La responsabilità medica

Per tutelarsi dai rischi collegati alle accuse di colpa nell’esercizio dell’attività professionale, il medico ha questi strumenti:

❶ ottenere il preventivo consenso informato del paziente al suo intervento medico. Attenzione: il paziente deve essere informato su tutti i dettagli e sugli esiti e dimostrare di aver capito bene e di voler accettare in pieno il suddetto intervento;

❷ registrare con cura ogni atto medico sulla cartella clinica del paziente, in modo ben comprensibile a tutti;

❸ dimostrare di essere aggiornato. Solo in questo caso la sua attività può essere considerata autonoma e quindi accettabile dalla Magistratura in assenza di regole che valgano per tutti i casi e che è impossibile formulare;

❹ dimostrare di essersi attenuti alla buona pratica corrente, a Raccomandazioni e Linee Guida se esistenti, e quindi di non ricadere nei casi di negligenza, imprudenza, imperizia e colpevole omissione.

Il medico deve sempre ricordarsi che egli è un collaboratore del paziente, al quale unico spetta la decisione di fare o non fare un atto medico, in quanto solo lui è il titolare di due diritti costituzionali: autodeterminazione e diritto alla salute. Infine se il medico è accusato di malpractice tocca al medico e non al paziente l’onere della prova.

Malgrado queste precauzioni alcune situazioni si prestano a chiaro-scuri e a dubbi. Ad esempio, se l’autonomia del medico viene condizionata da vincoli di spesa o altri atti amministrativi voluti da altri, e ciò provoca presumibilmente danni alla salute del paziente o intacca la cosiddetta alleanza terapeutica, come ci si dovrà comportare? E che dire degli sprechi generati dalla medicina difensiva? Di chi è la colpa? Molto resta quindi da fare per migliorare l’attuale situazione circa la responsabilità medica.

Corte suprema di Cassazione – Responsabilità Sanitaria e tutela della salute – Quaderni del Massimario, 2011

La Casa della Salute

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

  1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
  2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
  3. specialisti di varie discipline
  4. „team paramedico
  5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

  1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
  2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
  3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
  4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)

 

Accesso alla Sanità per Tutti

Nel 2012 l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha adottato una Risoluzione che invita i governi ad assicurare per tutti i cittadini una sanità per loro accessibile, elemento fondamentale di sviluppo dei popoli.

Si è stimato che nel 2010 il 20-40% della spesa sanitaria è stata inutile, a causa dell’erogazione di servizi in modo non efficiente e sicuro o di prestazioni eccessive. Un servizio sanitario per tutti deve andare di pari passo con un miglioramento della qualità ed efficienza dei servizi resi. Il tutto si può riassumere in due obiettivi: 1) servizi centrati sui bisogni del paziente e 2) rapporto cordiale e corretto tra utenti e servizio sanitario, dando la massima attenzione e priorità alle cure primarie (o territoriali o di comunità), anche ricorrendo a personale non sanitario, incluso i volontari per dialogare con i pazienti nei punti di accesso. Importante è inoltre valutare la soddisfazione dei pazienti e ascoltare la loro voce, inclusi i reclami. I reclami devono arrivare a coloro che guidano le strutture di servizio, devono trovare risposta e devono essere considerati come una indispensabile e utile collaborazione dei cittadini per migliorare efficienza e qualità.

Importante è anche la condivisione delle scelte di diagnosi e cura con il paziente: non si tratta di raccogliere firme su moduli di consenso, ma di lavorare insieme per assicurare al paziente il meglio di quanto oggi la medicina può offrire nel rispetto dei desiderata del malato. Parlarsi in amicizia significa ottenere risultati migliori e più graditi a costi minori: coinvolgere i pazienti come co-creatori di valore in sanità, non come riceventi passivi delle cure. I pazienti inoltre sono un’utile risorsa per consentirci di organizzare meglio i servizi sanitari, e con essi di motivare meglio anche gli operatori sanitari, la cui voce è altrettanto importante di quella dei pazienti.

(Mulley et al. Meeting the challenger of providing universal health coverage. BMJ 2013;347;f6485)

Le conseguenze (negative) del terzo pagante in sanità

Finchè il malato pagava in proprio per la prestazione medica, il rapporto tra paziente e medico era diretto senza interposizione di altre figure professionali.
Quando è entrato in scena il Servizio Sanitario Nazionale, e cioè un terzo pagante, la figura del medico come unico interlocutore del paziente e unico responsabile dell’atto medico è stata “diluita”, ed è passato il concetto che l’atto medico è erogato dal sistema sanitario, che oltre al medico include molte altre figure, compresi i politici ed i burocrati. In altri termini il malato cerca sempre il medico, ma questo è condizionato da un insieme di vincoli cui diviene subalterno, così perdendo la sua prerogativa di decisore, coordinatore ed erogatore della cura. Questo cambiamento è alla base di molti dei difetti del moderno Servizio Sanitario Nazionale, anche perché le figure amministrative e politiche hanno emarginato il medico e gli si sono sostituite nel ruolo di decisore, con una visione che  spesso privilegia più le conseguenze economiche che quelle cliniche dell’atto medico.
Questa nuova realtà ha impoverito  il rapporto medico-paziente, che oggi non è più una relazione con dialogo interpersonale che il medico offre ad una richiesta di aiuto a lui rivolta dal paziente. Sul paziente si muovono molti altri attori (infermieri, tecnici, specialisti di varia natura, amministratori, politici, manager, economisti, aziendalisti, ecc.). Si nota quindi un evidente contrasto tra una concezione ippocratica tradizionale e una che si presenta esplicitamente come un suo superamento (Reichlin. In: “Il senso della medicina. Gruppo di studio sulla bioetica”. Affari Sociali 64, 726-744, 2013), ossia tra una presa in carico diretta da parte del medico di tutti i problemi del malato e un’azione collettiva in cui il medico è solo un attore, e spesso non il decisore. E’ questo un progresso? Non direi proprio, e non lo dice nemmeno il paziente che spesso rimpiange “i buoni medici di famiglia di una volta”. Non lo dicono anche eminenti pensatori come Pellegrino (Pellegrino ED, Thomasma DC. Per il bene del paziente. Tradizione e innovazione nell’etica medica. Ed. Paoline, 1992). Amaramente i medici non hanno capito o non hanno saputo guidare il cambiamento e opporsi al grave vulnus che veniva inferto al loro ruolo e alla loro figura professionale. La situazione peraltro continua a peggiorare, cresce il malcontento di medici e pazienti ed i costi della sanità crescono; crescono anche gli sprechi, le iniquità (che ne dite della libera professione intramoenia, che ha snaturato i principi stessi del Servizio Sanitario Nazionale che prevede equità di accesso alle cure?), le differenze tra le varie aree del Paese, le illegalità, le prepotenze. Ma malgrado questo qualcuno ritiene che ci si debba spingere più oltre fino a fare del rapporto medico-paziente un vero e proprio contratto (Veatch RM. The patient – Physician relationship. Indiana University Press Bloomington 1991 e Veatch RM. Hippocratic, religious and secular medical ethics. The point of conflict. Georgetown University Press, Washington DC, 2012).
Vi sono infine pensatori che mediano tra le due posizioni e suggeriscono di coniugare la dinamica istituzionale del contratto con la logica del patto di cura basato sulla fiducia (Ricoeur P. Il giudizio medico. Morcelliana, Brescia, 1996). Condivido il pensiero di alcuni medici inglesi che recentemente hanno scritto: “Coloro che non hanno rapporti con il malato non devono lavorare nei servizi sanitari. Dobbiamo liberarci dei burocrati, data managers e simili che si sono moltiplicati in sanità” (Jason Luty. BMJ 2013; 346:f1481)

Il medico e il malato

La pratica medica (detta arte medica) è la sintesi tra scienza e tecnologia da un lato e la personalità e l’esperienza del medico dall’altro (Gadamer HG. Dove si nasconde la salute. Cortina Ed., Milano 1994). Quest’arte si traduce così nell’atto medico di diagnosi e cura, che è tanto più gradito ed efficace quanto più entrambe le componenti sono qualitativamente elevate.

Esiste un’attitudine ad essere medico (cioè a “saper essere”), ossia ad instaurare un rapporto con il malato, costituito da capacità tecniche e relazionali nonché di caratteristiche personali, che deve essere oggetto di intervento didattico e pedagogico, ma è migliorabile solo in parte. Questo implica che chi desidera iscriversi alla Facoltà di Medicina e Chirurgia debba essere sottoposto ad una valutazione attitudinale. Inoltre l’attitudine dell’internista è diversa da quella del chirurgo e quindi è anche necessario un esame attitudinale di ammissione alle specialità mediche e chirurgiche. Solo in tale modo si può passare dall’”insegnamento della medicina” alla “formazione del medico”, cioè a far sì che medico e paziente non rappresentino solo due ruoli, ma soprattutto due persone, che non possono limitare il loro rapporto alla sola considerazione dei sintomi, ma devono instaurare e sostenere un complesso rapporto relazionale. Dice Gadamer: “Dobbiamo renderci conto delle differenze che esistono tra la medicina scientifica e la vera e propria arte medica”. Appartiene all’arte medica anche la consapevolezza del medico della sua fragilità e della sua natura umana mortale: ciò mitiga la situazione del medico sano e forte e del paziente malato e debole. In realtà essi sono entrambe creature deboli che debbono aiutarsi a combattere il male. Per questo Donald Winnicott dedicò il suo libro “Gioco e realtà” (1974) “ai miei pazienti che hanno pagato per insegnarmi”.

Se quindi i medici hanno molto da imparare sia dai libri, sia dalla professione quotidiana, tuttavia anche i pazienti devono capire una cosa fondamentale: ognuno di noi deve custodire la propria salute per evitare di ammalarsi e ognuno di noi deve sforzarsi di capire i limiti e le possibilità dell’arte medica e della scienza, così da sfuggire alla speculazione della magia e agli interessi industriali, aumentando il proprio livello di conoscenza sul tema della salute e della malattia, inclusa l’azione delle Istituzioni deputate ad erogare i servizi sanitari. In una parola sapere e capire di più per vivere più anni in salute. Ecco perché dobbiamo insistere perché l’educazione sanitaria venga posta in primo piano tra le azioni sanitarie: si tratta di un investimento ad altissimo ritorno anche economico, ed è desolante osservare come esso non rientri nei compiti dei grandi mezzi di comunicazione di massa e venga considerato marginale dalle Istituzioni.