Per cure territoriali migliori

L’advanced primary care practice, che si sta tentando di realizzare in USA da circa 4 anni, dovrebbe essere pensata come un complesso di servizi territoriali forniti da una squadra di professionisti della salute (medici, infermieri, care managers, educatori, assistenti sociali, farmacisti, ecc) sia con un contatto diretto con il paziente, che indirettamente mediante il supporto di una piattaforma tecnologica. Questo modello è pero di difficile attuazione in USA dove oggi il pagamento non è per quota capitaria, ma a prestazione (Baron RJ, Davis K. Accelerating the adoption of high volume primary care. A new provider type under Medicare? NEJM 370, 99 – 101, 2014).

Potrebbe essere più semplice in Italia, ove già esiste la quota capitaria e dove, quindi, il modello della Casa della Salute, della Guardia Medica per i malati urgentie l’Azienda Rete dei Servizi Sanitari potrebbero funzionare e migliorare l’assistenza, soprattutto ai pazienti cronici (vedi Allegati A, B e C).

ALLEGATO A

ALLEGATO B

ALLEGATO C

Note per i fumatori

  • L’assuefazione al fumo è una malattia cronica e come tale va trattata.
  • Dopo i 35 anni l’assuefazione al fumo comporta una perdita di 3 mesi di vita ogni anno.
  • La cessazione dal fumo comporta benefici sostanziali e rapidi: il rischio di morte da fumo comincia a diminuire subito e continua a calare per 10-15 anni.
  • Per coloro che smettono prima dei 35 anni la sopravvivenza è analoga a quella dei non fumatori.
  • Il consiglio del medico curante aumenta la percentuale di fumatori che smettono, ma senza altri aiuti molti di essi riprendono a fumare entro 1 anno.
  • La gravità della assuefazione si può valutare (in base ad esempio al tempo che intercorre tra la fine di una camminata e l’accensione della sigaretta, al numero di sigarette fumate al dì, al tempo che intercorre tra risveglio e prima sigaretta).
  • Per aiutare a smettere di fumare adottate alcune precauzioni, quali aumentare l’attività fisica, non bere alcolici, non frequentare fumatori, ma la cosa più importante è rivolgersi al Servizio per la Cessazione del Fumo. Oggi vi sono diverse terapie cognitive (terapie di gruppo) e farmacologiche, usate spesso in combinazione (sostituti della sigaretta che apportano nicotina, vareniclina, e altri). Non è ancora ben chiaro se la sigaretta elettronica sia utile a questo fine.
  • Agopuntura e ipnosi non hanno dimostrato alcuna utilità per smettere di fumare.
  • I sostituti della nicotina (inclusa sembra la sigaretta elettronica) pare siano abbastanza utili per prevenire le ricadute (ripresa del fumo), e possono essere utilizzati anche per molti mesi come strumento di riduzione del danno. Essi tuttavia non devono essere usati in gravidanza perché la nicotina è tossica per i polmoni ed il cervello del feto.

(Zwar AN et al. Supporting smoking cessation. BMJ 348, 29-33, 2014)

Le fibre alimentari

L’ingestione di fibre in misura di 25g/die per le donne e 35g/die per l’uomo sembra ridurre la mortalità per malattie cardiovascolari, riduce il tasso ematico di glucosio e lipidi, aumenta il senso di sazietà, riduce la stitichezza e la diverticolosi intestinale. Le fibre insolubili sono le più efficaci (riso non brillato, farine integrali, crusca, vegetali): una porzione di granaglie integrali e 2-4 porzioni di frutta o vegetali forniscono 7g di fibre ognuna. Una dieta ricca di fibre e povera di zuccheri raffinati, grassi saturi e trans e carne è la ricetta della buona salute.

(Baron RB. Eat more fibre. BMJ 348, 7, 2014)

Estirpare senza indugio la mala pianta

Un marketing molto abile dei produttori, sostenuto da ingenti risorse, spregiudicato al punto di negare l’evidenza scientifica e di costruire dati ingannevoli, martellante e durato per circa un secolo, ha fatto sì che l’uso del tabacco nel mondo sia in continua crescita malgrado i danni innumerevoli che il tabacco provoca alla salute, all’ambiente, all’agricoltura e all’economia. I messaggi principali che sostengono il marketing sono sostanzialmente tre: fumare è normale ed è parte della vita quotidiana; fumare non fa bene, ma quanti sono i fattori nocivi cui la vita ci espone e non sempre così piacevoli; fumare è una scelta individuale condivisa da un grande numero di persone preminenti della società. I messaggi sfruttano il conformismo degli uomini, che notoriamente seguono i comportamenti della maggioranza, particolarmente quando i soggetti sono poco consapevoli e non dotati di forte personalità, come accade ad esempio nei giovani.

I Governi dei Paesi Occidentali si sono resi conto da tempo dei danni sociali ed economici del tabacco e hanno tentato di porvi rimedio. Ma la loro reazione è spesso timida in quanto si trova a contrastare interessi organizzati assai potenti, difficoltà e ristrettezze economiche. Infatti è intuitivo che un contro-marketing all’uso del tabacco avrebbe verosimilmente un effetto se effettuato con adeguati mezzi e risorse. Ma questi sono scarsi e quindi questa soluzione è di fatto inapplicabile. Io credo che le strade più efficaci e percorribili sono oggi due:

1. coinvolgimento dei giovanissimi in un piano educativo; un’alleanza con la scuola elementare e media, adeguatamente sostenuta, che potrebbe preparare cittadini consapevoli del fatto che fumare è dannoso agli individui e alla società ed è il risultato di un’azione cinica dei produttori che traggono profitti enormi dai danni altrui. L’80% del mercato internazionale del tabacco è in mano a 5 produttori che lo scorso anno hanno dichiarato utili netti per 5 miliardi di dollari con un giro d’affari di oltre 147 miliardi di dollari;

‚2. restringere progressivamente gli spazi per l’uso del tabacco, rendendo così chiaro che la società è costretta a tollerare il fumo, ma lo disapprova e che fumare è un atto criticabile e sconveniente che non fa parte della vita della maggioranza dei cittadini, che sono consapevoli e socialmente evoluti.

Ecco alcune iniziative che mi sembrano di applicazione relativamente facile ed economica:

  1. Œfar rispettare con adeguata vigilanza i divieti esistenti (locali pubblici e luoghi di lavoro, stazioni, scuole)
  2. estendere progressivamente il divieto di fumo ai luoghi assembrati anche se all’aperto (stadio, cinema e ristoranti all’aperto) e ai parchi (pericolo di incendi)
  3. Žinnalzare le accise progressivamente fino a raddoppiare il prezzo attuale
  4. vietare la dispersione nell’ambiente dei mozziconi, in quanto contaminanti classificabili come rifiuti tossici
  5. eliminare i distributori automatici di sigarette e usare lo zoning ed il contingentamento per gli esercizi che vendono tabacchi
  6. vietare il fumo nelle auto private per il rischio di incidenti e per proteggere i passeggeri dai danni del fumo (assai elevati in piccoli spazi chiusi).

Con una strategia ben disegnata e avvalendosi della collaborazione e il coinvolgimento delle scuole e della società civile, ma anche di altre Istituzioni sia italiane che straniere, si può vincere la guerra contro il tabacco. Ma ci vogliono volontà, coraggio e senso di responsabilità di chi governa.

Dati concernenti il fumo del tabacco (slides presentate al Convegno “Tabagismo. Impatto multidimensionale su Salute, economia, Ambiente”, Roma, 20 marzo 2014 dal Prof. Giacomo Mangiaracina e dalla Prof.ssa Maria Luisa Agneni)

La spesa sanitaria

Il principale fattore di aumento della spesa sanitaria (almeno il 50%) è dovuto alla nuova tecnologia e alla sua diffusione. Lo sviluppo di nuova tecnologia è massimo nelle nazioni più ricche, che investono maggiormente nello sviluppo tecnologico. Gli altri fattori (inclusi i cambiamenti epidemiologici) hanno poca influenza sulla spesa sanitaria: un effetto però lo ha la capacità dei Governi di negoziare con i fornitori i prezzi dei prodotti, di organizzare bene i servizi sanitari per aumentare efficienza e qualità, ricordando che gli sprechi sono molto elevati (circa il 30% della spesa) a causa della variabilità troppo alta, della scarsità della prevenzione, dei troppo elevati costi amministrativi, dell’eccesso di cure per acuti.

Il Governo di fronte alla sanità deve capire due cose:

1. l’interesse della popolazione è di favorire, non ostacolare lo sviluppo tecnologico, perché ciò migliora lo stato di salute: basta pensare ai progressi enormi compiuti nelle malattie cardiovascolari, in oncologia e in pediatria;
2. bisogna far crescere continuamente efficienza e qualità procedendo a piccoli passi, condividendo le scelte, studiando e sperimentando le soluzioni, premiando il merito, investendo nella educazione e motivazione del personale, tenendo sempre in prima evidenza la salute ed il benessere dei cittadini tutti senza discriminazioni e con equità.

Il Servizio Sanitario che migliora la salute della Nazione costa, e la spesa non può essere contenuta con tagli e riduzioni acritiche e ciniche che rallentano il progresso, ma con innovazioni gestionali, qualità dei servizi e attenzione alle classi sociali più svantaggiate. L’obiettivo finale è quindi l’attenzione al valore del denaro (value for money) e al benessere della popolazione, nel contesto di una società che migliori i determinanti sociali di tutti i cittadini e non solo i servizi sanitari. Questi devono essere reingegnerizzati e monitorati; il Servizio Sanitario Nazionale presenta molti vantaggi, ma anche esso invecchia e i suoi valori devono essere potenziati con cambiamenti saggi e ben studiati, che includano la medicina territoriale, la cura della cronicità, l’integrazione tra le diverse aree della sanità e il coinvolgimento dei pazienti e del personale sanitario.

(Blumenthal D et al. Health care spending. A giant slain or sleeping? New Engl J. Med. 369, 2551-57, 2013)