Tagli alla Sanità: intervista all’ex Ministro della Salute Girolamo Sirchia

di Desirè Sara Serventi

“Questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche” spiega il prof. Girolamo Sirchia

Importanza della prevenzione, tagli alla sanità, liste d’attesa, questi sono i temi toccati durante l’intervista per sledet.com all’ex Ministro della Salute, il prof. Girolamo Sirchia che, con la sua professionalità e il suo sapere ha risposto alle domande a lui poste, in maniera dettagliata e precisa.

Che cosa si intende per prevenzione?
Per prevenzione in sanità si intende l’applicazione di tutti quegli interventi che possono ridurre il carico di morbilità e mortalità in una popolazione, agendo sulle cause che provocano la malattia o rallentandone la progressione.

Come si distingue la prevenzione?
La prevenzione si distingue in prevenzione primaria (ad esempio potenziare gli stili di vita salutari), secondaria, ossia gli screening, o terziaria, tesa a trattare alcune patologie in atto per evitarne le complicanze.
Esempio tipico di prevenzione primaria sono le campagne contro il fumo e in particolare contro l’iniziazione al fumo dei giovanissimi, che in questo momento sta crescendo. Del tutto recentemente la Fondazione Il Sangue di Milano ha prodotto un film per ragazzi, che è stato presentato a Milano, il 15 gennaio u.s., insieme alla Regione Lombardia, e che è finalizzato a scoraggiare la iniziazione del fumo di tabacco nei giovanissimi. Per quanto riguarda gli screening, oltre a quelli validati e già in uso (ad esempio per i tumori al seno, utero e colon retto), sta diventando sempre più interessante la valutazione di popolazioni apparentemente sane attraverso il rilievo di alcuni parametri che sono predittivi di alcune malattie, come diabete, malattie cardiovascolari, osteoporosi, malattie renali e altre. Per quanto riguarda il diabete, con la raccolta di poche informazioni ( peso corporeo, familiarità e simili) l’applicazione di questi algoritmi ha dimostrato che un terzo circa delle persone che non sapevano di essere diabetiche si sono dimostrate tali, consentendo quindi di affrontare la malatia in un’epoca molto precoce con maggiori possibilità di controllo. Si tratta quindi, attraverso questi indicatori di rischio, di una prevenzione secondaria di grande impatto pratico a costi molto contenuti.
Per quanto riguarda la prevenzione terziaria, è tipica ad esempio la pratica di trattare con aspirina e betabloccanti i soggetti che hanno avuto un infarto del miocardio, ma anche quest’ultima forma di prevenzione non è diffusa come meriterebbe.

Sono importanti le manovre di prevenzione?
Tutte le manovre di prevenzione sono estremamente importanti, in quanto il loro ritorno sugli investimenti è altissimo. Purtroppo esse sono ancora troppo poco praticate dal nostro Paese e anche da altri Paesi avanzati.

Gli esami che riguardano la salute, possono essere definiti “sprechi”, considerando che si sta parlando della vita delle persone?
Finora, e non molti anni or sono, era in uso ricoverare il paziente in Ospedale anche per interventi minori che non necessitano di ricovero, quali ad esempio l’intervento di cataratta o di artroscopia. Dati gli elevati costi e i rischi connessi con il ricovero ospedaliero, questi ricoveri sono stati riconosciuti inappropriati ed oggi non vengono più praticati, evitando uno spreco consistente di risorse. L’area degli sprechi tuttavia è molto ampia e quella degli esami che vengono inutilmente ripetuti o effettuati per ragioni di medicina difensiva o per consuetudine è ancora molto ampia e richiede quindi un’attenzione da parte dell’autorità sanitaria, in quanto ben sappiamo che ogni spesa inutile comporta riduzione di assistenza utile e quindi danno ai malati. Il modo migliore per evitare gli sprechi è quello di educare medici e pazienti all’uso appropriato delle risorse in sanità. Tuttavia è stato visto che questi interventi, pur fondamentali, non sono sufficienti a correggere del tutto le pratiche correnti ed è quindi necessario che l’autorità sanitaria intervenga a correggerle con provvedimenti normativi. E’ sotto gli occhi di tutti il fatto che la libertà per mantenersi tale e non degenerare nella licenza deve essere regolata.

In che modo?
Può essere fatto in vario modo, ad esempio allineando gli incentivi economici, prevedendo modi opportuni di pagamento delle prestazioni o semplicemente identificando categorie di indagini che vanno utilizzate in alcune occasioni, ma non in altre, come è il caso dei cosiddetti esami inutili.

Si tratta di esami realmente inutili?
In realtà questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche che hanno la capacità di identificare le aree di utilizzo appropriato.
Non ritengo quindi che ne derivano né offesa né danno al paziente e ai medici; si tratta solo di un doveroso, quanto necessario intervento, che spero si possa affiancare a quelli di aggiornamento e sviluppo professionale che il nostro Paese ancora attende da anni.

A suo parere i tagli non potevano colpire i privilegi parlamentari, piuttosto che la salute dei cittadini?
Ovviamente la spesa pubblica italiana, come probabilmente quella di altri Paesi, è un ambito in cui i risparmi potrebbero essere molto maggiori e certo includono anche inutili spese in ambiti diversi dalla sanità. Ma queste sono scelte politiche che esulano dalla nostra trattazione.

Se lei fosse ancora il Ministro della Salute, cosa farebbe per migliorare il Servizio Sanitario Nazionale?
Se fossi ancora nella posizione di decidere, porrei come prioritari tre obiettivi.

. Potenziare la prevenzione, con particolare riguardo agli stili di vita salutari e identificare soggetti con particolari fattori di rischio nella popolazione. Ciò significa considerare un ampio spettro di attività umane, dall’alimentazione all’ambiente con lo scopo di migliorarle.

. Rendere il Servizio Sanitario Nazionale più equo. Oggi la quantità, qualità e il costo delle prestazioni sanitarie è troppo diverso da area ad area del Paese, determinando la migrazione sanitaria di circa un milione di persone ogni anno alla ricerca di prestazioni migliori e più sollecite. Io credo che sai compito del Ministero della Salute e dei suoi organismi tecnici stabilire standard di quantità, qualità e costo delle prestazioni che ogni Asl deve erogare e organizzare che questi parametri vengano verificati anche con regolari ispezioni per assicurarne il rispetto. Non è possibile che la salute e la vita stessa degli Italiani siano legati alla buona sorte di farsi curare in alcuni luoghi e non in altri. Ne deriva che l’educazione professionale del personale sanitario e il suo aggiornamento continuo siano una priorità cui va messo mano subito, così come è fondamentale investire sulla motivazione di tale personale oggi assai insoddisfatto.

. L’ accesso alle prestazioni sanitarie è oggi un problema molto caldo. Il malato non vuole è spesso non può attendere troppo per essere curato. L’approccio alla riduzione delle liste d’attesa è complesso, ma certo qualcosa si può fare subito.

Vuol spiegare come?
Per prima cosa penso vada abolita la libera professione intramoenia esercitata verso singoli pazienti dai medici dell’Ospedale pubblico. La libera professione del medico è una necessità sia per il medico che per il malato e va rispettata, ma non deve essere esercitata negli stessi ambiti dove si curano i pazienti non paganti in proprio, giacché inevitabilmente ciò comporta sgradevoli confronti e risentimenti, nonché pratiche francamente inique.

A suo parere cosa si deve fare?
Io penso che, una volta terminato il suo lavoro presso l’Ospedale, il medico possa liberamente esercitare la libera professione nel suo studio o nel Reparto Solventi dell’Ospedale, se esistente, o in altra struttura privata, purché non accreditata con il Servizio Sanitario Regionale, senza inutili vincoli e balzelli. Credo però che sia i medici che il restante personale sanitario possano esercitare prestazioni libero professionali a richiesta del proprio o di altro Ospedale pubblico per ridurre le liste di attesa se esistenti. Ricordo in proposito che la libera professione è prevista anche per il personale sanitario non medico in base a un provvedimento da me emanato nel 2001 e mai abrogato.

La regolamentazione della libera professione dei sanitari, è l’unico modo per ridurre le liste di attesa?
La regolamentazione della libera professione dei sanitari non è ovviamente l’unico modo per ridurre le liste di attesa. E’ infatti necessario che il personale sia adeguato per numero e tipo, che sia motivato e preparato, che il lavoro sia ben organizzato, che la domanda sia appropriata e che sia contemporaneamente migliorato l’accesso ai servizi territoriali e ai medici di medicina generale.
A questo proposito è necessario prevedere che nel territorio si realizzino in tempi brevi anche nuovi presidi, quali i presidi ospedalieri di prossimità o presidi ospedalieri territoriali ( ossia piccoli Ospedali a bassa intensità di cura che già esistono e non devono quindi essere chiusi), gestiti da medici di medicina generale insieme a medici specialistici convenzionati o dipendenti, ma anche da infermieri, prevalentemente dedicati a ricoverare per brevi periodi persone anziane che non possono essere curate a domicilio.
Nello stesso presidio si può prevedere, se necessario, un Ambulatorio specialistico aperto almeno 16 ore al giorno per chiunque desideri accedervi, Walk-in centre.

Che cosa rappresentano questi ambulatori?
Questi ambulatori, ampiamente sperimentati nel Regno Unito, possono rappresentare per i cittadini una tranquillità, specie nelle ore in cui il medico di medicina generale non è raggiungibile o nei casi di persone che non risiedono nella zona; possono sfoltire i Pronto Soccorso oggi intasati e possono rappresentare anche per i medici di medicina generale un supporto che li faciliti nel lavoro, offrendo la possibilità di approfondimenti diagnostici e terapeutici. Sempre nella stessa struttura può infine trovare sede la cosiddetta Casa della Salute.

Può spiegare di cosa si tratta?
E’ una struttura destinata a prendere in carico e gestire proattivamente malati cronici, che notoriamente hanno necessità di essere seguiti nel tempo con particolare riguardo ai controlli clinici e strumentali e alla terapia farmacologica. L’esistenza di questi presidi territoriali può consentire anche una migliore integrazione tra territorio e Ospedale e quella continuità di cura, oggi molto carente, che può evitare inutili ricoveri, inutili indagini strumentali e inutili sofferenze al paziente.

Con quale risultato?
Con il risultato di spendere meno e di ottenere prestazioni sanitarie migliori e tempestive.

Troppo spesso le persone sono costrette ad attendere dei tempi che superano l’accettabile, per fare degli esami di fondamentale importanza, o per essere messi in lista per degli interventi, e questo non è sicuramente una cosa che tutela la salute.

Prevenire l’insorgenza del diabete di tipo 2

Il test di screening Findrisk e probabilmente la sola misura dell’obesità centrale (circonferenza della vita ≥94 cm nell’uomo e ≥80 cm nella donna), se accompagnati da famigliarità e da inattività fisica, sembrano identificare l’alto rischio di sviluppare diabete di tipo2. Individuare precocemente chi è a rischio (circa il 6% della popolazione) è una importante misura di prevenzione giacchè sappiamo che l’esercizio fisico regolare (150 min/settimana) e la dieta bilanciata con perdita di almeno il 7% del peso corporeo sono in grado di prevenire la comparsa del diabete di tipo2. Queste misure peraltro servono a tutta la popolazione anche per altri rischi, quali quelli di patologie cardiovascolari e di tumori. Questi interventi di prevenzione peraltro consentirebbero anche consistenti risparmi per la sanità, assai maggiori di altri che vengono oggi preferiti.

Langenberg C et al. The EPIC – InterAct case color study. PloS Med 2012;9(6):e1001230
Gray BJ et al. Different type 2 diabetes risk assessments predict dissimilar numbers at high risk: a retrospective analysis of diabetes risk-assessment tools. Brit. J. Gen. Practice online first 2015).
The InterAct Consortium (2012) Long-Term Risk of Incident Type 2 diabetes and Measures of Overall and Regional Obesity: The EPIC-InterAct Case-Cohort Study. PLoS Med 9(6):e1001230 doi:10.1371/journal.pmed.1001230.

La prevenzione in Italia

Nei Paesi dell’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) l’Italia risulta al 24° posto per il fumo di tabacco e al 18° posto per l’obesità infantile. Dati i costi umani ed economici delle conseguenze che discendono da queste condizioni, i veri risparmi sulla sanità dovrebbero derivare da forti iniziative di prevenzione che, al contrario, in Italia sembrano molto limitate.

 

(Health at a glance – OECD indicators 2015http://dx.doi.org/10.1787/888933281473)

 

Un investimento vantaggioso

Sta lentamente crescendo in Italia la consapevolezza che sovrappeso e obesità sono una condizione patologica che predispone ad altre gravi malattie croniche (ipertensione, diabete di tipo 2, lesioni epatiche, cancro, malattie cardiovascolari) e all’aumento dei costi della sanità tali da rendere insostenibile il Servizio Sanitario Nazionale. Bisogna che ogni cittadino capisca che la prevenzione costituita da movimento fisico sistematico nella misura raccomandata e alimentazione salutare (mangiare poco e meglio) sono il miglior investimento per la propria salute e la propria vita. E’ però altrettanto importante che le Istituzioni si impegnino maggiormente per la difesa della salute pubblica, attraverso il contrasto alle forze che la compromettono e gli investimenti che la potenziano.

Ambiguità in sanità

Si discute da anni su come risparmiare in sanità. Giusto eliminare gli sprechi. Ma giusto anche fare chiarezza su alcune ambiguità del nostro Servizio Sanitario Nazionale e delle politiche di governo. In particolare:

  1. Tutti sanno che alcuni stili di vita non salutari comportano danni alla salute e patologie assai costose.  Fumo di tabacco e alcolici sono ai primi posti fra queste. Ma il contrasto che viene attuato a queste assuefazioni è efficace?  Non sembrerebbe, dato che il fenomeno è in aumento. Ancora: la dieta mediterranea sta perdendo terreno in Italia in favore di un’alimentazione occidentale a base di carne, zuccheri raffinati, grassi saturi e trans, prodotti confezionati di scarso valore nutrizionale ma ricchi di calorie. È il vistoso effetto di una macchina industriale che ci ha imposto un diverso modo di vivere, a scapito della salute pubblica, ma assai vantaggioso per alcuni interessi organizzati. Sappiamo che tutto ciò provoca aumento dell’obesità e del  diabete con costi enormi. Come contrastiamo questi fenomeni? Non so rispondere. Non vedo nessuna efficace azione di governo in tal senso. Anzi Europa e USA si accingono a firmare un trattato transatlantico di libero scambio per lo sviluppo e gli investimenti  (TTIP, Transatlantic Trade and Investment Partnership) che darà ai grandi gruppi industriali mano libera per favorire i loro interessi economici a spese della salute pubblica e dell’ambiente. In Germania molti protestano, in Italia tutto tace. Da noi non esiste nemmeno la più pallida idea di una Health in all policy, che impone che tutti i provvedimenti di legge tengano conto dell’impatto sulla salute. Da noi ci si compiace di dire che Philip Morris apre uno stabilimento di produzione in Emilia e compera tutto il tabacco prodotto in Italia!

Più in generale l’Italia ha poca attenzione per la prevenzione, che notoriamente ha un elevato ritorno sugli investimenti. Se ci pensate, siamo un Paese di vecchi, ma inadatto ai vecchi: la prevenzione dell’invecchiamento invalidante, dell’ipertensione, del diabete e la costruzione di programmi personalizzati e proattivi per queste persone, affinché possano evitare le gravi complicanze di queste affezioni, sono presenti solo in qualche area del Paese. Non abbiamo un modello ufficiale di Casa della Salute, ossia di quel presidio territoriale che deve realizzare tutto ciò; in realtà tutte le cure territoriali sono inadeguate da anni. Il medico generalista deve essere stimolato e messo in condizioni di lavorare meglio. Suggerisco ad esempio di attivare nel territorio urbano Walk-in Centers che altro non sono se non ambulatori polispecialistici, aperti 16 ore al giorno, 7 giorni a settimana, per aiutare i medici di famiglia con consulenze o approfondimenti diagnostici strumentali in qualunque momento della giornata, e comunque offrire a chiunque lo desideri diagnosi e cure.

Si continua poi a registrare una enorme variabilità fra le varie aree del Paese, con inaccettabili differenze nella quantità, qualità e costo delle  singole prestazioni erogate. Vogliamo una volta per tutte fissare gli standard minimi dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e monitorarli per evitare le disparità di trattamento, le migrazioni sanitarie e tutte le iniquità che ne conseguono, compreso il ricorso al privato o alla libera professione intramoenia per ottenere una cura in tempi ragionevoli e di qualità adeguata? Ancora: vogliamo incominciare a investire nel personale sanitario, aggiornandolo, motivandolo e soprattutto rispettandolo, ossia evitando di continuare in questa perniciosa aziendalizzazione di Asl e Ospedali, che ha marginalizzato i sanitari, privandoli di ogni potere organizzativo e gestionale. Sembra che ancora non si sia capito che non si può fare buona sanità senza buon personale sanitario.

  1. È tempo di assicurare un fine vita senza sofferenze per chi  lo desidera: evitare il tormento dell’agonia, accompagnare alla morte in certe situazioni; lenire sempre il dolore è un obbligo per la società civile.
  2. Interventi sanitari che si rendono necessari a seguito di  attività  ludiche o sportive non devono gravare sul Sistema Sanitario Nazionale, ma su una assicurazione obbligatoria contratta dagli interessati: chi può  spendere per divertirsi può e deve spendere per assicurarsi contro eventuali conseguenze dannose per la salute. Si tratta di risparmi non di poco conto che potrebbero essere utilizzati per rafforzare servizi sociosanitari ancora deboli.

Provvedimenti di questo tipo potrebbero consentire di far meglio con minor spesa o almeno di spendere meglio. Ma perché allora non vengono né proposti né tanto meno realizzati? Io penso che una delle principali cause sia che ognuno di essi contrasterebbe interessi organizzati molto potenti di tipo economico, ideologico o altro. Ancora una volta l’interesse di tutti viene sacrificato a favore dell’interesse di qualcuno.