Estirpare senza indugio la mala pianta

Un marketing molto abile dei produttori, sostenuto da ingenti risorse, spregiudicato al punto di negare l’evidenza scientifica e di costruire dati ingannevoli, martellante e durato per circa un secolo, ha fatto sì che l’uso del tabacco nel mondo sia in continua crescita malgrado i danni innumerevoli che il tabacco provoca alla salute, all’ambiente, all’agricoltura e all’economia. I messaggi principali che sostengono il marketing sono sostanzialmente tre: fumare è normale ed è parte della vita quotidiana; fumare non fa bene, ma quanti sono i fattori nocivi cui la vita ci espone e non sempre così piacevoli; fumare è una scelta individuale condivisa da un grande numero di persone preminenti della società. I messaggi sfruttano il conformismo degli uomini, che notoriamente seguono i comportamenti della maggioranza, particolarmente quando i soggetti sono poco consapevoli e non dotati di forte personalità, come accade ad esempio nei giovani.

I Governi dei Paesi Occidentali si sono resi conto da tempo dei danni sociali ed economici del tabacco e hanno tentato di porvi rimedio. Ma la loro reazione è spesso timida in quanto si trova a contrastare interessi organizzati assai potenti, difficoltà e ristrettezze economiche. Infatti è intuitivo che un contro-marketing all’uso del tabacco avrebbe verosimilmente un effetto se effettuato con adeguati mezzi e risorse. Ma questi sono scarsi e quindi questa soluzione è di fatto inapplicabile. Io credo che le strade più efficaci e percorribili sono oggi due:

1. coinvolgimento dei giovanissimi in un piano educativo; un’alleanza con la scuola elementare e media, adeguatamente sostenuta, che potrebbe preparare cittadini consapevoli del fatto che fumare è dannoso agli individui e alla società ed è il risultato di un’azione cinica dei produttori che traggono profitti enormi dai danni altrui. L’80% del mercato internazionale del tabacco è in mano a 5 produttori che lo scorso anno hanno dichiarato utili netti per 5 miliardi di dollari con un giro d’affari di oltre 147 miliardi di dollari;

‚2. restringere progressivamente gli spazi per l’uso del tabacco, rendendo così chiaro che la società è costretta a tollerare il fumo, ma lo disapprova e che fumare è un atto criticabile e sconveniente che non fa parte della vita della maggioranza dei cittadini, che sono consapevoli e socialmente evoluti.

Ecco alcune iniziative che mi sembrano di applicazione relativamente facile ed economica:

  1. Œfar rispettare con adeguata vigilanza i divieti esistenti (locali pubblici e luoghi di lavoro, stazioni, scuole)
  2. estendere progressivamente il divieto di fumo ai luoghi assembrati anche se all’aperto (stadio, cinema e ristoranti all’aperto) e ai parchi (pericolo di incendi)
  3. Žinnalzare le accise progressivamente fino a raddoppiare il prezzo attuale
  4. vietare la dispersione nell’ambiente dei mozziconi, in quanto contaminanti classificabili come rifiuti tossici
  5. eliminare i distributori automatici di sigarette e usare lo zoning ed il contingentamento per gli esercizi che vendono tabacchi
  6. vietare il fumo nelle auto private per il rischio di incidenti e per proteggere i passeggeri dai danni del fumo (assai elevati in piccoli spazi chiusi).

Con una strategia ben disegnata e avvalendosi della collaborazione e il coinvolgimento delle scuole e della società civile, ma anche di altre Istituzioni sia italiane che straniere, si può vincere la guerra contro il tabacco. Ma ci vogliono volontà, coraggio e senso di responsabilità di chi governa.

Dati concernenti il fumo del tabacco (slides presentate al Convegno “Tabagismo. Impatto multidimensionale su Salute, economia, Ambiente”, Roma, 20 marzo 2014 dal Prof. Giacomo Mangiaracina e dalla Prof.ssa Maria Luisa Agneni)

La spesa sanitaria

Il principale fattore di aumento della spesa sanitaria (almeno il 50%) è dovuto alla nuova tecnologia e alla sua diffusione. Lo sviluppo di nuova tecnologia è massimo nelle nazioni più ricche, che investono maggiormente nello sviluppo tecnologico. Gli altri fattori (inclusi i cambiamenti epidemiologici) hanno poca influenza sulla spesa sanitaria: un effetto però lo ha la capacità dei Governi di negoziare con i fornitori i prezzi dei prodotti, di organizzare bene i servizi sanitari per aumentare efficienza e qualità, ricordando che gli sprechi sono molto elevati (circa il 30% della spesa) a causa della variabilità troppo alta, della scarsità della prevenzione, dei troppo elevati costi amministrativi, dell’eccesso di cure per acuti.

Il Governo di fronte alla sanità deve capire due cose:

1. l’interesse della popolazione è di favorire, non ostacolare lo sviluppo tecnologico, perché ciò migliora lo stato di salute: basta pensare ai progressi enormi compiuti nelle malattie cardiovascolari, in oncologia e in pediatria;
2. bisogna far crescere continuamente efficienza e qualità procedendo a piccoli passi, condividendo le scelte, studiando e sperimentando le soluzioni, premiando il merito, investendo nella educazione e motivazione del personale, tenendo sempre in prima evidenza la salute ed il benessere dei cittadini tutti senza discriminazioni e con equità.

Il Servizio Sanitario che migliora la salute della Nazione costa, e la spesa non può essere contenuta con tagli e riduzioni acritiche e ciniche che rallentano il progresso, ma con innovazioni gestionali, qualità dei servizi e attenzione alle classi sociali più svantaggiate. L’obiettivo finale è quindi l’attenzione al valore del denaro (value for money) e al benessere della popolazione, nel contesto di una società che migliori i determinanti sociali di tutti i cittadini e non solo i servizi sanitari. Questi devono essere reingegnerizzati e monitorati; il Servizio Sanitario Nazionale presenta molti vantaggi, ma anche esso invecchia e i suoi valori devono essere potenziati con cambiamenti saggi e ben studiati, che includano la medicina territoriale, la cura della cronicità, l’integrazione tra le diverse aree della sanità e il coinvolgimento dei pazienti e del personale sanitario.

(Blumenthal D et al. Health care spending. A giant slain or sleeping? New Engl J. Med. 369, 2551-57, 2013)

I mali dell’Italia

(F. De Santis. Storia della letteratura italiana: Machiavelli)

L’italia è senza tempra, tutta velleità e niente disciplina, e per questo non seria e ridicola. Non ha forza, serietà di scopi e di mezzi. Vi è però intelligenza, superiorità intellettuale rispetto agli altri popoli. Agli Italiani piace più ridere degli altri che di se stessi. Non manca nemmeno il coraggio, ma non vi è la forza morale. Ciò provoca corruzione, mancanza di patriottismo e di disciplina. Ecco perché Machiavelli dice che “chi nasce in Italia o Grecia….ha ragione di biasimare i tempi suoi”. Italia corrotta e disordinata perché intelligente e fantasiosa, ma senza tempra, cioè senza serietà di scopi e di mezzi. Il fine dell’uomo è il lavoro, il fare e il maggior nemico della civiltà è la rendita e l’ozio.

Per riordinare uno Stato come l’Italia ci vuole un uomo solo; a governarlo poi l’opera di tutti. Come i Romani hanno dimostrato, oggi serve un dittatore illuminato (amato dal Cielo), il veltro. Oggi molti Italiani criticano chi ci governa e vorrebbero cambiare; ma c’è poca fibra, così poca che non c’è nemmeno il minimo tentativo di redenzione e insurrezione.

Sono spiriti fiacchi e deboli quelli che stimano le cose come le paiono e non come le sono , a quel modo che fa la plebe”. Il vizio di questo è l’incoerenza, la paura, l’oscillazione. Machiavelli ci dice che la serietà della vita si concreta nello strumento (il lavoro), nell’obiettivo (la patria), nel vincolo morale (la nazione), nel fattore (il pensiero e lo spirito immortale), nel suo organismo (lo Stato) autonomo e indipendente, nella disciplina e nell’equilibrio degli interessi. Tutto ciò è la virtù (o carattere): agere et pati fortia.

L’immaginazione, il sentimento, l’astrazione sono  perniciosi sia alla vita che alla scienza (F. De Santis. Storia della letteratura italiana: Machiavelli). Questo è il vero machiavellismo, non le fruste affermazioni come “il fine giustifica i mezzi” o altre banalità.

Il suo Stato ha tutti i diritti: il credo è “tutto per lo Stato e nello Stato”. E’ un credo ripreso dal Fascismo.

Dobbiamo offrire più salute

La salute dipende per un 10% dal Servizio Sanitario, ma soprattutto dall’ambiente in cui viviamo e dai determinanti sociali, quali il cibo che assumiamo, la disponibilità di abitazioni salubri e sicure, le opportunità di educazione e lavoro (Doran et al. Housing and health care. New York’s boundary-crossing experiment. NEJM 369, 2374 – 77, 2013). Un governo avveduto e attento al benessere dei cittadini deve considerare tutti questi aspetti per migliorare la salute pubblica, ossia deve innanzitutto conoscere la realtà del Paese, studiare le possibilità di miglioramento, redigere piani fattibili di intervento e dotarli di risorse adeguate. Purtroppo siamo molto lontani da questo comportamento ideale: l’Italia concede troppo agli interessi organizzati che interferiscono con la salute pubblica (tabacco, industria alimentare, gioco d’azzardo),* ha poca sensibilità per l’ambiente e l’educazione, non riesce ad assicurarsi in modo sufficiente il lavoro e altri determinanti sociali. Ancor più grave, riserva a questi temi poca attenzione. Pensiamo ad esempio ai senza tetto e alle persone povere ricoverate in residenze sanitarie assistenziali a spese del Comune. Le loro condizioni di salute sono precarie e basterebbe attivare residenze protette comprensive di assistenza sanitaria e sociale (cosiddetta supportive housing) per evitare disagi e spese di gran lunga superiori, compresi il ricorso ai pronto soccorso e le ospedalizzazioni (Doran et al.) Limitare la nostra visione della salute ai servizi sanitari tradizionali si sta rivelando sempre più inefficace e costoso. E’ tempo di aprire la mente ad orizzonti più ampi per assicurare maggior benessere a tutti i cittadini, utilizzando meglio le risorse esistenti, che in buona parte vengono oggi male utilizzate o sprecate. Ancora una volta è la capacità di più ampia visione e di superare l’attaccamento allo status quo che può consentirci di vivere meglio.
Come diceva Benjamin Disraeli “la prima preoccupazione di un primo ministro deve essere la salute del popolo”.

 


* Anche in UK il fenomeno è salito di recente alla ribalta con la prova che l’industria è riuscita a stoppare l’iniziativa di governo del prezzo minimo per unità alcolica. (Gornall J. Under the influence. BMJ 2014; 348: f7646).

L’ammissione alle specialità mediche in Gran Bretagna

In Gran Bretagna è in corso di sperimentazione un nuovo test di ammissione alle specialità mediche (specialty selection test, SST). Questo consta di due parti: 1) un test di problem solving, che mira a valutare le conoscenze cliniche, 2) un test di giudizio su situazioni, che mira a valutare i valori, l’integrità, la sensibilità e l’empatia, la capacità di lavorare in squadra e di sostenere pressioni psicologiche e lavorative.

Il test si compone di 90 domande in tutto, che sono valutate per via automatica elettronica. Forse l’SST potrebbe utilmente sostituire il numero chiuso di ingresso alle specialità, perché ammettendo solo i migliori la selezione avverrebbe sulla qualità e non sulla quantità, qualità che può essere maggiore o minore aumentando o riducendo il livello di complessità delle domande.

(Carr A e Irish B. The new specialty selection test. BMJ Careers 12 ottobre 2013, p. 10)