La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
3. specialisti di varie discipline
4. „team paramedico
5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)