Girolamo Sirchia

Premessa

Una grande parte della popolazione con l’avanzare dell’età sviluppa una o più patologie croniche che comportano la necessità di crescenti cure e di assistenza. Si calcola che tre quarti della spesa sanitaria venga impiegato per questa fascia di popolazione, che è circa un quarto del totale. Da tempo, quindi, è in atto un impegno per ridurre questo carico di patologie e di spesa, o almeno per ritardarne la comparsa clinica. La strada è quella di identificare precocemente, in una popolazione apparentemente sana, coloro che ammaleranno di patologie maggiormente rilevanti, quali malattie cardiovascolari diabete e neoplasie. Si tratta in una parola di misurare il rischio che le persone ammalino di tali patologie negli anni a venire così da poter concentrare, su quelli che presentano un rischio elevato, le misure di prevenzione specie quelle meno costose, quali la modificazione di stili di vita non salutari o di altri fattori nocivi dell’ambiente di vita. Per ottenere un effetto soddisfacente abbiamo il bisogno di identificare innanzitutto i biomarcatori molto predittivi, siano essi indagini di laboratorio e strumentali, caratteristiche genetiche o fattori clinici che emergono da accurate raccolte dell’anamnesi e dalle visite mediche, singoli o combinati fra loro, senza trascurare altri determinanti come quelli soci economici, commerciali o più in generale ambientali. Molti progressi sono stati fatti nei passati decenni ma molto resta da fare per giustificare l’impegno in questa forma di medicina preventiva.

Per quanto riguarda la patologia cardiovascolare il primo e più noto studio fu il Framingham e per il diabete il Finrisc.

La misura e stratificazione dei rischi

Lo studio Framingham è stato un autorevole studio popolazionistico che ha dimostrato mezzo secolo fa come l’età, il sesso, l’ipertensione arteriosa, i dismetabolismi glucidico e lipidico, il fumo fossero concausa di comparsa delle malattie cardiovascolari. Altri studi successivi hanno perfezionato questa relazione [2013 Pooled Cohort Equations (PCEs), Score2 e Score2-OP 2018, Predictive Risk of Cardiovascular Disease Events 2023 (Prevent) e altri^1,2] anche se non è del tutto chiaro quale sia il cut-off che ci permette di distinguere coloro che sono a rischio basso, moderato o elevato, e le caratteristiche di ogni popolazione esaminata che interferiscono con tale definizione. L’algoritmo è valido non per singole persone ma per popolazione, intendendosi per popolazione un insieme di singole unità che sono uniche per caratteristiche, comportamenti e risposte: e quindi l’insieme può non rispecchiare le caratteristiche di ogni singolo individuo. Da qui la necessità di arrivare ad una “medicina personalizzata” analizzando primariamente il genoma dei singoli, da cui discendono molte ma non tutte le caratteristiche individuali; resta sempre fondamentale per la medicina predittiva individuare biomarcatori sempre più validi³.

Si delinea oggi la tendenza di utilizzare algoritmi popolazionistici (ad esempio Score 2) per individuare i soggetti appartenenti alla categoria a più alto rischio di patologia e perfezionare la personalizzazione con ulteriori marcatori, possibilmente a basso costo, per identificare coloro che presumibilmente svilupperanno la patologia e limitare così gli interventi preventivi soltanto a questi ultimi: si rischia altrimenti di operare e  impiegare risorse anche per soggetti che non si gioveranno di tali provvedimenti^4,5. Questa necessità di stratificare il rischio in modo più accurato è alla base, ad esempio, dello studio CVRISK-IT da poco iniziato in Italia, che si propone di effettuare indagini più fini e complesse (inclusa una TAC coronarica senza mezzo di contrasto per la ricerca di calcificazioni arteriose e alcune caratteristiche delle placche nei soggetti risultati ad alto rischio all’algoritmo Score2 ^6,7.

La Regione Lombardia anche per il tramite dei bandi della Fondazione Regionale per la Ricerca Biomedica (FRRB) potrebbe promuovere linee di ricerca e progetti sperimentali su alcuni territori, mirati alla stratificazione del rischio cardiovascolare utilizzando ad esempio come biomarcatori di secondo livello il tasso di: LDL-C, Lp(a)⁸, hsPCR^9,10, e per Milano la concentrazione di particolato fine nell’aria (già ben definita, zona per zona, da un ottimo studio dell’ATS di Milano¹¹) o di altre sostanze tossiche dell’ambiente incluse le microplastiche, unitamente ad alcuni dati clinici quali le infezioni croniche della bocca e delle gengive^12,13, ma soprattutto combinando tali rischi di popolazione con alcuni parametri clinici e un’analisi dell’ albero genealogico degli esaminati per rilevare l’eventuale presenza nella famiglia della patologia in esame.

A questo proposito, come Fondazione Il Sangue – Milano, abbiamo realizzato un’App che raccoglie l’anamnesi del soggetto in modo accurato in quanto compilata dal soggetto stesso prima della visita medica¹⁴, possibilmente a domicilio con l’aiuto di parenti¹⁵, e controllato o completato subito prima della visita medica da una clinical nurse (o infermiera specialista nelle cure primarie e nell’epidemiologia) opportunamente addestrata e dotata di skills per rapportarsi alle persone in modo che capiscano il valore e l’utilità dell’anamnesi ai fini della correttezza della diagnosi che il medico dovrà fare.

Oggi l’anamnesi è frettolosa per la limitatezza del tempo medico cosicché il medico internista generalista (MMG), ma anche tutti gli altri medici che visiteranno quel soggetto, sono costretti ad effettuare una loro anamnesi frettolosa e incompleta. Si aggiunga che manca anche il tempo perché si instauri un amichevole rapporto medico-paziente in quanto il medico è anche impegnato a riportare i dati in computer, e si rivolge alla tastiera più che al paziente per ottenere quei dati che il paziente stesso emozionato spesso non ricorda¹⁶.

Un’anamnesi accurata consente anche di redigere un albero genealogico per rilevare tipo e frequenza di patologie nella famiglia, quali incidenti cardiovascolari nel nostro esempio, specie se occorsi prima dei cinquant’anni. L’analisi del genoma del paziente (Polygenic Risk Score) è infatti improponibile su larga scala almeno per ora. L’anamnesi così raccolta e controllata dall’infermiera esperta viene trasferita al medico come sintesi delle sue singole parti grazie alle possibilità oggi offerte dall’intelligenza artificiale. Il medico potrà quindi avere un quadro immediato delle evenienze più significative della storia del soggetto e potrà approfondirle se necessario con ulteriori domande senza perdere tempo. Dato il grande valore clinico dell’anamnesi¹⁷ si potrebbe anche prevedere che una siffatta anamnesi e i dati della successiva visita medica vengano inseriti nel Fascicolo Sanitario Elettronico così da consentire valutazioni e correlazioni cliniche utili al soggetto e a studi scientifici ed epidemiologici. Infine la rilevazione dinamica dei biomarcatori permetterebbe l’identificazione dei trend individuali dei rischi di malattia e di evoluzione delle patologie già in atto.  

Quanto esposto per la patologia cardiovascolare è applicabile anche alle principali altre patologie di impatto elevato, come tumori, dismetabolismi, malattie epato-digestive e renali.

Da notare infine che la stratificazione dei rischi può essere utile per definire le priorità degli accessi al sistema sanitario (liste di attesa) e implementare un triage esperto delle prenotazioni, utile ed equo, gestito da meccanismi automatici.

Si delinea quindi un’ottima finalità per indirizzare le linee di ricerca,  cui FRRB dovrebbe attenersi per orientare la propria attività ed i relativi bandi, il cui scopo principale potrebbe diventare il miglioramento dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari e dell’attività medica più che, oppure accanto, ad altri tipi di ricerca. Finalizzando ricerche di elevata ricaduta pratica, oltre che di interesse epidemiologico e scientifico, la FRRB potrebbe rappresentare un modello innovativo di ricerca regionale traslazionale¹⁸.

Oltre ad un’accurata raccolta dei dati anamnestici e della visita medica ripetuta nel tempo e corredata da esami strumentali sempre più incisivi, molto si può oggi fare raccogliendo con le moderne applicazioni informatiche altri dati che ci informino sugli stili di vita dei soggetti esaminati, che sappiamo incidere sulla salute e sullo sviluppo della patologia, e che meriterebbero uno sviluppo ben maggiore di quanto oggi avviene grazie anche allo sviluppo tecnologico in corso. Cito le abitudini alimentari, il movimento fisico, il fumo, il consumo di alcolici, ma anche dati che riguardano altri ambiti. Bonino ad esempio pensa ad utilizzare la Fidelity Card e gli scontrini dei supermercati per cogliere le abitudini alimentari poco salutari che influiscono sul metabolismo e sulla salute cardio-metabolica ed epato-metabolica dei soggetti, ma analoghe possibilità sono oggi disponibili attraverso altri canali, inclusi i device portatili sempre più raffinati, che esplorano e misurano l’attività muscolare, parametri biochimici, il sonno, la tensione emotiva, l’esposizione alle polveri sottili nell’aria respirata, ecc.

Se raccogliamo bene i dati che già sono disponibili e sfruttiamo bene le risorse informatiche e gli algoritmi che crescono continuamente in quantità e qualità, la medicina predittiva, ma anche quella personalizzata, possiamo permetterci di raggiungere risultati incredibili per migliorare la salute di tutti noi e con essa la durata della nostra vita e soprattutto la sua qualità.

Considerazioni finali

Se molto resta da fare per definire i determinanti del rischio e i biomarcatori fortemente predittivi, più difficile è come intervenire a rimuoverli o modificarli. La maggior parte dei determinanti modificabili (stili di vita, determinanti socio economici, commerciali, ambientali) è infatti strettamente connessa alle attività umane che sostengono l’economia di un Paese. Si pensi all’industria, al commercio, alle imprese che producono gettito fiscale e posti di lavoro. Il prototipo è la filiera del tabacco e dei suoi succedanei che si stima provochino 90.000 morti premature l’anno solo in Italia (e circa tre volte tanto patologie croniche) ma impiega circa 200.000 persone. Si pensi al cambiamento climatico che stiamo vivendo, generato in grande misura dalle attività umane, e dall’insostenibile numero di abitanti del nostro pianeta e dalla loro aspirazione a una vita migliore. Manca del tutto un equilibrio tra la salute pubblica e gli interessi organizzati. Questi ultimi sono oggi indubbiamente prevalenti e la sopravvivenza stessa dell’umanità e di tutto il creato è oggi in serio pericolo, come ancora recentemente concluso dal Lancet Report 2024  ^.. Servirebbero azioni immediate e drastiche, ma ciò non è possibile per non sconvolgere l’economia mondiale che si poggia su equilibri molto fragili in un mondo globalizzato, come abbiamo potuto constatare con le recenti decisioni dell’Unione Europea sull’automobile. Io credo che solo interventi governativi a piccoli passi, programmati con sapienza nel medio lungo periodo, possano sperabilmente bilanciare in parte gli opposti interessi anche sfruttando la vertiginosa crescita tecnologica e indirizzandola al bene collettivo, ma anche con la consapevolezza che la salute è un motore economico e sociale della nazione e non un costo assistenziale privo di ritorno economico.

Il messaggio finale è che il mondo non può sopravvivere se progresso tecnologico, cultura ed etica non lo governano congiuntamente.

Pisa, 9 novembre 2024

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dobbiamo cambiare le strategie di contrasto?

 Considerando la realtà dei fatti dobbiamo prendere atto che, malgrado i gravi danni che il fumo determina alla salute pubblica, all’ambiente, all’economia delle persone e del Paese, nessuna nazione è finora riuscita ad eliminare il consumo del tabacco e dei prodotti contenenti nicotina (né di altri prodotti che creano dipendenza). I Paesi più determinati sono riusciti a ridurre anche significativamente questi consumi, ma i propositi di eliminare il fumo di governi come Australia e Gran Bretagna sono falliti, e anzi vediamo oggi che questi consumi sono in aumento in molti Stati, inclusa l’Italia. Quali sono i motivi di questo fenomeno? Io ne ho identificati almeno tre.

1. La grande quantità di interessi e di denaro che si muovono intorno a questi consumi. I produttori maggiori (cosiddetti Big Tobacco) vantano guadagni molto elevati ma la convenienza si estende in misura variabile a tutta la filiera, fino ai coltivatori del tabacco e ai commercianti dei prodotti contenenti nicotina.

2. La grande abilità dei produttori maggiori, che hanno saputo creare innovative tecniche di immagine dei loro prodotti adattandoli ai tempi: la liberazione della donna negli anni ‘20-‘30 del 900, la libertà portata dal soldato americano ai popoli oppressi, i grandi spazi e la vita all’aperto nelle grandi pianure americane, ma soprattutto, ai tempi nostri, il rimedio per lenire le tensioni della vita moderna. Essi hanno ottenuto di rendere il consumo dei loro prodotti un normale atto della vita quotidiana, quasi utile e persino vantaggioso, allontanando e sfumando i gravi e molteplici danni da essi provocati. Ogni mezzo è stato da loro usato con cinica abilità per difendere i loro prodotti: grandi avvocati nei tribunali, lobbisti ben introdotti per bloccare sul nascere ogni iniziativa pericolosa per il loro business, ricercatori per negare o sminuire i dati che denunciano i danni che questi prodotti generano alla salute degli umani ma anche all’ambiente, con i disboscamenti per disporre di terreni vergini per le coltivazioni del tabacco, la contaminazione delle falde con prodotti tossici e microplastiche derivanti dai miliardi di mozziconi dispersi l’ambiente. Per non parlare della tossicità a cui sono esposti nei Paesi meno evoluti coloro che lavorano nella produzione del tabacco che sono spesso minori, a volte bambini. Grande anche l’abilità dei manager di questi Big Tobacco: basti pensare alla geniale idea di creare la sigaretta elettronica e le IQOS (tabacco riscaldato) e lanciare lo svapo come ‘riduzione del danno ’ causato dalla combustione del tabacco così da indurre i giovani e giovanissimi/e ad assumere nicotina, e quindi assicurarsi una clientela per i decenni a venire. Questa differenziazione ha avuto successo malgrado le evidenze scientifiche che sottolineano come lo svapo non sia affatto innocuo o meno dannoso del tabacco ma solo diversamente dannoso. Quante volte abbiamo visto giovani e meno giovani portare alla bocca la sigaretta elettronica perché “svapare è smart, rilassa, non fa male, ed è consentito ovunque”.

3. I governi sono perfettamente consapevoli di quanto sta accadendo e della pericolosità delle dipendenze da fumo e da svapo, così come quelle da alcol, da cibi processati industrialmente, da droghe e dal gioco d’azzardo. Sono anche noti i modi per frenare questi consumi, come ho recentemente ricordato in un altro articolo. Ma la priorità di ogni governo, soprattutto nei periodi di difficoltà economica, è quella di mantenere o, meglio, aumentare i consumi perché ciò significa sostenere le imprese e con esse i posti di lavoro e il gettito fiscale.

Io mi sono quindi convinto che un’azione di governo saggia debba basarsi su pochi pilastri, fra i quali i seguenti.

A. Darsi obiettivi di contrasto delle dipendenze tesi a ridurle progressivamente nel tempo, senza interventi drastici di breve termine, e possibilmente negoziarli con i maggiori portatori di interessi. La lenta e progressiva riduzione dei consumi sarebbe già un successo.

B. Attuare provvedimenti efficaci che non diano adito a polemiche e non generino contrasti divisivi nell’opinione pubblica. Ad esempio, in Italia si potrebbe conferire all’Istituto Superiore di Sanità il controllo su tutti i prodotti di consumo di nicotina che si trovano sul mercato fissando alcuni standard di prodotto, quali il contenuto di nicotina e degli additivi usati per renderlo più gradevole. Anche un modesto e progressivo aumento dei prezzi d’acquisto può essere efficace, ma l’aumento di imposte e tasse è regressivo e ovviamente impopolare e va usato con prudenza e lenta progressività. Il maggior introito potrebbe utilmente essere impiegato per incentivare i coltivatori di tabacco a convertire le colture. Lo Stato potrebbe anche considerare di negoziare con i produttori un risarcimento per i danni da essi provocati alla salute delle persone e dell’ambiente, da utilizzare per potenziare i Centri antifumo, l’informazione della popolazione e il coinvolgimento del personale sanitario. È fondamentale infine allargare e far rispettare il divieto di fumo e di svapo non solo negli esercizi pubblici e nei luoghi di lavoro ma anche all’aperto in luoghi assembrati, nelle pertinenze di scuole, ospedali, nei parchi pubblici e sulle spiagge.

C. Vedrei infine con grande favore l’istituzione nella scuola primaria di primo e secondo grado dell’insegnamento di educazione civica e sanitaria che sarebbe un investimento assai utile non solo per il contrasto alle dipendenze ma anche per ripristinare o rinsaldare comportamenti civili in tutti i futuri cittadini.

In conclusione, quindi, e per rispondere alla domanda che ho posto all’inizio io credo che alla luce dei fatti dobbiamo pragmaticamente decidere se modificare le nostre strategie per contrastare la crescente diffusione del fumo e dello svapo ma anche delle altre dipendenze. Dobbiamo forse trovare un compromesso soddisfacente perché il meglio è nemico del bene e la saggezza popolare insegna che, se il tuo avversario è troppo forte e non riesci a sconfiggerlo è bene rinunciare al conflitto e tentare di trovare una soluzione di compromesso amichevole che consenta di ottenere un risultato, anche se parziale. Una soluzione che va contemplata e valutata anche se indigesta ai più, compreso il WHO Regional Office for Europe, che invita i Governi ad intervenire con decisione a regolare i prodotti nocivi per la salute (WHO Meeting Report, June 2024).

                                                                                                                                         Girolamo Sirchia

Girolamo Sirchia

Premessa

Quest’anno, dopo oltre 20 anni dalla stipula della Convenzione Quadro del 2003 (WHO Framework Convention on Tobacco Control), l’World Health Organization e il Department of Human Health Service (HHS) degli USA^{1, 2, 3}  hanno lanciato un grido d’allarme perché il fumo di tabacco nel mondo non solo non è diminuito, ma è stato affiancato da altri strumenti (sigarette elettroniche, e-cig e tabacco riscaldato, IQOS) che consentono di inalare nicotina; strumenti finalizzati soprattutto ai giovani al fine di renderli assuefatti alla nicotina per tutta la vita.  I produttori di tabacco infatti hanno messo in campo strategie nuove e ingannevoli, ma molto efficaci e aggressive che danneggiano la salute pubblica e l’ambiente in modo allarmante.

Consideriamo lo stato dei fatti. I guadagni delle multinazionali del tabacco sono enormi e consentono loro di finanziare, a difesa dei propri profitti, lobbisti di grande abilità, avvocati e giuristi illustri, fondazioni e politici di ogni colore, comunicatori di grande popolarità, ricerca e pseudo-ricerca di Università, iniziative delle Regioni, accademici e parlamentari, imprenditori, coltivatori di tabacco e funzionari pubblici e privati. Ogni iniziativa che possa disturbare i loro interessi viene così bloccata sul nascere. Di recente il progetto del Governo inglese di vietare il fumo nei nati dopo il 1° gennaio 2009 è stato bloccato con argomenti giuridici, approfittando anche del momento di difficoltà politica che ha poi portato alla sostituzione del Governo conservatore con uno laburista.

L’abilità della loro comunicazione è davvero eccezionale ed è stata ben illustrata nella monografia di Giulia Bocchi “Un secolo in fumo” (Tesi all’Università di Bologna, 2003⁴ purtroppo non reperibile in commercio. Tra i successi più recenti, la tesi che l’attività delle multinazionali maggiori (Big Tobacco) è legata in modo indissolubile ai posti di lavoro e all’esistenza di migliaia di imprese agricole e commerciali. I lavoratori impegnati direttamente nella filiera in Italia sono circa 100.000 e altrettanti sembra siano impegnati indirettamente (Chat GPT). È inoltre passato il messaggio che le e-cig e IQOS sono molto meno pericolose per la salute rispetto alla sigaretta tradizionale e quindi possono essere utilizzate tranquillamente in tutti gli ambienti e da tutte le persone inclusi i giovani e i giovanissimi e da coloro che vogliono smettere di fumare.  Il danno da fumo di tabacco può in altre parole essere molto ridotto se si passa allo svapo, ossia a prodotti nuovi in cui le suddette multinazionali hanno differenziato e continuano ad investire alla ricerca di nuovi guadagni.

La verità naturalmente è un’altra perché il danno da svapo non è ridotto, ma solo diverso ossia legato ad altre sostanze nocive^5,6,7,8 e il loro uso non porta necessariamente ad eliminare l’uso del tabacco, ma spesso ad un utilizzo duale (svapo più sigarette) che è molto nocivo^9,10,11.

Il prossimo obiettivo dei produttori è il mercato della cannabis purtroppo legalizzata in molti Paesi per uso ludico¹².

I danni da svapo

Lo svapo espone a migliaia di sostanze chimiche,  alcune delle quali cancerogene¹³ e causa danni diversi da quelli della sigaretta tradizionale, ma non necessariamente minori⁸.  La maggior parte dei liquidi contenuti nella cartuccia della sigaretta elettronica e-cig contiene nicotina al 5%, glicol propilenico, glicerina, aromi e carcinogeni, come aldeidi, metalli pesanti (nichel, piombo e stagno) e altre sostanze chimiche come il diacetile che provoca gravi lesioni polmonari anche mortali:10 ml di liquido, quando riscaldati dalla batteria e atomizzati, arrivano a contenere e rilasciare fino a 500 mg di nicotina equivalenti a 10 pacchetti di sigarette.

Gli effetti sulla salute dei giovani adolescenti sono in particolare modificazioni durature del loro cervello, specie disturbi da trasmissione sinaptica nel nucleus succumbense nella corteccia prefrontale, ma anche un’aumentata trascrizione di proteine che potenziano il fenomeno di ricompensa di altre sostanze che provocano dipendenza, come cocaina, oppiacei e alcol¹⁴. Ma anche altre modificazioni dei recettori di acetilcolina e glutamato con aumento dell’impulsività, riduzione dell’attenzione e difficoltà nella gestione della sindrome da deficit di attenzione/iperattività. La nicotina infine aumenta in modo dose-dipendente la concentrazione cerebrale di serotonina ed endorfine, che regolano il tono dell’umore con conseguente ansia, depressione, idee suicidarie e sindrome di disattenzione/iperattività. Per quanto riguarda i danni d’organo poi, lo svapo favorisce asma, BPCO, periodontite, ictus e patologie cardiovascolari in quanto aumenta lo stress ossidativo e l’infiammazione.

Questo quadro poco confortante diviene ancor più preoccupante quando si ricordi che lo svapo si rivolge ai giovanissimi (che iniziano a svapare a circa 14 anni) e il 10% circa degli studenti di scuola secondaria sembra ne faccia uso regolare. Malgrado tutto ciò tuttavia, la contesa tra i produttori e i difensori della salute è tuttora accesa e i risultati a volte sorprendenti. Nel luglio 2024 la Food and Drug Administration (FDA)¹⁵ ha inopinatamente autorizzato l’azienda Altria (Big Tobacco) a mettere in commercio una e-cig all’aroma di mentolo che notoriamente era stato escluso per motivi di sicurezza in quanto ritenuto dannoso. L’FDA ha dato una spiegazione controversa del suo operato in quanto ritiene di avere un’evidenza scientifica sufficiente a giustificare questa scelta. 

La partita è quindi aperta.

Il contesto attuale

Alcuni elementi più recenti, utili per meglio definire il contesto, sono riportati di seguito:

1. Il guadagno delle multinazionali maggiori (Big Tobacco) anche nel 2023 è stato molto elevato.

2. Il numero dei fumatori è tornato al 24% in Italia e l’uso dei prodotti da svapo è in crescita rapida. Purtroppo la crescita coinvolge soprattutto i giovani e le donne¹⁶.

3. I prodotti da svapo sul mercato sono molto numerosi, in continuo sviluppo, e la loro composizione è spesso variabile¹⁷ o ignota anche perché molti di loro sono illegali¹⁸. Il loro uso comporta inoltre un problema di smaltimento molto preoccupante e non risolto.

4. In Italia dopo il 2005 e l’entrata in vigore della Legge 16 gennaio 2003, n.3 art.51, per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo, che ha portato ad un consistente calo del numero dei fumatori e delle patologie da fumo, non è stato preso alcun provvedimento determinante. Si svapa ovunque malgrado la suddetta legge lo vieti nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro; essa infatti è intitolata “Tutela dei non fumatori dal fumo passivo” e comprende tutti i tipi di fumi.

5. Le strategie ingannevoli dell’industria del tabacco e della nicotina tendono a rendere i giovani dipendenti per tutta la vita (3). Nella Regione europea il 20% dei quindicenni intervistati ha dichiarato di aver usato e-cig o tabacco riscaldato  (IQOS) negli ultimi 30 giorni.

6. In Europa, 1,1 milione di cittadini muore prematuramente ogni anno a causa del fumo e 600.000 a causa dell’aria inquinata da combustibili fossili (WHO, giugno 2024). Un numero almeno 30 volte tanto si ammala a causa loro.

Si stima che in Italia il fumo provochi più di 90.000 morti premature l’anno con costi sociali e sanitari di oltre 13-15 miliardi ognuno, a carico della collettività¹⁹. Negli anni ‘90 è stato calcolato negli USA che ogni fumatore costa $ 3391/anno²⁰, suddivisi in costi sanitari e perdita di produttività in parti circa uguali: In Italia un ordine di grandezza di € 30 miliardi/anno.

7. Il Global Industry Interference Index 2021^21,22 mostra che l’Italia è tra i Paesi in cui le politiche relative al tabacco sono più esposte all’interferenza dell’industria produttrice in tutti gli ambiti presi in considerazione e in particolare la partecipazione dell’industria allo sviluppo di politiche e provvedimenti governativi e favori all’industria del tabacco sotto forma di agevolazioni fiscali.

8.   L’industria del tabacco ha sviluppato potenti tecniche di lobbing dotate di grandi risorse economiche, che riescono a bloccare ogni azione di contrasto al fumo e a rendere il consumo di tabacco una pratica normale.

9. Le azioni di Governo dopo il 2005 sono a dir poco scoordinate e disattente. Influenti personalità (un Presidente del Consiglio, due Segretari di un grande partito e altri) hanno inaugurato o visitato lo stabilimento di Philip Morris per la produzione di IQOS a Mostacciano, nei pressi di Bologna. Il Ministero delle Politiche Agricole ha stipulato un accordo con Philip Morris Italia per aumentare la produzione di tabacco in Italia (che è il maggior produttore in Europa) e cederlo a Philip Morris²³; l’Arma dei Carabinieri ha preso un impegno con Philip Morris per reprimere la vendita di tabacco illegale e proteggere i marchi legali²⁴. Tutto questo mentre il Ministero della Salute è assente, alla stregua di tutti gli altri organismi dello Stato comprese le Regioni. Ricordiamoci peraltro che è priorità del Governo aumentare i consumi per sostenere le imprese e con esse il gettito fiscale e i posti di lavoro che generano.

10. Il danno ambientale è rimarchevole. A preoccupare non è solo la dispersione nell’ambiente dei mozziconi e dei device di svapo usa e getta (malgrado il DM 15/2/2017 del Ministero dell’Ambiente), ma è anche la continua ricerca e occupazione di terreni vergini per la coltivazione del tabacco e il coinvolgimento di lavoratori anche minorenni e non protetti. L’inquinamento da microplastiche dei mari e dei fiumi e della fauna che ci vive ha fatto scalpore, giacché le microplastiche costituiscono una sorgente di sostanze tossiche che danneggia anche gli esseri umani nei quali sono state ritrovate. Disboscamenti, inquinamento dell’ambiente con contaminanti diffusamente pericolosi, tossici sprigionati dall’uso del tabacco e di svapo inalati sia attivamente che passivamente sono una realtà preoccupante che necessita urgentemente di un’azione di contrasto.

Le possibili azioni di contrasto

Le azioni di contrasto alle perverse politiche dei produttori e ai danni che esse provocano alla collettività potrebbero essere molteplici, ma in particolare mi soffermo sulle seguenti:

1. La pandemia di Covid 19 ha dimostrato come la salute pubblica[1] debba essere considerata con molta maggior attenzione di quanto fatto finora. Le lacune che si sono manifestate dovrebbero offrirci un importante spunto di ripensamento, ma negli anni post Covid ben poco è stato fatto per meglio prepararci alle inevitabili pandemie che si susseguono senza sosta nel mondo. Sarebbe a mio avviso raccomandabile un Piano di Governo in capo alla Presidenza del Consiglio per il potenziamento della salute pubblica come interesse nazionale, con un finanziamento suo proprio distinto dal Fondo Sanitario Nazionale e gestito a livello centrale con la partecipazione delle Regioni e degli organi tecnici dei Ministeri. Servirebbe in particolare un Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie (CCM) analogo ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) USA, deputato alla lotta delle malattie diffusive e a quelle non diffusive, come realizzato nel 2003 presso il Ministero della Salute in occasione della prima SARS con decreto-legge 29 marzo 2004 n. 81 “interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericoli per la salute pubblica”, convertito in Legge 26 maggio 2004 n. 138. Il CCM deve operare in rapporto di stretta collaborazione con analoghi organismi internazionali e con i CCM regionali, come previsto nel decreto. Esso è stato vittima della spending review del 2011 che lo ha privato delle risorse, decretandone così la fine. All’Istituto Superiore di Sanità dovrebbe essere delegato il compito di proporre gli standard e autorizzare e controllare tutto ciò che viene posto sul mercato nel campo dei prodotti di consumo contenenti nicotina, in analogia all’FDA americana²⁵.

2.  Oggi che molte Scuole di Medicina stanno rivedendo i programmi dei loro corsi²⁶, nell’ambito della facoltà di Scienze Umane si potrebbe prevedere un corso di laurea in Educazione civica, sanitaria e comportamentale per coprire posti di insegnamento nella scuola primaria, finalizzato a formare un nuovo cittadino più rispettoso dei diritti altrui e delle norme di tutela della salute e del vivere civile. Un recente studio norvegese ha rilevato come il grado di istruzione (misurato come anni di studio) sia inversamente proporzionale alla mortalità da tutte le cause²⁷.

Il provvedimento preso di recente dal Ministero dell’Istruzione va in questa direzione e siamo in fiduciosa attesa della sua attuazione.

3.  Non dovrebbero esistere agevolazioni fiscali per coloro che operano contro la salute pubblica, come i produttori di tabacco, svapo e altre droghe, ma anche di alimenti nocivi alla salute, come cibi ultraprocessati e bibite zuccherate. A queste aziende dovrebbe al contrario essere applicata una tassa per risarcire i danni che esse provocano alla società e i relativi costi oggi addossati allo Stato.

4. È indispensabile il coinvolgimento del personale sanitario e scolastico nel contrasto a fumo, alcol, altre droghe e cibi non salutari, anche utilizzando opportuni incentivi e motivazioni.

5.  Sono necessarie iniziative e finanziamenti per indurre gli agricoltori a convertire le coltivazioni di tabacco: il carico economico deve gravare sulla filiera del tabacco, responsabile dei danni alla comunità e al creato.

6. Va sviluppato il contrasto alle azioni dei lobbisti con una continua e capillare informazione sulle azioni dell’ìndustria del tabacco e con il coinvolgimento della popolazione²⁸.

Il prossimo futuro

Tutto quanto sopra presuppone un salto di qualità dei politici e della loro responsabilità nei confronti dei cittadini che li eleggono, secondo regole diverse da quelle attuali. Solo una miglior classe politica e dirigenziale può consentire un miglior uso delle risorse disponibili, finalizzandole al bene collettivo più che agli interessi di singole parti. Risorse pubbliche che peraltro in Italia sono insufficienti e ben inferiori a quelle stanziate nei Paesi europei più evoluti. Dal 2010 ad ora poi la sanità è stata vistosamente sottofinanziata (per insufficiente rivalutazione) nel nome di una austerity che notoriamente colpisce e dissesta i servizi sanitari e sociali. Ancora recentemente il WHO ha sottolineato che la sanità non è un costo di tipo assistenziale alla stregua della previdenza sociale, ma un investimento produttivo e ha stimato che ogni dollaro speso per la sanità rende 7 dollari in maggior efficienza e produttività.

Potrà accadere tutto questo? Forse no o forse solo in parte, ma è bello sperarci e provare a lavorarci.

Volare alto non è un’illusoria fuga in avanti, ma un metodo di governo efficace e premiante.

Riferimenti bibliografici

1.            World Health Organization Europe Report. Commercial determinants of non communicable diseases in WHO European Region (Kendra Chow 2/8/2024).

2.            HHS Framework to Support and Accelerate Smoking Cessation 2024.

3.            World Health Organization. Hooking the next generation: how the tobacco industry captures young customers, Geneva 2024.

4.            Bocchi G. Un secolo in fumo. Tesi, Università di Bologna, 2003.

5.            Gilmore AB, Braznell S. US regulator adds to confusion around heated tobacco products. BMJ. 2020 Sep 16;370:m3528. doi: 10.1136/bmj.m3528. PMID: 32938588; PMCID: PMC7537581.

6.            Ruggia L. Le sigarette elettroniche “95% meno pericolose” delle sigarette convenzionali? Bugie pseudoscientifiche e manipolazione. Tabaccologia 21, 7-21, 2023.

7.            Tommasi S. First genome-wide comparison of vapers and smokers finds similar DNA changes linked to disease risk. Am J Resp. Cell and Molec. Biol, in press.

8.            Winickoff JP, Evins AE, Levy S. Vaping in Youth. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):749-750. doi: 10.1001/jama.2024.13403. PMID: 39110570.

9.            Bittoni MA, Carbone DP, Harris RE. Vaping, Smoking and Lung Cancer Risk. J Oncol Res Ther. 2024;9(3):10229. doi: 10.29011/2574-710x.10229. Epub 2024 Jul 4. PMID: 39210964; PMCID: PMC11361252.

10.          Piper ME, Stein JH, Lasser KE. E-Cigarette Use in Adults. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):751-752. doi: 10.1001/jama.2024.8759. PMID: 39110470.

11.          Malani PN, Walter KL. What Are E-Cigarettes? JAMA. 2024 Sep 3;332(9):768. doi: 10.1001/jama.2024.14334. PMID: 39110431.

12.          Barry RA, Hiilamo H, Glantz SA. Waiting for the opportune moment: the tobacco industry and marijuana legalization. Milbank Q. 2014 Jun;92(2):207-42. doi: 10.1111/1468-0009.12055. PMID: 24890245; PMCID: PMC4089369.

13.         Choi H. Does vaping cause lung cancer? Cleveland Clinic Healthessentials, 25 marzo 2024.

14.          Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry. 2005 Aug;162(8):1403-13. doi: 10.1176/appi.ajp.162.8.1403. PMID: 16055761.

15.          Rubin R. Controversial FDA Decision Authorizes Menthol-Flavored E-Cigarettes Despite Risks to Youth. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):692-696. doi: 10.1001/jama.2024.14243. PMID: 39110581.

16.          Mastrobattista L., Palmi I. Il Rapporto Nazionale sul Tabagismo 2024. Osservatorio Fumo Alcol e Droga ISS, 31 maggio 2024. http://www.isss.it/centro-nazionale-dipendenze-e-doping.

17.          Erythropel HC, Jabba SV, Silinski P, Anastas PT, Krishnan-Sarin S, Zimmerman JB, Jordt SE. Variability in Constituents of E-Cigarette Products Containing Nicotine Analogues. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):753-755. doi: 10.1001/jama.2024.12408. PMID: 39110443; PMCID: PMC11307159.

18.          Richardson Yolonda C. Drop in Youth E-Cigarettes Use in Great News, But FDA Must Crack Down on the Illegal, Nicotine-Loaded Products that Continue to Addict Kids. 2024 National Youth Tobacco Survey,  September 2024.

19.          Quotidiano Sanità. Giornata mondiale senza tabacco. Società Italiana di Medicina Ambientale (SIMA): “Causa in Italia 93mila morti ogni anno e costi sociali per 25 miliardi di euro annui”, 30 maggio 2024.

20.          Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs–United States, 1995-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Apr 12;51(14):300-3. PMID: 12002168.

(JAMA 287, 2355-56, 2002).

21.          Assunta M. Global Tobacco Industry Interference Index 2023. Global Center for Good Governance in Tobacco Control. https://globaltobaccoindex.org.

22.          Gruppo Italiano del Global Tobacco Industry Interference Index. Ingerenze dell’industria del tabacco nelle politiche pubbliche in Italia, 8/12/2021.

23.          Organizzazione Nazionale Tabacco. Accordo tra Ministero dell’Agricoltura, della Sovranità Alimentare e delle Foreste e Philip Morris Italia, Roma, 20 marzo 2023.

24.          Carabinieri e Philip Morris rinnovano accordo per sicurezza e legalità. Quotidiano Sanità.it 30/5/2024.

25.          Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act (USA), June 22, 2009.

26.          Brouillette M. Medical Schools Are Updating Their Curricula as Climate Change Becomes Impossible to Ignore. JAMA. 2024 Aug 16. doi: 10.1001/jama.2024.13506. Epub ahead of print. PMID: 39150738.

27.          IHME-CHAIN Collaborators. Effects of education on adult mortality: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2024 Mar;9(3):e155-e165. doi: 10.1016/S2468-2667(23)00306-7. Epub 2024 Jan 23. PMID: 38278172; PMCID: PMC10901745.

28.          WHO Regional Office of Europe, Session EHF42024. Is democratic policymaking being undermined by the political practices of commercial actors? European Health Forum, Gastein, 2024.

Milano, 23 ottobre 2024

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[1] Definizione: Public Health is the science and art of preventing diseases, prolonging life and promoting health of community through the organized efforts of the society, leaving no one behind (Kevin Fenton).

Girolamo Sirchia

1. Mangia di tutto, ma punta sulla varietà e su quantità moderate (mezze porzioni) così da mantenere il peso forma.

2.      Mangia lentamente pensando a ciò che ingerisci, evitando di parlare concitatamente.

3.      Mangia scarse quantità di cibi di origine animale (carne, latte, latticini).

4.       Mangia cibi nostrani, privilegiando frutta e verdura di stagione, cibi non processati (non cibi industriali) e cucinati semplicemente in casa.

5.       Evita mense, ristoranti o altra ristorazione fuori casa.

6.      Non bere alcolici e non fumare.

7.      Non stare troppo seduto. Fai attenzione alla postura se lavori in ufficio.

8.       Cammina ogni giorno almeno mezz’ora e fai le scale a piedi. L’intestino funziona meglio se gambe e bacino sono in movimento.

9.     Dopo i sessant’anni partecipa a corsi di pilates, yoga e Thai-chi, ma pratica sempre un’attività fisica dolce.

10.  Dopo i sessant’anni frequenta assiduamente un gruppo di amici e tieniti sempre occupato. Il lavoro previene e cura solitudine e depressione.

  

  

Milano, 28 giugno 2024

 

Foreste urbane e benessere dei cittadini

Roma, 29 maggio 2024

Ringrazio molto l’Arma dei Carabinieri e in particolare i Carabinieri per la Biodiversità e il loro Comandante Generale Raffaele Pio Manicone per l’invito a partecipare a questa importante Conferenza internazionale “The Forest City”, intesa come nuovo approccio per contrastare gli inconvenienti del vivere in città per la salute fisica e psichica di coloro che vi vivono. Ringrazio anche il Professor Dario Manfellotto che coordina questo Simposio “Foreste urbane e benessere dei cittadini”.

Inizio ricordando quattro importanti fatti che dovrebbero essere attentamente considerati:

1. l’inquinamento dell’aria che respiriamo sia all’esterno che al chiuso comporta oltre 7 milioni di morti in eccesso ogni anno nel mondo, ma anche 30 volte tanto di malattie croniche invalidanti che includono malattie dell’apparato cardiovascolare, bronchite cronica ostruttiva e tumori in particolare del polmone;
2. i limiti oggi tollerati per i 6 principali inquinanti dell’aria e, in particolare, quelli delle polveri sottili e ultra sottili, sono molto elevati e il 22 settembre 2021 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito di abbassare drasticamente tale limite a partire dal 2030;
3. l’Italia è stata sottoposta nel periodo 2014-2024 a ben 18 procedure di infrazione da parte della Commissione Europea e della Corte di Giustizia Europea per violazione sistematica e continuativa della Direttiva 2008/50 sull’inquinamento dell’aria;
4. oltre all’inquinamento, le grandi città tendono a marginalizzare le fasce più deboli della popolazione, in particolare bambini e anziani, fino ad escluderli dalla vita sociale e sanitaria e a comprometterne gravemente il loro benessere psichico, fisico e sociale. La vita in città nuoce ai residenti più svantaggiati. Molte persone anziane in particolare hanno grande difficoltà a comprendere e adattarsi alle complessità della vita odierna e delle procedure che sono imposte dal tumultuoso progresso tecnologico di questi ultimi decenni. La nostra società non ha ancora risolto questo grave problema di discriminazione nei confronti di una larga percentuale della popolazione.

Certo il problema non è di facile soluzione perché bisogna incidere su molti aspetti della vita produttiva del Paese e molti modi di vivere.

Un modo abbastanza praticabile per contrastare questi inconvenienti è costituito appunto dalle Foreste in città o Parchi della salute, i cui vantaggi sono stati ampiamente dimostrati e che sono stati realizzati in qualche contesto urbano con risultati modo soddisfacenti. Foresta o Parco cittadino hanno una connotazione specifica e non equivalgono alla più generica definizione di verde in città. Ferrini molto opportunamente sottolinea come non tutto il verde realizzato nelle città sia in grado di assicurare la biodiversità e di contrastare i danni alla salute umana, animale  e ambientale, causati dall’eccessivo consumo di suolo con copertura di cemento e bitume impermeabili. Il verde utilizzato per ragioni estetiche e di arredo urbano (siepi sempreverdi, erba, fiori esotici) è infatti gradevole all’occhio umano e comunque utile, ma non sempre molto efficace per assicurare i benefici legati alla biodiversità

https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7204860029634555904?updateEntityUrn=urn%3Ali%3Afs_feedUpdate%3A%28V2%2Curn%3Ali%3Aactivity%3A7204860029634555904%29.

Bloomberg Philantropies nel 2018 ha fatto un appello ai Sindaci perché pongano il verde in città al vertice delle loro agende.

In Italia non tutte le Amministrazioni cittadine hanno posto sufficiente attenzione al valore dei Parchi all’interno delle città per mitigare i danni alla salute psico-fisica dei loro concittadini.

Ancora oggi si possono osservare inerzia e interventi malfatti, come a) piantumazioni di alberi non adatti, b) manutenzione inadeguata (potature mutilanti o malfatte, abbattimento di alberi sani invece che interventi conservativi), c) consumo di suolo eccessivo con copertura di cemento e bitume impermeabili.

I Parchi dentro la città sono e sono stati oggetto di interesse da parte di alcuni di noi (oltre al sottoscritto, i Proff./Dott. Dario Manfellotto, Piermannuccio Mannucci, Anna Maria Parravicini, Marco Trabucchi, Walter Bergamaschi ed esperti dell’Istituto Superiore di Sanità) che hanno approfondito i temi della salute insieme ad esperti del verde, affiancando l’iniziativa di Assoverde e Confagricoltura. Ne sono scaturiti anche dei Criteri o Linee Guida per la realizzazione tecnica di Parchi con caratteristiche adatte a durare nel tempo e a ridurre i costi di manutenzione, che si aggiungono ad altri esistenti. Queste Linee Guida sono all’esame degli Enti certificatori e potranno essere utili agli Amministratori cittadini che vorranno impegnarsi in questa importante e salvifica iniziativa.

Siamo consapevoli che molti sono gli aspetti e i temi ambientali che attendono risposte. Molti di noi, medici e biologi, ritengono che come primo passo sia necessario e urgente che lo Stato in tutte le sue articolazioni accolga le evidenze scientifiche esistenti ed emani un Piano Nazionale articolato con adeguati provvedimenti strutturali per potenziare i Parchi in città, in quanto strumento di salute psico-fisica degli abitanti, ponendo anche fine alle inadempienze dello scorso decennio che tanto nuocciono anche all’immagine del nostro Paese.

Professor Girolamo Sirchia

Documenti di riferimento

1. L’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2018 stimava che circa 7 milioni di persone muoiono ogni anno nel mondo per l’esposizione all’aria inquinata da polveri sottili e ultrasottili respirate sia indoor (3,8 milioni) che outdoor (4,2 milioni).
2. In appoggio al documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2018 Mike Bloomberg (Bloomberg Philantropies, Annual Report 2019) ha mobilitato i Sindaci e le Amministrazioni locali in tutto il mondo per contrastare l’inquinamento delle città. Anche Milano ed il Sindaco Sala hanno aderito all’iniziativa. Oltre alla miglior qualità dell’aria Bloomberg Philantropies è impegnata in altre misure per prevenire i 13 milioni di morti annue evitabili nel mondo, inclusi la lotta al fumo e la realizzazione di aree urbane per fare attività fisica.
3. Nel 2023 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato una Guida per città e comunità a misura di anziani, proprio per evitare che la vita cittadina crei a questa importante fascia di popolazione grave disagio psico-fisico.

4.       Sono 70 le procedure di infrazione, di cui 18 in tema di ambiente, nei confronti dello Stato italiano, avviate dalla Commissione Europea e dalla Corte di Giustizia nel decennio 2014-2024 (Borin B. Diritto UE: primato Italia per infrazioni in tema ambientale, Quotidiano Sanità.it, 15 aprile 2024; ARPAT. L’ambiente al primo posto nelle procedure di infrazione europea a carico dell’Italia https://www.arpat.toscana.it/notizie/2024/infrazioni-comunitarie-qualita-aria/l-ambiente-al-primo-posto-nelle-procedure-di-infrazione-europea-a-carico-dell-italia.

  

Milano, 10 giugno 2024