Per cure territoriali migliori

L’advanced primary care practice, che si sta tentando di realizzare in USA da circa 4 anni, dovrebbe essere pensata come un complesso di servizi territoriali forniti da una squadra di professionisti della salute (medici, infermieri, care managers, educatori, assistenti sociali, farmacisti, ecc) sia con un contatto diretto con il paziente, che indirettamente mediante il supporto di una piattaforma tecnologica. Questo modello è pero di difficile attuazione in USA dove oggi il pagamento non è per quota capitaria, ma a prestazione (Baron RJ, Davis K. Accelerating the adoption of high volume primary care. A new provider type under Medicare? NEJM 370, 99 – 101, 2014).

Potrebbe essere più semplice in Italia, ove già esiste la quota capitaria e dove, quindi, il modello della Casa della Salute, della Guardia Medica per i malati urgentie l’Azienda Rete dei Servizi Sanitari potrebbero funzionare e migliorare l’assistenza, soprattutto ai pazienti cronici (vedi Allegati A, B e C).

ALLEGATO A

ALLEGATO B

ALLEGATO C

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Gli standard delle prestazioni in sanità

Il Servizio Sanitario Nazionale è alimentato da risorse derivanti da varie voci di tasse e imposte. La maggior parte di questi finanziamenti afferisce alle Regioni che, dopo la riforma del Titolo V della Costituzione, hanno di fatto l’esclusiva della organizzazione e gestione dei Servizi Sanitari nel loro territorio. Questa pressoché totale autonomia regionale ha fatto sì che i Servizi Sanitari organizzati dalle Regioni avessero tra loro cospicue differenze circa la quantità, la qualità e il costo dei servizi erogati; ciò ha costituito, in molte aree, la causa principale della migrazione dei cittadini verso altre regioni al fine di ottenere prestazioni migliori e più sollecite. Inoltre alcune Regioni hanno utilizzato i fondi sanitari anche per coprire altri settori della spesa pubblica e ciò ha comportato a sua volta una riduzione della qualità e della quantità dei Servizi Sanitari erogati.

Per porre un rimedio a queste disuguaglianze e ai disagi che esse provocano ai cittadini è necessario stabilire degli standard di quantità, qualità e costo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ossia delle prestazioni sanitarie erogate a spese della finanza pubblica. Questo è stato previsto esplicitamente dall’art. 1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004 N. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge Finanziaria per il 2005). In altri termini la legge prevede che in ogni area del Paese vengano erogati Servizi Sanitari che rispondono a requisiti minimi di quantità, di qualità e di costo: ad esempio lo standard definisce che l’intervento di bypass aorto-coronarico debba essere erogato in misura di non meno di 200 interventi per anno per milione di abitanti e che la sopravvivenza a 30 giorni debba essere superiore al 99%, con un costo che non superi € 4.000*. La definizione degli standard dovrebbe toccare al Ministero della Salute, cui compete anche di verificare con il suo servizio ispettivo e con la collaborazione delle associazioni di pazienti che gli standard vengano applicati e, nel caso ciò non accada, il Ministero dovrebbe intervenire con misure correttive.

La metodologia per definire gli standard parte dalla valutazione della realtà, lavoro che è stato fatto da Marco Campari per conto del Ministero della Salute nel 2007 (confronta: M. Campari. La variabilità dei consumi, riportato in G. Sirchia: “Spunti per una sanità migliore”. Appendice Agirolamosirchia.org). Il lavoro tuttavia non è stato compiuto e non è più stato ripreso questo concetto fino ad oggi. Se si addivenisse alla realizzazione e controllo degli standard di quantità, qualità e costo dei Servizi Sanitari, i divari tra le Regioni sarebbero ridotti, non si verificherebbe più la riduzione impropria dei Servizi Sanitari erogati in alcune Regioni, la qualità sarebbe sotto controllo e anche il costo diverrebbe standard, eliminando quei divari per cui, ad esempio, un presidio sanitario costa in alcune aree del Paese il doppio di quanto pagato da altre ASL. Questo in realtà sta accadendo per i costi: i costi standard, di cui si sta discutendo, altro non sono che l’applicazione del principio suddetto alla valutazione economica. Tuttavia non si parla ancora di standard di quantità e qualità, che sono assolutamente indispensabili per garantire il value for money e, con esso, che ogni cittadino, ovunque viva, goda degli stessi diritti in termini di assistenza sanitaria.

 


* Nota. Il costo dell’infarto miocardico nel 2008 è stato in USA di $ 6.000 (€ 4.300) comprese le complicanze a 30 gg. (Rosky DS at al. Growth in medicare expenditures for patients with acute myocardial infarction. A comparison of 1998 through 1999 and 2008. Jama Int Med 173, 2055-61, 2013).

È tempo di integrare sociale e sanitario

La situazione economica attuale non consente di addossare allo Stato l’intera spesa dell’assistenza sociale. In Gran Bretagna la Commissione Dilnot ha proposto un tetto di spesa a carico degli assistiti, legato al reddito. Potrebbe rappresentare un passo avanti anche in Italia.

Appena possibile, tuttavia, la vera soluzione è di integrare il sistema sanitario e quello dell’assistenza sociale, specie quello che riguarda la degenza in RSA. Tenere divisi i due sistemi (il primo dei quali finanziato dallo Stato, il secondo a carico prevalente del paziente) è oggi un criterio superato dalla realtà, che ci dimostra come le necessità sanitarie e socio-assistenziali dei pazienti cronici non siano separabili. La Commissione Barker e il King’s Fund in Gran Bretagna (diretto da Chris Ham) dovranno proporre una risposta a questo quesito entro il 2015.

(BMJ 2013;346:f3973)

Sanità: rapporto su malati cronici, inesistente assistenza territoriale

Roma, 16 ott. (Adnkronos Salute) – Fuori dall’ospedale, il vuoto: l’assistenza territoriale agli anziani malati cronici e’ ancora una chimera. Se il paziente viene dimesso, infatti, in un terzo dei casi e’ la famiglia ad occuparsi di tutto, senza aver ricevuto alcun orientamento. E’ quanto emerge dall’XI Rapporto nazionale sulle politiche della cronicita’ ‘Emergenza famiglie: l’insostenibile leggerezza del Welfare’, presentato oggi a Roma dal Cnamc (Coordinamento nazionale delle Associazioni dei malati cronici) di Cittadinanzattiva. Per il 52% delle associazioni, il medico di medicina generale fornisce solo le indicazioni degli uffici a cui rivolgersi, ma poi devono provvedere i familiari. Solo per il 15%, il medico di famiglia fa tutto il necessario dopo le dimissioni. Nel 76% dei casi, contestualmente alle dimissioni ospedaliere, non viene attivata l’assistenza domiciliare. In due casi su tre, il medico di famiglia non interagisce con Asl e Comuni per l’attivazione dei servizi socio sanitari e per il 70% delle associazioni non si integra con lo specialista. Riguardo all’assistenza domiciliare integrata (Adi), il 65,3% lamenta difficolta’ nell’attivarla, il 50% la scarsa integrazione tra gli interventi di tipo sanitario e di tipo sociale e un numero di ore insufficiente. Quasi nessuno e’ soddisfatto dell’assistenza che riceve a casa: solo il 27% la considera mediamente adeguata, il restante 73% la boccia. Notevoli le differenze da una regione all’altra: si va dall’1,5% di anziani trattati in Sicilia, nel 2010, all’11,6% dell’Emilia Romagna. Stessa variabilita’ per la spesa procapite per interventi e servizi sociali: 25,5 euro in Calabria, 269,3 euro in Valle D’Aosta. Per accedere all’assistenza residenziale e semiresidenziale, il primo problema segnalato sono i tempi di attesa eccessivamente lunghi: per il 39% passano tra i 3 e i 6 mesi, per il 13% anche piu’ di 6 mesi. Inoltre, il 79% delle associazioni ritiene del tutto mediocre l’assistenza ricevuta e poco meno della meta’ (43,5%) segnala la presenza di forme di maltrattamento: abbandono del paziente (70%), trascuratezza dell’igiene (70%), forme di aggressivita’ (60%), presenza di piaghe da decubito (60%), malnutrizione (40%), disidratazione (30%) e nel 10% dei casi perfino contenzione. Lunghi tempi anche per gli interventi chirurgici: il 30% dichiara di arrivare ad attendere da tre mesi ad un anno, mentre nella maggioranza dei casi (40%) si attendono almeno 2 mesi. Stessa cosa accade per le visite specialistiche: l’attesa media (28,5%) supera i due mesi, ma si arriva anche a piu’ 6 mesi (14,2%).

(dal sito dell’Ordine Provinciale di Roma dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri)