Riconoscere gli errori per porvi rimedio

La pandemia di Covid-19 ha provocato in Italia ufficialmente oltre 132.000 morti. Questo numero tuttavia è largamente sottostimato e, in particolare, non tiene conto di tutta la restante patologia che non è stata adeguatamente trattata, in quanto tutte le strutture e il personale sanitario sono stati assorbiti dal Covid-19.
Proprio su questo dato penso si debba aprire una riflessione e dar vita ad un Piano di Azione immediato e molto concreto che tenga conto che due sono le principali cause del grave danno generato dal Covid-19 in Italia:
1) la mancanza di un Piano Pandemico
2) la mancanza di un sistema di sorveglianza continuo, cosiddetto CDC italiano (Center for Disease Control) o CCM (Centro per il Controllo delle Malattie).
Entrambe queste mancanze sono derivate dal fatto che gli organismi preposti in Italia non hanno considerato come prioritaria la preparazione alle epidemie e che la sanità è stata oggetto di continui sottofinanziamenti generati da 10 anni di austerity.
I Governi che si sono succeduti tra il 2011 e il 2020 hanno sottofinanziato la sanità per un valore stimato di circa € 37 miliardi globali, che ha colpito tutte le strutture sanitarie a cominciare dal Ministero della Salute, fino alle strutture regionali con tagli lineari, senza distinguere tra le voci di spesa più o meno importanti.
La prima grande responsabilità ricade quindi su questa politica di austerity generata in Europa e largamente applicata anche in Italia. A livello del Ministero della Salute questa ha portato a cancellare il Centro di Controllo delle Malattie che era stato istituito fin dal 2003 con un proprio finanziamento ed esperti di nomina sia centrale che regionale, in servizio permanente per partecipare ad un sistema di sorveglianza internazionale e definire per l’Italia i relativi rischi delle epidemie che continuano a generarsi nel mondo.
Si sono quindi annullati i passaggi di Risk Assessment, Risk Management e Risk Communication, fondamentali per contrastare al meglio una pandemia. L’Italia si è trovata improvvisamente nella necessità di offrire una tutela sanitaria ai malati di Covid-19 senza mezzi e strutture espandibili, senza presidi di protezione individuale e con un personale sanitario largamente ridotto a causa del blocco dei turnover e, più in generale, di una politica di risparmio che non ha nemmeno tenuto conto del fatto che molti medici ed infermieri andavano in pensione e che il numero di posti che l’Università poteva mettere a disposizione per la formazione del personale e la specializzazione erano insufficienti.
Nel contesto di questa morsa letale anche la comunicazione del rischio sia al personale sanitario che al pubblico è stata disastrosa, senza un’autorevole voce istituzionale che intervenisse quotidianamente ad informare la popolazione. Le Televisioni hanno quotidianamente attivato spettacoli estremamente nocivi di esperti che assumevano posizioni contrastanti tra loro. Ciò ha contribuito largamente a generare sfiducia, incertezze e addirittura ostilità nei confronti di alcune pratiche sanitarie come la vaccinazione e la quarantena che sono fondamentali per il controllo delle epidemie.
Fortunatamente nel 2020 il Piano di Vaccinazione è stato affidato alle Forze Armate che hanno la possibilità di meglio gestire queste grandi calamità. Oggi peraltro ci troviamo in una situazione in cui ancora non si è provveduto a redigere e finanziare un Piano Pandemico, cioè una concatenata serie di azioni che servono ad evitare che la prossima pandemia generi altrettanti guasti del Covid.
Un Piano di Azione di questo genere comporta un grande investimento di risorse, ma anche idee molto precise su come queste debbano essere utilizzate; ad esempio è fondamentale distinguere le strutture di diagnosi e cura per la pandemia senza intaccare quelle adibite al trattamento della patologia ordinaria che non può aspettare. Si tratta quindi di predisporre strutture mobili ed espandibili sul modelle delle temporary clinics, utilizzate in altri Paesi e gestite preferibilmente dalle Forze Armate in quanto queste, meglio di altri attori, sono preparate ad affrontare calamità di massa con uomini e mezzi. Anche il personale sanitario deve essere potenziato a costituire una massa di persone che può essere rapidamente mobilitata in queste strutture temporanee. Si tratta di avere quindi in servizio un numero eccedente di personale e di poter richiamare riservisti (personale pensionato o altro) a corredo di questo personale. Infine, non sarà mai abbastanza sottolineata l’importanza di una comunicazione dei rischi e di una formazione del personale sul campo, capaci di generare sicurezza nella popolazione, impedendo lo sciacallaggio che abbiamo osservato da parte di persone che approfittano di un dramma nazionale per proprio vantaggio.
Il Piano Pandemico non è un atto burocratico che si pone nel cassetto, ma è un’azione continua da parte dei CDC che dovremmo ricostituire immediatamente per adeguare continuamente uomini, materiali e mezzi, così che siano sempre pronti e abili negli interventi.
In conclusione, non credo che abbiamo imparato bene dalla dura lezione che il Covid-19 ci ha imposto. L’auspicio è che gli Enti preposti e, in particolare, il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità, possano farsi avanti con richiami insistenti e documentati per spingere il Governo a riconoscere gli errori fatti ed evitare che questi si ripetano nel prossimo futuro.

Vi sono prove scientifiche che la presenza di parchi in città, se sicuri e ben manutenuti, influisce positivamente sul benessere psico-fisico degli abitanti, offre spazi per lo sport e il tempo libero e costituisce un “luogo” accogliente per vecchi e bambini. Diceva infatti il Prof. Francesco Maria Antonini, padre della geriatria italiana scomparso nel 2008, che la civiltà di una comunità è proporzionale al numero di luoghi realizzati per il benessere di grandi e piccini. Per questo gli urbanisti dovrebbero dare sempre spazio ai parchi pubblici cittadini ma purtroppo molte città non sembrano mostrare questa sensibilità.

Preciso che non basta creare il verde intorno alla città, non sempre facile da raggiungere per tutti cittadini, ma serve il parco vicino a casa, raggiungibile a piedi in poco tempo.

Alcuni urbanisti e decisori politici pensano che l’eccellenza di una città futura si misuri dal numero, altezza e forma dei fabbricati e cementificano ogni spazio cittadino che si libera nel nome della modernità. Alcuni grattacieli sono certo piacevoli a vedersi ma non sono esenti da inconvenienti. La vita nel grattacielo porta a un maggior isolamento sociale delle persone e le espone a non indifferenti rischi (in caso di incendi, guasti, ecc) ma danneggia anche la comunità giacché la priva di una risorsa vitale: un parco infatti costituisce una riserva importante di ossigeno, consuma CO2, abbatte l’inquinamento atmosferico e acustico, contribuisce all’abbassamento della temperatura, aumenta la permeabilità del suolo.

Non riservare spazi ai parchi pubblici cittadini è una scelta fatta oggi che influisce negativamente anche sulle generazioni future e configura quindi una grande responsabilità. Per questo mi chiedo se non sia eccessivo il potere che un’amministrazione comunale esercita senza aver prima consultato la sua comunità con un referendum. Anche questo è un tema di studio che dovrebbe far parte della transizione ecologica in corso, finanziata dal fondo Next Generation EU.

Mi piacerebbe che su questo tema si avviasse un confronto fra le diverse visioni di città, presente e futura, allargandolo a tutti i cittadini così che sulle generazioni future non calino decisioni affrettate e interessate bensì’ decisioni ragionate e responsabili condivise da tutta la comunità.

* Presentato il 12 ottobre, a Roma nell’ambito del Convegno e Webinar di Confagricoltura e Assoverde per la presentazione del “Libro Bianco del Verde”, nella sua prima edizione 2021.

In un incontro organizzato dalla Società Italiana di Tabaccologia in data 26 novembre 2020 rilevavo che nei 15 anni seguiti alla promulgazione della Legge n.3 del 16/01/2003, art.51 “Tutela della salute dei non fumatori” il progresso nella lotta al fumo in Italia è stato poco significativo e anche una recente indagine dell’Istituto Superiore di Sanità con Doxa non mi sembra indicare grandi progressi verso un’Italia libera dal fumo. Elencavo allora le ragioni di questa stagnazione, che sono fondamentalmente da riconoscere nella grande abilità e grandi disponibilità finanziarie della filiera del tabacco (a cominciare dai produttori) e nella debolezza con cui i vari Governi che si sono succeduti dopo il 2005 hanno contrastato questa forza di penetrazione. Cosicchè, malgrado i danni conclamati causati dal fumo sia alla salute pubblica, sia alla finanza pubblica, l’epidemia del fumo in Italia continua indisturbata.
Ancora di recente la letteratura scientifica statunitense ci dice che:

• il 10% dei fumatori in USA ha una malattia correlata al tabacco (1)
• ogni anno negli USA l’uso del tabacco determina 193 miliardi di US dollari in costi sanitari e ridotta produttività (in parti uguali) (1,2)
• ogni fumatore costa 1.623 US dollari/anno in costi sanitari e 1.760 US dollari in produttività persa (totale = 3.383 US dollari/anno nel 1999) (3)
• il fumatore perde 13-14 anni di vita.
  Da una decina d’anni, inoltre, hanno fatto la loro comparsa sul mercato le cosiddette sigarette elettroniche (e-cigarettes) che non bruciano tabacco, ma vaporizzano miscele di composti chimici contenenti nicotina e le IQOS, che riscaldano, ma non bruciano sigarette di tabacco. L’utilità e la nocività di questi prodotti sono ancora incerte (4,5) e alcuni ritengono che, se usate per breve tempo, possono essere utili per smettere di fumare, mentre possono fungere da strumenti di riduzione del danno se usate per lungo tempo nei fumatori incalliti che non intendono smettere di fumare. Esse però non sembrano del tutto innocue e vi è il rischio che inducano i non fumatori (specie i giovani) ad iniziare e divenire dipendenti dalla nicotina (4) e quindi affetti da una condizione cronica recidivante (6).
  Quattro anni fa abbiamo visto il Presidente del Consiglio in carica partecipare alla posa della prima pietra e poi alla inaugurazione di uno stabilimento di una Multinazionale per la produzione di prodotti del tabacco in Emilia Romagna e il Segretario di un grande partito ne ha seguito l’esempio visitando lo stabilimento due anni dopo. I produttori peraltro continuano ad investire enormi risorse per promuovere in modo occulto i loro prodotti e per bloccare qualunque iniziativa che contrasti il fumo. Televisioni e film non fanno che proporre fumo, alcol, alimenti nocivi alla salute, gioco d’azzardo, etc. L’opinione pubblica e anche la classe medica sembrano abbastanza lontani dal problema, come se combattere questa epidemia fosse compito di qualcun altro. Il risultato è che tutti noi paghiamo un caro prezzo.
  Alla luce di questa inerzia istituzionale concludevo che affinchè la lotta la fumo e ai suoi succedanei riprenda con forza, è necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare e a questo scopo proponevo che nascesse un Movimento Antifumo nel quale potessero confluire, oltre ai già impegnati soggetti istituzionali (2,6), anche attivisti di varie Associazioni e Movimenti insieme alle Società Scientifiche, alle Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e ai Movimenti ambientalisti. Più precisamente:
  
• ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ (GUIDA E COORDINAMENTO)
• SOCIETÀ SCIENTIFICHE E FISM
• MOVIMENTI AMBIENTALISTI (LEGA AMBIENTE, WWF, ITALIA NOSTRA)
• ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI DANNEGGIATI DAL FUMO (BPCO, CANCRO (6,7), CARDIOPATICI, ASMATICI, BAMBINI)
• LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI E ASSOCIAZIONI CONTRO IL CANCRO (6,7)
• AGENZIA NAZIONALE PER LA PREVENZIONE
• SMOKE FREE EUROPE (ANTONELLA CARBONE)
• ASSOCIAZIONI DI ANIMALISTI
• COMUNICATORI, INCLUSI INFLUENCER
• FINANZIATORI.

Un Movimento Antifumo quindi che potesse anche sollecitare l’attenzione di finanziatori e professionisti dei nuovi modi di comunicazione, capaci di far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengano messi in atto dai produttori.
A mio avviso, questo Movimento dovrebbe iniziare la propria azione invocando iniziative che non richiedono nuove leggi, ma che utilizzano quelle già esistenti quali:

➊ Non riconoscere come diritto l’abbandono del posto di lavoro per fumare ➙ si fuma solo nell’intervallo pranzo o ricreazione.
➋ Nei gazebo o dehors dei bar e ristoranti valgono le stesse regole antifumo del locale primario.
➌ Le ASL fanno un piano di controllo sui luoghi di lavoro e le Forze dell’Ordine sui locali pubblici. I cittadini chiamano un numero verde per segnalare le situazioni irregolari e chiedere interventi.
➍ I datori di lavoro possono inserire benefit per il personale non fumatore e penalità per chi fuma. Il datore di lavoro infatti spende di più per il dipendente fumatore (malattia, rischi incendio, inquinamento).
➎ La dispersione dei mozziconi a terra deve essere oggetto di vigilanza e sanzionata senza eccezioni .
➏ Bisogna che i Comuni vengano premiati per l’estensione del divieto di fumo in aree pubbliche cittadine.
➐ E’ necessario investire per convertire le colture di tabacco.
L’incontro del 31 maggio 2021, con gli auspici dell’Istituto Superiore di Sanità e della Dr.ssa Pacifici in particolare che da anni si adopera per far conoscere la realtà italiana potrebbe essere una Assemblea Costituente del nuovo Movimento se troverà la Vostra convinta adesione e volontà di iniziare un nuovo modo di far valere la volontà del popolo italiano di tutelare la salute pubblica.

Riferimenti bibliografici

1. MMWR. 2008;57:117-122. CDC. State Medicaid Coverage for Tobacco-Dependence Treatments – United States, 2006
2. MMWR. 2008;57:1226-28. CDC. Smoking Attrbutable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses – United States, 2000-2004.
3. MMWR. 2002;51:300-303. CDC. Annual Smoking Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Economic Costs – United States, 1995-1999.
4. Rigotti NA. Randomized trials of e-cigarettes for smoking cessation. JAMA 324, 1835-37, 2020.
5. Editorial. Confusion around heated tobacco products. BMJ 2020;370:m3528.
6. Redfield RR et al. Redoubling Efforts to Help Americans Quit Smoking – Federal Initiatives to Tackle the Country’s Longest-Running Epidemic. New Engl. J Med. 383;17, 1606-9, 2020.
7. JAMA Patient Page. JAMA, 324;14, 1475, 2020. Matulewicz RS et al. Smoking Cessation and Cancer Survivorship.

Finora abbiamo sempre considerato il tabacco come un rischio per gli individui che attivamente o passivamente ne inalano il fumo (o lo masticano). Dobbiamo oggi anche sottolineare il danno che la coltivazione e la lavorazione del tabacco comportano all’ambiente e da esso agli esseri viventi (pesticidi, inquinamento delle falde acquifere, fertilizzanti, contatto durante la lavorazione). Ciò rende urgente passare dal tabacco come minaccia del benessere individuale a quello di minaccia globale alla salute e al benessere collettivo di cui tutta la società deve conoscere ed apprezzare il pericolo e attuare una risposta decisa e globale, cominciando dall’educazione nelle scuole.
Già nel 2015 ha fatto la sua comparsa il film “The Answer, la risposta sei tu” prodotto dalla Fondazione il Sangue, Milano, per le scuole e visibile su www.fondazioneilsangue.com
“The Answer”, un film per i ragazzini di 10-14 anni, punta sui danni che le piantagioni di tabacco (con la loro necessità di intensi trattamenti con fertilizzanti e pesticidi ma anche con il consumo di terre vergini ottenute in alcuni Paesi con disboscamenti selvaggi) procurano all’ambiente e agli animali che lo popolano, vittime innocenti dell’avidità umana e della scarsa etica dei produttori.
Abbiamo cercato di lanciare ai ragazzi un messaggio indiretto. Non diciamo loro “non fumate perché vi fa male”, ma solo “sappiate che il tabacco è causa di danni all’ambiente e alla salute, ad opera di organizzazioni senza scrupoli”. Un messaggio quindi che cerca di aumentare la consapevolezza dei giovani, mostrando il modello di ragazzi come loro che contrastano il tabacco mettendo in luce i danni che comporta ed il cinismo di chi ci specula sopra.
Se divulgato nelle scuole, il film “The Answer” può costituire uno strumento didattico importante offerto agli educatori per approfondire questo tema, sia dal punto di vista documentale, che organizzando con i propri studenti progetti finalizzati a far maturare in loro il concetto di salute globale (One Health), che documenta come la salute degli umani, degli animali e dell’ambiente sia strettamente legata e non deve limitarne l’attenzione alla sola salute umana, ignorando gli altri due ambiti.
Il fumo di tabacco nuoce all’ambiente anche per un altro verso: la dispersione dei mozziconi di sigarette. Ogni anno vengono fumate oltre 3 trilioni di sigarette al mondo (per oltre 1 miliardo di fumatori di sigarette).
In Italia ogni giorno si producono 140 milioni di mozziconi di sigarette ed è purtroppo ancora diffusa consuetudine quella di gettare a terra i mozziconi.
Ciò, oltre a danneggiare il decoro urbano e il verde pubblico, comporta la dispersione nell’ambiente di materiale fortemente inquinante, composto da fibrille di plastica (derivate dai filtri) e da decine e decine di sostanze tossiche, delle quali oltre 40 cancerogene, che raggiungono le falde acquifere e il mare, entrando anche nella catena alimentare. I mozziconi sono oggi tra i più pericolosi inquinanti marini.
In assenza di interventi efficaci da parte dei decisori politici, i 7,69 milioni di morti premature/anno e i 200 milioni di anni di vita perduti ogni anno a causa del tabacco potranno solo aumentare.
La raccomandazione però è di non contare troppo sui policy-makers, ma di far capire al popolo e ai medici che l’unica strada utile è far sentire la propria voce e obbligare chi deve decidere ad agire sull’educazione, sulla prevenzione e sulla cessazione dal fumo per fermare i danni causati alla salute e all’ambiente dagli interessi legati al tabacco.

Piano d’Azione

Se è vero come è vero che il pianeta Terra è in pericolo perché il danno ambientale provocato dall’uomo ha raggiunto livelli intollerabili, e se è vero che ognuno di noi e non solo le Istituzioni preposte deve contribuire a migliorare l’ambiente con azioni concrete da intraprendere subito…
…se è vero che l’uso del tabacco a scopo ricreativo provoca consistenti danni all’ambiente oltre che alla salute dei singoli..
…noi ci siamo dati l’obiettivo di contrastare l’uso del tabacco collaborando sia a prevenirne l’iniziazione nei giovani, sia sospingendo i fumatori a smettere attraverso due iniziative:
1) redigendo e implementando la legge per la tutela dei non fumatori dal fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro [Legge 16 gennaio 2003, n. 3, art. 51 (Tutela della salute dei non fumatori)]
2) realizzando il film “The Answer, la risposta sei tu”, destinato ad offrire agli insegnanti uno strumento educativo per i giovani, che non parli loro solo del danno provocato dal fumo alla salute dei singoli, ma ne sottolinei il danno che provoca all’ambiente.
Per il prossimo futuro pensiamo sia utile aggiungere la seguente altra iniziativa:
3) costituire un forte Movimento di Opinione (Italia Senza Fumo) che sospinga le Istituzioni ad agire contro il fumo, ben consapevoli degli interessi organizzati che si oppongono a questo obiettivo e costituiti principalmente dalla grande abilità di tali interessi a proteggersi e dalle loro enormi disponibilità finanziarie Italia Senza Fumo potrebbe a mio avviso concentrare la sua azione immediata su pochi importanti temi, quali:
a) lotta alla dispersione dei mozziconi nell’ambiente
b) conversione delle colture del tabacco in altro tipo di vantaggiosa produzione agricola. L’Italia è tra i primi produttori di tabacco in Europa e, fintanto che queste produzioni continueranno a costituire una sorgente di guadagni e di posti di lavoro, sarà molto difficile pensare che questo settore perda forza e peso politico.

Come tutti capiscono, la strada davanti a noi è in salita e l’inerzia istituzionale non ci aiuta. Come sempre però bisogna unire le forze e far sentire la voce della società civile e della salute pubblica. “E pluribus unum” deve diventare il nostro motto o, come diceva San Giovanni Paolo II “damose da fa”. Il mondo si sta svegliando e sta capendo che siamo sull’orlo del baratro: o si protegge l’ambiente o si perisce. L’Italia sta muovendosi molto bene, ha realizzato un buon Piano Nazionale di Resilienza e Ripresa, e il Piano è stato approvato dall’Unione Europea, così da poter essere finanziato. Il momento quindi è favorevole alle iniziative popolari se saremo in grado di evocarle e sostenerle con convinzione e tenacia.

*Presentato il 12 ottobre, a Roma nell’ambito del Convegno e Webinar di Confagricoltura e Assoverde per la presentazione del “Libro Bianco del Verde”, nella sua prima edizione 2021.

Riferimenti bibliografici

• GDB 2019 – Tobacco Collaboration – Solid temporal and demographic patterns in
  prevalence of smoking
  Lancet online 397, 2337 – 2360, 2021
• Blum A, Ekc R – Tobacco control: all research no action
  Lancet online 397, 2310-11, 2021)
• World Health Organization. Tobacco and its environmental impact: an overview.
  https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo, 2017.
• Atwoli et al. Call for emergency action to limit global temperature increases, restore
  biodiversity, and protect health.
  The Lancet Regional Health – Europe (2021), https://doi.org/10.1016/j.Ianepe.2021.100220

Su questi importanti temi vorrei proporvi quattro riflessioni:

1. Ruolo della Medicina Interna nei reparti di chirurgia specialistica.
   La Medicina Interna (e con essa la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti, ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a dialogare con loro, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con robot e strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà. In alternativa e nel breve tempo si potrebbe ipotizzare che il paziente chirurgico in Ospedale, nel reparto di degenza, venga gestito dall’Internista in funzione di coordinatore degli specialisti di volta in volta consultati: una sorta di hospitalist.
2. La figura del medico in Ospedale. C’è ancora un Primario medico?
   In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. In un’Azienda sui generis il medico del Servizio Sanitario Nazionale è diventato una risorsa produttiva, sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il Primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il Primario e il Capo Dipartimento non possono organizzare il lavoro di Reparto, dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta, ma non a condizione che il Reparto manchi dell’indispensabile riferimento di un vertice esperto responsabile del suo buon andamento clinico e organizzativo-gestionale. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestionali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il Primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo, pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che, dove mancano un vertice esperto e una linea di comando e controllo, le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti professionali loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti e comporta danni al paziente che, quando sente il medico estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.
3. Migliorerà il Servizio Sanitario Nazionale nel prossimo futuro? Grazie a quali provvedimenti?
   Alcuni di questi mi sembrano carenti o suscitano perplessità. Ad esempio:
   a) il finanziamento nei prossimi anni non mi sembra molto confortante (vedi qui di seguito Tabelle tratte dai documenti del Ministero Economia e Finanze)

b) l’attenzione alla salute pubblica, la risposta alle epidemie, la promozione della salute e la prevenzione primaria sono molto scarse
c) il medico in Ospedale e nel territorio e la sua subordinazione al potere politico e amministrativo sembrano restare come sono
d) egualitarismo demagogico, motivazione e aggiornamento, marginalità nelle scelte, assenza di carriera significativa e magri salari non vengono toccati.

4. I rapporti tra Stato e Regioni e il Ministero della Salute.
   Il Ministero della Salute ha subito danni ingenti dalla politica dell’austerity e si è progressivamente indebolito. Ciò è grave, stante i compiti che competono al Ministero, che deve definire i principi su cui poggiare il sistema sanità e verificarne il rispetto in tutto il territorio nazionale. Ciò significa anche ad esempio definire gli standard validi per tutta la Nazione, come:
   a) quantità, qualità e costi dei LEA
   b) standard per Case di Comunità e POT circa requisiti, compiti e funzioni
   c) potenziamento della Medicina territoriale e dei Medici di Medicina Generale. A mio avviso, ad esempio, non è necessario che tutti i medici territoriali diventino dipendenti. Possono operare come convenzionati nel loro studio, purchè ben coordinati con la Casa di Comunità. Penso che quest’ultima debba invece essere affidata a medici dipendenti, con assicurata una carriera legata al merito. Le Regioni diranno dove utilizzare i medici convenzionati, meglio se tra loro aggregati.
   E’ importante però che tutti i medici abbiano la possibilità di essere motivati, formati e aggiornati con il CPD (Continuous Professional Development). Il medico scontento non è efficace ed il malato ne paga le spese. Purtroppo di tutto ciò non si vede traccia nei programmi futuri.

Purtroppo le lacune sono molte e, come spesso accade in Italia, le cose cambiano nella realtà sulla spinta di forze politiche, sindacali o altre anche senza specifiche leggi. Le Regioni hanno occupato molti spazi rimasti liberi o non ben definiti e oggi premono per l’”autonomia differenziata” ex art. 116, comma 3 Cost., che consentirebbe alle Regioni la “tutela della salute” con esclusione quasi totale del Governo centrale dalla sanità. La conseguenza più vistosa sarebbe l’ufficializzazione di 19+2 sistemi regionali diversi e l’automatico sovvertimento della legge 833/1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Aggiungo che cadrebbero anche i contratti collettivi di lavoro, e questo forse non è un male ma un modo di spingere i Sindacati a visioni più moderne e liberali. Ne discenderebbero differenti trattamenti dei cittadini e del personale sanitario con diseguaglianze di valenza etica e costituzionale. Non so se questa strada sia auspicabile, ma mi sembra che l’impegno di alcune Regioni per l’autonomia differenziata sia molto insistente.