Salute e auspico che il Ministero della Salute con le Regioni lo definiscano al più presto onde evitare che esistano in Italia forme diverse di questo presidio che è, a mio avviso, il più importante per il potenziamento delle cure territoriali.

3.2. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Per anni si è tentato con poco successo di chiudere i piccoli ospedali. Forse è un bene che ciò sia avvenuto solo parzialmente giacché essi potrebbero diventare un presidio sanitario della medicina territoriale prevalentemente rivolto alla cura dei cronici e degli anziani anziché dei pazienti acuti. Per quest’ultima funzione essi non sono indicati, in quanto sprovvisti di quelle competenze e tecnologie che oggi il trattamento degli acuti richiede, e che devono essere concentrate in Ospedali per acuti, ma possono assolvere al compito di offrire al proprio territorio e ai medici del territorio i seguenti servizi:

1. mettere a disposizione dei MMG alcuni letti per il ricovero di pazienti (per lo più anziani) che richiedono cure di bassa intensità e collegarsi con uno o alcuni ospedali di riferimento per offrire letti per dimissione protetta evitando così che si determinino nuovi ricorsi ai Pronto Soccorso ed eventuali nuovi ricoveri, notoriamente perniciosi per i costi e per l’intasamento del Pronto Soccorso;
2. affiancare una Casa della Salute per i cronici e per gli anziani;
3. ospitare un Walk–in Center che possa fungere da presidio ambulatoriale di diagnosi e cura, disponibile per molte ore al giorno senza prenotazione (vedi oltre).

Nei POT potrebbero operare, a seconda dell’opportunità, MMG, PLS e specialisti convenzionati o medici dipendenti. Sarebbe a mio avviso opportuno si consentisse una carriera per i medici dei POT, prevedendo vari livelli di dirigenza e chiedendo all’Università di istituire posizioni accademiche per la medicina generale, estremamente utile per consentire a quest’ultima quelle attività di didattica e di ricerca che sappiamo assai utili per il progresso medico.

3.3. La Guardia Medica Continua Territoriale (o Walk-in Centres)

Sono Poliambulatori-Guardia Medica realizzati a Londra nel 2008 dall’allora Segretario di Stato per la Sanità Lord Ara Darzi. Questi Walk-in Centres, che sono molto comuni anche negli USA, hanno avuto un grande successo presso il pubblico, con un’affluenza molto superiore rispetto a quella prevista.
La Regione Lombardia ha realizzato una di queste strutture nel Centro di Milano, in occasione dell’Expo 2015. Essa ha tuttora avuto vita breve, malgrado l’alto gradimento della popolazione. Ci si proponeva di offrire un servizio di diagnosi e cura per le persone in visita a Milano provenienti da altre città, per i milanesi che desiderassero una visita medica e in genere per tutti coloro (medici o cittadini) che volessero una second opinion. Questa struttura dovrebbe operare idealmente dalle 8 alle 24 ogni giorno della settimana senza prenotazionie e disporre di internista (o generalista), chirurgo generale ed eventualmente altri specialisti in loco o tramite Pronta Disponibilità, nonché di laboratorio di ematochimica d’urgenza e bioimmagine, con variazioni dettate di volta in volta dalla collocazione del presidio. La indispensabile presenza di specialisti in questo Poliambulatorio-Guardia Medica comporta la realizzazione di vari Ambulatori medici nonché la disponibilità di moderna strumentazione diagnostica specifica, che per ridurre i costi si potrebbe utilizzare nell’arco della giornata non solo per le prestazioni sanitarie urgenti, ma anche per assistenza ambulatoriale ordinaria, anche a pagamento.
Il personale potrebbe essere convenzionato o dipendente dal Servizio Sanitario Regionale (SSR). Ciò non toglie che si possa e si debba impiegare anche altro personale operante nel SSR in base alle necessità in una logica di multidisciplinarietà e multispecialità. Il Poliambulatorio-Guardia Medica dovrebbe essere gestito da un Direttore Medico di dimostrata capacità ed esperienza manageriale in ambito sanitario, coadiuvato da personale sanitario e amministrativo esperto.

4. Prevenzione proattiva a basso costo e promozione della salute

Tra i motivi che rendono economicamente non sostenibile il SSN (e molti altri Sistemi Sanitari) vi è l’impostazione della sanità che da sempre si è occupata delle persone dopo che è comparsa la malattia (cosiddetta medicina di risposta o reattiva). Con il rapido progresso dei mezzi di diagnosi e cura (sempre più sofisticati e costosi) e l’allungamento della vita media (con relativo carico di malattie croniche invalidanti) la spesa sanitaria è esplosa e rende necessario oggi un ripensamento di tale impostazione.
Un sempre trascurato capitolo della sanità consiste nell’identificare i soggetti apparentemente sani che rischiano di sviluppare la malattia o l’hanno sviluppata da poco tempo, così da intervenire precocemente in modo che il processo patologico si arresti o regredisca. Tipico il processo che porta alla comparsa del diabete di tipo 2. Una volta comparso, il diabete di tipo 2 sviluppa complicanze estremamente onerose sia dal punto di vista umano che economico.
Il diabete di tipo 2 è spesso preceduto da una condizione clinica, chiamata prediabete, che è caratterizzata da anormalità metaboliche in assenza di sintomi. Solitamente, la diagnosi clinica avviene con un ritardo medio di circa 5 anni. Durante questo periodo è possibile intervenire con efficaci rimedi basati sulla modificazione degli stili di vita (dieta, esercizio fisico, ecc) ed eventualmente metformina, che possono arrestare il decorso della malattia e delle sue complicanze o addirittura ripristinare la normalità; si riduce così anche la spesa assai rilevante per la cura del diabete complicato. Un esempio di diagnosi precoce a basso costo per il diabete è il FINDRISC (Finnish Diabetes Score), che si basa sulla somministrazione di un questionario semplice oramai ben validato in Europa che prevede poche domande sui principali fattori di rischio che si associano al diabete. I valori espressi come semplice punteggio riassuntivo permettono di individuare con alta probabilità le persone con prediabete o con elevato rischio di sviluppare diabete di tipo 2, così che queste possano essere avviate ad un programma di cura (cosiddetta procedura di Screen and Treat).

Alla luce di questi fatti emerge chiaramente la necessità di far sì che:

1. la modifica degli stili di vita non sia più solo un consiglio del medico curante ma una prescrizione vera e propria;
2. tale modifica avvenga in modo strutturato secondo procedure ben codificate e controllate ad opera di professionisti;
3. solo una compliance dimostrata in modo oggettivo possa consentire al soggetto di accedere a prestazioni successive esenti da ticket (ad esempio prescrizione di statine a scopo preventivo) così da sospingere il paziente a prendersi maggior cura della propria salute.

5. Demotivazione del personale sanitario e suo insufficiente aggiornamento.

Il nostro personale sanitario è oggi profondamente demotivato per cause evidenti. Infatti esso:

– subisce frequenti cambiamenti organizzativi non condivisi e spesso poco efficaci;
– non partecipa alle decisioni dei vertici aziendali;
– ha scarso riconoscimento della sua autonomia e valore professionale;
– ha un ruolo subalterno a quello dei politici e degli amministrativi;
– è subissato da compiti burocratici ed esposto a rischi professionali;
– ha salari inadeguati e carriere non attraenti.

La demotivazione esita spesso nel cosiddetto burn-out caratterizzato da uno scadimento della salute psico-fisica e dello status sociale del medico.
Le conseguenze del disagio dei medici si riflettono anche sull’organizzazione sanitaria attraverso: aumentato turnover, ridotta produttività ed efficienza (assenteismo, pensionamento anticipato), rapporti difficili con i pazienti, i colleghi, il sistema, ridotta qualità e sicurezza delle cure ai pazienti e loro insoddisfazione, maggior incidenza di malattie fisiche e mentali.
Il benessere psico-fisico dei medici viene da alcuni considerto un indicatore di buona gestione dell’Azienda e, come tale, valutato sistematicamente nei programmi di Assicurazione della qualità unitamente alla soddisfazione degli utenti.
Il burn-out non si combatte con l’evasione dal lavoro, ma con modificazioni organizzative che consentano al medico di curare, fare ricerca e insegnare con soddisfazione ma anche assecondino la sua aspirazione ad emergere, acquisire nuove tecniche e conoscenze, essere riconosciuto materialmente e moralmente per i suoi risultati e i suoi meriti. Purtroppo nelle Istituzioni pubbliche italiane siamo lontani da questi obiettivi e di fatto manca una politica delle risorse umane.
Anche l’aggiornamento continuo del personale sanitario ha bisogno di intervento immediato. Il recente grande progresso della medicina è legato in gran parte alla poderosa evoluzione tecnologica degli ultimi decenni, e questo progresso continua tuttora. La tecnologia tuttavia presuppone l’aggiornamento di coloro che la devono usare, e su questo punto abbiamo in Italia qualche criticità. Nel nostro Paese infatti l’aggiornamento degli specialisti non è efficiente. Il nostro SSN non ha finora saputo organizzare un soddisfacente sistema di educazione continua del personale. Fin dal 2004 questo problema era stato riconosciuto dal Governo ed era stato previsto nella Finanziaria per il 2005 (Legge 30.12.2004 n. 311, art. 173, comma d) di impostare un Piano Nazionale dell’Aggiornamento basato sul Continuous Professional Development, ossia su un portfolio professionale individuale che ogni medico arricchisce nel suo lavoro quotidiano con varie attività (servizio, ricerca, didattica, partecipazione a corsi e convegni, studio di casi clinici, grand-round, pubblicazioni, ma anche soft skills, come capacità di rapportarsi a pazienti e colleghi, di lavorare in squadra, di comunicare). Il portfolio può così diventare il principale documento da utilizzare per una rivalidazione professionale, tesa a dimostrare alla comunità il permanere della adeguatezza professionale col mutare dei tempi e delle conoscenze. L’Inghilterra ha iniziato questo percorso fin dal 2012 e potrebbe costituire un utile modello per l’Italia sia per i suoi successi che i suoi insuccessi. Si tratta di un sistema non facile, che dovrebbe essere preliminarmente sperimentato su piccola scala e che non prescinde da piccoli passi intermedi o aggiuntivi che fanno tesoro di esperienze passate: ad esempio ai tempi dell’INAM alcuni medici convenzionati frequentavano al mattino i reparti ospedalieri acquisendo un’esperienza clinica che oggi i MMG stentano a raggiungere. Ma anche altre forme di partecipazione dei MMG (sempre su base volontaria) ad attività sanitarie organizzate, quali le Case della Salute e i POT potrebbero costituire un valido apporto al portfolio delle conoscenze e trovare adeguato riconoscimento.
Da sottolineare infine che un buon sistema di aggiornamento del personale potrebbe migliorare anche alcuni annosi problemi del SSN, primo fra tutti l’inappropriatezza e i suoi elevati costi.
In conclusione, ricordiamoci che “la qualità dei servizi dipende dalla qualità dei servitori, che è legata alla loro preparazione e alla loro motivazione”.

6. Gli IRCCS: Centri di Riferimento del Servizio Sanitario Nazionale per la Cura e la Ricerca Clinica

La ricerca clinica è un ambito in cui l’Italia ha investito poco, e comunque molto meno di altri Paesi occidentali avanzati, con grave danno non solo alla sanità, ma anche all’economia del Paese. Ad esempio la sanità italiana dispone degli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), che dovrebbero costituire una rete di Centri di interesse nazionale di riferimento per la ricerca clinica e traslazionale al servizio dell’intera Nazione. Purtroppo però questi importanti presidi, che l’Unione Europea, su iniziativa dell’allora Ministro della Sanità francese Bernard Kouchner (cofondatore di Medici Senza Frontiere) ha cercato di realizzare fin dal 2001, non sono stati capiti né accolti dalle Regioni italiane, che hanno vissuto e vivono questi Istituti come un esproprio delle loro competenze stabilite dalla Riforma del Titolo V della Costituzione. Alcune Regioni non hanno esitato a ricorrere per questo alla Corte Costituzionale contro il DLgs 16 ottobre 2003, n. 288 “Riordino della disciplina degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere scientifico”, che si proponeva di potenziare questi Istituti per farne risaltare il valore e che prevedeva anche la possibilità di trasformare gli IRCCS pubblici in Fondazioni, così da renderli più autonomi e liberarli di almeno parte dei vincoli burocratici che affliggono le Istituzioni Pubbliche. La Suprema  Corte ha accolto in parte il ricorso regionale con la sentenza n. 270/2005 per violazione degli art. 117 e 118 della Costituzione, attribuendo alle Regioni il compito di stendere gli Statuti dei loro IRCCS e procedere alle relative nomine più importanti: summum ius, summa iniuria. Ulteriore elemento negativo è stato infine l’aggiunta alla parola “Fondazioni” dell’attribuzione “di natura pubblica” voluta dal Parlamento.
Io credo che sia necessario ripensare gli IRCCS per non perdere le grandi possibilità di sviluppo che essi consentono non solo per la ricerca clinica, ma anche per la sanità regionale, come sperimentare nuovi modelli organizzativi e gestionali, favorire i rapporti tra ricerca accademica e ricerca industriale, il trasferimento tecnologico, la creazione di start-up e l’internazionalizzazione del nostro Paese, ma soprattutto per conservare e potenziare mezzi di diagnosi e cura avanzati di cui dispongono.
La funzione dei Centri di Riferimento è essenziale per le malattie meno frequenti: essi possono attrarre pazienti da ogni dove e disporre così di grandi casistiche indispensabili per il progresso della diagnosi e della cura.
Gli IRCCS possono essere preziosi anche per il Technology Assessment, per l’aggiornamento degli specialisti, per la sperimentazione di nuovi farmaci e tecnologie. La loro valenza nazionale non è un vulnus, ma un blasone per le rispettive Regioni, che possono derivarne vantaggi anche economici oltre che fama e immagine. L’attuale epidemia di Covid-19 ha reso celebri in tutta Europa i Centri di Riferimento situati negli Istituti Spallanzani di Roma e Sacco di Milano e la stessa celebrità è stata raggiunta nelle relative discipline da molti dei 50 IRCCS italiani e dalle rispettive Regioni. L’auspicio è quindi che queste ultime favoriscano il progresso della medicina sostenendo e promuovendo i loro IRCCS perché unitamente ad altri Istituti di Ricerca continuino ad essere apprezzati Centri di eccellenza nazionale e internazionale.

7. Il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie e il Piano Pandemico

La pandemia di Sars-Cov-2 ci ha trovati impreparati, e ciò è difficile da comprendere e giustificare sia per i continui richiami a “prepararsi” della letteratura scientifica e dei massimi organismi internazionali a ciò deputati, sia perché non sono mancate nei decenni passati epidemie anche pericolose. Una di queste, la SARS-2003 aveva indotto il Governo di allora ad affrontare il problema di come prepararsi, riferendosi ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) americani e con i loro suggerimenti. Venne così istituito il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM) con decreto legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in legge 26 maggio 2004 n. 138. Esso venne finanziato con oltre 38,6 milioni di Euro annui per 3 anni e collocato nell’ambito della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, affidato alla direzione operativa di un valente epidemiologo-infettivologo proveniente dall’Istituto Superiore di Sanità e da anni inserito nei contesti nazionale e internazionale di contrasto alle epidemie. Il CCM prevedeva un Comitato Strategico permanente costituito dai responsabili del CCM nazionale e dei suoi analoghi regionali, e un Comitato Scientifico costituito dai maggiori esperti italiani della materia, nonché un Centro di Riferimento Nazionale di Genetica Molecolare (Fondazione INGM) collocato presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e finanziato ad hoc, e un programma triennale di ricerca Italia-USA sulla materia, finanziato con oltre 12 milioni di Euro/anno per 3 anni. Le conclusioni dei Comitati suddetti venivano poi sottoposte ai decisori politici per l’attuazione.
Questo nostro CCM aveva quindi il compito di assicurare all’Italia la “preparedness alle epidemie” (cosa che fece in occasione dell’influenza aviaria del 2009), operava in rete con analoghe strutture regionali e internazionali (compreso il CDC europeo costituito nel 2005) oltre che con altre Istituzioni italiane e si occupava anche di redigere un Piano Pandemico che consentisse alla Nazione di prepararsi effettuando analisi del rischio, gestione del rischio e comunicazione del rischio al personale sanitario e alla popolazione, ma anche con esercitazioni pratiche e con attività formative, mantenendo costantemente alta la guardia contro le attese pandemie virali, specie le più pericolose, ossia quelle trasmesse per via aerea o tramite un vettore. Esse si ripresentano e mutano continuamente e in gran parte derivano dal mondo animale. Il CCM veniva rinnovato di 3 anni in 3 anni e così fu pur con rimaneggiamenti fino al 2010 allorchè la conferma triennale non fu rinnovata, ma semplicemente prorogata fino al 2012. Il CCM italiano cessò di esistere in questa data. Proprio l’assenza di un CCM così articolato credo abbia contribuito non poco alla difficile situazione che si è creata quando l’epidemia di COVID19 ci è piombata addosso.
Concludo dicendo che il Piano Pandemico peraltro non deve essere inteso come un documento da archivio, ma deve essere adattato e mantenuto vivo continuamente, così da evitare che al momento del bisogno il personale non sia esercitato, i materiali strategici manchino o la comunicazione diventi caotica. Un ottimo prototipo di Piano Standard può essere rinvenuto nel documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” pubblicato nel settembre 2019 (www.centerforhealthsecurity.org). Credo che l’esperienza che stiamo vivendo indurrà il Governo a ripristinare il CCM e a garantirne l’operatività permanente e minuziosa per ognuno dei punti previsti in un Piano Pandemico che dovrà essere prodotto e aggiornato periodicamente e sistematicamente.

Per finire, altri quattro punti che dovrebbero in verità collocarsi ai primi posti di questo elenco:

8. Eccessiva ingerenza della politica nella gestione delle strutture sanitarie. Nessuno nega che la politica debba orientare e valutare la sanità e i suoi risultati, ma la sua ingerenza nella gestione ordinaria dei servizi sanitari è impropria. La distinzione netta tra indirizzo politico e gestione è affermato dal D.lgs. 3/2/93 n. 29 in osservanza all’art. 97, comma 1 della Costituzione e riconfermato dal D.lgs. 30/3/2001 n. 165.

9. Sottofinanziamento del sistema. Solo se il Governo comprende che sanità, ricerca scientifica, educazione ed ambiente sono potenti motori di sviluppo sociale ed economico, il divario tra Italia ed altri Paesi occidentali avanzati potrà essere colmato. Se ciò non avviene avremo sempre un Servizio Sanitario Nazionale in affanno.

10. Poca chiarezza nei rapporti tra Stato Centrale e Regioni e nel ruolo che pubblico e privato debbono avere nel SSN.

Personalmente penso che il Ministero della Salute debba recuperare appieno il suo ruolo e il suo prestigio nel fissare i principi del sistema e nel verificarne l’attuazione, in collaborazione e non in antitesi con le Regioni, cui competono l’attuazione e l’adattamento di questi principi alla loro realtà territoriale.
Per quanto concerne il binomio pubblico-privato, non sono affatto contrario al privato accreditato nella gestione degli Ospedali, purchè esso venga accreditato e operi secondo principi e regole generali prestabiliti e valevoli per tutto il Paese.

11. La salute delle persone dipende solo in parte dai servizi sanitari che riceve. Per larga parte essa è anche legata ai quattro seguenti fattori:

11.1 I cosiddetti determinanti sociali, quali disponibilità economica, istruzione, lavoro, abitazione, alimentazione, accesso alle cure, servizi sociali.

11.2 La salute degli animali e dell’ambiente in cui le persone vivono, giacchè la salute degli umani è tutt’uno con quella del mondo in cui vive (One Health). Stiamo vivendo una pericolosa zoonosi (Covid-19) che probabilmente origina dai danni provocati dall’uomo al mondo animale e all’ambiente e che ci dimostra quanto sia rischioso sfregiare questo nostro pianeta.

11.3 Molto spesso gli interessi economici di gruppi o di singoli contrastano con la salute della popolazione: chi guadagna producendo o commerciando tabacco ci aspettiamo che contrasti con ogni mezzo qualunque provvedimento che avversi il consumo di tabacco per tutelare la salute pubblica o il diritto dei non fumatori a non respirare fumo passivo.
Ogni buon Governo dovrebbe valutare l’impatto sulla salute pubblica dei provvedimenti che intende prendere (Health in All Policy). Dovrebbe inoltre saper guardare lontano, ricordando, come più volte sottolineato, che la salute della popolazione è un potente motore di sviluppo sociale ed economico della Nazione, che ad essa lega la sua futura prosperità e il proprio benessere.

11.4 Le grandi diseguaglianze socio-economiche all’interno del Paese e nel mondo influiscono prima o poi molto negativamente sulla salute di ogni popolo a causa delle loro inevitabili ripercussioni sui precari equilibri del pianeta. La salute è globale e non ha confini geopolitici.
Un buon Governo è quello che conosce e considera questi fattori e si sforza di attuare buone politiche con la collaborazione di tutte le forze positive disponibili.

Per concludere, io credo che alla luce delle conoscenze odierne, il nostro SSN presenti, accanto a molti innegabili pregi, alcuni ritardi culturali e tecnici. Proprio la sua parziale inadeguatezza e obsolescenza contribuiscono a renderlo anche causa di diseguaglianze e iniquità incompatibili con lo spirito di coloro che lo hanno disegnato e con il volere e i bisogni della popolazione e configurano una responsabilità anche morale di chi governa. Serve quindi un piano di rinnovamento che, con opportuna progressione e senza improvvisazioni, dia al nostro SSN una configurazione adeguata ai nostri tempi e tesa a garantire sempre il benessere della popolazione.
Ho collocato i punti dal 9 all’11 in fondo a questo mio scritto, non perché siano di minor rilievo, ma solo perchè sono i più difficili da conseguire, specie oggi in un Paese che sta attraversando un momento molto difficile, non solo per l’epidemia di Covid-19, ma anche per uno sbandamento culturale e morale. Tuttavia anche questo periodo buio passerà e darci degli obiettivi ambiziosi non è un esercizio inutile, ma la meta verso cui dirigere i nostri passi e concentrare i nostri sforzi.

Pubblicato su quotidianosanita.it (Sezione Studi e Analisi “I Forum di Qs. Il centro-destra e la sanità) in data 13 maggio 2021.