Girolamo Sirchia

Ogni provvedimento normativo è efficace e duraturo solo se la maggior parte della popolazione lo sostiene in quanto ritenuto utile e giusto. Questa è la principale ragione del successo dell’articolo 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3 “Tutela dei non fumatori dal fumo passivo” che non si è rivolto ai fumatori dicendo loro “Non fumare perché ti fa male”, ma ha parlato ai non fumatori dicendo loro “Avete il diritto di non essere intossicati dal fumo degli altri”. Il messaggio ai fumatori e i relativi divieti sono poco efficaci in quanto scattano subito le accuse di violazione della libertà individuale, stato etico, ecc. Noi abbiamo detto alla popolazione “Se volete fumare fatelo, non vi è proibizionismo nel nostro provvedimento”. Ma se vi è un diritto di fumare, vi è anche un diritto dei non fumatori a non dover subire un disagio ed un danno a causa di una scelta di altri, che oltre tutto sono una minoranza.

Per anni e ancora oggi si continua invece ad ammonire i fumatori dicendo “Non fumate, perché il fumo vi uccide” e quindi interferendo con la libera scelta di chi fuma se facciamo provvedimenti limitativi della libera scelta delle persone.

Dobbiamo quindi cambiare il messaggio alla popolazione, come dimostrato dall’evidenza, continuando sulla strada tracciata dalla legge 3/2003 art. 51 e preparando l’opinione pubblica a recepire il messaggio prima di emanarlo. Come continuare con una comunicazione efficace? Parlando di danno economico generato ai non fumatori da coloro che fumano e dalle imprese che lo favoriscono.

Si stima che il fumo e lo svapo comportino all’Italia circa € 26 miliardi di spesa l’anno in costi sanitari e sociali, in quanto non solo determinano 93.000 morti precoci l’anno, ma soprattutto 27 malattie croniche e invalidanti che causano spese per anni. Nel nostro Servizio Sanitario Nazionale queste spese determinate da circa ¼ della popolazione gravano su tutta la popolazione, anche sui ¾ che non fumano. E’ giusto che il danno generato da una minoranza per sua scelta venga pagato da tutti i cittadini? A questo danno, che si riferisce ai costi sanitari e sociali (giornate di lavoro perdute per scarsa produttività) bisogna aggiungere il danno ambientale, costituito da inquinamento dell’aria con veleni che si aggiungono a quelli generati dalla moderna attività nei centri urbani, ma anche delle acque, a causa della dispersione nell’ambiente di milioni di mozziconi gettati a terra, che finiscono nelle acque e rilasciano microplastiche che ingerite dalla fauna acquatica tornano sulla nostra tavola e contribuiscono a causare un temibile accumulo di tossici in ognuno di noi e in tutti i nostri organi. Di recente inoltre si sta facendo strada l’idea che il Servizio Sanitario si accolli anche screening costosi nei forti fumatori per identificare precocemente tumori polmonari. Altri costi impropri sul Servizio Sanitario Nazionale (peraltro comuni ad altri settori come traumi conseguenti ad attività ludiche), che è già in affanno per scarsità di risorse con liste d’attesa e diseguaglianze profonde. Inoltre il fumo non genera solo tumori polmonari, ma anche altri tumori ed altre malattie croniche come arteriosclerosi (patologie cardiovascolari) e pneumopatia cronico-ostruttiva. Ma i danni sono anche a carico di altri ambiti: quanti sono gli incendi generati da i mozziconi gettati ancora accesi nel verde, quante sono le ustioni generate dal fumo a letto? Chi paga per tutti questi danni? Tutti noi. E’ giusto tutto ciò? Ed è giusto che non paghi i danni chi li genera con le sue scelte (fumatori) e producendo per lucro prodotti dannosi e sostenendoli con incalzanti e aggressive azioni più o meno lecite (produttori di tabacco e filiere di coltivazione del tabacco, consumo e commercializzazione) per ottenere enormi guadagni a spese degli altri? Non ci vuole molto a concludere che tutto ciò è ingiusto, che deve pagare chi i danni li provoca per sua scelta e convenienza, non tutta la popolazione. A questo punto la norma viene invocata dalla popolazione tutta e sostenuta nel tempo. Dobbiamo quindi cambiare strategia per affrontare efficacemente il contrasto al fumo ed affidare la spesa delle norme emanate alla popolazione oltre che alle Forze dell’Ordine.

Ci sarebbero anche altre interessanti domande: perché i Governi non intervengono con decisione a troncare queste ingiustizie, perché facilitano la prosperità di queste filiere dannose con provvedimenti e/o inerzia, perché l’educazione, la promozione della salute pubblica e la prevenzione primaria languono? E così via. Ma questa è un’altra storia.

Milano,  21 marzo 2025

Il loro livello qualitativo è elevato, ma qualche innovazione sarebbe opportuna. L’identificazione dei Centri di Riferimento per le patologie, capaci di offrire un servizio globale e proattivo sarebbe molto opportuno.

Il Centro Omnicomprensivo Diabete/Obesità

 negli Ospedali di riferimento

Assistiamo al fenomeno di una ricerca clinica e industriale che in pochi anni ha fatto scoperte impensabili fino a poco tempo fa con la produzione di farmaci potenti contro molto temibili malattie come diabete/obesità, patologie cardiovascolari e tumori. Questo evolvere tumultuoso delle conoscenze non trova però un’evoluzione adeguata nella pratica clinica. Facciamo l’esempio del diabete; oggi non esistono se non parzialmente Centri Omnicomprensivi per diabete/obesità ove un diabetologo internista di esperienza sia circondato da validi specialisti a sua disposizione per prevenire la crescita del numero di diabetici e prevenire e trattare la malattia conclamata: piede diabetico, danni metabolici, danni renali, oculari, cardiovascolari, neurologici. Il concetto di un diabetico o prediabetico che venga preso in carico e monitorato proattivamente da un Centro Antidiabetico Omnicomprensivo non è ancora realtà ed è urgente che venga realizzato dagli Ospedali più avanzati, dotandoli anche di ricerca e didattica.

Attenzione!!

Sia nel Centro specialistico che per il successo della Medicina Territoriale proattiva è indispensabile raggiungere gli assistiti con una comunicazione strutturale efficace e pressante, giacché notoriamente le persone che godono buona o discreta salute non frequentano spontaneamente Ospedali e Case di Comunità e nemmeno il proprio medico di riferimento.

Milano, 7 marzo 2025

Girolamo Sirchia

L’esplosione di conoscenze che abbiamo visto in biologia e medicina negli ultimi 10 anni non ha precedenti nella storia. Malattie croniche invalidanti come diabete, tumori, arteriosclerosi dispongono oggi di farmaci potenti che permettono di migliorare e prolungare la vita dei pazienti. Dobbiamo alla ricerca industriale oltre che accademica se ciò si è avverato. Ma questo progresso incredibile ha un risvolto preoccupante: il costo di questi farmaci e strumenti diagnostici è molto alto e nessun Servizio Sanitario lo può sostenere. E’ necessario allora costruire un piano strategico per evitare che tutto si trasformi in un gigantesco fallimento e in diseguaglianze insopportabili.

Io penso che questo piano debba poggiare su 2 principi:

1. prevenire la comparsa e l’aggravamento delle malattie croniche invalidanti più comuni
2. modificare gli stili di vita che le determinano e in particolare i determinanti sociali e commerciali di salute che operano spesso contro la salute pubblica

1. Il primo punto porta alla ribalta la medicina territoriale e il suo personale sanitario che dovrà anche incaricarsi di effettuare negli assistiti in buone o discrete condizioni di salute una valutazione a basso costo dei rischi che essi hanno di ammalare, così da prevenire che tali rischi si trasformino in malattie, o ritardarne la comparsa (vedi schema operativo). Serve una anamnesi accurata con albero genealogico, una stratificazione dei rischi per  individuare i soggetti a più alto rischio individuale e su  questi attuare un controllo periodico dello stato di salute con una raccolta e analisi dei dati adatti a mettere in atto le misure necessarie, usando anche una comunicazione con il paziente amichevole e autorevole. La Casa di Comunità sarà a mio avviso determinante per questo fine, ma sarà soprattutto la motivazione dei medici e degli infermieri che ne determinerà il successo. Motivazione che parte dal costruire una carriera e riconoscimenti di merito per la Medicina Generale, alla pari con quanto avviene negli Ospedali, e incluso lo sbocco accademico per i migliori con annessi insegnamento e ricerca. Esperimenti in tal senso, compreso quello che è in corso anche nel Distretto 1 di Milano e che vede anche l’interesse dell’Università Statale di Milano, stanno dando risultati incoraggianti. Se questa prevenzione primaria a costo contenuto produrrà i risultati sperati potremmo ridurre il carico di malattie croniche invalidanti che gravano sul Sistema Sanitario Regionale in modo insostenibile, evitando anche discriminazioni e iniquità inaccettabili
2. Modificare gli stili di vita non è facile, ma nemmeno impossibile. Sappiamo che dobbiamo limitare innanzi tutto i determinanti sociali e commerciali, questi ultimi ormai molto aggressivi soprattutto nel campo alimentare e nel fumo e svapo. Sappiamo che l’Italia ha costruito un made in Italy importante per l’economia nazionale in campo alimentare, e il rimedio è quello di limitare le porzioni e quindi la quantità di cibi e bevande ingerite, così da non danneggiare le imprese del settore ma anche la salute dei consumatori. Puntare sulla qualità dei cibi non sulla quantità delle porzioni. Servono accordi in tal senso e provvedimenti normativi. Il danno causato dal fumo e dallo svapo in Italia si stima sui 26 miliardi di Euro l’anno. Ben maggiori i costi provocati dal crescente numero di diabetici e obesi, e molto preoccupante l’insorgenza di tumori anche nei giovani che si sta registrando da pochi anni, forse anche per l’inquinamento ambientale e la quantità di vecchi e nuovi composti chimici cui tutti noi siamo esposti.

 Io credo che oggi la Lombardia potrebbe essere un importante esempio di cambiamento, se decidesse di adottare un simile piano strategico e investire limitate risorse nelle cose che già funzionano come quelle esistenti a Milano e in altre città della Regione. Se la Regione desse questo segnale probabilmente potrebbe raccogliere intorno a sé in questo cambio di passo molte altre forze positive e dare avvio concreto al salvataggio della sanità

Nota finale

Io credo che la Prevenzione Primaria a basso costo sia la migliore delle soluzioni per salvare il Servizio Sanitario Regionale, anche se ci vorranno alcuni anni per vedere il risultato. La riduzione della domanda e la riduzione degli sprechi sono soluzioni alternative che mi paiono molto più complesse.

PS.  Suggerisco che la Fondazione Regionale per la Ricerca Biomedica diventi lo strumento incaricato di studiare (e monitorare) il piano di cambiamenti suddetti

Milano, 10 marzo 2025

Girolamo Sirchia

Essendo il fumo di tabacco la più importante causa di morte prematura e di patologie croniche invalidanti, penso che ogni iniziativa di contrasto sia meritoria. Sappiamo però che tali iniziative sono oggetto di resistenze e attacchi molto intensi ed efficaci, dati gli interessi che ruotano intorno a questo mondo. Onde evitare insuccessi è quindi assolutamente necessario emanare provvedimenti difficilmente attaccabili, che coinvolgano l’opinione pubblica e siano sostenuti da efficaci controlli e sanzioni. Le ordinanze sindacali, non sostenute da leggi di Governo è difficile che possiedano questa caratteristica. Esse inoltre valgono solo nei territori comunali che le emanano se le emanano, creando disparità nel Paese.

Purtroppo i provvedimenti legislativi, sia europei che italiani, oggi non aiutano molto. Il 3 dicembre 2024 il Consiglio dell’Unione Europea ha approvato la Raccomandazione non vincolante C/2024/7425 che invita gli Stati Membri ad allargare a specifiche aree all’aperto il divieto di fumo e di svapo. Purtroppo l’Italia non ha ancora recepito in legge questa Raccomandazione. Una simile iniziativa potrebbe essere un sostegno molto utile alla ripresa della lotta al fumo, che è di fatto assente da almeno 10 anni. Segue una bozza di legge che emanerei se ne avessi i poteri (chiedendo scusa ai giuristi per la forma rozza).

Infine è urgente considerare altri fenomeni che stanno prendendo piede nella società europea. Finora abbiamo parlato e agito singolarmente contro il tabacco, l’alcol, il cibo non salutare, ecc. Oggi abbiamo capito che le aziende produttrici usano tutti gli stessi metodi e strategie di marketing e che ognuno di questi singoli prodotti danneggia la salute.

Per questo parliamo di prodotti dannosi , che definiamo determinanti commerciali della salute. Ci vogliono strategie globali di salute pubblica per difendere la società da queste minacce, quali:

1. a livello statale serve un Piano Globale di Salute Pubblica che includa prevenzione e promozione della salute, gestito unitariamente con le Regioni, adeguatamente finanziato con risorse che non afferiscano al Fondo Sanitario. E’ necessario che Stato e Regioni stipulino un Accordo Pattizio circostanziato in tal senso;
2. è necessario ridurre le interferenze degli interessi privati a livello degli Atti di Governo;
3. bisogna convincere l’opinione pubblica della necessità di difendere la società da ciò che danneggia la salute, che è ampiamente dimostrato essere motore di sviluppo economico e sociale.

Bozza di Legge di iniziativa governativa

Recepimento della Raccomandazione C/2024/7425

del Consiglio dell’Unione Europea

• Richiamato il diritto costituzionale alla salute (art. 3 Cost.)
• Vista la Raccomandazione C/2024/7425 del Consiglio dell’Unione Europea
• Vista lalegge n. 3 del 16/1/2003, art. 51 e i suoi decreti attuativi
• Visto l’impegno dell’Unione Europea a ridurre l’inquinamento ambientale [dell’aria, delle acque e del suolo (Direttiva dell’Unione Europea 2019/904)]
• Visto il DL n. 104/2023 “Divieto di fumo nelle pertinenze esterne della scuola”

l’Italia recepisce la Raccomandazione C/2024/7425 del Consiglio dell’Unione Europea con la seguente legge.

ARTICOLATO

Il Governo e per esso gli Enti Territoriali e Locali si impegnano nelle seguenti azioni:

1. le norme previste dalla succitata legge 16/1/2003, n. 3, art. 51 si applicano anche alle pertinenze degli esercizi aperti al pubblico e dei luoghi di lavoro;
2. a discrezione del Comune la legge 16/1/2003, n. 3, art. 51, si può applicare anche in altri spazi all’aperto di particolare rilevanza quali parchi e giardini pubblici, spiagge, fiumi, laghi, mare, boschi e riserve naturali, spazi e pertinenze di scuole, strutture sanitarie e, uffici pubblici;
3. la dispersione nell’ambiente dei rifiuti dell’uso di prodotti del tabacco e di svapo (e-cig) è punito con una contravvenzione di € ….. che può essere comminata da tutte le Forze di Polizia o da personale ausiliario incaricato.

Milano, 17 marzo 2025

problema di equità oltre che di salute pubblica

 e ambientale

 

Girolamo Sirchia

Il numero di fumatori in Italia è in crescita ed è cresciuto in particolare negli ultimi 4 anni: oggi il numero di fumatori si stima abbia raggiunto il 24% della popolazione di età superiore a 14 anni, ossia più di 11 milioni di persone; si comincia inoltre a fumare precocemente (intorno ai 14 anni di età). Cresce proporzionalmente il numero di morti precoci, che si stima abbia superato i 93.000 all’anno, ed i relativi costi sanitari e sociali che alcuni stimano si aggirino sui 26 miliardi di Euro l’anno.

Di fronte a questo preoccupante scenario la prima cosa che io mi chiedo è se sia equo che questi costi debbano gravare su tutti i cittadini italiani, compresi quelli che non fumano, sottraendo loro una parte importante delle già scarse risorse economiche. Ma a questa difficile domanda se ne aggiungono altre: oltre che morti precoci il fumo e lo svapo generano almeno 30 volte tanto malattie croniche e invalidanti, ma anche iniziative di prevenzione assai costose, come lo screening dei forti fumatori con TAC spirale allo scopo di rilevare precocemente l’insorgenza di tumori polmonari. A parte il fatto che questa “sporca abitudine”, come la definiva Italo Svevo, causa tumori non solo polmonari, ma in molte altre sedi ed altre 27 malattie, mi chiedo perché i forti fumatori, che spendono almeno 5-10 Euro al giorno, tutti i giorni, per anni, onde procurarsi sigarette o e-cig, non debbano pagarsi anche le TAC polmonari. In Italia non è questo l’unico esempio di abuso del Servizio Sanitario Nazionale: la stessa cosa, infatti, può dirsi per coloro che subiscono traumi per le vacanze sulla neve o altri momenti ludici. Non è più equo che tutti costoro si assicurino a loro spese contro le conseguenze di loro precise scelte dato anche che hanno la possibilità di sostenere spese non indifferenti per godere delle vacanze sulla neve? Purtroppo in Italia si stima che gli usi impropri del Servizio Sanitario Nazionale comportino consumi di almeno il 20% della spesa sanitaria corrente. A queste si aggiungono altre imbarazzanti situazioni. Nel caso del fumo e dello svapo le Multinazionali che producono e vendono questi prodotti nemici della salute pubblica e dell’ambiente continuano a guadagnare miliardi di Euro l’anno e fanno crescere il loro business attraverso un’abile e continua azione,  che spazia da una massiccia attività lobbistica, alle generose spese promozionali oggi indirizzate soprattutto ai giovani perché diventino dipendenti dalla nicotina per tutta la vita, anche con il coinvolgimento di Istituzioni che non dovrebbero cedere alle lusinghe del denaro (Politici, Università, ecc.), ma anche coltivatori di tabacco, pubblicità occulta o palese come nello sport e non solo. Questi nemici della salute pubblica dispongono anche di valenti studi legali che ne proteggono le iniziative. La Philip Morris ha realizzato da poco insediamenti produttivi in Emilia, che sono stati visitati da autorità come un Presidente del Consiglio dei Ministri e un Segretario di partito, che hanno partecipato persino alla posa della prima pietra e all’inaugurazione. I produttori inoltre godono di agevolazioni fiscali in ragione dei posti di lavoro che le loro iniziative generano.

In Italia non ci si è nemmeno posto il problema del danno causato alla salute pubblica e all’ambiente dai “determinanti commerciali di salute”, ossia dai danni provocati da prodotti di imprenditori privati a danno della salute di tutti gli Italiani. Una inerzia istituzionale che si rileva anche in molti altri Paesi, paralizzati nell’attuare contromisure di Governo per contenere le interferenze con i poteri dello Stato e per applicare tasse adeguate sui guadagni dei produttori, a scopo di risarcimento. Il fumo non è unico a generare danni e iniquità, ma ha fatto scuola ad altri settori e ad altri determinanti commerciali di salute, in particolare a quelli alimentari.

Mi spiace dover rilevare che non vi sono significative iniziative istituzionali per modificare queste amare realtà, che sono oggi contrastate solo da alcune Società Scientifiche e dal personale sanitario più consapevole e volonteroso.

Milano, 17 marzo 2025