Girolamo Sirchia

Degli oltre 8 miliardi di esseri umani che popolano la Terra, più della metà vive in contesti urbani. E’ qui infatti che si concentrano le attività e le possibilità di sviluppo più importanti ed interessanti; ma è qui anche che aumentano i rischi per la salute e per il benessere psicofisico degli abitanti. E’ in particolare l’inquinamento dell’aria respirata cronicamente nei luoghi chiusi e nell’ambiente esterno che desta preoccupazione per l’elevato rischio di malattie cardiometaboliche, polmonari, tumorali e neuro-psichiche.

Il numero di morti da tumore polmonare attribuito all’inquinamento dell’aria è aumentato di quasi il 30% dal 2007 al 2013.

Secondo l’International Agency for Research on Cancer (IARC) l’inquinamento outdoor e in particolare il particolato PM 2,5 _µm (PM <2.5)· è carcinogeno per l’uomo (IARC Gruppo 1) ed è la seconda principale causa di tumore polmonare (1). Se all’inquinamento atmosferico si associa il fumo di tabacco attivo o passivo (che è un temibile inquinante dell’aria indoor) la loro sinergia aumenta lo stress ossidativo, la neuroinfiammazione e la neurodegenerazione (2-7) che in Italia aggiungono alle circa 80.000 morti premature legate al fumo di tabacco oltre 40.000 morti per l’inquinamento ambientale.

Il Global Burden of Disease Study ha identificato il particolato PM <2.5 nell’aria dell’ambiente esterno e l’inquinamento indoor (provocato dal fumo di tabacco e dall’uso di combustibili solidi) come alta pericolosità globalmente. Questi danni non si verificano solo negli anziani, ma anche nei giovani e soprattutto nelle donne giovani (8,9).

Le sostanze tossiche dell’aria inquinata sono numerose, ma le sei più pericolose includono il biossido di azoto (NO₂), gas tossico che si produce durante la combustione, l’ozono che troviamo in estate, il CO (ossido di carbonio), il biossido di zolfo (SO₂) e, più pericolose di tutte, le polveri sottili e ultrasottili (PM <2.5), che si producono per effetto della combustione di combustibili fossili e del tabacco.

Il 22 settembre 2021 l’World Health Organization ha pubblicato nuove Linee Guida che indicano i livelli massimi tollerabili di inquinanti dell’aria (10) dal 2030 in poi. Si tratta di livelli molto inferiori agli attuali, da raggiungere con azioni progressive nel tempo, giacchè non sfugge ad alcuno la difficoltà di modificare interi settori della vita produttiva delle città, quali i trasporti pubblici e privati, il riscaldamento, varie attività commerciali e industriali. D’altra parte non si deve dimenticare che nessun livello di inquinamento dell’aria può ritenersi innocuo e accettabile, e che i livelli raggiunti in alcune aree come Milano ogni anno e per molti anni sono inaccettabili e configurano responsabilità gravissime per i danni provocati alla salute pubblica.

Billi e Gilles-Corte et al su Lancet (11) hanno approfondito il tema dei provvedimenti da prendere per rendere le città più sane e vivibili, ma tra queste non hanno dato sufficiente importanza al verde in città, che, secondo Niieuwenhuijsen e Khreis (12) costituisce un importante fattore ambientale, capace di contrastare i danni alla salute provocati dalle grandi città. Gli spazi verdi dentro le città sono essenziali e sono capaci di ridurre la mortalità precoce e quella cardiovascolare, migliorare le funzioni cognitive, influire positivamente sulla gravidanza e la nascita e in definitiva rendere le città più attraenti e competitive (13,14).

Barcellona in Spagna ha dimostrato che l’aumento degli spazi verdi in città ha prevenuto 100 morti premature all’anno (15), ha ridotto del 20% le malattie mentali (16) e ha migliorato alcune funzioni cognitive dei bambini (17). D’altra parte Chen et al hanno rilevato che coloro che vivono in prossimità di zone di traffico intenso hanno maggior rischio di sviluppare demenza (18), ma anche altre patologie mentali (19).

Alla luce di queste ed altre evidenze, alcuni di noi (oltre a colui che scrive, i Proff./Dott. Dario Manfellotto, Piermannuccio Mannucci, Marco Trabucchi, Anna Maria Parravicini, Walter Bergamaschi, Mario Carletti, Vicenzo Valentini, Marino Bonaiuto e, per l’Istituto Superiore di Sanità, Roberta Pacifici, Emanuela Testai, Umberto Agrini, Simona Gaudi, Anna Mirella Taranto) nel 2021 hanno affiancato l’Associazione Assoverde e Confagricoltura per realizzare all’interno delle città più congestionate i Parchi della Salute (Libro Bianco del Verde, Focus 2022) (20).

I Parchi della Salute

Definizione di Parco

Parco è un ampio territorio che per speciali caratteri naturalistici viene tutelato per legge dalle azioni dell’uomo che possono alterarne i caratteri, viene piantumato con alberi ornamentali (e dotati di tronchi capaci di trattenere CO₂), con vaste zone a prato o giardino, ornato con vasche, gazebo per eventi (musica, spettacoli), oltre che con aree adibite a svago e passeggio, giochi per bambini, ecc. Questi sono i cosiddetti “luoghi” necessari ad offrire rapporti sociali così difficili nelle moderne città, e indispensabili per ridurre la solitudine e la depressione degli anziani. Il Professor Francesco Antonini, padre della moderna geriatria italiana, usava dire che la civiltà di una comunità si misura dai “luoghi” che sa offrire ai suoi anziani. Ma anche “luoghi” per i bambini e per stimolare tutti al movimento fisico non agonistico, come i gruppi di cammino, specie se collegati a momenti culturali, a insegnamenti di botanica, a scuole all’aperto, a ginnastica e Thai-chi, ecc. (“muovere i muscoli e la mente”). Altrettanto importante è però la capacità del parco cittadino di mitigare gli effetti nocivi che l’inquinamento dell’aria esercita sugli esseri umani e sugli animali (11-14).

Il Parco può essere pubblico o privato. Varia nella composizione a seconda del luogo in cui è realizzato (Nord o Sud, zone ventose, umide o secche, ecc.). La scelta delle piante è determinante ai fini dell’utilità e della manutenzione dei parchi. Un parco deve essere progettato a seconda della comunità cui è destinato, a seconda della città in cui viene realizzato, delle sue caratteristiche climatiche, dell’inquinamento dell’aria e del suolo che vuole contrastare. Il Professor Francesco Ferrini del Dipartimento di Scienze e Tecnologie Agrarie, Alimentari, Ambientali e Forestali dell’Università di Firenze (articolo inedito, 20 marzo 2024) ha osservato che il contrasto alle polveri sottili e ultrasottili delle foglie degli alberi varia in rapporto alla superficie, alla forma ed alla specie della pianta.

Anche l’umidità del suolo deve essere attentamente valutata e garantita, e la  biodiversità è indispensabile premessa perché venga assicurata la vita degli esseri viventi, persone, piante, animali selvatici e domestici.

Articolazione del Progetto

Il Progetto I Parchi della Salute è stato organizzato in due momenti tra loro integrati: il Tavolo Tecnico per la Salute e il Tavolo Tecnico per il Parco. Nel primo partecipano innanzi tutto i biologi e medici (geriatri, pediatri, pneumologi, psichiatri, veterinari) per dimostrare quanto questi spazi incidano favorevolmente sulla salute delle persone, soprattutto le più fragili come bambini e anziani.

Nel secondo esperti e operatori del verde descrivono requisiti e caratteristiche della flora. Agronomi, vivaisti, urbanisti, paesaggisti che, anche alla luce delle esperienze disponibili, cercano di attualizzare una tale iniziativa, trasformando ad esempio aree dismesse in spazi di aggregazione immersi nella natura.

Questi Tavoli Tecnici hanno anche l’ambizione di offrire Linee Guida agli amministratori e decisori politici per realizzare Parchi atti ad ospitare il verde più adatto alla zona e con contenuti oneri di manutenzione, ma anche graditi alla popolazione della zona e da questa rispettati e tutelati come patrimonio comune.

Ovviamente non possono mancare le voci di giornalisti ed esperti della comunicazione indipendenti, in grado di veicolare queste idee al grande pubblico perché possa far sentire la sua voce anche in contrasto con interessi consolidati. Né devono mancare i grandi momenti di confronto scientifico e politico come quello che ci ospita in questo importante Congresso internazionale.

Finalità del Progetto

L’obiettivo principale del nostro lavoro è stato quello di adoperarci perché nelle nostre città si diffondano i Parchi della Salute, ossia aree sufficientemente ampie e opportunamente progettate, arredate, manutenute e vigilate, per divenire luoghi che contribuiscono a contrastare l’inquinamento atmosferico ed offrire più salute psicofisica a coloro che li frequentano. Tali parchi non sono facili da realizzare per la pubblica amministrazione, ma sono possibili, come dimostrato da diversi esempi in Italia e all’estero.

Siamo consapevoli che essi sono un costo per l’amministrazione e che il loro grande ritorno in termini di salute pubblica non è immediato, come tutti i provvedimenti di promozione e mantenimento della salute. Essi inoltre contrastano interessi di gruppi privati (ad esempio i costruttori) che non accettano facilmente di sottrarre suolo pubblico ai loro progetti edificatori. Precisiamo subito che realizzare un parco cittadino significa usare suolo pubblico per il verde, non attrezzare a verde facciate o tetti di edifici o piccoli angoli di suolo, anche se queste iniziative sono lodevoli. Molti credono che la città del futuro sia caratterizzata da spettacolari grattacieli; noi crediamo che il grattacielo sia la negazione dei buoni rapporti sociali e del contrasto alla solitudine e alla sedentarietà, che costituiscono due fra i peggiori nemici della salute psicofisica dell’uomo d’oggi. Ben vengano quindi questi nuovi orientamenti, ma non pensiamo che essi possano sostituire il parco in città, facilmente raggiungibile e accessibile a tutti.

Vediamo da vicino l’aspetto medico di questi parchi. Per i bambini, si tratta di giocare con altri bambini in aree dove l’aria è più pulita e non c’è il rischio di essere investiti da auto o altri mezzi di locomozione. Per gli anziani, si tratta di luoghi dove trovare qualcuno con cui intrattenersi e passeggiare, contrastando la sedentarietà e la depressione che più rattristano i loro giorni. Per tutti un luogo dove fare attività fisica senza timore di cattivi incontri, respirando aria meno inquinata dai gas di scarico delle auto in un contesto piacevole e prossimo, raggiungibile a piedi, con benefici per il fisico e per lo spirito. I parchi sono anche luoghi più freschi d’estate e rifugio dalle ondate di calore.

Ogni amministratore pubblico darà ai suoi parchi all’interno della città le caratteristiche più confacenti ai bisogni dei suoi abitanti e curerà anche che alcune attività ludiche non confliggano con altre: ad esempio un percorso per biciclette e monopattini non dovrebbe coesistere con spazi pedonali, specie se frequentati da anziani e bambini. Sarà anche cura delle amministrazioni assicurare che anziani mamme e bambini possano soggiornare in luoghi puliti e ben frequentati, lontano da individui che tengono comportamenti irrispettosi delle regole della civile convivenza, urtando la sensibilità di coloro che pure hanno diritto di trovare nel parco un luogo bello, accogliente e sicuro ove soggiornare piacevolmente.

Tra i comportamenti irrispettosi includiamo il fumo di tabacco e la dispersione di mozziconi nell’ambiente. In Italia, dopo il calo del numero di fumatori seguito all’emanazione della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, purtroppo si è ripreso a fumare e oggi tra le persone di età superiore a 14 anni una su quattro fuma e spesso getta a terra i mozziconi. Si generano pertanto ogni giorno oltre 100 milioni di mozziconi che, dispersi nell’ambiente, finiscono nelle falde acquifere ove rilasciano sostanze tossiche e talora cancerogene originate dalla combustione del tabacco, nonchè microfibrille di plastica che vengono ingerite dai pesci perché scambiate per plancton, entrando così nella catena alimentare. Critica per ogni parco è la manutenzione per conservarlo bello, illuminato, pulito, sicuro e in buone condizioni così che esso possa offrire salute all’ambiente, alle persone e agli animali.

Il Progetto “I Parchi della Salute” mira a definire tutto questo nel dettaglio, così da individuare tutti i passaggi tecnici necessari per la realizzazione e conservazione del parco in città; una sorta di Linee Guida per le amministrazioni comunali che vogliano impegnarsi in questa importante realizzazione e per tutti i cittadini che speriamo di raggiungere con una convincente e chiara comunicazione, anche con l’aiuto di esperti italiani e stranieri. Le prime Linee Guida (Criteri per la Certificazione) sono state prodotte nel 2023 e sono già disponibili (Allegato).

Speriamo che questa iniziativa trovi il favore di tanti Italiani che già nel 2005, con il sostegno della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, hanno dimostrato di distinguere le campagne promosse per il bene di tutti rispetto a quelle tese a favorire interessi di pochi.

E’ in particolare ai Sindaci delle grandi città che Bloomberg Philantrophies ha rivolto un appello fin dal 2019 perché essi diano particolare attenzione alla salute e al benessere dei loro concittadini. Anche in Italia non tutte le Amministrazioni cittadine sembrano aver compreso appieno il valore salvavita del verde nelle città e le ripetute procedure di infrazione comminate all’Italia dalla Commissione UE e dalla Corte di Giustizia europea ne sono una prova. L’Unione Europea prima e la Corte di Giustizia europea poi, infatti, hanno richiamato e condannato l’Italia per aver violato la Direttiva Europea 2008/50/CZ sulla qualità dell’aria per il NO₂ (anno 2017) e per le polveri sottili PM 10 e PM 2,5 (anno 2020). Infatti il nostro Paese ha superato “in modo sistematico e continuativo” i vigenti limiti in diverse città italiane quali Roma, Milano, Torino e più in generale la pianura padana, con grave danno alla salute della popolazione che oggi si accinge ad intraprendere un’azione collettiva contro lo Stato Italiano (21,22).

Creare parchi cittadini è meritorio, ma altrettanto importante è che il verde esistente venga ben manutenuto, le potature degli alberi eseguite a regola d’arte, la piantumazione effettuata con alberi idonei all’ambiente in cui dovranno vivere, l’abbattimento di alberi sani evitato, ecc. Soprattutto, come scrive Ferrini e molti altri, che si ponga fine all’invadenza del cemento e al consumo di suolo (23,24).

Molti Italiani, e noi tra questi, sollecitano lo Stato in tutte le sue articolazioni ad adottare adeguati provvedimenti strutturali ben pianificati sul breve e medio termine così da porre fine a queste gravi e croniche inadempienze che tanto nuocciono sia alla salute dei nostri concittadini, sia all’immagine dell’Italia in Europa. 

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· *Particulate diameter micrometer 2.5 or less

Riferimenti bibliografici

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 22.         Borin B. Diritto UE: primato Italia per infrazioni in tema ambientale.

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 24.          Ferrini F. Infrastrutture verdi. Parte seconda. Motivi che ne frenano la diffusione.

                https://lnkd.in/dMNWY57d, 2024.

 Allegato. G. Biolzi per Kepos, Assoverde e Confagricoltura. Parchi della Salute.

                   Criteri per la certificazione, 2023, in pubblicazione.

    

Milano, 19 aprile 2024

 

Girolamo Sirchia

Negli anni più recenti il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha progressivamente perduto parte della sua buona fama e del consenso popolare.

Il fenomeno è iniziato nel 2011 quando nel nome della spending review sono iniziati i tagli di spesa e l’insufficiente adeguamento del suo finanziamento. Tutti i Governi che si sono succeduti hanno tenuto la stessa linea, che ha necessariamente comportato una progressiva riduzione del personale sanitario e la riduzione degli investimenti in conto capitale. La cosa si à aggravata nel 2020 allorquando si è abbattuta sull’Europa e sull’Italia la pandemia di SARS-CoV-2. In realtà i Governi Europei, compreso il nostro, si sarebbero dovuti preoccupare dei rischi di comparsa di pandemie e prepararsi adeguatamente, come suggerito ripetutamente dagli Organismi internazionali che ripetevano che la “pandemia influenzale”, simile alla spagnola del 1918, si sarebbe senz’altro verificata: non era un problema di se, ma di quando ciò sarebbe accaduto. Purtroppo la preparazione italiana, ma anche quella degli altri Stati, è stata gravemente carente e in Italia ci siamo trovati senza un piano pandemico, senza scorte, con terribili conseguenze sulla salute della popolazione.

Oggi assistiamo a fenomeni preoccupanti, quali il sovraffollamento e la congestione dei Pronto Soccorso, le lunghe liste di attesa e le difficoltà in cui si muovono la Medicina Territoriale e i Medici di Famiglia (o Medici Curanti).

Malgrado queste difficoltà, tuttavia, il rapporto 2023 dell’OECD Health at a Glance mostra che il nostro Sistema Sanitario si colloca tra i migliori in Europa e nel mondo in base ad una serie di indicatori che includono lo stato di salute, i fattori di rischio, la qualità delle cure, l’accesso alle cure, le risorse economiche destinate al Servizio Sanitario Nazionale (Figg. 1 e 2).

Come opportunamente sottolineato da Gianni Bonelli, va notato che la somma del finanziamento pubblico e del finanziamento privato oggi assomma in Italia a circa il 9% del PIL, solo di poco inferiore alla media dell’OECD (9,2%). E’ quindi il finanziamento pubblico che deve essere aumentato al fine di garantire alcuni aspetti come la salute pubblica, la prevenzione e la promozione della salute (fortemente carenti in Italia), ma anche altri aspetti come le cure dentarie e l’assistenza geriatrica agli anziani fragili, ma soprattutto per coprire gli elevati costi legati all’invecchiamento della popolazione e al grande sviluppo tecnologico.

E’ quindi indispensabile un intervento correttivo su alcuni punti critici, non rivoluzionando il Servizio Sanitario o peggio non abbandonandolo per sostituirlo con altri sistemi. La proposta che trovo più ragionevole è quella di ricorrere al famoso Rapporto 80/20 di Vilfredo Pareto, secondo il quale intervenendo sul 20% dei fattori si può ottenere l’80% di buoni risultati. Dobbiamo quindi sforzarci di indentificare i fattori critici e correggerli. Tra questi i seguenti:

1. l’intasamento dei Pronto Soccorso si può migliorare attivando Guardie Mediche Territoriali per l’urgenza (non l’emergenza che è compito esclusivamente dei Pronto Soccorso Ospedalieri). L’esperienza inglese dei Walk-in Centres (istituiti nel 2009 dall’allora Segretario di Stato Prof. Ara Darzi a Londra) che tuttora danno ottimi risultati, mostra che questa strada è molto produttiva. In Italia un simile Centro di Guardia Medica continua per l’urgenza è stato istituito nel Centro di Milano in prossimità dell’Ospedale Policlinico in occasione dell’Expo 2015, ma purtroppo è poi stato trasformato in Casa di Comunità. In Emilia Romagna, sono stati attivati alcuni di questi Centri denominati CAU (Centri per l’Assistenza e l’Urgenza), soprattutto collocati a fianco dei Pronto Soccorso. Il triage all’arrivo del malato consente di avviare a queste strutture tutti i casi ad eccezione dei codici rossi e pochi altri. Così facendo si supera il problema della discontinua reperibilità dei Medici Curanti, che ovviamente non può essere continuativa, e dell’affollamento dei Pronto Soccorso;
2. il problema dei Medici di Medicina Generale (o Medici Curanti) è un secondo punto che va a mio avviso affrontato. Si tratta di alcune iniziative che sarebbe bene sperimentare, quali:
3. assicurare alla Medicina Generale la dignità di specialità (e non di semplice corso di formazione), includendo anche una carriera per i medici che possono ambire a diventare “primari territoriali”, anche con posizioni accademiche e di ricerca;
4. assicurare al medico che opera nel suo studio o nella Casa di Comunità un supporto di giovani medici e di altro personale sanitario, in modo da lasciare al Medico Curante e al suo team il tempo per l’aggiornamento continuo;
5. l’aggiornamento del medico non può avvenire che all’interno dell’Ospedale e analoghe strutture con un part time, come è stato praticato per molti anni ai tempi dell’INAM. All’Ospedale Policlinico di Milano diversi Medici di Famiglia frequentavano al mattino i Reparti, assicurando all’Ospedale personale aggiuntivo e al Medico Curante stesso un aggiornamento efficace. Non si può pensare che un Medico pratichi sistematicamente e quotidianamente l’attività medica senza operare sul malato. Ciò non toglie che si possa anche offrire (meglio da remoto) corsi e congressi utili non solo alla formazione del Medico, ma soprattutto al suo aggiornamento. Un sistema di CPD (Continuing Professional Development) con un portfolio delle conoscenze gestito dagli interessati potrebbe ulteriormente migliorare questa carenza. Dobbiamo aiutare il Medico di Medicina Generale a divenire il vero Curante e punto di riferimento dei suoi assistiti, così da avere il massimo della qualità clinica e quindi la fiducia dei suoi assistiti;
6. investire nella tecnologia, in particolare nella Telemedicina, senza fare voli pindarici, ma attenendosi alle tecniche di documentata efficacia. Ovviamente una visita medica è ben diversa da una visita attraverso un computer, però questa può essere utile per tenere un contatto col malato, il suo monitoraggio, il consulto per una second opinion o il controllo della terapia. Un tale servizio però va bene strutturato e rimborsato;
7. tutto quanto sopra può contribuire anche a migliorare l’appropriatezza della prescrizione, che certamente va migliorata giacché le prescrizioni inutili sono numerose, sia in termini di ricoveri che di prescrizione di farmaci e analisi strumentali. Perché il Curante possa avere tempo per migliorarsi e frequentare Reparti clinici è necessario che il numero di assistiti per Curante non ecceda un migliaio di assistiti e quindi il numero di Medici Curanti deve essere aumentato, assicurando loro una carriera interessante e una retribuzione soddisfacente.

In conclusione, è oggi molto importante capire e accettare che il solo finanziamento pubblico non è sufficiente a mantenere il Servizio Sanitario Nazionale. L’utopia di Beveridge del tutto a tutti, dalla culla alla tomba non è economicamente sostenibile, come è apparso chiaro non solo in Italia, ma in tutti i Paesi che hanno adottato un Servizio Sanitario Nazionale. Già ora peraltro un cittadino paga un copayment per indagini di laboratorio e per indagini strumentali. Questo contenuto copayment va esteso al Medico Curante e alla degenza ospedaliera. Ai pazienti affetti da alcune patologie croniche gravi e agli oltre 5 milioni di persone che in Italia vivono in povertà (per lo più anziani, soli e con pensioni insufficienti) va consentita l’esenzione del copayment a condizione che non ci si basi solo sulla Dichiarazione dei Redditi, spesso inaffidabile, ma si verifichi il tenore di vita di queste persone e quindi la loro impossibilità a sostenere la spesa per povertà o per alcune patologie croniche.

Il WHO (World Health Organization) nel suo “Quadro d’Azione per il Personale Sanitario 2023-2030” ricorda che è anche fondamentale investire nella motivazione del personale perché è noto che il personale ben motivato offre al paziente le migliori garanzie di cura e di attenzione.

Infine è necessario attivare, per ogni modifica del Servizio Sanitario, una piccola sperimentazione che consenta di valutarne la fattibilità e il gradimento.

A tutti coloro che pensano di stravolgere il Servizio Sanitario Nazionale o si illudono di poter sostituire il Medico con la tecnologia va ricordato che queste utopie sono pericolose e che il metodo più efficace di ogni cambiamento è il Kaizen (cambiamento a piccoli passi). Occorre quindi del tempo perché le cose vadano a regime. Così possiamo probabilmente migliorare il Servizio Sanitario Nazionale, mantenendo il suo carattere universale e i suoi grandi vantaggi che la letteratura ha dimostrato a fronte dei sistemi sanitari di tipo assicurativo. Peraltro devono essere incoraggiate le Assicurazioni integrative accreditate e coordinate dallo Stato, ad esempio per i “grandi rischi” (trapianti, tumori, ematopatie ereditarie) che richiedono oggi terapie molto costose e protratte.

Milano, 17 maggio 2024

Fig. 1 – OECD Health at a Glance in Italy

Fig. 2  – OECD Health at a Glance in Italy – Indicators

Girolamo Sirchia

Mi sembra stia venendo avanti un nuovo modello di sanità. Alcuni grandi Ospedali di Lombardia, Veneto, Emilia Romagna (e forse altri sia pubblici che privati) hanno équipes mediche di alto livello e motivazione che offrono al paziente (soprattutto con patologie importanti) un buon servizio. Sono medici molto bravi e motivati. Il paziente si presenta con il Servizio Sanitario Nazionale in ambulatorio e paga un co-payment del 20-25% di una tariffa calmierata. In regime di ricovero non si paga niente e niente si paga per il Medico di Medicina Generale. Si potrebbe far pagare un co-payment anche per questi servizi, salvo esenzione per reddito o patologia. Le Assicurazioni potrebbero intervenire per rimborsare i co-payment con premi molto ragionevoli. Ai Medici di Medicina Generale potrà essere offerta l’opportunità di prestare servizio regolarmente per alcune ore al giorno anche in Casa di Comunità o in Ospedale. A coloro che diverranno medici strutturali verrà offerto un compenso integrativo e/o una posizione accademica o dirigenziale.

Questo modello potrebbe essere migliorato con alcuni interventi:

1. Potenziamento delle équipes di valore nei grandi Ospedali e loro retribuzione adeguata ai tempi.
2. Replicazione progressiva del punto 1) in altri grandi Ospedali (progressione lenta nel tempo).
3. Esenzioni del co-payment basata su dati veri (tenore di vita!).
4. Coinvolgimento delle Assicurazioni Sanitarie e dei Medici di Medicina Generale. 
5. Sperimentazioni limitate del modello con controllo sulla qualità dei servizi e sulle spese prima della sua replicazione.
6. Programma di motivazione del personale coinvolto.

Questo modello ha il vantaggio di costare poco, di essere probabilmente efficace per iniziare a risolvere la crisi del Servizio Sanitario Nazionale (che rimane tale, sia con Ospedali pubblici che privati). Il modello si può allargare progressivamente migliorando il Servizio Sanitario Nazionale e rendendolo compatibile con la spesa pubblica.

La sperimentazione potrebbe essere coordinata da Ministero e Regioni in un programma pluriennale.

Milano, 19 marzo 2024

Girolamo Sirchia

Abbozziamo di seguito alcune idee per rispondere alla domanda: Quali sono le iniziative più efficaci per migliorare la sanità in Italia?

1. Le aspettative dei cittadini

In caso di necessità di salute il cittadino si aspetta di poter accedere al più presto ad un medico o, meglio, al suo medico curante che dovrebbe farsi carico di valutare la sua situazione e risolvere i suoi problemi direttamente o facendo ricorso ad altre competenze sanitarie, organizzando tutto il percorso necessario (presa in carico).

Un medico curante che egli si aspetta empatico, preparato e aggiornato professionalmente, che conosce il paziente e la sua storia sanitaria e sociale, sempre raggiungibile e disponibile ad ascoltarlo e visitarlo in ambulatorio o a domicilio. Il cittadino si attende anche che le prestazioni siano poco costose e avvengano in luoghi poco distanti da dove risiede. Il paziente deve poter riporre fiducia nel suo curante e saperlo amico premuroso.

2. Le aspettative del medico

Il medico desidera rispetto e considerazione dalla società proporzionali ai suoi meriti professionali e umani. Anche per questo è necessario che al medico venga offerta una carriera con vari livelli di responsabilità e connessi poteri, autonomia e guadagni. Il medico deve avere tempo per se stesso e la sua famiglia ma anche per aggiornamento professionale senza essere gravato da compiti che non gli sono propri e che lo distolgono dalla sua missione, ossia essere un buon medico e un professionista gradito oltre che ai pazienti anche ai colleghi e alla società in cui opera.  È ben noto che un medico soddisfatto del suo lavoro e della sua vita è fondamentale perché la qualità della sanità risulti buona e il paziente ben curato e soddisfatto.

Il medico che opera nel territorio, sia esso convenzionato o dipendente, sia che operi nel suo studio o presso strutture come le case e gli ospedali di comunità, deve poter disporre di collaboratori da lui stesso scelti ancorché retribuiti dal SSN: giovani medici assistenti, Physician Assistant o Associate, infermieri, Oss, impiegati, ecc.,

Ai medici curanti titolari con maggiore anzianità, esperienza e merito (a tutti gli effetti “Primari territoriali”) dovrebbe spettare anche il compito di partecipare alla nomina dei Medici Direttori Generali delle ASL e delle strutture territoriali in essa contenute (Case e Ospedali di Comunità) nonché delle Guardie Mediche territoriali (Walk-in Centres). Queste ultime devono essere aperte quasi ininterrottamente per accogliere l’urgenza territoriale (non l’emergenza) così da porre fine al sovraffollamento dei DEA (Dipartimenti di Emergenza ed Urgenza), ma anche per offrire ai medici curanti second opinion e approfondimenti diagnostici e terapeutici quando necessario. Una soluzione interessante è quella adottata dalla Johns Hopkins che offre ai medici di medicina generale di entrare a far parte di una Community che si appoggia agli Ospedali per le necessità di consultazione e approfondimento diagnostico e terapeutico oltre che di ricovero. Alla Regione competerà di nominare solo un Amministratore di Direzione che coadiuvi questi Primari territoriali e Direttori Generali medici con il compito di curare gli aspetti contabili e l’osservanza delle norme.

Nei grandi Ospedali di riferimento l’attività dei medici e del restante personale sanitario si svolgerà all’interno dei Dipartimenti, retti da un Capo Dipartimento, e nei reparti e servizi che vi afferiscono e che sono retti da un Primario medico. I Capi Dipartimento fanno parte dell’Ufficio di Direzione dell’Ospedale e nominano i nuovi Capi Dipartimento e il Direttore Generale medico dell’Ospedale, che sarà assistito da un Amministratore di nomina regionale come più sopra accennato. Si configura così sia nell’Ospedale privato che sul territorio quella struttura da noi auspicata, governata dai medici e non da amministrativi.

La carriera del medico inizierà come assistente junior e potrà scalare per merito ad assistente senior, Aiuto, Primario, Capo Dipartimento, Direttore Generale medico, posizioni tutte a tempo ricoperte da persone scelte dall’Ufficio di Direzione dell’Ospedale. A partire dal Primario in su il medico potrà scegliere di non essere un dipendente, ma di avere un contratto di lavoro di tipo professionale privatistico; in ogni caso però il rapporto esclusivo dovrà essere preferito e premiato nel modo migliore possibile.

3. L’architettura del sistema

L’Italia è bene che mantenga un SSN universalistico con un moderato co-payment al punto di erogazione di tutte le prestazioni, come già attualmente avviene, per tutti coloro che non possiedono un certificato di indigenza rilasciato dai Comuni in base al tenore di vita; questo oggi può essere definito più facilmente incrociando i dati già disponibili presso varie sorgenti, anche se ancora non sempre facilmente raggiungibili. Un investimento per migliorare questi collegamenti sarebbe prezioso anche per un contrasto all’evasione fiscale e alla criminalità. In Germania dal 2006 è in vigore un modico co-payment anche per l’accesso al medico curante territoriale. Tutti i co-payment peraltro potrebbero essere coperti da una polizza assicurativa.

Il SSN si basa su strutture di proprietà regionale o private accreditate e su personale convenzionato o dipendente. Un bilanciamento di queste risorse sarebbe auspicabile, anche per evitare pericolosi squilibri.

In ogni caso è necessario salvaguardare la missione del sistema. Le strutture sanitarie pubbliche sono state definite aziende ma oggi l’impostazione di queste aziende (che sono rette da un Direttore Generale spesso non medico, dotato di poteri molto ampi, nominato dalla Regione) ha dato risultati spesso insoddisfacenti. Queste strutture devono essere “Aziende sanitarie speciali”, quali ad esempio Fondazioni non profit governate da medici e non Aziende monocratiche vecchia maniera e devono essere fortemente improntate al rispetto della loro missione filantropica prima che ad altro. La Regione non deve entrare nella gestione di queste aziende speciali, ma concentrarsi sui compiti suoi propri ossia il finanziamento, la programmazione e il controllo, centrato sulla valutazione della correttezza della gestione e dei risultati ottenuti. Con il potente strumento dell’accreditamento a tempo e la nomina dell’amministratore di direzione la Regione può avere il pieno controllo del sistema senza interferire con la gestione delle strutture pubbliche di sua proprietà, che nel disegno qui proposto potranno avvalersi di una gestione di tipo imprenditoriale, liberandosi di tutti quei vincoli che oggi non consentono alle strutture pubbliche di competere ad armi pari con quelle private.

4. Il finanziamento del sistema

Nel Paesi europei più evoluti la spesa sanitaria costituisce circa il 10% del PIL adeguato annualmente al costo della vita. Anche in Italia dobbiamo arrivare a questo livello di spesa sanitaria costituendo un fondo sanitario nazionale alimentato dalla fiscalità generale e non incluso nel più generale capitolo dell’assistenza, ossia della spesa improduttiva cui afferiscono pensioni, assegni di sostegno, ecc.

La sanità per consenso internazionale è un potente motore di sviluppo socioeconomico e come tale va valorizzata. Il fondo sanitario nazionale dovrebbe finanziare l’assistenza sanitaria che afferisce ai poteri regionali ma anche la prevenzione costo-efficace e la promozione della salute che dovrebbero essere disegnate e gestite a livello centrale in collaborazione con le Regioni. Questi ambiti non hanno finora ricevuto in Italia l’attenzione che meritano e le conseguenze le abbiamo potuto rilevare anche recentemente con l’epidemia di Covid-19 che ha trovato l’Italia impreparata a contrastarla. La prevenzione è stata più volte definita l’investimento con più alto ritorno.

Il Servizio Sanitario Nazionale deve aprirsi in ogni sua parte alle iniziative di salute pubblica, che si estendono dalla promozione della salute e la predizione dei rischi nei soggetti apparentemente sani, alla prevenzione nei suoi vari aspetti e in vari ambiti (scuola, posto di lavoro, strutture sanitarie). Anche la ricerca indipendente non può più essere sacrificata in quanto indispensabile attività di progresso scientifico ed economico.

 È necessario a questo proposito sottolineare che:

a)  la Presidenza del Consiglio dei Ministri dovrebbe predisporre e aggiornare un Piano di salute pubblica che includa prevenzione e promozione della salute in tutti i suoi aspetti, compresa la composizione dei contrasti fra interessi pubblici e interessi privati (fumo di tabacco, alcol, alimentazione, ecc.), valutando l’impatto sulla salute pubblica dei provvedimenti emanati a vari livelli istituzionali nello spirito della Health in All Policy. È superfluo ricordare che questo Piano deve prevedere finanziamenti ad hoc pari ad almeno il 2% del PIL, provenienti dal fondo sanitario nazionale;

b)  il benessere della popolazione (cioè, il motore di sviluppo) non è legato solo alla sanità, ma forse e anche più alla salute dell’ambiente e degli animali (One Health) e soprattutto ai determinanti socio-economici della salute (reddito famiglia, casa, ambiente di vita, lavoro, ecc.) che dovrebbero coinvolgere anche la sanità.

Infine è necessario riflettere sui tre seguenti punti:

1)  E’ urgente investire nell’aggiornamento e motivazione del personale sanitario che oggi è scesa a livelli molto bassi a causa dei difetti dell’attuale sistema, che ha marginalizzato i medici nella decisione, non ne ha tutelato il ruolo sociale e ne ha sottoposto l’operato a figure professionali non mediche di tipo amministrativo; gli stipendi dei sanitari sono troppo bassi ed il merito non viene premiato.

2) Il sottofinanziamento della sanità per oltre un decennio nel nome dell’austerity ha compromesso seriamente il SSN, creando anche diseguaglianze di salute tanto vistose da meritare la definizione di “morte per mano della politica” (Abbasi K., Capo Redattore del British Medical Journal, 2020). M. Limb ha sintetizzato in una frase il disperato bisogno di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale “Our NHS is crying out for investment” (BMJ on line, June 2023). Bisogna sottolineare però che le risorse economiche sono certo indispensabili ma il buon risultato si ottiene solo unendole alla capacità di disegnare e realizzare un sistema efficiente, ispirato anche dalla conoscenza di quanto di buono è stato fatto in Italia e in altri Paesi evoluti*. Il finanziamento di un moderno SSN non può basarsi solo sulla finanza pubblica. È necessario che si attivi un moderato co-payment da parte dei cittadini o di un’assicurazione obbligatoria per i grandi rischi quali sono ad esempio alcune malattie croniche molto onerose.

3)  Qualunque cambiamento, incluso quello qui proposto, per avere successo richiede una fase preliminare di studio e conoscenza delle esperienze nazionali e internazionali, seguita da una sperimentazione su piccola scala del sistema disegnato, da realizzare anche con il coinvolgimento degli operatori, ormai sfiduciati e stanchi di continue riforme poco efficaci, troppo spesso basate su ideologie piuttosto che su valutazioni scientifiche.

In conclusione, credo che il nostro Servizio Sanitario Nazionale debba essere salvato perché dotato di pregi innegabili. Per sopravvivere però esso deve essere emendato correggendo i difetti che lo hanno guastato e principalmente il sottofinanziamento cronico, la scarsa competenza e la limitata vision dei decisori, l’eccessiva gabbia burocratica che affligge tutto il Paese, lo scarso pragmatismo e la troppa ideologia delle nostre riforme e controriforme.

Milano, 8 novembre 2023

Di seguito è riportato l’allegato “La Guardia Infermieristica)

(E altre riflessioni)

(e altre riflessioni)

Girolamo Sirchia

Il contesto sanitario

I Servizi Sanitari differiscono dagli altri comuni beni di consumo perché riguardano la salute e la vita dei cittadini, ossia beni primari e irrinunciabili che lo Stato ha il dovere di tutelare prioritariamente. Di conseguenza le Aziende Sanitarie differiscono radicalmente dalle altre Aziende perché non sono finalizzate alla cura del bilancio, ma alla protezione di un bene irrinunciabile: il risvolto etico viene così prima di quello economico. Purtroppo, nella realtà ciò spesso non avviene e il valore economico soppianta quello etico e snatura la missione primaria dell’Azienda. A ciò hanno contribuito largamente la disattenzione dello Stato e dei corpi sanitari che hanno consentito l’assimilazione dello schema di governance in sanità a quello delle Aziende finalizzate al profitto e non a Fondazioni o altre Aziende etiche. Anche alcune Università di impronta economica e commerciale, che hanno assunto un ruolo leader nel preparare il personale per gli organismi di governance aziendale, hanno peraltro contribuito a modificare il senso delle Aziende sanitarie, che di conseguenza sono oggi organizzate e gestite con i principi delle Aziende di profitto e affidate a Direttori Generali totipotenti, di estrazione più spesso non medica, in ambito pubblico nominati dalla Regione e quindi spesso in base a criteri politici prima che di merito.

Io credo che sia ora di ripensare questa impostazione che non ha giovato alla salute dei cittadini e in Italia ha contribuito a dissestare il Servizio Sanitario Nazionale e a consentire formule anche speculative, incompatibili con un servizio pubblico a forte connotazione etica con alcune derive pericolose come la marginalizzazione dei medici dalla governance con grave pregiudizio della loro autonomia e del potere decisionale, con le conseguenze di demotivare il personale sanitario e disamorarlo del suo lavoro e dell’attenzione al paziente. Notoriamente se il medico non è soddisfatto e motivato, il paziente non viene curato al meglio e si assiste come oggi alla scarsa attrattività delle professioni sanitarie.

Anche recentemente è stato dimostrato che la mortalità dei pazienti è inversamente proporzionale al numero e qualità del personale sanitario che lo cura. Il finanziamento insufficiente legato a principi di spending review che abbiamo registrato in Italia da almeno un decennio, unito ad una organizzazione imperfetta del Sistema Sanitario, alla mancata preparazione, aggiornamento e motivazione del personale sanitario rendono facilmente ragione delle odierne difficoltà del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

In altra sede la materia è già stata trattata ed alcuni rimedi strutturali sono stati proposti a cominciare dalla sanità del territorio (Allegato)^(1). Tra questi figura la Guardia Infermieristica di Quartiere he sembra un presidio utile ad offrire quel servizio di primo aiuto che il paziente richiede e che può anche organizzargli un percorso di cura dopo un triage esperto con percorsi già codificati e semplificati.

Postazione infermieristica di Quartiere o Guardia Infermieristica

Si propone di rispondere all’angoscioso bisogno di aiuto che ognuno di noi prova quando sta male. In queste occasioni vorremmo che qualche sanitario si prendesse cura di noi attivando quei percorsi e quei servizi sanitari che possono risolvere il nostro problema di salute. Ciò può avvenire attivando in ogni quartiere o caseggiato una postazione di Guardia Infermieristica ove un infermiere esperto sia in grado di effettuare un triage e, in base alla obiettività rilevata, di attivare secondo una organizzazione già predisposta e possibilmente con il consenso del medico curante di riferimento un percorso che includa medici specialisti, presidi diagnostici a domicilio o a distanza per eventuale consultazione o ricovero in un Ospedale di appoggio (Figura).

GUARDIA INFERMIERISTICA

(Infermeria proattiva di quartiere)

Qui entrano in gioco le varie forme di telemedicina per diagnosi e cura di cui già disponiamo e che possono servire il paziente nel modo più rapido ed esperto possibile. Se il quartiere dispone anche di una postazione di Custode Sociale, che proattivamente vigili di continuo sui soggetti più fragili (anziani, disabili) prevenendo così che incorrano in pericoli e disagi, l’organizzazione di assistenza non si limita solo al soccorso, diagnosi e cura, ma include anche prevenzione. Questa formula organizzativa si è già rivelata vantaggiosa sia in Italia⁽²⁾ che in altri Paesi (l’Health Visitor in Gran Bretagna)⁽³⁾ e persino in Cina⁽⁴⁾.

Conclusioni

Finanziamento e organizzazione

Con la Fondazione Il Sangue di Milano, l’Avv. Paolo Franco e l’Ing. Marco Campari stiamo da tempo studiando come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale e come finanziare i cambiamenti proposti.

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale è in affanno ed è chiaro che la finanza pubblica da sola non è in grado di sostenerlo. A nostro avviso per uscire da questa stretta economica è necessario che per la maggior parte dei servizi sanitari usufruiti il cittadino contribuisca con un modico ticket e che a livello di erogazione dei servizi si configuri una collaborazione pubblico-privato. I nostri sforzi pertanto dovrebbero indirizzarsi ad individuare i modi migliori per assicurare che tale collaborazione possa realizzarsi nel modo più vantaggioso per entrambe le parti, ma soprattutto per il bene dei pazienti e in modo equo.

Conosciamo bene i vantaggi e i rischi di queste collaborazioni e in particolare la vocazione del privato al profitto e del pubblico alla scarsa produttività, ma abbiamo anche sufficiente esperienza per potenziarne i vantaggi e ridurne i rischi. Il settore pubblico potrebbe aprirsi a sperimentare forme organizzative atte a superare parte dei vincoli che oggi ne rendono difficile la gestione e dare ai dipendenti  compartecipazioni monetarie o non monetarie alle gestioni migliori circa il rapporto qualità/costi.

Ricordo per inciso che fin dal 1985 il famoso “Manifesto Bianco”⁽⁵⁾ di 5 clinici milanesi (Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi) chiedeva che almeno ai grandi Ospedali venisse concesso di muoversi più agilmente senza i paralizzanti vincoli della pubblica Amministrazione, che sono incompatibili con una buona gestione.

Le attuali Aziende pubbliche devono cambiare il tipo di governance, che auspichiamo divenga più simile ad una Fondazione diretta da medici, con la collaborazione di un Amministratore di nomina regionale, che non un’Azienda di vecchio tipo quale è oggi. La Regione dovrà perciò privilegiare la programmazione ed il controllo, utilizzando meglio lo strumento dell’”accreditamento a tempo”, atto ad evitare posizioni dominanti del privato sul pubblico e a scoprire le eventuali irregolarità amministrative, sospendendo l’accreditamento in via temporanea o permanente.

Noi non dobbiamo demonizzare il privato, ma solo regolarne bene i comportamenti e farlo prosperare in modo equo con la finalità primaria di servire ii cittadini e il Servizio Sanitario Nazionale, di motivare, preparare e aggiornare continuamente il personale sanitario dal quale dipende alla fine la qualità tecnica e umana delle cure del malato.

Tutte queste considerazioni le abbiamo già più volte proposte⁽¹⁾ e su queste proposte vorremmo si aprisse un dibattito costruttivo con tutte le forze culturali e politiche del Paese. Anche noi, come altri Paesi⁽⁶⁾, abbiamo quindi davanti l’impegno di pensare, studiare e sperimentare un Servizio Sanitario Nazionale più adatto al tempo odierno, che dopo 45 anni dalla sua fondazione mantenga e migliori i suoi indiscussi vantaggi.

Riferimenti bibliografici

1. Sirchia G.  Ipotesi di riforma strutturale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

     www.girolamosirchia.org

2.  Sirchia G., Parravicini A. L’iniziativa del Custode Sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In: Sirchia G. Spunti per una sanità migliore, pp. 177-193, Piccin Editore, 2011.

3.  Cowley S, Whittaker K, Malone M, Donetto S, Grigulis A, Maben J. Why health visiting? Examining the potential public health benefits from health visiting practice within a universal service: a narrative review of the literature. Int J Nurs Stud. 2015 Jan;52(1):465-80. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.07.013. Epub 2014 Jul 27.

4.  Li Z, Xuan M, Gao Y, He R, Qian D, Hung P. Trends in the availability of community-based home visiting services for oldest-old in China, 2005-2018. BMJ Open. 2023 Apr 5;13(4):e070121. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070121.

5.  Manifesto Bianco dei Clinici Milanesi, Notizie Brevi n. 3, Milano, pp. 2-3, 1985

e www.girolamosirchia.org

6. Crowley R, Mathew S, Hilden D; Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians. Modernizing the United States’ Public Health Infrastructure: A Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Aug;176(8):1089-1091. doi: 10.7326/M23-0670. Epub 2023 Jul 18.

Allegato

Milano, 8 novembre 2023