La regolamentazione in sanità

12 dicembre 2013

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Negli USA la continua crescita della spesa sanitaria nei trascorsi 60 anni sembra essere direttamente correlata alla crescita del PIL*. La spesa sanitaria sembra dipendere dal PIL più che dalla regolamentazione. Unica eccezione la contrazione di spesa registrata negli anni ’90, forse legata alla cosiddetta “managed care”, insieme di regole che hanno limitato la forse eccessiva libertà d’azione in sanità di erogatori di servizi sanitari e di pazienti. Se queste limitazioni diventano eccessive, tuttavia, si manifestano danni sulla qualità dei servizi, sui medici e sui cittadini, con costi di lungo termine che sono maggiori dei risparmi.

 

 

* Il PIL è il valore di tutti i beni e servizi prodotti in un anno da tutte le componenti della produzione nazionale (lavoro, capitale, management). Il PIL pro capita è: PIL totale/n° cittadini, corretto per inflazione.

(Fuchs VR. The Gross Domestic Product and Health Care Spending. New Engl J Med 369, 107-109, 2013)

IPCC: Rapporto 2013 sull’ambiente

12 dicembre 2013

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Il recente rapporto 2013 dell’IPCC (Comitato Intergovernativo sui Cambiamenti Climatici, Premio Nobel per la Pace 2007) indica che:

⒜  l’attività umana è la principale causa di innalzamento della temperatura della superficie terrestre registrata negli ultimi 50 anni: la concentrazione di CO2 (che deriva principalmente dall’uso di combustibili fossili e dalla deforestazione) è cresciuta del 20% rispetto al 1958 e continua a crescere;

⒝ l’effetto antropogenico sul clima (emissioni di gas serra, cambi d’uso del suolo) ha provocato il riscaldamento degli oceani, la fusione dei ghiacci, l’innalzamento dei mari; la temperatura è cresciuta di 0,11°C/decennio nei primi 75 metri, ma si registra anche a profondità maggiori (oltre 3000 metri). Il livello medio dei mari è cresciuto di 19 cm dal 1901 ad ora, con valori pari a 3,2 mm/anno dal 1993 al 2010. La calotta artica dei ghiacci è diminuita di circa il 10% per decennio.

Gli scenari per la fine di questo secolo sono una crescita ulteriore della temperatura della superficie terrestre di 1°C-3,7°C con crescita dei livelli marini di 24-62 cm, aumento delle precipitazioni ed eventi estremi nelle zone umide del pianeta e siccità altrove.

Bisogna allora formare una consapevolezza collettiva di ciò che sta accadendo perché la politica si decida ad “uscire dal paradigma economico predatorio delle risorse naturali” (Mercalli L., 2013): se la gente è convinta, i politici seguiranno (Ek 2013). Se non si riuscirà al più presto a mutare rotta, riducendo i danni che l’uomo provoca all’ambiente, le prossime generazioni subiranno un danno di tale portata da mettere a rischio la loro stessa esistenza.

(IPCC Working Group 2013 – www.climate2013.org/spm)

La eccessiva medicalizzazione

11 dicembre 2013

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Una causa della crescita dei costi in sanità è l’eccessivo uso di mezzi di diagnosi e di cura che si è verificato negli ultimi decenni. Non solo molti di questi interventi sono inutili, ma spesso sono dannosi. Tra il 1975 e il 2012 la incidenza dei tumori tiroidei si è triplicata, ma la mortalità non è cresciuta, a indicare che non la patologia, ma l’uso della tecnologia e le sue migliorate possibilità sono alla base del fenomeno. Tutto ciò nuoce al paziente e alla finanza pubblica. Oggi troppo spesso si curano i  marcatori anormali e non le malattie: talora ciò è utile, ma spesso non lo è, e il detto “less is more” deriva proprio dagli interventi inutili e dall’eccessiva medicalizzazione. Come rimediare a tutto ciò? Potenziando un medico colto ed esperto, che ha buon senso e senso di responsabilità, ma anche riducendo il rischio che le linee guida diventino una legge e che l’intervento del magistrato sia sempre incombente. Ancora una volta è ripristinando il ruolo sociale del medico, rispettandone la figura, motivandolo e preparandolo meglio alla sua professione che possiamo sperare di avere una medicina più equilibrata ed utile, meno invasiva, meno costosa e con meno sprechi.

(Glasziou P et al. Too much medicine; too little care. BMJ 347, 7, 2013)

Il Servizio Sanitario Nazionale

11 dicembre 2013

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Da tempo il King’s Fund sta studiando nel Regno Unito il Servizio Sanitario e le sue proposte riforme. L’impressione che se ne trae è di un sistema molto (troppo) complesso, con troppi livelli di governo, con troppa burocrazia, con troppe ideologie, troppa politica, poche risorse (vedi la vignetta Picture of the week in BMJ 6 luglio 2013). E in Italia? Il quadro è simile, ma in più i medici sono stati marginalizzati sempre più e altre professioni sanitarie stanno prendendo il sopravvento. Nessuno si preoccupa di motivare i medici, di sostenerne il ruolo fondamentale di riferimento primario per il paziente, di aggiornarli efficacemente. Sia i medici di base che gli ospedalieri languono in un sistema che non premia il merito e le capacità professionali, che non stimola capacità, dedizione, impegno professionale, conoscenza e ricerca, ma parla solo di costi e tagli di spesa. E’ uno scenario abbastanza demoralizzante.

Una nuova strategia per migliorare la qualità delle cure

11 dicembre 2013

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Misurare la qualità dell’assistenza che scopo ha?

⒜  Misurare gli eventi avversi

⒝  Misurare l’outcome oggettivo e soggettivo

⒞  Aiutare il paziente e sostenerlo psicologicamente.

Finora le misure della qualità si sono per lo più limitate a valutare il processo di ogni procedimento di cura. Inoltre gli esiti vengono anche misurati, ma non viene approfondita e corretta la causa dei risultati cattivi. La cosa è peggiorata dal fatto che gli errori divengono motivo di biasimo e di azione della magistratura. Al contrario deve essere instaurata la cultura del Quality Improvement (QI), capendo che questo è un processo che cresce e cambia nel tempo e col tempo e che esige la costruzione di norme locali e non nazionali giacchè ogni Ospedale è una realtà a se stante. E’ l’incentivo a migliorare il processo di QI che funziona, non quello applicato alla singola misura. Ciò implica ricerca, monitoraggio, root-analysis da parte dell’intera équipe sanitaria e ciò va premiato. La cultura del QI è un’attività che non cessa mai e che va sostenuta continuamente con incentivi professionali; la misura degli errori e degli esiti va fatta per alimentare questo lavoro, non per costruire graduatorie nazionali o benchmark; esse devono innescare lo studio dei modi per migliorare continuamente. La qualità è un concetto ancorato alla realtà locale come pure la soluzione dei problemi. Ciò non significa che le “best practices” non debbano essere scambiate, divulgate e retribuite.

(Werner RM, McNutt R. A new strategy to improve quality. Rewarding actions rather than measures. JAMA 301, 1375-77, 2009)