per migliorare la Sanità italiana?

Girolamo Sirchia

Sono molto onorato di ricevere da voi il Premio Internazionale FADOI Internal Medicine Award assegnatomi dal comitato Esecutivo FADOI per l’anno 2025 e di avere anche la possibilità di incontrarvi e offrire alla vostra valutazione alcune mie considerazioni sulla sanità italiana e sui suoi odierni problemi, nella certezza che ci anima un comune amore per questo nostro Paese e i suoi grandi valori.  Penso che il nostro Servizio Sanitario Nazionale sia uno di questi e vada difeso dall’attacco di tutti coloro che si adoperano per una radicale riforma e che amplificano, anche involontariamente, la sfiducia della popolazione nei confronti di questo meritorio Servizio Sanitario. Certo le difficoltà non mancano, ma credo che si debba studiare una “manutenzione straordinaria” più che una radicale riforma, notoriamente esposta a molti rischi di insuccesso. La manutenzione straordinaria potrebbe ad esempio iniziare come nella proposta inglese (1) col “taglio della burocrazia” (ossia ridurre il numero degli Amministratori e aumentare quello dei sanitari nei posti dove si decide). Temo che il catastrofismo, il disfattismo e l’insistenza sui disservizi nascondano anche qualche interesse di alcuni più che l’interesse di tutti.

Sta affermandosi in più parti d’Italia la convinzione che l’eccellenza sia prerogativa degli erogatori privati accreditati e che il pubblico sia riservato alla sanità dei meno abbienti. Così facendo il privato accreditato ha visto crescere il suo business  e oggi in alcune Regioni è stato premiato. In Lombardia, una recente indagine dell’ATS Milano 1 (2) sui consumi di servizi ambulatoriali, evidenzia chiaramente la crescita dell’erogazione da parte di privati delle prestazioni più remunerative, grazie anche all’ingresso nel mercato di grandi gruppi finanziari, alle partecipazioni dirette da parte di compagnie assicurative (Unipol, Generali) e alla presenza di soggetti sovranazionali (medicina di laboratorio).

Si assiste a strategie di marketing sempre più intense che contribuiscono a generare eccesso di domanda e moltiplicazione di spesa, dato che gli erogatori di servizio non di rado sono anche prescrittori.

Alla luce di questi fatti, e del disegno di privatizzare il Servizio Sanitario svuotandolo dei suoi valori istitutivi, io credo che si possa e si debba intervenire con un piano ben studiato e ragionato e con l’aiuto di tutte le forze del Paese interessate al bene pubblico. A mio avviso alcuni punti in particolare sono prioritari e vanno affrontati con conoscenza di causa il più rapidamente possibile.

1. Potenziare punti di eccellenza in vari Ospedali pubblici, ma anche in alcune Case di Comunità e Ospedali di Comunità. Per fare questo non basta accrescere i finanziamenti; è necessario motivare il personale che vi opera offrendogli una carriera basata sul valore con riconoscimenti attrattivi, compresa la rappresentanza accademica. Oggi l’argomento più forte è quello sindacale, ma è necessario percorrere anche altre vie e attivare diverse sperimentazioni gestionali anche in deroga alle norme vigenti perché la medicina territoriale possa cambiare paradigma. La Medicina Generale deve diventare una specialità alla stregua di tutte le altre, la carriera deve articolarsi come quella ospedaliera e accademica, consentendo la progressione professionale, sociale ed economica a chi sceglie un rapporto di lavoro a tempo pieno ed esclusivo, senza escludere contratti a tempo parziale, non esclusivi, per le aree meno impegnative. Ma anche con tutti gli strumenti di crescita culturale e professionale, inclusi accordi e collaborazioni con autorevoli istituzioni europee e americane, scambi di personale esperto, tecniche avanzate, centri omnicomprensivi, ricerca applicata di tipo traslazionale. Dovrà prevedersi un Direttore medico e una gerarchia anche per le Case di Comunità. Questi centri di eccellenza territoriali e ospedalieri dovranno anche valersi di programmi di comunicazione che possano competere con i privati e rassicurare l’opinione pubblica sulla qualità delle prestazioni offerte dalle strutture pubbliche con esempi continui di eccellenza, innovazione, internazionalizzazione, in competizione con il marketing dei privati. Ciò non significa mortificare i privati, ma solo consentire anche al pubblico meritevole di competere ad armi pari.

2. L’accesso ai DEA deve avvenire attraverso Case di Comunità ad essi annesse, che effettuino sia un triage di diagnosi e cura, ma che assorbano anche gran parte del lavoro non appropriato del DEA compresa l’urgenza (non emergenza). Anche in questo caso sarà necessario iniziare con pochi esempi a titolo sperimentale. Agli Ospedali di Comunità potrebbe essere affidato anche il compito di organizzare e assistere in rete con le RSA (e con adeguata e preparata assistenza medica e infermieristica con personale che ruoti nella rete) i pazienti cronici più impegnativi anche facilitando le dimissioni dei pazienti stabilizzati dagli Ospedali per acuti. Ad essi sarebbe logico affidare anche le figure di custode sociale (adult health visitor 3) per seguire le persone che vivono sole nel proprio domicilio e che spesso incorrono in inconvenienti quando le loro capacità cognitive e altre disabilità ne possono compromettere la salute e la vita.

3. E’ urgente ripensare e potenziare la salute pubblica e la promozione della salute in una visione di salute globale che consideri tutti i determinanti di salute (sanitari, sociali, commerciali e ambientali) perché è noto che la salute non dipende solo dal Servizio Sanitario Nazionale, ma anche da altri fattori. In particolare desta crescente preoccupazione la pressione commerciale occulta e manifesta e la sua sempre più forte capacità di condizionare le azioni dei decisori politici e dei consumatori (4,5) senza regole.

Consideriamo ora la sostenibilità del nostro Servizio Sanitario Nazionale:

a) l’enorme progresso tecnologico degli ultimi anni ha generato possibilità di diagnosi e cure mai viste prima;

b) questa esplosione di conoscenze si accompagna anche a un’esplosione di costi per il Servizio Sanitario Nazionale che lo rendono insostenibile;

c) il rimedio più ovvio per evitare il fallimento del Servizio Sanitario Nazionale è di prevenire la comparsa delle malattie conclamate e relativi costi tramite la promozione della salute (stili di vita salutari) e una prevenzione primaria a basso costo che permetta di identificare fra i soggetti sani quelli che hanno maggiori rischi di sviluppare malattie nel prossimo futuro (medicina predittiva);

d) a questo fine è necessario individuare biomarcatori clinici e strumentali individuali molto predittivi da impiegare in popolazioni che risultano più a rischio ad un iniziale screening utilizzato per indagini su popolazioni, così da individuare le singole persone davvero a rischio e concentrare solo su queste gli interventi di monitoraggio e terapia senza estenderli a tutta la popolazione e quindi senza sprecare indagini e farmaci (6). Se ad esempio il progetto cuore (Framingham study), ossia un semplice ed economico questionario, ci permette di affermare che in una popolazione di  soggetti apparentemente sani vi sono tre coorti che presentano rischi diversi di incorrere in accidenti cardiovascolari nei prossimi 10 anni, applicare a coloro che appartengono alla classe popolazionistica a rischio medio-alto (>5 di  punteggio) una seconda valutazione più fine e personalizzata dei rischi ci può consentire di monitorare e trattare solo loro e non tutta la popolazione. Questi biomarcatori individuali finora sono stati prevalentemente strumentali e meno clinici: l’anamnesi in particolare e alcuni parametri clinici non sono stati sufficientemente esplorati (7,8). Si potrebbero considerare e sperimentare varie combinazioni di determinanti modificabili di salute con fattori socio-economici (grado di istruzione), anamnesi (per famigliarità di patologie, stili di vita, etc.) e, caratteristiche somatiche (BMI, rapporto tra circonferenza addominale e altezza (waist to height-ratio), stili di vita (fumo e svapo attuali o pregressi, quantità e tipo di cibo ingerito abitualmente, alcolici, ecc.) (9), parametri clinici (pressione arteriosa, ankle-brachial index, paradentosi 10-15), test di laboratorio [LDL-C, hs-PCR, lp(a)] (16-19) ma anche fattori ambientali (inquinamento di aria e acqua 20), cementificazione del suolo e penuria di verde nelle città (21-25). L’inquinamento dell’ambiente ha raggiunto livelli preoccupanti: le microplastiche e nanoplastiche composte da decine di prodotti chimici anche molto tossici (PFAS, bisfenolo, ftalati) sono associati a tumori, neurotossicità, squilibri ormonali e dello sviluppo; esse attraversano la barriera ematoencefalica e placentare e sono state trovate di recente persino nel liquido del follicolo ovarico (26) e forse spiegano almeno in parte gli alti tassi di infertilità delle donne. Tutto l’ambiente che ci circonda contiene queste ed altre sostanze tossiche, che entrano nel nostro organismo con l’alimentazione e l‘aria respirata. L’inquinamento atmosferico in particolare e il riscaldamento che si registra nelle città (con le cosiddette ondate di calore) agiscono sinergicamente a causare danni agli apparati cardiovascolare e respiratorio (27).

L’obiettivo in definitiva è quello di selezionare combinazioni molto predittive semplici e poco costose per attuare misure di prevenzione e promozione della salute individuale per le patologie molto rappresentate nella nostra realtà.

Questo grande capitolo della salute pubblica, prevenzione e promozione della salute dovrebbe a mio avviso essere ricentralizzato nello Stato-Regioni, finanziato a parte e sganciato dal Fondo Sanitario Nazionale di competenza regionale dedicato alla erogazione dei servizi sanitari di diagnosi, cura e riabilitazione.

4. Infine il Servizio Sanitario Nazionale va difeso dall’inappropriatezza, dalle inefficienze, dagli interessi speculativi, dalla disinformazione, dagli abusi e dall’illegalità. Per contrastare l’inappropriatezza e la speculazione io credo che in una prima fase uno dei mezzi più pratici ed efficaci sia quello di estendere il payback (o tassazione degli extra profitti) agli erogatori privati di servizi sanitari e socio sanitari, chiamandoli a collaborare con le istituzioni pubbliche in favore della Nazione. Altre iniziative minori sono peraltro possibili, come l’incremento progressivo delle accise su fumo, svapo, alcolici, cibi ultraprocessati e altri prodotti che minacciano la salute pubblica, a titolo di risarcimento per i danni che provocano. Anche alcune patologie conseguenti ad attività ludiche, dovrebbero essere protette da assicurazioni private anziché dal Servizio Sanitario Nazionale. Anche altre sono le aree dove varrebbe la pena di riordinare l’organizzazione della sanità, comprese le prescrizioni di esami e rimedi inutili, la medicina difensiva, gli screening costosi non validati, le esenzioni e le facilitazioni a volte eccessive e ingiustificate, il copayment, il ruolo del volontariato e la collaborazione del pubblico con Fondazioni private.

Vi è quindi molto lavoro da fare per il bene comune, ma l’importante è cominciare con l’aiuto di tutte le persone consapevoli e tutte le istituzioni per dimostrare al Paese con esempi positivi che si può migliorare, che la sanità è un grande valore per tutti ed è un motore di sviluppo e progresso economico e sociale per la Nazione.  

21 maggio 2025

ADDENDUM

1.  Stili di vita salutari

–  Alimentarsi solo ai pasti, con porzioni moderate tali da non causare significativi scostamenti dal peso forma e da una normale circonferenza dell’addome, preferendo la dieta mediterranea (povera di condimenti, spezie e sale) a base di prodotti vegetali anziché animali, con forte limitazione di alcolici, condimenti, sale, spezie, additivi chimici  ed eliminazione dei cibi ultraprocessati e bibite zuccherate (28).

–   Evitare fumo di tabacco e svapo

–  Controllare regolarmente pressione arteriosa, frequenza e ritmo del cuore

– Praticare attività muscolare quotidiana, costituita preferibilmente da camminate all’aperto e salita delle scale; praticare nel weekend un’attività sportiva moderata e divertente (ballo, gioco, passeggiate in montagna, nuoto, ginnastica all’aperto). Importante anche la dieta con proteine e gli esercizi di resistenza negli anziani per controllare la sarcopenia, evidenziata dalla diminuzione di forza nelle mani (forza di presa) e velocità del cammino (29).

–   Mantenere attivi i rapporti familiari, amicali e sociali.

–   Dormire 7-8 ore per notte.

2. Aggiornamento professionale tramite consultazione di riviste scientifiche. Per la Medicina Interna e la Medicina Generale sono consigliati: Lancet, JAMA, BMJ, Annals Intern. Medicine, JAMA Internal Medicine,  NEJM (30). Più recentemente grande favore hanno trovato le Revisioni di grandi capitoli della medicina (Umbrella Reviews 31).

    E’ utile partecipare ad alcuni convegni molto qualificati e orientati all’aggiornamento, organizzati da Società Scientifiche indipendenti.

3. Impegno culturale per conseguire posizioni e riconoscimenti accademici e professionali, pubblicare lavori scientifici ed esperienze di miglioramento dell’attività professionale (32).

Riferimenti bibliografici

1. Triggle N, Catt H. What does NHS England do? Your questions answered on health reforms. https://www.bbc.com/news/articles/crknrrz7In6o

2.   Bergamaschi W. (ATS Milano). L’analisi dei consumi ambulatoriali come “indice di universalismo” del SSN (in pubblicazione, 2025)

3. Sirchia G. Parravicini A. L’iniziativa del Custode Sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: Spunti per una Sanità Migliore, Piccin Editore, 2011

4. Gilmore AB, Fabbri A et al.  Defining and conceptualising the commercial determinants of health. Lancet. 2023 Apr 8;401(10383):1194-1213. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00013-2. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36966782.

5. Omeroglu FB, Li Y et al.  The effects of music mood and binaural beats on academic advertising. Physiol Behav. 2025 Jan 1;288:114720. doi: 10.1016/j.physbeh.2024.114720. Epub 2024 Oct 21. PMID: 39442593.

6. Ministero della Salute. Valutazione del rischio cardiovascolare individuale: esame dei calcolatori disponibili e degli strumenti più congeniali e utilizzabili nel nostro Paese, 16 aprile 2025. https://ww.salute.gov.it/new/it/pubblicazione/valutazione-del-rischio-cardiovascolare-individiuale-esame-dei-calcolatori-disponibili/

7. Fukuzawa F, Yanagita Y et al. Importance of Patient History in Artificial Intelligence-Assisted Medical Diagnosis: Comparison Study. JMIR Med Educ. 2024 Apr 8;10:e52674. doi: 10.2196/52674. PMID: 38602313; PMCID: PMC11024399.

8. Bell SK, Harcourt K et al. Patient and family contributions to improve the diagnostic process through the OurDX electronic health record tool: a mixed method analysis. BMJ Qual Saf. 2024 Aug 16;33(9):597-608. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015793. PMID: 37604678; PMCID: PMC10879445.

9. Bawden A., Campbell D. Tobacco, alcohol, processed foods and fossil fuel “kill 2,7 m. a year in Europe”, WHO Regional Office for Europe, 12 June 2024.

10. Neumann JT, Twerenbold R et al. Prognostic Value of Cardiovascular Biomarkers in the Population. JAMA. 2024 Jun 11;331(22):1898-1909. doi: 10.1001/jama.2024.5596. PMID: 38739396; PMCID: PMC11091824.

11. Park MJ, Kang M et al. Sex- and age-specific body composition indices as predictors of new-onset type 2 diabetes mellitus in Koreans: a nationwide cohort study. BMJ Open. 2025 Mar 18;15(3):e093598. doi: 10.1136/bmjopen-2024-093598. PMID: 40107694; PMCID: PMC11927464.

12. Yamato M, Matsuyama S, et al. Association between the number of remaining teeth and disability-free life expectancy, and the impact of oral self-care in older Japanese adults: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2022 Oct 24;22(1):820. doi: 10.1186/s12877-022-03541-2. PMID: 36280835; PMCID: PMC9590145.

13. Simon L, Lamster I. Integration of Primary and Oral Health Care-An Unrealized Opportunity. JAMA Intern Med. 2024 Aug 1;184(8):869-870. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.2267. PMID: 38913341.

14. Kanpittaya B, Lertpimonchai A, et al. Periodontitis Is Associated With Arterial Stiffness as Measured by Serial Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI): A 10-Year Cohort Study. J Clin Periodontol. 2025 Mar;52(3):363-374. doi: 10.1111/jcpe.14086. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39505361; PMCID: PMC11830505.

15. Nso N, Bookani KR et al. Liver Fibrosis and Cardiovascular Events. South Med J. 2025 Jan;118(1):19-25. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001769. PMID: 39753232.

16. Kraaijenhof JM, Nurmohamed NS et al. Low-density lipoprotein cholesterol, C-reactive protein, and lipoprotein(a) universal one-time screening in primary prevention: the EPIC-Norfolk study. Eur Heart J. 2025 Apr 1:ehaf209. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf209. Epub ahead of print. PMID: 40167249.

17. Nurmohamed NS, Gaillard EL et al. Lipoprotein(a) and Long-Term Plaque Progression, Low-Density Plaque, and Pericoronary Inflammation. JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):826-834. doi: 10.1001/jamacardio.2024.1874. Erratum in: JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):861. doi: 10.1001/jamacardio.2024.3130. PMID: 39018040; PMCID: PMC11255968.

18. Ridker PM, Bhatt DL et al. PROMINENT, REDUCE-IT, and STRENGTH Investigators. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. Lancet. 2023 Apr 15;401(10384):1293-1301. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00215-5. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36893777.

19.  Steg PG, Szarek M et al. ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol, High-Sensitivity C-Reactive Protein, and Lipoprotein(a) Each to Future Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome on High-Intensity Statin Therapy: An Analysis of the Placebo Arm of ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2025 Apr 8;151(14):1047-1050. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071269. Epub 2025 Apr 7. PMID: 40193536.

20. Tunesi S., Bergamaschi W et al. Stima dei decessi attribuibili all’inquinamento da NO2, PM10 e PM2,5 nella Città di Milano nel 2019. Epidemiol Prev 2024, 48(1) doi10.19191/EP24.1.A660.001.

21. European Network for the Integrative Approach of Urban Forestry project

http://Lnkd.in/dM93gmzj.

22. Wu Y, Mashhood B. et al. Effective street tree and grass designs to cool European neighbourhoods. Wagenngen University & Research. Urban Climate, volume 61, June 2025, 102376, Elsevier B.V.  https;//doi.org/10.1016/j.uclim.2025.102376.

23. Ferrini F. Verde urbano. L’arma decisiva contro il cambiamento climatico, 4 aprile 2025, Università di Firenze

24. Ferrini F. Progetti efficaci di alberature stradali e prati per il raffrescamento di quartieri europei. https://lnkd.in/dZJJU-hZ.

25. Guglielmino D. Infrastrutture verdi urbane: la prima medicina One Health della città. One Health https://lnkd.in/d-rkdEui.

26. Montano L, Raimondo S et al. First evidence of microplastics in human ovarian follicular fluid: An emerging threat to female fertility. Ecotoxicol Environ Saf. 2025 Feb;291:117868. doi: 10.1016/j.ecoenv.2025.117868. Epub 2025 Feb 12. PMID: 39947063.

27. Chen ZY, Achebak H et al. Trends in population exposure to compound extreme-risk temperature and air pollution across 35 European countries: a modelling study. Lancet Planet Health. 2025 Apr 9:S2542-5196(25)00048-8. doi: 10.1016/S2542-5196(25)00048-8. Epub ahead of print. PMID: 40220767.

28. Mozaffarian D. The 2025-2030 Dietary Guidelines-Time for Real Progress. JAMA. 2025 Jan 22. doi: 10.1001/jama.2025.0410. Epub ahead of print. PMID: 39841597.

29. NIH News in Health. Slowing Sarcopenia,aprile 2025.

30. Wingo MT, Huber JM et al. Update in Outpatient General Internal Medicine: Practice-Changing Evidence Published in 2021.  Am J Med. 2022 Sep;135(9):1069-1074. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.02.043. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35367181.

31. Nayak SS, Amini-Salehi E et al. Exploring the evolution of evidence synthesis: a bibliometric analysis of umbrella reviews in medicine. Ann Med Surg (Lond). 2025 Feb 26;87(4):2035-2048. doi: 10.1097/MS9.0000000000003034. PMID: 40212143; PMCID: PMC11981323.

32. McElhinney Z, Laidlaw A et al. How can we promote academic GP careers? A qualitative framework analysis of factors affecting the development of the academic GP workforce. BMJ Open. 2025 Mar 26;15(3):e091833. doi: 10.1136/bmjopen-2024-091833. PMID: 40139708; PMCID: PMC11950926.

Girolamo Sirchia

Ogni provvedimento normativo è efficace e duraturo solo se la maggior parte della popolazione lo sostiene in quanto ritenuto utile e giusto. Questa è la principale ragione del successo dell’articolo 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3 “Tutela dei non fumatori dal fumo passivo” che non si è rivolto ai fumatori dicendo loro “Non fumare perché ti fa male”, ma ha parlato ai non fumatori dicendo loro “Avete il diritto di non essere intossicati dal fumo degli altri”. Il messaggio ai fumatori e i relativi divieti sono poco efficaci in quanto scattano subito le accuse di violazione della libertà individuale, stato etico, ecc. Noi abbiamo detto alla popolazione “Se volete fumare fatelo, non vi è proibizionismo nel nostro provvedimento”. Ma se vi è un diritto di fumare, vi è anche un diritto dei non fumatori a non dover subire un disagio ed un danno a causa di una scelta di altri, che oltre tutto sono una minoranza.

Per anni e ancora oggi si continua invece ad ammonire i fumatori dicendo “Non fumate, perché il fumo vi uccide” e quindi interferendo con la libera scelta di chi fuma se facciamo provvedimenti limitativi della libera scelta delle persone.

Dobbiamo quindi cambiare il messaggio alla popolazione, come dimostrato dall’evidenza, continuando sulla strada tracciata dalla legge 3/2003 art. 51 e preparando l’opinione pubblica a recepire il messaggio prima di emanarlo. Come continuare con una comunicazione efficace? Parlando di danno economico generato ai non fumatori da coloro che fumano e dalle imprese che lo favoriscono.

Si stima che il fumo e lo svapo comportino all’Italia circa € 26 miliardi di spesa l’anno in costi sanitari e sociali, in quanto non solo determinano 93.000 morti precoci l’anno, ma soprattutto 27 malattie croniche e invalidanti che causano spese per anni. Nel nostro Servizio Sanitario Nazionale queste spese determinate da circa ¼ della popolazione gravano su tutta la popolazione, anche sui ¾ che non fumano. E’ giusto che il danno generato da una minoranza per sua scelta venga pagato da tutti i cittadini? A questo danno, che si riferisce ai costi sanitari e sociali (giornate di lavoro perdute per scarsa produttività) bisogna aggiungere il danno ambientale, costituito da inquinamento dell’aria con veleni che si aggiungono a quelli generati dalla moderna attività nei centri urbani, ma anche delle acque, a causa della dispersione nell’ambiente di milioni di mozziconi gettati a terra, che finiscono nelle acque e rilasciano microplastiche che ingerite dalla fauna acquatica tornano sulla nostra tavola e contribuiscono a causare un temibile accumulo di tossici in ognuno di noi e in tutti i nostri organi. Di recente inoltre si sta facendo strada l’idea che il Servizio Sanitario si accolli anche screening costosi nei forti fumatori per identificare precocemente tumori polmonari. Altri costi impropri sul Servizio Sanitario Nazionale (peraltro comuni ad altri settori come traumi conseguenti ad attività ludiche), che è già in affanno per scarsità di risorse con liste d’attesa e diseguaglianze profonde. Inoltre il fumo non genera solo tumori polmonari, ma anche altri tumori ed altre malattie croniche come arteriosclerosi (patologie cardiovascolari) e pneumopatia cronico-ostruttiva. Ma i danni sono anche a carico di altri ambiti: quanti sono gli incendi generati da i mozziconi gettati ancora accesi nel verde, quante sono le ustioni generate dal fumo a letto? Chi paga per tutti questi danni? Tutti noi. E’ giusto tutto ciò? Ed è giusto che non paghi i danni chi li genera con le sue scelte (fumatori) e producendo per lucro prodotti dannosi e sostenendoli con incalzanti e aggressive azioni più o meno lecite (produttori di tabacco e filiere di coltivazione del tabacco, consumo e commercializzazione) per ottenere enormi guadagni a spese degli altri? Non ci vuole molto a concludere che tutto ciò è ingiusto, che deve pagare chi i danni li provoca per sua scelta e convenienza, non tutta la popolazione. A questo punto la norma viene invocata dalla popolazione tutta e sostenuta nel tempo. Dobbiamo quindi cambiare strategia per affrontare efficacemente il contrasto al fumo ed affidare la spesa delle norme emanate alla popolazione oltre che alle Forze dell’Ordine.

Ci sarebbero anche altre interessanti domande: perché i Governi non intervengono con decisione a troncare queste ingiustizie, perché facilitano la prosperità di queste filiere dannose con provvedimenti e/o inerzia, perché l’educazione, la promozione della salute pubblica e la prevenzione primaria languono? E così via. Ma questa è un’altra storia.

Milano,  21 marzo 2025

Il loro livello qualitativo è elevato, ma qualche innovazione sarebbe opportuna. L’identificazione dei Centri di Riferimento per le patologie, capaci di offrire un servizio globale e proattivo sarebbe molto opportuno.

Il Centro Omnicomprensivo Diabete/Obesità

 negli Ospedali di riferimento

Assistiamo al fenomeno di una ricerca clinica e industriale che in pochi anni ha fatto scoperte impensabili fino a poco tempo fa con la produzione di farmaci potenti contro molto temibili malattie come diabete/obesità, patologie cardiovascolari e tumori. Questo evolvere tumultuoso delle conoscenze non trova però un’evoluzione adeguata nella pratica clinica. Facciamo l’esempio del diabete; oggi non esistono se non parzialmente Centri Omnicomprensivi per diabete/obesità ove un diabetologo internista di esperienza sia circondato da validi specialisti a sua disposizione per prevenire la crescita del numero di diabetici e prevenire e trattare la malattia conclamata: piede diabetico, danni metabolici, danni renali, oculari, cardiovascolari, neurologici. Il concetto di un diabetico o prediabetico che venga preso in carico e monitorato proattivamente da un Centro Antidiabetico Omnicomprensivo non è ancora realtà ed è urgente che venga realizzato dagli Ospedali più avanzati, dotandoli anche di ricerca e didattica.

Attenzione!!

Sia nel Centro specialistico che per il successo della Medicina Territoriale proattiva è indispensabile raggiungere gli assistiti con una comunicazione strutturale efficace e pressante, giacché notoriamente le persone che godono buona o discreta salute non frequentano spontaneamente Ospedali e Case di Comunità e nemmeno il proprio medico di riferimento.

Milano, 7 marzo 2025

Girolamo Sirchia

L’esplosione di conoscenze che abbiamo visto in biologia e medicina negli ultimi 10 anni non ha precedenti nella storia. Malattie croniche invalidanti come diabete, tumori, arteriosclerosi dispongono oggi di farmaci potenti che permettono di migliorare e prolungare la vita dei pazienti. Dobbiamo alla ricerca industriale oltre che accademica se ciò si è avverato. Ma questo progresso incredibile ha un risvolto preoccupante: il costo di questi farmaci e strumenti diagnostici è molto alto e nessun Servizio Sanitario lo può sostenere. E’ necessario allora costruire un piano strategico per evitare che tutto si trasformi in un gigantesco fallimento e in diseguaglianze insopportabili.

Io penso che questo piano debba poggiare su 2 principi:

1. prevenire la comparsa e l’aggravamento delle malattie croniche invalidanti più comuni
2. modificare gli stili di vita che le determinano e in particolare i determinanti sociali e commerciali di salute che operano spesso contro la salute pubblica

1. Il primo punto porta alla ribalta la medicina territoriale e il suo personale sanitario che dovrà anche incaricarsi di effettuare negli assistiti in buone o discrete condizioni di salute una valutazione a basso costo dei rischi che essi hanno di ammalare, così da prevenire che tali rischi si trasformino in malattie, o ritardarne la comparsa (vedi schema operativo). Serve una anamnesi accurata con albero genealogico, una stratificazione dei rischi per  individuare i soggetti a più alto rischio individuale e su  questi attuare un controllo periodico dello stato di salute con una raccolta e analisi dei dati adatti a mettere in atto le misure necessarie, usando anche una comunicazione con il paziente amichevole e autorevole. La Casa di Comunità sarà a mio avviso determinante per questo fine, ma sarà soprattutto la motivazione dei medici e degli infermieri che ne determinerà il successo. Motivazione che parte dal costruire una carriera e riconoscimenti di merito per la Medicina Generale, alla pari con quanto avviene negli Ospedali, e incluso lo sbocco accademico per i migliori con annessi insegnamento e ricerca. Esperimenti in tal senso, compreso quello che è in corso anche nel Distretto 1 di Milano e che vede anche l’interesse dell’Università Statale di Milano, stanno dando risultati incoraggianti. Se questa prevenzione primaria a costo contenuto produrrà i risultati sperati potremmo ridurre il carico di malattie croniche invalidanti che gravano sul Sistema Sanitario Regionale in modo insostenibile, evitando anche discriminazioni e iniquità inaccettabili
2. Modificare gli stili di vita non è facile, ma nemmeno impossibile. Sappiamo che dobbiamo limitare innanzi tutto i determinanti sociali e commerciali, questi ultimi ormai molto aggressivi soprattutto nel campo alimentare e nel fumo e svapo. Sappiamo che l’Italia ha costruito un made in Italy importante per l’economia nazionale in campo alimentare, e il rimedio è quello di limitare le porzioni e quindi la quantità di cibi e bevande ingerite, così da non danneggiare le imprese del settore ma anche la salute dei consumatori. Puntare sulla qualità dei cibi non sulla quantità delle porzioni. Servono accordi in tal senso e provvedimenti normativi. Il danno causato dal fumo e dallo svapo in Italia si stima sui 26 miliardi di Euro l’anno. Ben maggiori i costi provocati dal crescente numero di diabetici e obesi, e molto preoccupante l’insorgenza di tumori anche nei giovani che si sta registrando da pochi anni, forse anche per l’inquinamento ambientale e la quantità di vecchi e nuovi composti chimici cui tutti noi siamo esposti.

 Io credo che oggi la Lombardia potrebbe essere un importante esempio di cambiamento, se decidesse di adottare un simile piano strategico e investire limitate risorse nelle cose che già funzionano come quelle esistenti a Milano e in altre città della Regione. Se la Regione desse questo segnale probabilmente potrebbe raccogliere intorno a sé in questo cambio di passo molte altre forze positive e dare avvio concreto al salvataggio della sanità

Nota finale

Io credo che la Prevenzione Primaria a basso costo sia la migliore delle soluzioni per salvare il Servizio Sanitario Regionale, anche se ci vorranno alcuni anni per vedere il risultato. La riduzione della domanda e la riduzione degli sprechi sono soluzioni alternative che mi paiono molto più complesse.

PS.  Suggerisco che la Fondazione Regionale per la Ricerca Biomedica diventi lo strumento incaricato di studiare (e monitorare) il piano di cambiamenti suddetti

Milano, 10 marzo 2025

Girolamo Sirchia

Essendo il fumo di tabacco la più importante causa di morte prematura e di patologie croniche invalidanti, penso che ogni iniziativa di contrasto sia meritoria. Sappiamo però che tali iniziative sono oggetto di resistenze e attacchi molto intensi ed efficaci, dati gli interessi che ruotano intorno a questo mondo. Onde evitare insuccessi è quindi assolutamente necessario emanare provvedimenti difficilmente attaccabili, che coinvolgano l’opinione pubblica e siano sostenuti da efficaci controlli e sanzioni. Le ordinanze sindacali, non sostenute da leggi di Governo è difficile che possiedano questa caratteristica. Esse inoltre valgono solo nei territori comunali che le emanano se le emanano, creando disparità nel Paese.

Purtroppo i provvedimenti legislativi, sia europei che italiani, oggi non aiutano molto. Il 3 dicembre 2024 il Consiglio dell’Unione Europea ha approvato la Raccomandazione non vincolante C/2024/7425 che invita gli Stati Membri ad allargare a specifiche aree all’aperto il divieto di fumo e di svapo. Purtroppo l’Italia non ha ancora recepito in legge questa Raccomandazione. Una simile iniziativa potrebbe essere un sostegno molto utile alla ripresa della lotta al fumo, che è di fatto assente da almeno 10 anni. Segue una bozza di legge che emanerei se ne avessi i poteri (chiedendo scusa ai giuristi per la forma rozza).

Infine è urgente considerare altri fenomeni che stanno prendendo piede nella società europea. Finora abbiamo parlato e agito singolarmente contro il tabacco, l’alcol, il cibo non salutare, ecc. Oggi abbiamo capito che le aziende produttrici usano tutti gli stessi metodi e strategie di marketing e che ognuno di questi singoli prodotti danneggia la salute.

Per questo parliamo di prodotti dannosi , che definiamo determinanti commerciali della salute. Ci vogliono strategie globali di salute pubblica per difendere la società da queste minacce, quali:

1. a livello statale serve un Piano Globale di Salute Pubblica che includa prevenzione e promozione della salute, gestito unitariamente con le Regioni, adeguatamente finanziato con risorse che non afferiscano al Fondo Sanitario. E’ necessario che Stato e Regioni stipulino un Accordo Pattizio circostanziato in tal senso;
2. è necessario ridurre le interferenze degli interessi privati a livello degli Atti di Governo;
3. bisogna convincere l’opinione pubblica della necessità di difendere la società da ciò che danneggia la salute, che è ampiamente dimostrato essere motore di sviluppo economico e sociale.

Bozza di Legge di iniziativa governativa

Recepimento della Raccomandazione C/2024/7425

del Consiglio dell’Unione Europea

• Richiamato il diritto costituzionale alla salute (art. 3 Cost.)
• Vista la Raccomandazione C/2024/7425 del Consiglio dell’Unione Europea
• Vista lalegge n. 3 del 16/1/2003, art. 51 e i suoi decreti attuativi
• Visto l’impegno dell’Unione Europea a ridurre l’inquinamento ambientale [dell’aria, delle acque e del suolo (Direttiva dell’Unione Europea 2019/904)]
• Visto il DL n. 104/2023 “Divieto di fumo nelle pertinenze esterne della scuola”

l’Italia recepisce la Raccomandazione C/2024/7425 del Consiglio dell’Unione Europea con la seguente legge.

ARTICOLATO

Il Governo e per esso gli Enti Territoriali e Locali si impegnano nelle seguenti azioni:

1. le norme previste dalla succitata legge 16/1/2003, n. 3, art. 51 si applicano anche alle pertinenze degli esercizi aperti al pubblico e dei luoghi di lavoro;
2. a discrezione del Comune la legge 16/1/2003, n. 3, art. 51, si può applicare anche in altri spazi all’aperto di particolare rilevanza quali parchi e giardini pubblici, spiagge, fiumi, laghi, mare, boschi e riserve naturali, spazi e pertinenze di scuole, strutture sanitarie e, uffici pubblici;
3. la dispersione nell’ambiente dei rifiuti dell’uso di prodotti del tabacco e di svapo (e-cig) è punito con una contravvenzione di € ….. che può essere comminata da tutte le Forze di Polizia o da personale ausiliario incaricato.

Milano, 17 marzo 2025