La “questione medica”*

Desidero richiamare la Vostra attenzione sulla cosiddetta Questione Medica, ossia il ruolo del medico che sta velocemente riducendosi. Il Dirigente Medico Ospedaliero è già da tempo oggetto di provvedimenti limitativi: eliminato il Primario, eliminata la carriera basata sulla gerarchia legata al merito, oggi il cosiddetto Dirigente di Struttura Complessa non è più colui che organizza il proprio Reparto giacchè il personale infermieristico e quello tecnico e amministrativo non dipendono più da lui, ma da altri Dirigenti Ospedalieri. Chi organizza il Reparto? Può questo funzionare, essendo governato da 2-3- Direttori? Gli infermieri rivendicano autonomia sempre maggiore rispetto al medico; questa autonomia va molto al di là di un’auspicabile collaborazione in team, ma chiaramente erode il ruolo medico.
Per quanto riguarda la Medicina Territoriale, il cosiddetto DM 71 (DPCM 21 aprile 2022) ci ha tolto ogni dubbio. Esso infatti prevede la sostituzione del medico da parte di infermieri in molte attività territoriali. Esso infatti enuncia chiaramente che:
1) l’infermiere è la figura professionale di riferimento e il gestore della cosiddetta Casa di Comunità, dell’Ospedale Territoriale e della Centrale Operativa Territoriale;
2) l’infermiere è il responsabile della presa in carico dei cronici, degli screening della prevenzione e promozione della salute.
Più recentemente anche i farmacisti si sono inseriti in ruoli un tempo propri dei medici (in particolare della Medicina di Laboratorio) allorquando è data loro la possibilità di effettuare test diagnostici senza peraltro prevedere né corsi di formazione, né valutazioni di capacità professionale, né controlli esterni di qualità.
In sintesi, il medico viene progressivamente escluso dalla organizzazione e gestione della sanità sia ospedaliera che territoriale e perde gradualmente la funzione di principale referente del paziente in molti ambiti. Egli si avvia ad essere sostituito da altre figure professionali in alcune sue specifiche funzioni quali la cura dei pazienti cronici, la prevenzione e promozione della salute, parte della diagnostica strumentale. Sembra così destinato a divenire solo un consulente di altri decisori in analogia ad un modello anglosassone del tutto estraneo alla nostra cultura e alla nostra tradizione.
Mi chiedo a questo punto se questa evoluzione sia gradita al paziente che, per quanto ne so, vuole vicino a sé un medico quando la salute lo abbandona. Ma anche il paziente oggi conta meno e la tanto declamata centralità del malato sembra scomparsa dalla scena. La stessa Casa di Comunità non è più quella “Patient-centered Medical Home” cui si ispira e tanto voluta da Donald Berwick.
Chi ascolta il malato? Chi si cura se è soddisfatto dei servizi sanitari? Dove sono finiti i PROMS (Patient-Related Outcome Measures)? E infine, chi si cura del medico, del suo ruolo e del suo benessere?
Certo la forza dei numeri e l’aggressività di alcuni sindacati sono una realtà di cui bisogna tener conto, ma forse è più importante ricordare che il ruolo del medico e le necessità del paziente sono una realtà storica e umana che prevale da sempre e deve ammonirci ad evitare pericolose forzature.
Il disagio delle donne medico è apparso chiaramente alla IV Conferenza Nazionale Donne ANAAO (Quotidiano Sanità, 4 maggio 2022). E’ stato presentato infatti il risultato di un sondaggio dal quale appare la profonda insoddisfazione delle Colleghe per quanto riguarda i carichi di lavoro, le scelte aziendali, la disorganizzazione del lavoro, ma soprattutto l’esclusione dei medici dalle decisioni aziendali che appaiono lontane e sorde dalle istanze dei medici. Un quarto di essi ha ormai la sensazione di non saper più svolgere il proprio lavoro e contesta con disappunto la disorganizzazione degli Ospedali e l’esclusione di coloro che lavorano dalle decisioni. La distanza tra decisori e operatori è sempre più ampia e il clima lavorativo è molto degradato. Manca inoltre uno sviluppo di carriera, ma ancor più grave del disagio dei medici è che l’organizzazione non ha più il paziente al centro della sua attenzione.
L’attuale sistema di gestione della sanità va cambiato, in quanto verticistico, lontano dai bisogni del paziente e centrato su tecniche aziendali che privilegiano altri obiettivi anziché il malato, sordi alle proposte degli operatori, incentrati su aspetti non medici. In definitiva manca una visione umana della sanità centrata sui bisogni dei pazienti e del personale sanitario e sostituita da una visione aziendalistica che sta sfigurando la medicina e la sanità.

*Presentato in videomessaggio al Congresso della Società Scientifica di Medicina Interna FADOI, Roma, 21-23 maggio 2022.

Dalle UTAP alle Case di Comunità (1)

Come cambia la Medicina Territoriale

Molto prima dell’anno 2000 era apparso chiaro che la Medicina Territoriale era chiamata a svolgere un crescente numero di compiti.
A. Vi era la pressante richiesta della popolazione per un medico curante molto accessibile, molto disponibile, bravo umanamente e professionalmente: raggiungibile subito e facilmente, vicino a casa. Si chiedeva anche la disponibilità alle visite domiciliari sia dell’Internista che del Pediatra e di altri specialisti territoriali o ospedalieri.
B. I pazienti non volevano troppa burocrazia e non volevano recarsi da un posto all’altro continuamente per ottenere la diagnosi e la cura delle loro patologie.
C. I malati cronici volevano essere seguiti regolarmente e poter parlare con il medico per risolvere i loro continui problemi o i loro dubbi.
D. Vi era la necessità di disporre di Ospedali locali dove poter ricoverare i pazienti meno complicati (ricoveri di sollievo, anziani malati e soli, precoci dimissioni dall’Ospedale).
E. Vi era il problema di eseguire rapidamente e bene le indagini prescritte senza doverle continuamente ripetere.
F. Vi era il problema delle RSA e di come renderle più vivibili, meno costose per il ricoverato o i parenti, disponendo anche di assistenza medica e di personale più preparato e amichevole; come inoltre inserire queste strutture in una rete collegata con altri presidi sanitari come gli Ospedali di Comunità (o Presidi Ospedalieri Territoriali – POT), ma anche con il domicilio del malato quando venisse dimesso, così da rendere continua l’assistenza, impiegando personale più qualificato, sia di tipo sanitario che sociale, incluse le badanti.
G. Vi era infine la necessità di potenziare la prevenzione e la promozione della salute che sono alla base del contenimento delle patologie più invalidanti e costose; queste, essendo misure di salute pubblica, sono di pertinenza della ASL ma non possono prescindere dal medico curante

Tutte queste attività devono vedere al centro del sistema il Medico di Medicina Generale, che si trova così sommerso da una quantità di lavoro enorme e talora improprio.
Come conciliare queste molteplici necessità?
Credo che serva un’organizzazione nuova, nuove figure professionali, nuove soluzioni, ma anche maggiori investimenti e migliori strategie. Per dare inizio a questo percorso culturale e operativo pensammo agli inizi del 2000 di realizzare innanzi tutto una Casa della Salute, presidio diffuso in altri Paesi (Gran Bretagna, Nord Europa, Stati Uniti) e anche in alcune Regioni italiane, identificata con varie terminologie: Casa di Comunità, Casa della Salute, Patient-Centered Medical Home (PCMH), Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP), Centro Medico Territoriale, Community Health Centre.
Ci rendemmo subito conto che con questi nomi si intendevano realizzazioni assai diverse tra loro e quindi pensammo di disegnare una struttura chiara e funzionale che denominammo provvisoriamente Unità Territoriale di Assistenza Primaria (UTAP) e che volevamo sperimentare nel territorio prima di proporla a tutte le Regioni. Il disegno ipotetico dell’UTAP era il seguente:

  1. Alcuni Medici di Medicina Generale che non scelgono di lavorare da soli nel loro studio professionale (che va rispettato perché necessario in molte situazioni) si associano possibilmente in un comune luogo fisico (UTAP) ove collocano il loro studio professionale, coordinando l’orario di apertura ai malati loro e a quelli degli altri medici consorziati, in modo da coprire almeno 12 ore al giorno per tutti i giorni dell’anno. Il paziente può così trovare sempre un medico disponibile almeno nelle ore diurne. L’UTAP potrebbe essere diretta da un Medico consorziato o altro Medico con un minimo di esperienza di gestione di struttura complessa.
  2. A seconda delle possibilità e delle opportunità questa UTAP può utilmente situarsi insieme ai POT e ai Walk-in Centres, ossia Poliambulatori specialistici aperti al pubblico ininterrottamente e senza prenotazione, a prezzo calmierato.
  3. Il Medico nel suo studio, ovunque collocato, ha bisogno oggi di approfondimenti diagnostici rapidi in situ o in ambiti vicini (elettrocardiogramma, ecodoppler, indagini ematochimiche). La Lancet Commission on Diagnostics(2) afferma che questa è una priorità della sanità che va affrontata al più presto; egli si sente inoltre più tranquillo se può disporre di una second opinion o consulenza di tipo diagnostico e terapeutico, sia con contatto telematico, sia fisicamente con un Walk-in Centre o analoga struttura.
  4. Lo studio professionale consortile potrebbe essere dotato di un front office esperto che sappia effettuare un triage che indirizzi il paziente al Medico di Medicina Generale, se necessario, oppure se cronico ad un Medico Assistente, il cui compito sia quello di coadiuvare il Medico titolare oltre che nelle visite domiciliari, nella presa in carico del paziente cronico, comprensivo di Valutazione MultiDimensionale (VMD), redazione del Piano di Assistenza Individuale, sua periodica revisione, monitoraggio e guida proattiva del paziente nella rete dei servizi socio-sanitari che si rendano necessari, in collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale e con Medici specialisti, personale infermieristico, amministrativo, ma anche socio-assistenziale e di servizio alla casa e alla persona. Quest’ultimo è parte del Piano di Assistenza Individuale in quanto la Prescrizione Sociale(3) fa seguito alla valutazione suddetta, che è necessario includa i cosiddetti Determinanti Famigliari, Sociali e Ambientali di Salute e Benessere, la cui grande influenza sulle condizioni di salute psico-fisica del paziente è oggi da tutti riconosciuta (Tabella).

Così facendo, si potrebbe assicurare al paziente cronico un percorso socio-sanitario continuativo e integrato e un monitoraggio delle sue condizioni di salute e di benessere che si snodi dallo studio del Medico attraverso presidi intermedi di riabilitazione fino al domicilio individuale o collettivo. Tra le collaborazioni potrebbe figurare anche un farmacista con nozioni di farmacologia clinica, figura preconizzata fin dagli anni ’80 del Novecento dal Prof. Renato Rondanelli, Direttore del Servizio di Farmacia e Farmacologia Clinica del Policlinico S. Matteo di Pavia. Questi potrebbe gestire una scheda elettronica dei farmaci assunti dal paziente, così da valutare sia la compliance del paziente alla terapia farmacologica, sia le interazioni tra i farmaci che assume. Oggi sappiamo infatti che spesso il paziente interrompe la terapia o al contrario si automedica con prodotti di diverso tipo e può ricevere danni anche rilevanti dagli effetti indesiderati provocati da queste pratiche. I danni provocati dall’assunzione contemporanea di molteplici farmaci nei pazienti cronici sono talmente frequenti e seri che oggi si raccomanda al Medico curante di rivedere ad ogni incontro con il paziente cronico o anziano il suo piano terapeutico con lo scopo di ridurre se possibile il numero di farmaci che egli assume. Mai come in questo caso “less is more” e la parola d’ordine è “de-prescrivere”.

  1. Il punto 4 sopra riportato identifica una rete assistenziale socio-sanitaria che dovrebbe includere anche una RSA di nuova concezione, ossia una struttura che entri a far parte e si integri nella rete socio-sanitaria territoriale, e che disponga di personale sanitario e assistenziale opportunamente formato e aggiornato.
    Questo modello organizzativo piacque alle Regioni e alla loro SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) all’epoca guidata con abilità e convinzione dall’ex Assessore della Regione Veneto, Luigi Covolo.
    Per arrivare ad una soluzione organizzativa soddisfacente ed economicamente sostenibile appare evidente che lo studio medico e l’UTAP necessitano di personale sanitario e non sanitario, di strutture e attrezzature, con particolare riguardo alla digitalizzazione e alla telemedicina. Ma ancor più importante oggi è riqualificare il Medico. Il Medico va motivato, aggiornato e valorizzato in modo sostanziale anche perché è noto che solo un Medico soddisfatto può soddisfare i pazienti e la sanità. Bisogna ricostruire un percorso che premi il merito professionale ed umano, che assicuri una carriera e una retribuzione dignitosa ma soprattutto uno status sociale elevato attraverso il rispetto delle sue competenze e della sua autonomia. E’ importante inoltre evitare che i Medici vengano oberati di lavoro e di compiti spesso impropri. Il Medico deve trovare il tempo per parlare con il paziente, per pensare, per studiare e per disporre di una vita famigliare e sociale.
    Per realizzare tutto questo o altro modello anche migliore non bastano più promesse e ipotesi: serve un serio rifinanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, ma serve soprattutto che i decisori politici comprendano che la salute della popolazione e il suo benessere non sono un costo improduttivo ma un motore di sviluppo sociale ed economico del Paese.

(1) Presentato al Congresso Consorzio Sanità “Dal piano Agenas in poi: riorganizzazione della Medicina Generale .- Dalla teoria alla pratica”, Milano, 19 febbraio 2022.
(2) Fleming A. et al, The Lancet Commission on Diagnostics: transforming access to diagnostics.
Lancet on line 398, 1997-2050, 2021.
(3) Drinkwater C. et al. Social prescribing. BMJ 2019,364:1285 (30/3/2019).

Una sanità anche per gli anziani

Nel 1950 gli Italiani erano poco più di 45 milioni con un’aspettativa di vita alla nascita (cioè il numero di anni che una persona alla nascita si stima possa vivere mediamente) di circa 65 anni, e le persone con età di 80 e più anni costituivano un’eccezione (Dati ISTAT).
Attualmente in Italia siamo circa 60 milioni di abitanti e la nostra aspettativa di vita alla nascita è di circa 80 anni. Oggi il 22,6% degli Italiani ha 65 o più anni di età, ma l’organizzazione della nostra società è rimasta quella del secolo scorso, ossia quella di una società che non ha posto per gli anziani, i quali dopo la pensione (ossia a 65 anni) escono di scena in quanto divenuti “foglie morte”. Ma questa impostazione si è dimostrata errata per almeno due motivi:

1) l’esclusione dalla vita attiva accelera il decadimento fisico e mentale e genera grandi costi socio-sanitari ed umani;
2) se l’anziano continua a mantenersi attivo e rimane al lavoro (magari con mansioni meno gravose) genera ricchezza di cui tutta la società si avvantaggia.

Ecco perché bisogna cambiare paradigma e creare per gli anziani le condizioni perché si mantengano attivi, sani e produttivi.
Per quanto concerne la protezione della salute, bisogna innanzi tutto ricordare che le persone anziane soffrono principalmente di patologie croniche, che sono per lo più molteplici e spesso causate o aggravate da abitudini di vita non salutari (alimentazione inappropriata con eccessivo peso corporeo, fumo, scarsa attività muscolare). Ciò non significa che gli anziani non possano incorrere in episodi di patologia acuta, ma questa evenienza non è quella preminente e non è quindi la principale causa dei loro frequenti ricorsi alle strutture sanitarie. Per lo stesso motivo si evince che l’Ospedale per acuti non è la struttura cui gli anziani si debbano rivolgere nella gran parte dei casi. Per loro è più frequente l’indicazione a rivolgersi al medico di base e alle strutture di medicina primaria del territorio (specie Case della Salute, Ospedali di prossimità a bassa intensità di cura, Residenze Sanitarie Assistenziali, Residenze protette, Ambulatori, Centri di riabilitazione, vigilanza e cure domiciliari). Per gli anziani quindi più che per altri è necessaria una sanità territoriale ben organizzata, accessibile con facilità e vicina a casa, meglio se corredata di strumentazioni diagnostiche e telemedicina.
Nei casi in cui è necessario il ricovero nell’Ospedale per acuti, peraltro, questo va attrezzato per gli anziani in modo diverso dall’attuale. L’anziano ha necessità innanzi tutto di un’assistenza geriatrica, che tenga conto della sua fragilità fisica e psichica, cui compete la gestione olistica del malato con l’intervento di altri specialisti che si rendano necessari. Anche il personale infermieristico va formato per l’assistenza geriatrica, e quindi specializzato. Oggi nei nostri Ospedali tutto questo manca e il trattamento degli anziani è spesso inadeguato. Più in generale, le infezioni ospedaliere sono un problema che va affrontato con la massima priorità; esso riconosce spesso come causa un uso inappropriato di antibiotici e una insufficiente pulizia. Bisogna, a mio avviso, cessare da subito il ricorso a cooperative di infermieri e altro personale esterno di assistenza o di servizio, che vengono ingaggiati per evitare di assumere personale in una logica di riduzione della spesa e delle difficoltà sindacali; logica che ha visto il progressivo decadimento dei servizi ospedalieri. La prevalenza degli interessi economici ed organizzativi su quelli sanitari è purtroppo alla base di molte difficoltà degli Ospedali e di tutta la sanità italiana.
Negli anziani, e più in generale per tutta la popolazione, è necessario prevenire le complicanze legate all’invecchiamento con interventi sistematici di promozione della salute e di diagnosi precoce. La promozione della salute implica il coinvolgimento culturale di tutta la società a cominciare dalla scuola e significa “sospingere” i cittadini ad adottare stili di vita salutari, abbandonando quelli che contribuiscono a determinare o aggravare le patologie più significative, cominciando dal fumo di tabacco, alcol, eccesso alimentare, sedentarietà. Si tratta di un’operazione di Nudging (o spinta gentile) che va affrontata con una strategia di lungo periodo e di paziente azione moderata, continua e progressiva, con l’aiuto di tutta la società e anche con un impegno non indifferente, ma questo è l’unico modo per evitare che le persone, gli animali e l’ambiente degradino al punto di rendere inospitale e nemico il pianeta. Anche la diagnosi precoce va potenziata in quanto è noto che più precoce è la diagnosi, tanto più efficace ed economica risulta la cura. Questo è stato ampiamente dimostrato per alcuni tumori, ma anche per altri tipi di patologie, quali tipicamente il diabete di tipo 2. Oggi questo dismetabolismo interessa oltre il 5% degli italiani, inizia in modo clinicamente inapparente, ma lasciato a sé si aggrava e si complica in modo temibile, interessando organi e apparati vitali come il cardiovascolare e il rene. L’esperienza del metodo “Screen and Treat” (iniziata con il Finrisk da oltre un decennio), nel quale somministrando un semplice questionario si ha una buona probabilità di individuare i soggetti più a rischio di essere affetti dal dismetabolismo, e l’evidenza che un precoce programma di corretta alimentazione e attività motoria è in grado di correggere tale dismetabolismo ripristinando in circa metà dei casi lo stato di normalità, sono molto convincenti e dovrebbero indurre la sanità a considerare seriamente non solo la cura delle malattie conclamate, ma anche la loro prevenzione in tutte le sue forme, specie quelle qui illustrate, caratterizzate da un costo molto basso.
Anche la spesa sanitaria se ne gioverebbe giacchè è noto che la prevenzione è l’ambito che ha il più alto ritorno sull’investimento in sanità. Questo cambio di paradigma, che trasforma in parte la medicina da “risposta alla malattia conclamata” a “prevenzione della malattia o riduzione della sua progressione” esige una forte leadership nazionale e chiare idee strategiche da parte dei decisori politici, ma anche un investimento per far crescere la conoscenza e la consapevolezza della popolazione. Senza la convinta partecipazione dei cittadini, infatti, nessuna riforma sanitaria va a buon fine, come abbiamo potuto vedere in anni di riforme sanitarie di scarso successo. Si tratta di modificazioni delicate, che richiedono tempi lunghi e interventi studiati, sperimentati e ben realizzati.
Questo percorso di innovazione esige da subito il potenziamento delle cure territoriali oltre a quelle ospedaliere. Innanzi tutto dei medici di base, che devono avere più tempo per l’incontro con i pazienti e meno adempimenti burocratici. Ciò significa corredare il loro studio con personale ausiliario preparato e ridurre il numero massimo di pazienti seguiti da ognuno di essi a parità di salario. Il medico di base ha inoltre bisogno di nuove possibilità di diagnosi e cura facilmente accessibili per migliorare i propri successi professionali, ma anche di una forte motivazione che può derivare da una preparazione e un aggiornamento migliori. Un tempo molti medici di base frequentavano regolarmente e volontariamente per qualche ora al giorno le divisioni di Medicina e Chirurgia degli Ospedali: ciò consentiva loro di praticare la clinica al letto del malato e aggiornare le loro conoscenze mediche. Bisogna ripristinare questa pratica, che oltre tutto consente al medico di base di acquisire oltre al valore professionale anche un punteggio di carriera e all’Ospedale di usufruire di forze nuove per la gestione dei malati, ma anche di integrare Ospedale e territorio così da offrire continuità di cura al malato. Con l’avvento delle Case della Salute e degli Ospedali territoriali, di recente avviato, il medico di base avrà a disposizione anche ambiti professionali alternativi, più prossimi e utili per seguire i propri pazienti quando ricoverati.
Infine è necessario costruire una carriera per il medico territoriale, consentendogli una posizione primariale (o dirigenziale di struttura complessa) presso le Case della Salute che costituiscono una vera urgenza italiana o altre strutture territoriali, come POT, RSA, Istituti di riabilitazione. In queste posizioni servono medici di base capaci e motivati, meglio se dipendenti dal Servizio Sanitario, esperti anche nella gestione di strutture complesse e di personale sanitario, socio-assistenziale, ausiliario, amministrativo. E’ sperabile che il Ministero della Salute emani al più presto gli standard operativi di queste strutture e dia inizio alla loro sperimentazione, misure che sono attese da anni. Il Covid-19 ha scoperchiato una situazione di grave carenza del Servizio Sanitario offerto agli anziani. Siccome è vero che “Quae nocent docent” dobbiamo far tesoro della lezione che abbiamo subito per far nascere un Servizio Sanitario Nazionale più moderno ed efficace per tutti, ma anche meno discriminante e più amichevole ed umano per i nostri anziani.

LA CURA DEGLI ANZIANI

Proposta operativa

Il rispetto degli anziani e il contrasto pratico all’ageism (discriminazione degli anziani) passa attraverso i seguenti punti:
1) una pensione sufficiente;
2) un’abitazione decente, personale di cura della casa e della persona, vigilanza costante (Custode Socio-Sanitario) (1) in raccordo con medici e RSA;
3) un’RSA sul modello Green House (JAMA 326, 1568-70, 2021, Abbasi J, intervista a Terry Fulmer, Presidente della John A. Hartford Foundation New York City, per il miglioramento della cura degli anziani). Piccole comunità di 12 persone omogenee (per patologia, cultura, ecc.), gestite da infermieri specializzati con aiuto di ausiliari e dei famigliari che sono fondamentali per aiutare ad assistere il loro caro, divenendo parte del team di cura;
4) cambiare luogo di residenza è pericoloso per gli anziani. Bisogna sperimentare la nursing home a domicilio, come abbiamo fatto per l’Ospedale a domicilio, fornendo servizi di cura della casa e della persona per aiutare i famigliari se ci sono. Ci sono già modelli sperimentali come CAPABLE della John Hopkins School of Nursing
5) la RSA deve essere parte del Servizio Sanitario Nazionale, finanziata dal Servizio Sanitario Nazionale oltre che da risorse del soggetto ricoverato se esistenti. E’ dotata di personale sanitario e ausiliario dipendente, con impegno a tempo (rotazione ogni 3 anni), che deve essere preparato e valutato da esame triennale, vigilato da ispettori e telecamere. La rotazione va fatta tra domicilio-RSA-POT. Sarebbe bene che le RSA fossero parte degli Ospedali (POT), come era un tempo (Reparto Cronici). La RSA prepara ed esamina anche le badanti per assistenza domiciliare. Deve inoltre disporre anche di sistematica presenza part time del Medico di Medicina Generale (giro di visite 2 volte la settimana e al bisogno);
6) luoghi ove soggiornare e intrattenersi per combattere solitudine, sedentarietà, depressione (con intrattenitori) (Centri ricreativi, Parchi della Salute);
7) gli anziani che possono lavorare devono essere sollecitati a farlo (artigiani, medici, insegnanti, ecc.) ed eventualmente devono essere retribuiti con piccole cifre. Il lavoro mantiene sani corpo e mente. Devono anche partecipare ad attività culturali e sociali.

(1) I Custodi Socio-Sanitari sono visitatori dipendenti da Istituzioni di volontariato privato sociale, preparati per controllare che le condizioni di vita degli anziani che vivono soli e in condizioni disagiate siano soddisfacenti. Essi lavorano in collaborazione con i medici territoriali e con gli assistenti sociali del Comune per seguire e migliorare le condizioni di salute e di benessere dei loro assistiti (cfr. anche Sirchia G e Parravicini A. L’iniziativa del custode sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: “Spunti per una sanità migliore”, Appendice C, pp. 177-183. Piccin Editore, Padova, 2011.

Due anni di Covid-19 (2020-2021)

Potevamo reagire meglio?

Se è vero che “del senno di poi son piene le fosse” è altrettanto vero che esaminare i fatti accaduti per capire se e dove abbiamo sbagliato è una misura intelligente di prevenzione di futuri errori. E qualche errore nell’epidemia di Covid-19 è stato commesso. Ecco quelli che a me sembrano più significativi in campo sanitario:

  1. Alle radici della batosta vi è la convinzione assai diffusa tra i decisori politici che la Sanità costituisca un costo poco produttivo da contenere. Convincimento, questo, che non è mutato con la pandemia, e per convincercene basta vedere quante risorse sono state allocate a questo settore sia nel PNRR che nella recente Legge Finanziaria. Si tratta di cifre che non compensano nemmeno il mancato adeguamento al costo della vita, che per oltre 10 anni è stato imposto alla Sanità italiana (tra il 2011 e il 2021) da diversi Governi. Si tratta di un atteggiamento che, ignorando una ricca letteratura internazionale e ripetute indicazioni di autorevoli organizzazioni, continua a ritenere secondari i compiti della Sanità, dell’educazione, del benessere sociale, della ricerca scientifica e della cultura nello sviluppo socio-economico della Nazione. Un atteggiamento che non ha avuto ripensamenti nemmeno oggi, e non ha cambiato idea nemmeno dopo la pandemia che ha messo in grave difficoltà non solo la Sanità, ma tutta la Nazione.
  2. Forse a causa della limitatezza di risorse, ma anche all’impreparazione e all’inspiegabile silenzio degli Organismi a ciò deputati, il Ministero ella Salute ha smantellato nel 2011 il Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie, costituito e finanziato nel 2003 sul modello dei CDC americani, in occasione della prima SARS (Decreto Legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in Legge 26 maggio 2004, n. 138). Si tratta di Centri Regionali coordinati da un Centro Nazionale, il cui compito è di vigilare ininterrottamente e nel contesto di una rete internazionale di vigilanza sulla comparsa di focolai di infezione, che molto frequentemente si verifica nel mondo, così da valutare l’origine, la diffusione e la pericolosità per tutto il pianeta, in modo che ogni territorio possa procedere ad un risk assessment, al risk management e al risk communication, che stanno alla base del Piano Pandemico Nazionale che definisce le strategie, i percorsi e l’operatività inerente che ogni Nazione deve continuamente aggiornare per essere pronta ad affrontare un’eventuale (e attesa) epidemia. Non è infatti possibile mettere in atto una risposta efficiente se non si dispone di un Piano Strategico redatto in periodi di normalità e se un Piano non viene continuamente aggiornato e mantenuto vivo, in analogia a quanto insegnano Vigili del Fuoco, Forze Armate e Protezione Civile. Venendo meno l’organismo deputato a redigere, manutenere e aggiornare il Piano Pandemico, l’Italia si è trovata di colpo nel pieno della bufera senza aver preparato nulla. Ci siamo trovati così senza materiale strategico (mascherine, altra protezione individuale, respiratori, ecc.), senza sufficiente personale sanitario, senza strutture mobili per il potenziamento degli Ospedali, senza Direttive precise. L’ultimo Piano Pandemico risaliva al 2006. Per la verità anche il resto dell’Europa e anche Organismi internazionali come l’OMS sono stati spiazzati dall’emergenza Covid e sono entrati in affanno, comportandosi a volte in modo confuso e poco trasparente.
  3. La dichiarazione dello Stato di Emergenza del 31 gennaio 2020 non è stata corredata da un provvedimento urgente da portare all’approvazione del Parlamento che definisse come tutti i poteri venissero posti in capo al Presidente del Consiglio, per 6 mesi rinnovabili, anche in deroga a tutte le normative vigenti, con le dovute eccezioni (norme costituzionali emanate entro la data di pubblicazione della suddetta legge, impegni internazionali già sottoscritti), così da evitare le contestazioni e diatribe che hanno avuto luogo e che certo non hanno contribuito a rasserenare una popolazione già turbata dai pericoli sanitari ed economici dell’epidemia. Serenità turbata in particolare da una comunicazione disastrosa, dove non era chiaro chi fosse il portavoce ufficiale del Governo e dove la scena è stata occupata da personaggi i più diversi e non sempre accreditati, che con la complicità delle televisioni ancora oggi si alternano quotidianamente con l’obiettivo di premiare se stessi e di dare spettacolo più che di informare e tranquillizzare il pubblico. Difficile dire quale sia stato il danno provocato dalla mancanza di una corretta e professionale informazione al pubblico, ma anche al personale sanitario, e forse molte reazioni sociali (o antisociali) non sono estranee a questa mancanza.
  4. Nei Paesi più evoluti le Forze Armate costituiscono una preziosa risorsa, sia operativa che di ricerca, per il contrasto alle calamità. Anche le nostre Forze Armate hanno molto contribuito e lodevolmente; ma i loro mezzi finanziari esigui e le risorse stanziate più per missioni di pace che per utilità nazionale le hanno limitate non poco. Ad esempio, in tema di strutture mobili necessarie ad ampliare la risposta degli Ospedali civili [cosiddetti Nightingale Hospitals in Gran Bretagna o MASH (Mobile Army Surgical Hospitals) in Usa] e di personale sanitario militare necessario a gestirli, se disponili in larga misura avrebbero forse consentito a dividere meglio le postazioni Covid da quelle non-Covid, riducendo, se non evitando, che la patologia ordinaria venisse penalizzata (e dovesse rinunciare alle cure) per la scarsa disponibilità di Pronto Soccorso con adeguato triage, di Medici di Medicina Generale, di specialisti e di ricoveri ordinari. Quante e quali siano state le conseguenze di queste carenze è difficile dire, ma certe cose non sono state di poco conto. Mike Ryan, responsabile dell’World Health Organization per le emergenze pandemiche, intervistato da STAT alla fine del 2021, ritiene che, considerando un orizzonte sopranazionale, i principali errori effettuati in occasione del Covid-19 siano stati:
    1) premura di tornare alla normalità
    2) oscillazioni tra lockdown completo e apertura completa
    3) scarsa disponibilità di vaccini per i Paesi emergenti
    4) scarsa fiducia delle popolazioni per i loro Governi
    5) pessima comunicazione, che ha inficiato la consapevolezza e la volontà del popolo di seguire le Direttive
    6) insufficienti risorse per la Sanità e la salute pubblica
    7) inadeguati Piani Pandemici per la preparazione alle epidemie, con mancanza di personale sanitario, strutture e organizzazione.

In conclusione, abbiamo fatto errori in questa ancora non terminata battaglia contro il Covid-19. Spesso viene detto che la Sanità italiana ha reagito bene, meglio di quella di altri Stati. Premesso che si è comportata in modo esemplare la maggior parte dei sanitari, che hanno pagato un caro prezzo personale, io condivido questo giudizio per quanto riguarda il 2021, molto meno per quanto avvenuto nel 2020 e quasi niente per quanto concerne la preparazione del Paese ad affrontare le emergenze pandemiche prima della pandemia di Covid-19. La preparazione è stata infatti gravemente insufficiente, malgrado non siano mancate le epidemie che sono scoppiate dopo la prima Sars nel 2003-2004 e soprattutto, come già in precedenza ricordato, malgrado in occasione della prima Sars del 2003 il Ministero della Salute avesse già istituito e avviato un Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie per la vigilanza e il contrasto alle epidemie, grazie anche al forte supporto del Segretario di Stato americano alla Salute, Tommy Thompson, alla disponibilità del CDC di Atlanta (Georgia, USA) e all’impegno intelligente, abile e convinto di alcuni alti dirigenti del Ministero stesso e dei loro collaboratori.
Oggi le cose non sono finite, ma sono certo migliorate. Non so tuttavia se la lezione è servita a correggere gli errori che abbiamo fatto. Ad oggi non mi sembra sia stato avviato un processo di revisione dell’operato italiano e di correzione degli errori fatti. Vedo al contrario un tentativo di sorvolare sulle manchevolezze senza predisporre un vero e importante Piano di Interventi, necessario a scongiurarne la ripetizione. Il mio auspicio è che questo processo di revisione inizi al più presto, sia improntato alla massima onestà e trasparenza e venga seguito dalla ricostruzione dell’intero sistema di vigilanza continua e contrasto alle pandemie.

Covid-19

Riconoscere gli errori per porvi rimedio

La pandemia di Covid-19 ha provocato in Italia ufficialmente oltre 132.000 morti. Questo numero tuttavia è largamente sottostimato e, in particolare, non tiene conto di tutta la restante patologia che non è stata adeguatamente trattata, in quanto tutte le strutture e il personale sanitario sono stati assorbiti dal Covid-19.
Proprio su questo dato penso si debba aprire una riflessione e dar vita ad un Piano di Azione immediato e molto concreto che tenga conto che due sono le principali cause del grave danno generato dal Covid-19 in Italia:
1) la mancanza di un Piano Pandemico
2) la mancanza di un sistema di sorveglianza continuo, cosiddetto CDC italiano (Center for Disease Control) o CCM (Centro per il Controllo delle Malattie).
Entrambe queste mancanze sono derivate dal fatto che gli organismi preposti in Italia non hanno considerato come prioritaria la preparazione alle epidemie e che la sanità è stata oggetto di continui sottofinanziamenti generati da 10 anni di austerity.
I Governi che si sono succeduti tra il 2011 e il 2020 hanno sottofinanziato la sanità per un valore stimato di circa € 37 miliardi globali, che ha colpito tutte le strutture sanitarie a cominciare dal Ministero della Salute, fino alle strutture regionali con tagli lineari, senza distinguere tra le voci di spesa più o meno importanti.
La prima grande responsabilità ricade quindi su questa politica di austerity generata in Europa e largamente applicata anche in Italia. A livello del Ministero della Salute questa ha portato a cancellare il Centro di Controllo delle Malattie che era stato istituito fin dal 2003 con un proprio finanziamento ed esperti di nomina sia centrale che regionale, in servizio permanente per partecipare ad un sistema di sorveglianza internazionale e definire per l’Italia i relativi rischi delle epidemie che continuano a generarsi nel mondo.
Si sono quindi annullati i passaggi di Risk Assessment, Risk Management e Risk Communication, fondamentali per contrastare al meglio una pandemia. L’Italia si è trovata improvvisamente nella necessità di offrire una tutela sanitaria ai malati di Covid-19 senza mezzi e strutture espandibili, senza presidi di protezione individuale e con un personale sanitario largamente ridotto a causa del blocco dei turnover e, più in generale, di una politica di risparmio che non ha nemmeno tenuto conto del fatto che molti medici ed infermieri andavano in pensione e che il numero di posti che l’Università poteva mettere a disposizione per la formazione del personale e la specializzazione erano insufficienti.
Nel contesto di questa morsa letale anche la comunicazione del rischio sia al personale sanitario che al pubblico è stata disastrosa, senza un’autorevole voce istituzionale che intervenisse quotidianamente ad informare la popolazione. Le Televisioni hanno quotidianamente attivato spettacoli estremamente nocivi di esperti che assumevano posizioni contrastanti tra loro. Ciò ha contribuito largamente a generare sfiducia, incertezze e addirittura ostilità nei confronti di alcune pratiche sanitarie come la vaccinazione e la quarantena che sono fondamentali per il controllo delle epidemie.
Fortunatamente nel 2020 il Piano di Vaccinazione è stato affidato alle Forze Armate che hanno la possibilità di meglio gestire queste grandi calamità. Oggi peraltro ci troviamo in una situazione in cui ancora non si è provveduto a redigere e finanziare un Piano Pandemico, cioè una concatenata serie di azioni che servono ad evitare che la prossima pandemia generi altrettanti guasti del Covid.
Un Piano di Azione di questo genere comporta un grande investimento di risorse, ma anche idee molto precise su come queste debbano essere utilizzate; ad esempio è fondamentale distinguere le strutture di diagnosi e cura per la pandemia senza intaccare quelle adibite al trattamento della patologia ordinaria che non può aspettare. Si tratta quindi di predisporre strutture mobili ed espandibili sul modelle delle temporary clinics, utilizzate in altri Paesi e gestite preferibilmente dalle Forze Armate in quanto queste, meglio di altri attori, sono preparate ad affrontare calamità di massa con uomini e mezzi. Anche il personale sanitario deve essere potenziato a costituire una massa di persone che può essere rapidamente mobilitata in queste strutture temporanee. Si tratta di avere quindi in servizio un numero eccedente di personale e di poter richiamare riservisti (personale pensionato o altro) a corredo di questo personale. Infine, non sarà mai abbastanza sottolineata l’importanza di una comunicazione dei rischi e di una formazione del personale sul campo, capaci di generare sicurezza nella popolazione, impedendo lo sciacallaggio che abbiamo osservato da parte di persone che approfittano di un dramma nazionale per proprio vantaggio.
Il Piano Pandemico non è un atto burocratico che si pone nel cassetto, ma è un’azione continua da parte dei CDC che dovremmo ricostituire immediatamente per adeguare continuamente uomini, materiali e mezzi, così che siano sempre pronti e abili negli interventi.
In conclusione, non credo che abbiamo imparato bene dalla dura lezione che il Covid-19 ci ha imposto. L’auspicio è che gli Enti preposti e, in particolare, il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità, possano farsi avanti con richiami insistenti e documentati per spingere il Governo a riconoscere gli errori fatti ed evitare che questi si ripetano nel prossimo futuro.