Considerazioni per i 40 Anni del NITp

Celebrando i 40 anni del NITp, penso che il suo successo sia legato in gran parte ai seguenti fattori:

  1. ha rappresentato sempre una piattaforma al servizio dei numerosi specialisti che intervengono nel prelievo e nel trapianto di organi. Ha funzionato facilitando l’organizzazione e i contatti tra le équipes, gestendo le liste di attesa e i test immunologici e immunogenetici, ma anche facilitando l’incontro periodico degli specialisti riuniti in gruppi di lavoro. Le procedure adottate dall’intera organizzazione scaturiscono dall’accordo raggiunto da questi incontri, e la loro revisione periodica ne assicura l’aggiornamento continuo. Non quindi una struttura di vertice, ma costituita e gestita dagli operatori stessi, utilizzando un Centro di servizi divenuto successivamente il Centro di Riferimento Interregionale;
  2. è stato ed è un esempio di organizzazione multi-disciplinare e multi-professionale, giacché ha visto il contributo paritetico di vari specialisti medici, con infermieri, dirigenti regionali, amministratori ospedalieri, giornalisti, esperti di logistica e di presidi medici, ma anche di alcuni assessori alla sanità regionali come Rivolta e Melotto, che sostennero l’affermazione del NITp. Tutti hanno lavorato insieme con il rispetto delle rispettive competenze, con ammirevole lavoro di squadra;
  3. l’origine stessa del NITp è stato un esempio di aperta e intelligente collaborazione. La mia proposta del 1974 ai Professori Edmondo Malan e Piero Confortini (grandi chirurghi del trapianto) di delegare l’organizzazione del trapianto (e quindi le liste d’attesa e la scelta dei pazienti da trapiantare!) ad una struttura terza che non aveva propri pazienti nasceva dal fatto che già all’origine del prelievo e del trapianto serpeggiavano malumori e sospetti circa i pazienti che i chirurghi autonomamente sceglievano per trapianto e i sospetti erano particolarmente accesi anche sul prelievo di organi e sulla morte cerebrale. Feroci campagne di stampa e movimenti di opinione mettevano a serio rischio la pratica del prelievo e del trapianto. Questi grandi chirurghi, leader della trapiantologia italiana, ci accordarono la loro fiducia (di cui vado orgoglioso anche oggi) e nacque il NITp;
  4. l’internazionalità del NITp e dei suoi componenti ci portò in contatto con i Centri e le Organizzazioni di trapianto di tutto il mondo, ove acquisimmo rispetto e considerazione. Siamo stati sempre presenti in tutti i principali tavoli europei e americani e abbiamo collaborato a costruire con loro le loro e le nostre decisioni. I pionieri del trapianto sono stati nostri amici e maestri;
  5. il NITp è stato una piattaforma non solo organizzativa ma anche scientifica, e numerose sono state le ricerche di tipo collaborativo che sono state pubblicate e che hanno contribuito allo sviluppo e crescita della trapiantologia;
  6. il cemento che ha legato insieme le centinaia di persone che hanno costituito il NITp è stato l’amore per il proprio lavoro. Ne è nato un mondo nuovo, una organizzazione multidisciplinare e multi-regionale costruita sulla fiducia e stima reciproche, sull’autorevolezza professionale, sull’innovazione organizzativa e gestionale.

Oggi il NITp continua la sua attività: sono cambiati molti uomini e molte situazioni, ma i valori costitutivi restano, restano le collaborazioni e tutti i presupposti del suo successo.

Il NITp è stato e resta un motore della trapiantologia, della sanità e della salute pubblica italiane.

In merito segnalo un pensiero del dr. Sergio Harari pubblicato sul “Corriere della sera” Milano 

La cura dei tumori

La cura dei tumori maligni ha fatto molti progressi nei decenni passati e una parte dei pazienti è guarita con chemio/radioterapie sempre più raffinate. Queste tuttavia operano in modo aspecifico, ossia distruggendo le cellule del tumore, ma anche dei tessuti sani senza distinguere bene tra loro. Da due decenni si sono affiancati a queste cure poco specifiche nuovi strumenti che si indirizzano a caratteristiche più proprie del tumore. Già si sono ottenuti con questi nuovi mezzi risultati sorprendenti, ma la strada è ancora lunga: in altri termini vediamo una luce in fondo al tunnel, ma il tunnel è ancora lungo e buio. L’unico modo per accelerare il progresso è investire nella ricerca scientifica, ossia nello strumento che può identificare i meccanismi fisio-patologici che danno origine e sostengono la crescita del tumore e può contrastarli o spegnerli. Purtroppo i Paesi che investono seriamente nella ricerca sono pochi e noi non siamo tra quelli; investire vuol dire stanziare i soldi, ma anche individuare e controllare i modi per farli arrivare ai ricercatori meritevoli, senza dispersioni e inefficienze oggi comuni. Ci vuole una vera e propria cultura della ricerca nelle Istituzioni preposte e un rigore morale di coloro ai quali i fondi vengono assegnati. Una più generale cultura e onestà deve peraltro crescere anche nella società civile perché possa difendersi dalle speculazioni e distorsioni che sempre attentano alla salute pubblica per fini di lucro o di potere (tra queste il continuo apparire di cure miracolose o di risultati mirabolanti che spesso altro non sono che vere e proprie falsità o mezze verità utili a qualcuno). Una combinazione purtroppo difficile da realizzare. Malgrado i limiti, tuttavia, il progresso medico continua inarrestabile, e su ciò si fonda la speranza dei pazienti e dei medici.

Abbiamo sbagliato

La buona medicina dipende dai buoni medici e il medico è buono se ama il suo lavoro, ha una forte base etica, è ben preparato e aggiornato, è autonomo nella decisione. Oggi questi valori si stanno spegnendo; i medici sono schiacciati dalla burocrazia, da norme sempre più vincolanti che li marginalizzano, da controlli e regole imposti dall’alto e spesso inadatti. Tutto ciò è sbagliato: dobbiamo ritornare all’origine, sbarazzarci di tutte le ridondanti sovrastrutture politiche e amministrative. Il Servizio Sanitario Nazionale in Italia come in Gran Bretagna diventa sempre meno equo e accessibile, la qualità della medicina e dei rapporti umani sempre meno evidenti, i servizi sanitari sempre più impersonali e insoddisfacenti.

– McCartney M. Fighting for the NHS’s moral life. BMJ 2016;353:i2822.

– Whitaker P. GPS are much more than gatekeepers. BMJ 2016;353:i2751.

La qualità delle cure migliora, ma si può fare di più

 

La qualità delle cure è in continuo miglioramento, contrariamente a quanto parte dell’opinione pubblica teme e questo miglioramento sembra legato più a singoli clinici fortemente motivati alla qualità che a norme o altre iniziative istituzionali1. Sono in particolare i confronti tra pari dei risultati clinici che spingono verso il miglioramento, purché ciò avvenga nel rispetto delle norme che regolano la professione medica2, inclusi i codici deontologici3. E’ necessario capire bene come questo miglioramento legato a singoli clinici possa essere sistematizzato ed esteso in modo scientifico a tutti i medici.

  1. Livingston EH. Introducing JAMA performance improvement. JAMA 316, 1159-60, 2016.
  2. Liao JM et al. Increasing the value of social comparison of physicians performance using norms. JAMA 316, 1151-52, 2016.
  3. Brotherton S et al. Professing the values of medicine. The modernized AMA Code of Ethics. JAMA 316, 1041-42, 2016

Il nuovo volto della prevenzione(1)

L’ACA (Affordable Care Act, 2010) con il Titolo 4 (Prevention of Chronic Disease and Improving Public Health) ha dato grande impulso alla prevenzione attraverso il ridisegno del sistema sanitario, così da ampliare l’incisività della prevenzione attraverso il coinvolgimento delle comunità locali e l’impiego di norme facilitanti. Ad esempio i pazienti non pagano ticket per procedure o farmaci di alta efficacia raccomandati fortemente dall’USPSTF (US Preventive Sources Task Force), come ad esempio le vaccinazioni contro HPV e influenza, il monitoraggio della pressione arteriosa, gli screening oncologici, i farmaci anti-HCV. Le comunità sono invitate a partecipare attivamente all’attuazione di queste iniziative per raggiungere tutti coloro che possono avvantaggiarsene. Anche la valutazione del rischio di diabete nei soggetti presunti sani (vedi http://www.girolamosirchia.org) appartiene a queste iniziative, e in realtà tutta la medicina di iniziativa nei suoi diversi aspetti. Si tratta in definitiva di nuovi modi di tendere ai Servizi Sanitari basati sul valore, cioè sul costo-efficacia, abbandonando sempre più i molti inutili interventi sanitari che ancora affliggono la sanità odierna. Si tende inoltre a raggiungere anche le persone economicamente e culturalmente svantaggiate per ridurre le diseguaglianze e le iniquità sempre più evidenti. Oggi chi ha conoscenza ed è abbiente vive più a lungo e meglio di chi è svantaggiato. Perché ciò accada è necessario integrare tutti i componenti medici e non medici della comunità; sono questi che, per primi, devono capire cosa significa valore in sanità oggi.

La sanità oggi deve saper misurare il valore di ciò che fa e abbandonare pratiche e rimedi che non portano valore. La recente iniziativa per identificare i soggetti apparentemente sani con prediabete (che non sanno di avere) e poi inserirli in un programma strutturato di movimento fisico regolare e moderato e perdita di peso corporeo, che in parte dei casi può arrestare il decorso della malattia, è un intervento di grande valore umano ed economico(2): il diabete conclamato infatti è caratterizzato da complicanze gravi e inabilitanti. Simile provvedimento è allo studio per mantenere attive le persone anziane e ridurre i rischi dell’invecchiamento. Perché questi programmi espletino tutto il loro potenziale è necessario che anche gli Ospedali si aprano al territorio con servizi e sostegni, come sta facendo la Catholic Health Association negli USA per combattere l’obesità infantile.

Dare forza alla prevenzione tramite un ridisegno della sanità è la strada del futuro perché sposta l’obiettivo dalla cura della persona malata al mantenimento della salute delle popolazioni apparentemente sane. Le valutazioni che si renderanno disponibili nel prossimo futuro ci diranno se queste iniziative sono la strada per rendere sostenibile e più utile una sanità oggi in affanno per gli eccessivi costi.

  1. Koh HK et al. Reframing prevention in the era of health reform. JAMA 316, 1039-40, 2016.
  1. Centers for Medicare & Medicaid Services. Certification of Medicare Diabetes Prevention Program. March 14, 2016. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Research/ActuarialStudies/Downloads/Diabetes-Prevention-Certification-2016-03-14.pdf