Il valore in sanità

Dato che il medico è il più grande ordinatore di spesa, un importante contributo ad eliminare gli sprechi in sanità può essere in teoria ottenuto se la retribuzione dei medici viene basata sul valore delle sue prestazioni, ossia sugli outcomes conseguiti per dollaro speso, che essenzialmente è il rapporto qualità/costo. Se il medico si attiene per le sue prescrizioni alle Linee Guida, alle Raccomandazioni e all’evidenza scientifica, la retribuzione basata sul valore è possibile, anche se difficile, in quanto la misura della qualità delle prestazioni è ancora abbastanza elusiva e si deve presumere che il medico sia continuamente aggiornato e abbia sviluppato una mentalità scientifica. In altri termini siamo ancora all’inizio, ma la via alla riduzione dei costi (e degli sprechi) e al miglioramento della qualità in sanità sembra tracciata. Ovviamente molto resta ancora da fare, inclusa la valutazione di come evitare che i costi vengano contenuti a spese della qualità, un pericolo che è sempre in agguato.

(Goldtein L. The argument against reimbursing physicians by value. JAMA Intern Med 174, 845-46, 2014)

Questa visione pessimistica circa i medici è tuttavia discutibile, in quanto la maggior parte dei medici si avvicina al paziente con l’obiettivo di aiutarlo a guarire, spesso ignorando il costo delle sue prescrizioni. Il medico tiene molto alla sua reputazione e nessuno vuole essere tacciato di venalità a spese della salute del malato, e ciò è ancora vero oggi, quando il paziente è curato da un team di professionisti e non da un solo medico. Quando il lavoro del team è ben organizzato e quando i rapporti tra i suoi componenti sono buoni, la potenza curativa del gruppo è assai maggiore di quella di ognuno dei suoi componenti, e questa sinergia aumenta il valore della prestazione migliorandone la qualità e riducendone i costi; questo è il risultato che premia tutto il gruppo e lo motiva, assai più di quanto possa fare un incentivo monetario o una penalizzazione.

(Lee T. Improving value is improving health care, not rationing. JAMA Intern Med 174, 847-48, 2014)

La eccessiva medicalizzazione

Una causa della crescita dei costi in sanità è l’eccessivo uso di mezzi di diagnosi e di cura che si è verificato negli ultimi decenni. Non solo molti di questi interventi sono inutili, ma spesso sono dannosi. Tra il 1975 e il 2012 la incidenza dei tumori tiroidei si è triplicata, ma la mortalità non è cresciuta, a indicare che non la patologia, ma l’uso della tecnologia e le sue migliorate possibilità sono alla base del fenomeno. Tutto ciò nuoce al paziente e alla finanza pubblica. Oggi troppo spesso si curano i  marcatori anormali e non le malattie: talora ciò è utile, ma spesso non lo è, e il detto “less is more” deriva proprio dagli interventi inutili e dall’eccessiva medicalizzazione. Come rimediare a tutto ciò? Potenziando un medico colto ed esperto, che ha buon senso e senso di responsabilità, ma anche riducendo il rischio che le linee guida diventino una legge e che l’intervento del magistrato sia sempre incombente. Ancora una volta è ripristinando il ruolo sociale del medico, rispettandone la figura, motivandolo e preparandolo meglio alla sua professione che possiamo sperare di avere una medicina più equilibrata ed utile, meno invasiva, meno costosa e con meno sprechi.

(Glasziou P et al. Too much medicine; too little care. BMJ 347, 7, 2013)

Costi della demenza senile

Negli Stati Uniti la prevalenza di demenza nelle persone di 70 o più anni era 14,7% nel 2010, con un costo compreso tra $ 41.689 e 56.290 per individuo e per anno, cioè un costo simile a quello delle malattie cardiovascolari.

(Murd MD et al. Monetary costs of dementia in the Unites States. N Engl J Med 368, 1326-34, 2013)

I costi dello scarso movimento fisico

La London School of Economics ha calcolato che se ciascun adulto inglese facesse 12 minuti ogni giorno di esercizio fisico in più il Servizio Sanitario risparmierebbe 7 miliardi di sterline l’anno in costi sanitari e sociali. Purtroppo ben il 70% degli adulti oggi non raggiunge l’obiettivo di eseguire 150 minuti di esercizio fisico alla settimana.

(BMJ 2013; 346:f2224)

Il fumo in Italia (Spigolature)

In Italia su circa 560.000 decessi registrati ogni anno 70.00 sono attribuibili al fumo, suddivisi come segue:
– 40.000 per cancro polmonare e BPCO
– 10.000 altri tumori correlati al fumo
– 15-20.000 per malattie cardiovascolari
– 5.000 per altre malattie
(Pacifici R. Rapporto sul fumo in Italia 2011. Osservatorio Fumo Alcool e Droga Oss-FAD, Istituto Superiore di Sanità)

In Italia la spesa ospedaliera complessiva per il trattamento delle patologie correlate al fumo di tabacco nei fumatori è del 40% più elevata di quella sostenuta per i non fumatori e l’eccesso di spesa è pari a circa a 5 miliardi di Euro all’anno (pari a circa l’8,3% della spesa sanitaria pubblica).
(Russo R, Scafato E. Fumo e salute. Impatto sociale e costi sanitari. Roma: Oss-FAD, ISS; 2002)

La perdita di produttività complessiva riconducibile al tabagismo in Italia è valutata in circa 15 miliardi di Euro/anno (soprattutto per giornate di lavoro perdute).
(Garattini S, La Vecchia C. Il fumo in Italia. Prevenzione, patologie e costi. Milano: Editrice Kurtis; 2002)

Ciò significa che ogni fumatore costa alla società 1.666 Euro all’anno (oltre 4,5 Euro al giorno).