La Casa della Salute

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

  1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
  2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
  3. specialisti di varie discipline
  4. „team paramedico
  5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

  1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
  2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
  3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
  4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)

 

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale deve essere aggiornato

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è oggi molto deficitario su almeno tre punti:

1. La medicina territoriale. La preparazione e l’aggiornamento dei generalisti è inadeguata. Essi sono spesso isolati, non integrati in rete con specialisti e centri di riferimento.
Pensate ai cronici che vengono dimessi dall’Ospedale dopo un accidente (ictus, frattura del femore, ecc.). Chi si prende cura di loro? Chi organizza la loro prevenzione secondaria, terapia, riabilitazione?

E’ necessario:
> costruire le reti, erigendole ad Aziende Sanitarie Locali;
aggiornare i generalisti continuamente (devono frequentare l’Ospedale);
> verificare ciò che fanno tramite ispettori;
> dare agli ispettori il potere di applicare strumenti correttivi;
> integrare sanitario e sociale (Casa della Salute).

2. L’assistenza ospedaliera varia enormemente da zona a zona per quantità e qualità delle prestazioni.

E’ necessario:
> costruire una gerarchia di Ospedali (piccoli locali, grandi di riferimento) e integrarli in rete tra loro e con il territorio ASL-rete, dando a queste ultime un margine di autonomia affinché possano competere tra loro sulla qualità, sul modello di Reinventing Government di Osborne e Gaebler, anche se molta strada deve essere fatta per evitare che ciò produca nuovi guasti (Saltman RB. The role of regulation in health care. BMJ 344,e821,2012): la ricerca sanitaria ancora una volta deve essere potenziata nell’interesse di tutta la nazione;
> misurare la qualità e quantità delle prestazioni erogate nelle varie aree del Paese;
> rivalidare i medici dopo aver creato un sistema obbligatorio di aggiornamento (portfolio);
> rimotivare il personale sanitario conferendo loro responsabilità-poteri (Dipartimento), carriera in base al merito, dignità sociale (non più impiegati in aziende gestite dal solo potere amministrativo);
> scacciare la politica dalla sanità, in particolare quella delle Regioni.

3. Le misure di salute pubblica sono insufficienti. In particolare manca un ben strutturato sistema che assicuri ininterrottamente l’educazione sanitaria della popolazione e iniziative efficaci di miglioramento degli stili di vita (fumo, alimentazione, movimento,ecc.) e di buon uso del Servizio Sanitario Nazionale.
L’alfabetizzazione sanitaria (Health literacy, ossia la capacità di leggere e capire le informazioni sanitarie) è anche alla base della capacità dei pazienti di badare alla propria salute, utilizzare bene i servizi sanitari e interagire con i medici curanti (Raynor DKT. Health literacy. BMJ 344,e2188,2012, Bostock S, Steptoe A. Association between low functional health literacy and mortality in older adults: longitudinal cohort study. BMJ 344,15,2012).
Le modalità per informare il pubblico (e il personale sanitario) devono essere impostate in modo professionale, utilizzando al meglio tutti gli strumenti del social marketing, ed i risultati delle iniziative di comunicazione debbono essere misurati. La televisione, il cinema ed il teatro sono gli strumenti più efficaci per indurre la popolazione a migliorare le proprie conoscenze, le proprie abitudini e i propri stili di vita (Sirchia G. L’arte per la salute, blog www.girolamosirchia.org). In particolare bisogna utilizzare i mezzi di comunicazione più efficaci cercando di suscitare nel target emozione e curiosità, giacchè queste ancorano meglio i messaggi che mandiamo nella memoria (Prober G, Heath C. Lecture halls without lectures. A proposal for medical education. NEJM 366, 1657-59, 2012).
Ritengo che tutto ciò (educazione, promozione della salute, prevenzione) debba essere centralizzato presso il Ministero della Salute.

Se è vero che il 30% della spesa per i servizi sanitari non produce benefici apprezzabili (Garder A et al. The promise of health care cost containment. Health Aff 26, 1545-47, 2007, Volpp KG et al. Assessing value in health care programs. JAMA 307, 2153-54, 2012) e che i costi della non qualità sono altrettanto elevati, il Technology Assessment e i sistemi di Quality Assurance sono investimenti necessari e urgenti.