Se esaminiamo come sono cambiate la medicina e la sanità nel passati 50 anni restiamo colpiti dalle trasformazioni che si sono verificate. In particolare la tecnologia ha raggiunto traguardi impensabili e ci offre oggi possibilità di diagnosi e cura enormemente maggiori che in passato.
Non tutti i cambiamenti si sono però tradotti in miglioramenti e io vorrei discutere con voi di alcune gravi lacune che si sono manifestate e che meriterebbero a mio avviso correzioni radicali.

1. La medicina interna (e con essa la pediatria e la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà.
2. Un secondo aspetto che mi preme discutere è di tipo organizzativo e gestionale. In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. Il medico del servizio sanitario nazionale è diventato una risorsa produttiva sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il primario e il capo dipartimento non possono organizzare il lavoro di reparto dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta ma non a condizione che il reparto non abbia riferimenti di vertice responsabili del suo buon andamento. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestonali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che dove mancano un vertice e una linea di comando le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti.
   Ci siamo trovati addirittura senza un numero sufficiente di laureati in medicina e di specialisti sia in ospedale sia sul territorio. La demotivazione del medico comporta danni al paziente che lo sente estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del servizio sanitario nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.

In conclusione abbiamo necessità di rivedere alcuni aspetti del servizio sanitario nazionale e in particolare:
a) Formazione del clinico, teorica e pratica, basata su una piattaforma di medicina interna.
b) Eccessiva ingerenza della politica e dei manager ad essa legati. Il conflitto fra medici e manager si osserva non solo in Italia ed è rilevante specie se questi ultimi si preoccupano degli aspetti economici più che delle necessità dei malati.
c) Ruolo del medico, sua autonomia professionale e possibilità di carriera nell’ambito del servizio sanitario nazionale.
d) Aggiornamento e motivazione continua dei medici.
e) Responsabilità esclusiva del primario nell’organizzazione del reparto.

La recente esperienza del Covid 19 ha messo in luce pregi e difetti del nostro servizio sanitario nazionale e abbiamo pagato care molte scelte del passato, come quella di sottofinanziare la sanita, di non investire sufficienti risorse nella promozione della salute e nella prevenzione, così come nell’aggiornamento e nella motivazione del personale, di riservare una scarsa considerazione alla medicina territoriale.
Servirebbe quindi ora di formulare un piano di rinnovamento che si concentri su questi obiettivi strategici e che preveda tempi medio-lunghi per eseguire prove di fattibilità e preparare il personale sanitario. Piano di rinnovamento che non può prescindere dalla conoscenza dei problemi e dalla volontà politica di cambiare. In altri termini, una strada in salita difficile da immaginare in un Paese dilaniato da lotte di potere ed interessi. I medici hanno scarso potere decisionale ma penso abbiano il dovere di far capire alla nazione quali linee di rinnovamento è necessario adottare se si vogliono una medicina e una sanità efficienti e moderne che soddisfino le attese della popolazione. Nessuno deve poter dire che i medici sono stati incapaci di formulare proposte concrete ma hanno avanzato solo rivendicazioni corporative e sindacali, come si sente dire in alcuni ambiti della politica a discolpa di coloro che hanno varato ripetute quanto inefficaci e improvvisate ‘riforme sanitarie’ e “riforme delle riforme”.

*Presentato al 26° Congresso Nazionale FADOI.
Firenze, 2-4 ottobre 2021

Diceva il Professor Luigi Villa, clinico medico a Milano e mio Maestro, che una buona anamnesi consente mezza diagnosi. Se applichiamo questo principio al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, vediamo che esso nasce nel 1978, 30 anni dopo quello inglese cui si ispira, e che quest’ultimo prende vita per iniziativa del Ministro della Sanità socialista del tempo come “nazionalizzazione della sanità inglese”. Esso quindi è totalmente pubblico, finanziato con la fiscalità generale, gratuito al punto di erogazione dei servizi, offerto a tutti coloro che si trovano sul suolo inglese senza alcuna discriminazione.
Così origina anche il nostro SSN, ma presto cominciano pericolose interferenze che ne minano la natura. La Costituzione italiana del 1947, sotto la spinta di persone autorevoli e interessi politici ed economici, ha previsto che in Italia nascessero le Regioni, organismi di governo territoriale cui lo Stato Centrale delega in tutto o in parte i poteri in alcuni ambiti. Tra questi la Sanità, ossia l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari; purtroppo però la ripartizione dei poteri tra Stato Centrale e Regioni non è mai stata definita con chiarezza e ciò ha creato un crescente contenzioso tra Stato e Regioni, anche perché le Regioni rivendicano sempre maggiori spazi decisionali e lo stato Centrale è lentamente retrocesso e progressivamente indebolito.
Nel 2001 la Costituzione è stata modificata in senso ancor più favorevole alle Regioni, senza però fare chiarezza sui rispettivi poteri. Oggi possiamo ritenere che allo Stato Centrale rimangono per la Sanità solo i poteri di fissare i principi del sistema e di assumere tutti i poteri in caso di emergenza nazionale.
In questo clima di non sempre pacifica convivenza tra Stato Centrale e Regioni, queste hanno spinto verso un’autonomia sempre maggiore, che le ha portate ad esempio a disegnare e attuare organizzazioni sanitarie tra loro diverse per quantità, qualità e costo dei Livelli di Assistenza erogati, senza peraltro una chiara definizione dei relativi standard né efficienti controlli dello Stato su questi parametri; la crescente limitazione delle risorse disponibili per la Sanità, ha peggiorato situazioni di disparità con diseguaglianze tra i servizi erogati incompatibili con principi costituzionali di parità di diritti e con disagi assai gravosi per i cittadini. Ma oltre alle diseguaglianze, altri tre fondamentali errori sono stati fatti in sanità, sia dallo Stato Centrale che dalle Regioni:

1) disinvestire in Sanità, riducendo l’adeguamento del costo della vita per un decennio con perdita di valore elevato (stimato da alcuni in circa 37 miliardi di Euro)
2) spendere la maggior parte delle risorse disponibili per la diagnosi e la cura, riducendo al minimo gli investimenti per la medicina territoriale, la prevenzione, la ricerca e l’ambiente
3) ignorare il rischio di emergenze sanitarie (come le epidemie) e addirittura smontare quel poco di sistema di vigilanza continua, di gestione e comunicazione del rischio che era stato affrontato in precedenza.

A queste gravi lacune altre peraltro se ne sono aggiunte, quali lo stravolgimento dei principi stessi del SSN, che da tutto pubblico è stato trasformato in alcuni territori in pubblico-privato accreditato (ossia finanziato dal denaro pubblico) con un ruolo del privato accreditato che non è più complementare e integrativo del pubblico. Anzi i Gruppi privati sono divenuti talmente potenti da marginalizzare la componente pubblica, condizionando anche la politica regionale grazie alla loro massiccia presenza e potenza economica. La cosa non è di per sé criticabile, ma è molto criticabile che essa sia intervenuta non per volontà del Parlamento nazionale, ma per iniziativa di poche Regioni, senza un disegno strategico condiviso, senza una chiara volontà popolare.
Nel servizio pubblico peraltro è sorta per iniziativa di alcuni economisti una visione aziendalistica che ha posto i bilanci e la governance come suoi obiettivi primari al posto della medicina e dei malati. Anche Papa Francesco ha denunciato questa distorsione provocata dalla aziendalizzazione delle strutture, che vede oggi i malati e i medici occupare un ruolo subalterno rispetto ad un potere amministrativo quasi assoluto e Direttori Generali di nomina politica: economicismo e invadenza politica che hanno trasformato il pubblico ostacolandone ancora di più la disponibilità economica, lo sviluppo e la competitività con i privati.
Ma un commento particolare è obbligatorio nei confronti della prevenzione. Gli economisti per anni ci hanno ammonito sul fatto che l’invecchiamento della popolazione e il progresso tecnologico avrebbero fatto esplodere la spesa sanitaria e reso economicamente insostenibile il SSN. Solo la prevenzione, specie quella primaria proattiva a basso costo, insieme ad una maggior appropriatezza delle cure e alla riduzione dei grandi sprechi dell’attuale Sanità potrebbero attenuare questo rischio. La prevenzione è infatti un investimento ad alto ritorno economico e in particolare la prevenzione primaria ha potenzialità ancora in gran parte inesplorate: si pensi alla riduzione del consumo di tabacco (che nel 2020 in Italia è stato causa di 80.000 morti premature e di 2 milioni di malattie croniche), del consumo di alcolici, della precoce identificazione dei soggetti a più alto rischio di sviluppare diabete con un semplice questionario, ma anche a quella che oggi viene denominata Deep Prevention, che si propone di eliminare o ridurre le cause prime di pericolose zoonosi, come le modalità innaturali di allevare il bestiame o la vendita di animali vivi nei mercati, che sono all’origine di pandemie come influenza aviaria o Covid-19. Bisognerebbe coinvolgere di più la comunità sui temi di rispetto degli animali e dell’ambiente, chiamandola a combattere ad esempio la dispersione dei mozziconi di sigarette nell’ambiente (con inquinamento delle acque) o il crudele trasporto di animali vivi tra un Paese e l’altro prima di macellarli, o la incredibile sofferenza dei polli e dei maiali costretti a vivere la loro povera e breve vita in condizioni di estrema sofferenza. La sensibilità degli Italiani su questi temi è altissima e le iniziative popolari potrebbero avere grande successo e cambiare le cose, ma esse contrastano gli interessi di Gruppi organizzati che la politica non vuole turbare. Ed ecco allora che uno strumento potente, utile alla maggioranza degli Italiani e alla salute pubblica, vantaggioso economicamente e socialmente, resta relegato in ambiti molto limitati: non se ne parla nemmeno e quasi non compare nella programmazione sanitaria. Ma anche l’industria farmaceutica e forse altre realtà sanitarie non lo vedono di buon occhio, perché può toccare i loro interessi e la loro stessa esistenza. I decisori politici vogliono certo il bene dei loro popoli, ma non ignorano il loro tornaconto personale e l’importanza del consenso elettorale. Chi tocca questi interessi muore, almeno politicamente. Il Covid-19 ci ha dimostrato che proprio la mancanza di rispetto per la salute degli animali e dell’ambiente può causare all’umanità dolori assai penosi, e ci ha pure dimostrato che una Sanità che non investe sulla prevenzione non regge alle grandi prove. Gli Ospedali sono importanti per il progresso della medicina e lo sono maggiormente se si impegnano nella ricerca clinica e traslazionale. Essi vanno protetti e sostenuti, ma non in alternativa ad altri settori della Sanità finora trascurati, inclusi i determinanti socio-economici della popolazione, la salute del mondo animale e dell’ambiente, ma anche l’assistenza sanitaria territoriale o cure primarie. Una saggia politica sanitaria tiene conto di tutti questi risvolti ed evita dieci anni di sottofinanziamento di sanità, scuola, ricerca, ambiente, perché sa che questi sono motori economici di sviluppo della Nazione e sorgenti non di sola spesa, ma di benessere e capacità produttiva, di pace sociale, di rispetto delle leggi e dei diritti di tutti. In Italia questa saggezza è mancata, sono mancate le menti colte e illuminate e la pandemia di Covid che stiamo ancora vivendo ci lascia molto provati. Il Professor Francesco Cognetti, oncologo, su” Quotidiano Sanità” del 15/6/2020, riassume così i dati:

Nel corso di questo anno e mezzo durante la prima, la seconda e anche la terza ondata abbiamo assistito purtroppo a:

• ritardi e cancellazioni di oltre 100.000 interventi chirurgici per tumore, fenomeno ancora in atto per la sospensione in molte Regioni degli interventi di elezione tra i quali molti su pazienti oncologici;

• ad un’elevata mortalità extraospedaliera per eventi cardiologici acuti quasi raddoppiata rispetto agli anni precedenti, come sottolineato dalla Società Italiana di Cardiologia;

• al ritardo di molti trattamenti oncologici e all’arresto e/o forte rallentamento per la prevenzione dei tumori;

• è stata inoltre la Corte dei Conti a valutare di recente in circa 150.000 le prestazioni ambulatoriali perse ed in circa 500.000 i ricoveri urgenti e 800.000 i ricoveri programmati non effettuati tra il 2019 e il 2020.
  

Queste cifre rendono conto di un’incredibile disastro clinico assistenziale che già ha significato, per quel che riguarda il settore dell’oncologia, diagnosi più tardive e tumori più avanzati, con conseguenze che non potranno non tradursi in un aumento significativo della mortalità per tumore nei prossimi mesi o anni.
L’ISTAT già ha calcolato che nel corso del 2019 la mortalità per malattie cardiovascolari, oncologiche ed ematologiche era stata di 413.000 cittadini italiani mentre altri 123.000 erano deceduti per altre malattie per un totale di 556.000 morti all’anno.
Noi già sappiano che se i dati di mortalità osservati da marzo a dicembre 2020 vengono confrontati con la media della mortalità dello stesso periodo dei cinque anni precedenti, emerge una mortalità in eccesso del 21 % e cioè 108.178 morti in più dei quali il 75% dovuti al Covid e il 25% dovuti a patologie non Covid (per ora prevalentemente solo cardiovascolari).
Questa mortalità non Covid del nostro Paese è tralaltro la più alta tra tutti Paesi Europei, ma purtroppo il nostro Paese detiene anche il primato della maggiore mortalità direttamente correlata al contagio da Covid in Europa mentre è quarta al mondo dopo Messico, Perù e Sudafrica.
L’ Italia inoltre è seconda in Europa dopo la sola Repubblica Ceca ed insieme al Belgio per la percentuale di morti di Covid rispetto alla popolazione. Peraltro è da osservare come l’Italia sia stata soltanto il 9° Paese in Europa per contagi in rapporto alla popolazione.
Cito questi dati perchè è di tutta evidenza che essi esprimono quanto sia stata debole la reazione del nostro Sistema Sanitario nel suo complesso alla pandemia e soprattutto del comparto ospedaliero nonostante l’incredibile abnegazione dimostrata dal personale tutto (medici ed infermieri) fino al sacrificio personale delle tante vittime cadute durante lo svolgimento del loro servizio.
Del resto tutte le epidemie hanno lo stesso svolgimento e cioè un andamento multistep che attraversa almeno tre stadi. C’è una prima fase che è quella della crisi dovuta alla diffusione del virus nella quale sono prioritarie le misure di contenimento e della tracciatura dei contatti.
Ma se questa fase fallisce subentra la fase della grave crisi dell’intero Sistema Sanitario e della difficoltà della gestione clinico – assistenziale soprattutto da parte degli ospedali; questa fase può durare molti mesi o addirittura anni in relazione alla tempestività e qualità dei provvedimenti correttivi che vengono messi in atto.
Poi subentra la terza fase della crisi sociale ed economica che può durare anch’essa molti e molti anni.
Di fatto le carenze storiche del comparto ospedaliero, preso di mira dalla politica nel corso degli ultimi anni con tagli irresponsabili e privi di qualsiasi giustificazione, è testimoniato da alcuni numeri che sono da tempo a disposizione di tutti e che forse vale la pena di ricordare:

• il numero complessivo di posti letto ordinari per 100.000 abitanti nel nostro Paese è molto più basso rispetto alla media europea (314 vs 500) e ci colloca al 22° posto tra tutti i Paesi Europei;

• il numero di posti letto di terapia intensiva sarebbe passato durante la pandemia da 8.6 a 14 in realtà come sancito di nuovo dalla Corte dei Conti nonostante lo stanziamento di notevoli finanziamenti (circa 700 milioni di euro) ne risulterebbero attivati solo il 26 % di quelli previsti e cioè circa solo 922 su 3.591. Il nostro Paese quindi si trova a questo riguardo ancora abbondantemente dietro rispetto ai Paesi dell’ Europa Occidentale;

• il numero complessivo dei medici specialisti ospedalieri è di circa 130.000, ben 60.000 mila in meno rispetto alla Germania e 43.000 della Francia. Carenze della stessa entità per gli infermieri operanti negli Ospedali. Di nuovo la Corte di Conti ci viene in aiuto per fornirci dati aggiornati sui medici neo-assunti durante la pandemia dove circa 20.000 medici neoassunti, il 50% è rappresentato da specializzandi o medici solo abilitati alla professione e neppure specializzandi e quasi tutti con rapporti di collaborazione o incarichi a tempo determinato. Circa i nuovi infermieri (circa 30.000) solo il 27% ha instaurato un rapporto di lavoro a tempo indeterminato. Siamo quindi ben lontani dal reclutamento di professionisti qualificati e dall’offrire loro contratti dignitosi oltretutto in forza di una legge assurda che istituiva il numero chiuso nell’iscrizione alla Facoltà di Medicina, con conseguenze catastrofiche; infatti solo 9-10.000 sono annualmente i laureati nelle nostre Università e molti di essi preferiscono trasferirsi all’estero dopo la laurea. Il ritmo dei pensionamenti è oltretutto di molto superiore rispetto a quello dei nuovi accessi.
  

I chirurghi ospedalieri hanno recentemente lanciato un allarme sulla carenza di medici, anestesisti ed infermieri applicati nelle sale operatorie al recupero del milione circa di interventi persi (100.000 su pazienti oncologici).
Complessivamente i professionisti impiegati nelle sale operatorie sono ormai solo 7.000 visti i pensionamenti di molti di loro e le poche unità nel frattempo reclutate.
La spesa complessiva per il Servizio Sanitario Nazionale per il 2017 al era al 15° posto in ambito europeo e per la percentuale sul PIL 8.8% vs una media europea del 9.9% ma da considerare che nel caso dell’Italia più di due punti si riferiscono alla quota parte a carico dei privati cittadini per cui la spesa pubblica risulta essere attorno al 6% circa, valore molto più basso rispetto a quello degli altri Paesi dell’Europa occidentale che vede l’Italia davanti solo ai Paesi dell’Europa dell’Est.
Per quel che riguarda le spese correnti finali per la Sanità nel 2017 sono state in Italia di 153 miliardi di euro vs i 369 della Germania e i 260 della Francia. Inoltre la spesa sanitaria corrente per ciascun abitante è di circa 2.500 euro vs i 3.800 del Regno Unito e Francia e i 4.100 in Germania e i 5.100 della Svizzera.
Si tratta quindi di recuperare un gap molto consistente e significativo per rimettere in sesto il nostro Servizio Sanitario Nazionale danneggiato da continui tagli orizzontali che ne hanno minato per anni capacità di azione e reattività.

E il giorno successivo su “Quotidiano Sanità”, il Direttore Luciano Fassari sottolinea i tagli operati sul personale sanitario e sui posti letto ospedalieri. In questi dati e commenti crudi circa il finanziamento del nostro SSN, circa l’operato delle Regioni, i pregiudizi ideologici e le visioni settoriali e limitate, scarse di cultura e di saggezza, è racchiuso l’atto finale di un SSN ispirato ad un grande ideale, ma stravolto in poco più di 40 anni da diverse forze e interessi che forse avevano meno a cuore il benessere del popolo italiano o non avevano la capacità di capirlo. Oggi tutto questo è sotto gli occhi di tutti e l’occasione può essere propizia per rimediare agli errori del passato e riportare il SSN ai suoi originali obiettivi e ammodernarlo, allargandolo come la conoscenza insegna al benessere sociale, alla riduzione delle diseguaglianze, al rispetto dei diritti di tutti, alla salute del mondo animale e dell’ambiente con i quali la salute dell’umanità è strettamente intrecciata. Ma è questa la volontà del Governo, che pure tanto merito e stima ha meritato reperendo ingenti risorse economiche e stilando un Piano per la Resilienza e la Ripresa della Nazione? Di primo acchito i fondi previsti per la Sanità sembrano pochi e finalizzati solo a miglioramenti strutturali certo importanti, ma non esaustivi. Voglio credere che il mondo della Sanità italiana non abbia saputo trasmettere al Governo l’urgenza e la vitale importanza di ricondurre ai suoi ideali fondanti il SSN, che può essere un bene prezioso per il Paese se dotato di risorse sufficienti e “guarito” dalle mutilazioni che gli sono state inflitte; se così è, forse si potranno allora trovare le risorse necessarie e salvare questo prezioso bene. Tutto il mondo della Sanità non deve cessare di insistere perchè ciò accada.

Ascoltando la storia di alcuni dei nostri donatori di sangue, ho capito cosa significa impegnarsi e spendersi per un ideale; non una fede, che talora sconfina nel fanatismo, ma il desiderio pacato di una vita migliore e di rapporti umani improntati all’aiuto e alla generosità. Tutti noi abbiamo bisogno di sognare un mondo più sereno e amichevole, basato su valori umani che purtroppo vengono invece travolti dalla realtà quotidiana. La donazione di sangue, cioè di una parte di sé senza alcun tornaconto personale, è l’espressione più sublime di questo sentimento ed un grande premio per chi ha necessità del sangue, ma anche per la restante società in gran parte sorda e muta e per chi dona: grande è la soddisfazione e l’autostima per chi fa una cosa buona, una soddisfazione così grande da far dire già ai nostri avi che “alla fine della mia vita avrò (solo) ciò che avrò donato” (Hoc habeo quodcumque dedi – Lucio Anneo Seneca, De Beneficiis, VI, 22).

In occasione del World Blood Donor Day (WBDD) ho inviato a tutti i donatori di sangue una lettera per ringraziare e valorizzare il loro dono verso la società.

Gentile Amico/a,
in occasione del 14 giugno 2021, Giornata Mondiale del Donatore di Sangue, promossa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che quest’anno vede l’Italia capofila di un rinnovato impegno per incrementare e valorizzare la donazione di sangue, Le invio innanzi tutto il mio grande apprezzamento per l’opera che Ella svolge in favore dei pazienti del Policlinico di Milano e della sua Associazione Amici del Policlinico Donatori di Sangue ODV.
Donare in modo spassionato e disinteressato ha assunto infatti nella società moderna un crescente valore. L’evidenza che ci circonda dimostra ampiamente che una società basata quasi esclusivamente sulla convenienza dei rapporti tra persone e tra Istituzioni si disgrega e esita in ingiustizia, madre delle peggiori reazioni dell’uomo. Un sistema siffatto, infatti, aumenta il differenziale socio-economico tra le persone e si oppone alla redistribuzione dei profitti, che si concentrano sempre più in poche mani privandone la maggioranza dei cittadini. Noi riteniamo che una società basata sui soli valori venali e regolata solo da interessi, priva di solidarietà, è destinata a collassare e a scatenare violenza.
Se il dono è un antidoto a questa realtà pericolosa, dobbiamo capirne profondamente il valore e farlo capire a quanti hanno fiducia in noi, soprattutto ai giovani.
Qual è la molla che ci spinge a donare? Noi crediamo per esperienza e dottrina che sia il senso di soddisfazione e di autostima che si produce dopo il dono a spingerci verso questo atto, anche se certo possono contribuire altre spinte di tipo etico e umano. Dopo aver donato ci sentiamo più soddisfatti di noi, ci sentiamo migliori. E ciò è tanto più vero quando il dono non sia di denaro o altri beni ma sia parte di noi, sia immateriale come può essere il dono di sangue.
Per quasi mezzo secolo ho organizzato e gestito un’Associazione di donatori di sangue presso il Centro Trasfusionale del Policlinico di Milano e credo di aver imparato molto da questa esperienza. Ho capito innanzi tutto che la donazione di sangue deve essere considerata un atto medico oltre che sociale, perché deve consentire un controllo delle condizioni di salute del donatore e rappresentare per lui un momento di incontro con un medico che possa suggerirgli alcune azioni utili alla sua salute e prevenire possibili danni che si profilano all’orizzonte; controlli della salute che oltre tutto contribuiscono a fidelizzare molte persone al Centro Trasfusionale.
Ci siamo sempre mossi con questo obiettivo, investendo sulla qualità del controllo medico dei nostri donatori e consigliando loro come fare attenzione al modo di vivere ed evitare stili non salutari. Questa strategia è utile al donatore, ma anche al paziente trasfuso, che può così contare su un rimedio massimamente sicuro ed efficace. Utile alla ricerca e all’innovazione, che nel Centro Trasfusionale deve aver luogo per produrre emocomponenti sempre migliori e innovativi, per meglio utilizzare il sangue donato, per distribuirlo in modo sempre più appropriato. Utile infine alla salute pubblica, perché l’incontro con il donatore può divenire un momento di prevenzione primaria assai efficace. Possiamo infatti affiancare la medicina territoriale e i medici delle cure primarie nel valutare, tramite semplici algoritmi in soggetti apparentemente sani, quelli più a rischio di sviluppare patologie gravi, come malattie cardiovascolari, diabete, malattie renali, neoplasie, osteoporosi e altre. Su questi soggetti si possono allora concentrare i nostri sforzi e di altri specialisti per indirizzarli verso un percorso che consenta di ridurre tali rischi e di prevenire la comparsa o l’aggravamento della patologia nascente. Obiettivo questo non secondario, se si considera che la continua crescita della cronicità minaccia la sostenibilità economica e l’esistenza stessa del nostro Servizio Sanitario.
Ma un altro elemento vogliamo ora sviluppare a vantaggio della società umana: potenziare la cultura del dono, far conoscere il suo valore sociale, sviluppare l’autostima di chi dona e il riconoscimento che il mondo circostante gli deve. “Io ho quel che ho donato1” è una celebre sintesi di questi concetti: il dono ci dona a sua volta la soddisfazione di noi stessi e, per i credenti, la soddisfazione di aver ottemperato all’insegnamento divino2. Ci sentiamo migliori, ci sentiamo diversi e speciali.
Be different o Be special abbiamo stampato sulle nostre magliette. Dobbiamo farlo capire a tutti, perché solo liberandoci dagli egoismi e dal dio denaro, che tutto possiede e regola, potremo vivere in un mondo più giusto e più felice.
Con questo pensiero Le comunico che il prossimo 14 giugno, presso il Padiglione Marangoni, celebreremo i donatori dell’Associazione Amici che hanno raggiunto le 100 donazioni, i quali hanno dimostrato con i fatti prima che con le parole il grande valore sociale del dono del sangue.
A nome mio personale e di tutta l’Associazione Amici che presiedo, Le invio i più cordiali saluti ed auguri.

1. Lucio Anneo Seneca. Hoc habeo, quodcumque dedi. De Beneficiis VI, 3, 1, circa 60 d.C.
2. Già nelle Antiche Scritture, peraltro, le persone che non pensano solo a se stesse e che sono capaci di generosità sono additate come esempi: esse sono definite Giusti. Uomo Giusto è quindi colui che sa donare qualcosa agli altri.

Presentata all’Istituto Superiore di Sanità il 31 maggio 2021 in occasione della Giornata Mondiale senza Tabacco

Ho articolato la mia presentazione in 3 brevi capitoli:

1. Lo stato di fatto.
   In Italia il numero di fumatori e il consumo di tabacco da molti anni non tendono a diminuire in modo significativo: nel 2020 il numero dei fumatori ammontava infatti a 10.300.000, pari al 26,2% della popolazione (compresa tra 17 e 74 anni)1, non molto dissimile da quello rilevato nel 2005, quando a seguito della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori” il loro numero era diminuito di oltre mezzo milione di soggetti rispetto al 2003. Anche negli Stati Uniti si osserva peraltro analoga stagnazione, e ciò accade malgrado sia noto da oltre mezzo secolo che il fumo di tabacco è causa ogni anno di morte prematura nel mondo per quasi 8 milioni di persone, di circa 700.000 persone nell’Unione Europea2 e di 70-80.000 persone in Italia, ove si aggiungono altri 2 milioni di cittadini che, a causa del fumo, hanno sviluppato malattie croniche invalidanti, primariamente di tipo pneumo-cardiovascolare: Carter e Coll.3 hanno rilevato che nei fumatori l’eccessiva mortalità è 2-3 volte più elevata di quella delle persone che non hanno mai fumato, e che essa è causata da ben 21 malattie note,delle quali principalmente quelle cardiovascolari e i tumori4,5. L’iniziativa congiunta dei CDC e CMS americani “Million Hearts” 2011-2016 non ha dato i risultati sperati (cioè il risparmio di un milione di vite umane) proprio perché le principali cause di infarto miocardico acuto e stroke (cioè il fumo di tabacco e l’eccessivo uso di sale unitamente all’insufficiente intervento clinico sull’ipertensione arteriosa) hanno subito una inerzia politica dovuta alle resistenze di Gruppi di interesse4. Il nuovo Million Hearts 2016-2022 ripropone con determinazione interventi sui 3 ambiti incriminati:
   1) riduzione della nicotina nel tabacco combusto
   2) riduzione del contenuto di sale nei cibi preparati
   3) maggior coinvolgimento dei medici nel monitoraggio della pressione arteriosa e trattamento dell’ipertensione, anche con nuovi finanziamenti e impiego di telemedicina.
   Servono leggi, fondi e maggior determinazione da parte delle Istituzioni4.
   Oltre ai costi umani, anche i costi economici del fumo sono assai rilevanti. E’ stato calcolato negli Stati Uniti che per ogni pacchetto di sigarette venduto nel 1999, US$ 3,45 venivano spesi in cure mediche e US$ 3,73 per perdita di produttività, per un totale di US$ 7,18 per pacchetto6, ossia in Italia dove la media di consumo è di una decina di sigarette al dì circa US$ 3,60 (€ 3) per fumatore/die).
   Di fronte a numeri di questa portata si stenta a credere che i decisori politici rimangano inerti, ma la cosa è di facile spiegazione se si considerano i seguenti fatti:
   a) la filiera del tabacco è composta in Italia di oltre 200.000 persone ed altrettanti posti di lavoro
   b) essa può contare su produttori che dispongono di larghi mezzi economici e sono assai abili e disinvolti nel promuovere e difendere i loro prodotti da azioni di contrasto
   c) oltre al tabacco, i produttori hanno diversificato con lo sviluppo di sigarette elettroniche (e-cig) e IQOs (acronimo di I quit ordinary smoking) costituite da sigarette di tabacco riscaldato, ma non bruciato che l’FDA ha definito “a rischio modificato” in quanto non è ben chiara la loro nocività7,8.
2. La legge di tutela dei non fumatori è il primo e più importante provvedimento di un piano antifumo stilato dal Ministero della Salute nel 2003. Essa è riuscita a superare il fuoco di sbarramento di amici e nemici che avevano già affondato precedenti tentativi di ridurre il tabagismo. Le ragioni del successo sono da ricercare nei seguenti punti:
   1) in Italia vige il principio fondamentale che tutti i cittadini hanno uguali diritti e uguali doveri. Ne deriva che il diritto di coloro che vogliono fumare deve essere salvaguardato (giacchè viene rigettato il proibizionismo), ma deve essere parimenti salvaguardato il diritto di coloro che non vogliono inalare aria contaminata dal fumo generato da altri (fumo passivo)
   2) il Governo ha chiesto e ottenuto dal Parlamento la delega per normare la tutela dei non fumatori dal fumo passivo e la norma è stata poi inserita e approvata con la Legge Finanziaria 2003
   3) il proponente non era un professionista della politica e godeva quindi di relativa indipendenza dai partiti.
   La popolazione ha sostenuto la legge e tuttora la rispetta malgrado:
   a) assenza di significative iniziative di Governo
   b) rarefazione dei controlli
   c) nessuna iniziativa circa e-cig e IQOS, che è addirittura stata oggetto di agevolazione fiscale
   d) inerzia e compiacenza istituzionale verso IQOS; l’FDA (Food and Drug Administration) ha classificato IQOS a rischio modificato, subito tradotto dal produttore in rischio diminuito e proposto come strumento di riduzione del danno, pur sapendo bene il produttore che sia FDA che OMS hanno denunciato che non esistono prove in tal senso8. D’altro canto i produttori non fanno mistero delle loro strategie di puntare su IQOS e sui giovani. Nel 2020 negli Stati Uniti il 24,3% degli studenti della scuola secondaria di 1° e 2° grado ha fatto uso di questi prodotti e l’Italia si avvia sullo stesso pericoloso percorso9. Il nuovo Amministratore Delegato di Philip Morris International nella sua Conferenza Stampa di insediamento, ha vantato queste iniziative e la grande esperienza acquisita dalla sua società nella somministrazione di composti chimici per via inalatoria, tale da accreditare Philip Morris International come Azienda farmaceutica10.
   e) finanziamento sistematico, da parte dei produttori, di Centri Studi, Università, Associazioni e Società Scientifiche, politici, giornalisti, lobbisti, medici, coltivatori, etc. Da notare che è stata persino fondata dalla Philip Morris una Fondazione “per liberare il mondo dal Tabacco!”.
3. Che fare
   Alla luce di questi fatti mi sembra improbabile che Governo e Parlamento italiani in questo momento storico prendano iniziative per intensificare il contrasto al consumo di tabacco e ai suoi succedanei., anche se le iniziative utili sono ben conosciute e sperimentate e alcune di esse non richiedono nemmeno interventi legislativi né addizionali spese. Se, ad esempio, si desse convinta applicazione alle normative già esistenti, intensificando il regime dei controlli circa:
   a) il rispetto del divieto di fumo nei luoghi di lavoro, nei locali pubblici chiusi e nei dehors non del tutto aperti (almeno su tutti i lati) che gli esercizi pubblici attrezzano per ampliare il loro spazio utile
   b) il divieto di disperdere i mozziconi nell’ambiente, si potrebbe dare un segnale significativo di una rinnovata volontà di contrastare il fumo. Purtroppo il segnale è addirittura contrario nel caso dell’IQOS (tabacco riscaldato) che è entrato quasi automaticamente nella libera vendita in Italia, mentre forse sarebbe stato opportuno valutarne prima gli effetti, come è stato fatto ad esempio in Australia. Per non parlare delle agevolazioni fiscali tuttora vigenti e rapidamente ripristinate nella bozza di Finanziaria 2021 che le aveva soppresse.
   Perché la lotta al fumo e ai suoi succedanei riprenda è allora necessario che l’opinione pubblica prema e sospinga le Istituzioni preposte a ben operare.
   Mi chiedo se possa essere utile dare vita con la guida dell’Istituto Superiore di Sanità a un Movimento “Italia Senza Fumo” che coinvolga, oltre alle Istituzioni e alle Società Scientifiche, anche Associazioni di persone che hanno subito danni dal fumo e che possano testimoniare la sua grave nocività, nonché i movimenti ambientalisti11. Ma anche finanziatori e professionisti della comunicazione per far sapere agli Italiani quanti artifici, bugie e azioni corruttive vengono messe in atto dai produttori. Abbiamo imparato che si può ottenere un grande coinvolgimento della popolazione con strumenti e modalità del tutto nuovi e che vi sono persone di grande abilità che riescono a cambiare il mondo: i cosiddetti influencers.
   Tutti insieme potremmo lavorare per acquisire risorse umane e finanziarie capaci di risvegliare l’attenzione della popolazione sui valori della salute pubblica e dell’etica d’impresa, valori oggi sopravanzati dalle logiche del profitto comunque conseguito.

Come accennato più sopra, un Movimento popolare contro il fumo potrebbe attivarsi progressivamente su alcune iniziative di facile realizzazione, che non richiedano né nuove leggi né risorse aggiuntive, quali:
➊ Nei dehors non del tutto aperti (almeno su tutti i lati) dei bar e ristoranti valgono le stesse regole antifumo del locale primario.
➋ Le ASL redigono un piano di controllo sui luoghi di lavoro e sui locali pubblici. I cittadini chiamano un numero verde per segnalare le situazioni irregolari e chiedere interventi alle Forze dell’Ordine, che sono tenute tutte ad intervenire e ad elevare contravvenzioni.
➌ La dispersione dei mozziconi a terra deve essere oggetto di vigilanza e sanzionata senza eccezioni .
➍ E’ necessario investire per convertire le colture di tabacco in altre colture. Recentemente Coldiretti ha stipulato altri accordi con Philip Morris per la produzione del tabacco in Italia che già si colloca tra i principali produttori europei. E’ chiaro che se la filiera del tabacco e i relativi interessi aumentano, aumenterà anche la loro influenza sui decisori politici.
➎ L’abbandono del posto di lavoro per fumare non va riconosciuto come un diritto; si fuma solo nell’intervallo pranzo o ricreazione. I datori di lavoro potrebbero invece offrire benefit al personale non fumatore. Il datore di lavoro infatti spende di più per il dipendente fumatore (malattia, rischi incendio, inquinamento).
➏ I Comuni dovrebbero essere premiati per la loro efficienza nella lotta al fumo.
Il momento per riprendere con forza l’azione contro il tabacco mi sembra propizio anche perché sta decollando un Piano Nazionale per la Resilienza e la Ripresa che mette in primo piano un risanamento ecologico da molto tempo atteso e auspicato e sappiamo che la salute umana è un tutt’uno con la salute dell’ambiente. In ogni caso spero che esso segni una svolta nella politica del Paese e dia a tutti noi e alle nostre iniziative rinnovato vigore per sostenere il cambiamento.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

1. Pacifici R. Rapporto Nazionale sul Tabagismo 2021. In: XXIII Convegno Nazionale sul Tabagismo e servizio sanitario Nazionale. Istituto Superiore di Sanità, Roma, 31 luglio 2021, World No Tobacco Day 2021.
2. OECD Health at a Glance. Europe 2020
3. Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes. New Engl. J Med. 372, 631-40, 2015
4. Frieden TR e Foti KE. National initiatives to prevent myocardial infarction and stroke. JAMA 325, 1391-92, 2021).
5. MMWR. 2008;57:1226-28. CDC. Smoking Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses – United States, 2000-2004.
6. MMWR. 2002;51:300-303. CDC. Annual Smoking Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Economic Costs – United States, 1995-1999.
7. Rigotti NA. Randomized trials of e-cigarettes for smoking cessation. JAMA 324, 1835-37, 2020.
8. Editorial. Confusion around heated tobacco products. BMJ 2020;370:m3528.
9. Wang T. et al. Disposable e-cigarette use among US youth. An emerging public health challenge.
10. Pulcini A, 7 maggio 2021, Fortune Health.
11. Redfield RR et al. Redoubling Efforts to Help Americans Quit Smoking – Federal Initiatives to Tackle the Country’s Longest-Running Epidemic. New Engl. J Med. 383;17, 1606-9, 2020.