Nel 1951 gli Italiani erano circa 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di poco meno di 70 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, che dopo la pensione (ossia a 65 anni) dovevano uscire di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:
1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.
Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi, per i quali l’indicazione è il medico di base e le strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, residenze sanitarie assistenziali, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, cure domiciliari). Per gli anziani quindi è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato e talora nocivo. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative esterne che vengono ingaggiate per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il creato. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione a cominciare dalla scuola. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi ben fatti.
Ma il percorso di miglioramento non finisce qui; una sanità per gli anziani (e non solo per loro) esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire punteggio di carriera e all’ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute (di cui nell’Allegato A) che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come i POT (vedi Allegati B e C), RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, possibilmente dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute studi questo tema ed emani gli standard operativi di queste strutture che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

Allegati:

Allegato A. La Casa della Salute o Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP)

Allegato B. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Allegato C. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Quality management

✰ Quality Improvement (QI) è parte del sistema di gestione, composto da quality planning con fissazione degli obiettivi di miglioramento chiesti dagli utenti (ridurre le attese!), quality assurance (QA) e quality control (QC).
QA si ha tramite audit, accreditamento e ispezioni per verificare il rispetto delle procedure e degli standard: se le cose non vanno bene ci vogliono azioni correttive, pensate con creatività e innovazione da tutto il gruppo della qualità con gli operatori del settore e talora un Ente terzo indipendente.
QC. Bisogna innanzi tutto definire i parametri da usare per il controllo (cruscotto!): importanti sono i dati numerici ripetuti nel tempo e confrontati tra loro.

✰ Per la qualità è importante la qualità del personale, che va selezionato, educato, coinvolto e premiato se meritevole. Nella sanità italiana pubblica le Direzioni sono lontane dal personale, non si può premiare il merito, ci sono regole sindacali paralizzanti. Il peggio è costituito dall’impiego di cooperative degli infermieri, che spesso arruolano persone inadeguate con grave sofferenza dei pazienti.

La qualità del servizio in Sanità dipende da ognuno dei seguenti fattori, che tuttavia non sono da soli sufficienti a produrre il risultato sperato:
➊ Professionalità del personale
➋ Misurazioni e valutazioni sistematiche con metodo scientifico
➌ Incentivi economici
➍ Metodi di finanziamento del servizio
➎ Struttura, organizzazione e gestione
➏ Determinanti socio-economici degli utenti (reddito, casa, lavoro, educazione, sicurezza, rischi di fumo, diabete, ecc.)
➐ Cessare le pratiche che non servono o non funzionano
➑ Sostituire la medicina reattiva e frammentata con quella preventiva, longitudinale e coordinata per i cronici
➒ Personalizzare la cura e incentivare i comportamenti rispettosi del personale
➓ Investire nella salute pubblica e nei servizi locali di miglioramento del benessere.

McGlynn EA. Improving the Quality of US Health Care – What Will It Take?
New Engl J Med 383, 801-3, 2020.

1. Senza essersi preparati prima (con un Piano Pandemico ben fatto e un CCM esperto e operativo) non si può affrontare bene un’epidemia
2. I nostri maestri di igiene insistettero molto giustamente sul fatto che sporco e pulito devono essere sempre rigorosamente distinti e i loro percorsi non devono mai incrociarsi
3. È fondamentale che l’epidemia non fermi la restante sanità. Essa quindi deve essere addizionata di un’area Covid precisa che inclusa Triage medico con tampone prima del PS e poi 2 linee distinte di PS, astanteria, referti, ambulatori con proprio personale e locali sempre separati e non mescolati. Le strutture e organizzazione Covid possono e forse devono essere precarie perché temporanee e possono basarsi su Protezione Civile, Forza Armate, Volontari Comunità.
4. La comunicazione e l’educazione al personale sanitario e al pubblico è fondamentale: deve essere veritiera, affidata a personale autorevole, equilibrata; non affidata a sedicenti scienziati che devono soddisfare il loro ego infischiadosene del bene collettivo. La politica deve restare fuori dalla comunicazione come tutti coloro che sono ammalati di protagonismo.
5. Un SSN ignorato per anni, sotto finanziato, gestito dalla politica per la politica non può reggere una pandemia. Fuori la politica dalla Sanità. No al sottogoverno in Sanità e soprattutto alla nomina nei posti chiave di persone che non conoscono i problemi di salute della gente e poco sono interessati al suo benessere.
6. È risultato chiaro a tutti che l’organizzazione dello Stato voluta dalla nostra Costituzione è imperfetta, specie a livello del Titolo V della Costituzione. Infatti i poteri sono troppo distribuiti (con l’inconveniente di eccitare ambizioni e veti che rallentano ogni cosa) e il principio di sussidiarietà che pone sullo stesso livello Stato Centrale, Regione e Comuni senza chiare indicazioni sui relativi compiti e responsabilità e senza una gerarchia hanno creato troppi conflitti istituzionali, con conseguenti ritardi e sconcerto nella popolazione. Le regioni hanno concentrato i loro sforzi sulla sottrazione di potere allo Stato Centrale più che alla realizzazione di efficienti servizi e strutture per il benessere dei loro cittadini.

Il Piano pandemico si compone di diversi documenti che entrano in gioco nelle fasi successive di una pandemia con interventi successivi che sono compito del CCM (Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie) e della struttura permanente di esperti che lo compongono, in base al Decreto Legge n. 81 del 2003, e che ha sede presso il Ministero della Salute, con il concorso dei CCM regionali.

1. Piano Pandemico Basale: è uno schema articolato in capitoli che considerano i vari aspetti di ogni possibile epidemia (logistica, finanziamento, formazione del personale, esercitazioni pratiche, comunicazione al personale e al pubblico, ecc) senza identificare una epidemia in particolare. Un prototipo molto recente è quello commissionato e pubblicato dalla Johns Hopkins University nel settembre 2019 e disponibile sul web.
2. Il Piano Pandemico Operativo, che viene messo a punto quando, in base all’analisi dei rischi effettuata nell’ambito della Rete internazionale dei CDC, ogni nazione valuta se un’epidemia fra quelle che continuamente scoppiano nel mondo, presenti un rischio discreto o forte di arrivare a colpirla. Il Piano Basale diviene allora operativo e finalizzato al contrasto di quella specifica epidemia.
   Nel caso del Covid-19, quando si è visto che l’epidemia dilagava in Cina perché causata da un virus fortemente contagioso, l’Italia avrebbe dovuto rendere operativo il Piano Base entrando nel merito di ogni capitolo.
3. Aggiornamenti del Piano Operativo. Dopo che l’epidemia ha colpito la nostra Nazione che avrebbe dovuto rendere Operativo il Piano Base, si sarebbero dovuti iniziare gli Aggiornamenti del Piano Operativo, e primariamente la correzione delle azioni che non hanno funzionato bene. Nel caso del Covid-19 la pausa estiva dell’epidemia e a maggior ragione quella dell’inverno successivo con l’inizio della campagna vaccinale esigerebbe aggiornamenti del Piano Operativo che si dovrebbero ripetere di tempo in tempo in base all’andamento dell’epidemia e alle innovazioni scientifiche.

Nel nostro caso il Piano epidemico di base, il Piano Operativo e suoi aggiornamenti erano stati realizzato per la Sars-1 del 2003-2004, in accordo al DL 81/2003 convertito in Legge 138/ 2003. Il Piano epidemico di base non era “vecchio”, ma erano vecchi il Piano Operativo (in parte) e gli aggiornamenti. La realtà è che questo impianto di prevenzione delle epidemie e lo stesso CCM non sono stati più considerati dopo il 2012 quando il finanziamento del CCM e lo stesso CCM hanno cessato di esistere.