Ripensare l’Ospedale è un esercizio necessario, data l’evoluzione delle conoscenze, delle esperienze e delle caratteristiche demografiche, sanitarie, sociali ed economiche della nostra popolazione, verificatesi in questo ultimo quarto di secolo. Vorrei iniziare questo esercizio concentrandomi sulle aspettative 1) dei pazienti, 2) del personale medico, sanitario non-medico, non-sanitario che vi lavora, 3) sulla governance locale e regionale, in ordine decrescente di importanza.
1) Le aspettative dei pazienti dovrebbero essere la priorità di ogni servizio pubblico e quindi anche della sanità, che peraltro deve assicurare cure efficaci ed appropriate nonché misure di salute pubblica e di prevenzione primaria e secondaria. Dall’Ospedale il paziente si attende un accesso rapido e assistenza esperta e rispettosa, sia che si tratti di Presidi Ospedalieri del Territorio (POT) a bassa intensità di cura, sia che si tratti di Ospedali per acuti di riferimento, dotati di ogni moderno mezzo tecnico e umano per attuare diagnosi e cure. Tutto questo peraltro senza costi per il paziente e senza discriminazioni, nello spirito pieno del Servizio Sanitario Nazionale. Purtroppo oggi non è così e lo spirito originario del Servizio Sanitario Nazionale si è appannato: le cause sono molteplici e sono ben note. Un esperto di qualità suggerisce che qualche medico responsabile di gestione dovrebbe affiancare di tanto in tanto un paziente che si presenta per avere una prestazione in Ospedale e seguirne il percorso, così da capire bene quali sono le difficoltà che il paziente incontra e risolverle con azioni correttive, e concludeva dicendo che non si ha idea di quali e quante siano le sofferenze che si potrebbero evitare al paziente, siano esse fisiche, ma soprattutto psicologiche, data la sua condizione di smarrimento, solitudine e paura che prova al suo approccio con l’Ospedale, colpito da una malattia di cui non capisce la gravità e immerso improvvisamente in un mondo che non conosce. Molti Ospedali non si rendono conto che la freddezza verso il paziente è quanto di peggio gli si può procurare, e che ogni persona malata è fragile e impaurita. Il medico o l’infermiere capaci di ascoltare e parlare amichevolmente al malato sono per lui una ancora cui aggrapparsi per poter capire e sperare di più.
2) Il personale medico ospedaliero è spesso demotivato perché opera in una organizzazione che non lo vede in una posizione di preminenza, ma anzi marginale, sia nella decisione che nell’attività professionale. L’Ospedale non è governato dai medici, ma da un Direttore Generale monocratico nominato dalla Regione, che poco o nulla ha a che fare con la medicina e il cui compito principale è far quadrare i bilanci. La cura è quindi rivolta all’aspetto economico più che a quello sanitario e clinico. I medici sono fattori produttivi con poca voce in capitolo e ricevono disposizioni decise da altri. Essi sono sottopagati e sono stati poco a poco privati di ogni potere decisionale. Prima sono state abolite le gerarchie, poi il potere di organizzare il Reparto e il Dipartimento. Il Primario (oggi Dirigente di Struttura Complessa) non ha la possibilità di decidere quale personale avere in Reparto, né come organizzare il lavoro. Il personale infermieristico dipende infatti da altra figura professionale, e così pure quello tecnico e amministrativo del Reparto. Difficile in queste condizioni sentirsi responsabili del Reparto o parlare di team work o costruire una scuola ed educare i giovani medici o praticare il CPD (Continuous Professional Development) per tutti i sanitari. Ovviamente tutto questo è frutto di orientamenti politici e sindacali che hanno prevalso negli anni passati e ai quali i medici non hanno saputo dimostrare quali rischi e danni sarebbero scaturiti. Hanno prevalso gli slogan (i Baroni della medicina!) sul buon senso e sull’importanza di una visione medica anziché corporativa e dannosa per la medicina clinica. L’Ospedale pubblico, inoltre, non ha mai realizzato una moderna politica del personale e notoriamente la Pubblica Amministrazione non ha mai premiato il merito, con il risultato che oggi per il medico (ma anche per il restante personale) non esiste una carriera da scalare; viene meno così un potente stimolo a far bene, a migliorarsi, a studiare e lavorare. Un terzo elemento demotivante è la mancanza di un sistema di aggiornamento dei medici, intendendo l’aggiornamento nel modo più ampio di CPD, cioè di un processo continuo di sviluppo umano e professionale e di apprendimento teorico, ma soprattutto pratico (on job) che sappia dare al professionista la consapevolezza del suo valore, la dignità e la soddisfazione di essere qualcuno apprezzato dai pari, dai malati, dalla famiglia e dagli amici. L’ECM si è ridotta a iniziative (corsi e congressi) spesso più utili agli organizzatori più che ai partecipanti e più spesso ridotta ad inutili accumuli di attestati di partecipazione rilasciati senza verifiche. Oggi questa demotivazione dei medici è diventata un serio rischio per loro stessi e per i pazienti. Ricordiamoci che “Make the doctor happy”, imperativo categorico di alcuni Ospedali americani, non sono parole vuote, ma tassativi obiettivi di qualità, e che la soddisfazione dei medici è un indicatore di qualità giacchè è ben noto che un medico soddisfatto è uno dei requisiti necessari a curare bene i pazienti.
Tutti questi concetti sono peraltro ignoti all’Ospedale pubblico italiano, il cui successo è interamente affidato all’entusiasmo e alla dedizione di alcuni medici italiani che riescono a raggiungere risultati eccellenti, malgrado un sistema sanitario che certo non li sostiene né li facilita.
Per compensare la misera retribuzione che gli Ospedali (pubblici e privati) offrono ai medici, viene loro concesso di esercitare la libera professione intramoenia, con la quale il paziente paga di tasca propria la prestazione a fronte della possibilità di scegliere da chi farsi curare e di saltare le liste di attesa. Una quota di questo importo va al medico ed una quota altrettanto consistente viene trattenuta dall’Amministrazione ospedaliera come “rimborso spese”. Credo che poche altre cose come l’intramoenia siano inique nei confronti dei pazienti, dei medici e del Servizio Sanitario Nazionale. Il paziente infatti ha già pagato la prestazione con le tasse ed è costretto a pagare una seconda volta per l’incapacità del sistema di correggere le sue inefficienze. Chi non ha mezzi, ovviamente, non può permettersi di pagare l’intramoenia e quindi deve subire queste inefficienze anche con conseguenze gravi sulla propria salute. L’Ospedale inoltre incassa considerevoli somme da questa sorgente e può quindi continuare tranquillamente a non correggere i suoi difetti di gestione. Chi vede passare avanti a sé un altro paziente perché può pagare, si indigna, ma ciò poco conta perché il rispetto dei principi e il rispetto dei malati non sono una priorità di questo nostro Servizio Sanitario Nazionale, che ormai è molto diverso da quello disegnato dalla legge 23/12/1978. Questo nostro Servizio Sanitario Nazionale odierno è il frutto di sciagurate scelte della politica e dei soliti slogan: tutti ricordiamo che veniva continuamente ripetuto che i medici usano l’Ospedale per portare i pazienti nel loro studio. Oggi il rimedio demagogico dell’intramoenia è un vero tradimento dei principi di universalismo e non discriminazione.
3) La governance degli Ospedali (e delle ASL) è l’ultimo e più doloroso aspetto che devo commentare. Molti in Italia non considerano che la nostra non è una Repubblica Federale, ma uno Stato basato su un centro politico e tecnico che ha delegato alcune funzioni alle Regioni, organismi territoriali dotati di funzioni tecniche e politiche. Nel tempo le Regioni hanno acquistato potere in alcuni ambiti (inclusa la sanità) sia a causa della modifica costituzionale del 2001, sia per una debolezza crescente dello Stato centrale, cosicchè oggi alcune di esse pretendono “autonomia” più ampia di quella che hanno. Purtroppo questo desiderio di autonomia ha indotto molte Regioni a legiferare, disegnando un Servizio Sanitario Regionale diverso da Regione a Regione e diverso da quello disegnato dal Parlamento e dal Governo Centrale. Ci siamo così trovati di fronte a “20 Servizi Sanitari Regionali” che configurano diseguaglianze in termini di assistenza sanitaria e difficoltà a volte notevoli per i pazienti. Diseguaglianze intollerabili che contraddicono la Costituzione e sostengono ancora oggi una migrazione sanitaria dei pazienti verso le Regioni più dotate e avanzate, con disagi e sofferenze notevoli. La cosa peggiore però è che tutte le Regioni hanno sviluppato quello che De Rita ha chiamato un “neo-centralismo regionale” che ha replicato il tanto criticato centralismo romano e spesso lo ha superato. Esse infatti non si limitano in sanità ad esercitare la funzione istituzionale di indirizzo tecnico-politico e controllo, ma entrano nel merito della gestione minuta di ASL e Ospedali, esautorandoli di fatto da ogni autonomia attraverso la nomina di Direttori Generai monocratici, che rispondono in tutto e per tutto a chi li ha nominati, e la cui nomina non è sempre basata sul merito, ma sull’appartenenza politica. A cascata, poi, vengono con analoghi criteri le nomine del personale ospedaliero e l’assegnazione di incarichi ed appalti. Ed ecco allora che comprendiamo come mai riforme su riforme non siano riuscite a migliorare i servizi sanitari ai pazienti, abbiano demotivato il personale, non abbiano corretto alcuna delle inefficienze che vediamo nella sanità.
Oggi sappiamo bene come potremmo migliorare i servizi sanitari dal Paese, ma credo improbabile un vero cambiamento finchè la sanità sarà oggetto dell’invadenza politica e preda di slogan demagogici, entrambi nefasti e incontrastati per la incapacità dei medici di alzare la voce e di coinvolgere l’opinione pubblica e i malati in un’opera di risanamento del nostro originale Servizio Sanitario Nazionale.
PROPOSTA
Se la realtà è quella che ho più sopra sintetizzato, quale Ospedale dobbiamo proporre? Innanzi tutto è necessario che la Regione faccia un Piano ospedaliero e definisca ove collocare i POT e gli Ospedali di riferimento (cosiddetti Hub), inclusi gli Ospedali di insegnamento e gli Ospedali di ricerca clinica (IRCCS). E’ inoltre necessario che la Regione definisca anche il ruolo degli Ospedali privati accreditati con i relativi diritti e doveri.
Il Piano Ospedaliero della Regione deve basarsi prevalentemente su Ospedali pubblici (sia POT che Hub) in numero sufficiente a soddisfare le necessità della popolazione dell’area servita, aumentata di un 10-20% per assorbire eventuali necessità future. Di questa popolazione bisogna ovviamente conoscere il numero e l’epidemiologia, nonché i flussi preferenziali, i trasporti e la viabilità locale ed altre utili caratteristiche. In questo Piano non possono rientrare le grandi emergenze come le epidemie, giacchè queste vanno assorbite prevalentemente da strutture mobili e precarie che sono più proprie delle Forze Armate e della Protezione Civile, cui deve essere delegato in gran parte il compito di far fronte. Per quanto concerne l’urgenza-emergenza ordinaria, peraltro, i DEA Ospedalieri non devono essere la prima opzione del malato, che deve trovare nel territorio il primo punto di accoglienza per la maggior parte delle sue necessità urgenti (Pronto Soccorso dei POT, Walk-in Centres nei grossi centri abitati).
Quando ritenuto utile, la Regione può ricorrere a strutture private, accreditandone singoli Reparti o servizi e con funzioni integrative più che sostitutive. Ciò per rendere l’accreditamento temporaneo e non trovarsi nell’obbligo di rendere definitiva la concessione. Allo stesso fine, le strutture private dovrebbero sempre rappresentare una minoranza rispetto a quelle pubbliche, sulle quali si dovrebbe idealmente basare tutto il Servizio Sanitario Nazionale nello spirito della legge 833/1978.
La Regione infine dovrebbe prevedere e attuare un Piano di controlli sistematici annuali sulle strutture sia pubbliche che private, basato su ispezioni di funzionari esperti, per valutare la qualità dei servizi e degli esiti nonché la correttezza amministrativa e la legalità degli atti e delle azioni.
E’ quindi urgente che il Ministero della Salute definisca gli standard di questi diversi Ospedali così da evitare difformità e confusione terminologica. Di tutto questo ho scritto più volte, se qualcuno è interessato ad approfondire (girolamosirchia.org). Anche le connessioni tra queste diverse strutture e i relativi compiti appartengono a questi standard e vanno definite al più presto, così come i rapporti tra POT e strutture territoriali (Case della Salute, RSA, altre residenze collettive); tra queste è importante definire quelle deputate ad assorbire parte delle urgenze nel territorio per evitare afflussi troppo elevati e inappropriati al Pronto Soccorso ospedaliero. Questi flussi e relative strutture devono essere pensati in un apposito Piano Regionale per l’urgenza ed emergenza.
Una volta inquadrato il sistema, ritengo che il POT debba rappresentare un punto di riferimento locale a disposizione dei Medici di Medicina Generale per ricoveri a bassa intensità di cura, specie persone anziane con problemi non complessi o dimessi precocemente da Ospedali di riferimento. Il POT può utilmente convivere in strutture che ospitano anche Case della Salute e Guardia Medica Territoriale (inclusi i cosiddetti Walk-in Centres), così da rappresentare un luogo attrezzato per offrire ininterrottamente assistenza sanitaria alla comunità locale. Per il personale di queste strutture devono essere costruite una carriera e opportunità simili a quelle degli Ospedali più complessi, così da attrarre il personale più meritevole e aggiornato, che altrimenti difficilmente potrà scegliere strutture territoriali anziché Ospedali di riferimento per il proprio lavoro. Gli Ospedali complessi richiedono forse cambiamenti più radicali, specie se pubblici. Innanzi tutto va abbandonato il concetto di Azienda Sanitaria, gestita in modo monocratico da personale di estrazione non medica per meriti e appartenenza politica. Sarebbe ottimale se le nomine fossero affidate ad un Ente tecnico indipendente, su un curriculum vitae del merito, ma è assai improbabile che ciò possa accadere. Forse si potrebbe iniziare nominando i dirigenti per periodi più lunghi che scavallano il mandato dei politici al potere e da una commissione politica che veda rappresentate tutte le forze politiche e rappresentanze dei pazienti, dei medici e delle associazioni di consumatori. Se il mandato dei dirigenti si allunga, saranno necessarie verifiche periodiche di riconferma, basate sui risultati conseguiti e sui PROMS dei pazienti (e dei colleghi di lavoro).
Una volta archiviata la terminologia di tipo aziendale e sanate le nomine, bisognerà riaffermare il preminente ruolo dei medici, cui vanno riconosciuti ruolo, carriera, motivazione, aggiornamento e rispetto. Ciò è più facile se l’Ospedale è incardinato su Dipartimenti, ossia aree mediche che si occupano della patologia di un organo o sistema e dei servizi ad essi collegati, retti da un Consiglio di Dipartimento e relativo Capo Dipartimento, il più possibile autonomi. Essi potrebbero negoziare con l’Amministrazione Centrale un budget di quantità e qualità ed essere liberi di organizzarsi nel modo a loro più consono in termini di personale, attrezzature, collegamenti, ordinando la spesa liberamente all’interno del proprio budget, ma rispondendo in pieno del proprio operato e sottoponendosi a tutti i controlli che l’Amministrazione Centrale può instaurare per legge (controllo di gestione, di qualità, ecc.). In tal modo la clinica può prevalere sulle mansioni amministrative, pur rispettandole e può emergere il merito e il valore della medicina così come auspicato da medici e pazienti. Anche sui Dipartimenti ho scritto in passato sul mio blog girolamosirchia.org. Sarebbe utile iniziare il cambiamento con una sperimentazione limitata, applicando anche alla organizzazione e alla gestione i criteri della ricerca scientifica e della sperimentazione, che vengono utilizzati per la ricerca biomedica.
In un regime liberale intelligente e previdente, meno oppresso da politica e burocrazia, tutto può funzionare meglio e progredire rapidamente, lasciando alle spalle errori e iniquità che tanto nuociono alla salute dei malati e alla dignità dei medici.
Girolamo Sirchia 