Archivi categoria: sanità

Cause dell’obesità

26 Maggio 2014

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Il consumo di cibi fritti 4 o più volte la settimana raddoppia l’effetto sul peso corporeo nei soggetti con alto rischio genetico di obesità, a dimostrazione che obesi si rischia di diventare quando i fattori genetici si associano a fattori ambientali (alimenti molto calorici, stress, vita sedentaria, carenza di sonno). La genetica dell’obesità è assai complessa: almeno 15 geni ma anche microdelezioni cromosomiche sostengono questa complessità:   la predisposizione all’obesità si manifesta in qualche caso come interferenza sui meccanismi di controllo cerebrali sull’appetito. Differenti tipi di obesità richiedono differenti approcci terapeutici: nei grandi obesi, ad esempio, le terapie mediche e il cambiamento degli stili di vita servono poco, ed è meglio ricorrere direttamente alla chirurgia bariatrica. Ciò indica anche che responsabilizzare il paziente per la sua obesità può essere sbagliato e che ogni caso va considerato individualmente, in attesa che la ricerca faccia più luce su questa complessa sindrome oggi epidemica.

Blakemore AIF, Buxton JL. Obesity, genetic risk, and environment. (BMJ 2014; 348: g1900)

 

La Casa della Salute e i suoi vantaggi

11 aprile 2014

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La Casa della Salute è il cardine della nuova sanità territoriale perché ci si attende che possa:

  • facilitare l’accesso alle cure primarie ordinarie
  • migliorare i servizi di prevenzione e promozione della salute
  • consentire una gestione delle malattie croniche di qualità
  • ridurre il ricorso agli ospedali e al pronto soccorso
  • aumentare l’integrazione tra i vari settori della sanità a tutto vantaggio dei pazienti

Non bisogna però attendersi che tutti questi vantaggi divengano evidenti in tempi brevi, in quanto in tutti i sistemi complessi i cambiamenti devono essere aggiustati in corso d’opera e dimostrano i loro effetti dopo alcuni anni. Inoltre il modello deve essere flessibile per adattarsi alle diverse realtà del Paese, ed è necessario iniziare con la sperimentazione prima di diffonderlo su tutto il territorio.

È anche importante il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori, tenendo presente che le responsabilità non possono essere disgiunte dai poteri e dai riconoscimenti di merito. La Casa della Salute infine deve essere il nodo principale di una rete di servizi che spazia dall’ospedale locale al domicilio del paziente, che identifica un’unica azienda-rete dei servizi sanitari e come unica azienda sanitaria deve comportarsi in termini di gestione, organizzazione e rapporti con il personale.

(Schwenk TL. The Patient – Centered Medical Theory. One size does not fit all. JAMA 311, 802-803, 2014)

Per cure territoriali migliori

28 marzo 2014

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L’advanced primary care practice, che si sta tentando di realizzare in USA da circa 4 anni, dovrebbe essere pensata come un complesso di servizi territoriali forniti da una squadra di professionisti della salute (medici, infermieri, care managers, educatori, assistenti sociali, farmacisti, ecc) sia con un contatto diretto con il paziente, che indirettamente mediante il supporto di una piattaforma tecnologica. Questo modello è pero di difficile attuazione in USA dove oggi il pagamento non è per quota capitaria, ma a prestazione (Baron RJ, Davis K. Accelerating the adoption of high volume primary care. A new provider type under Medicare? NEJM 370, 99 – 101, 2014).

Potrebbe essere più semplice in Italia, ove già esiste la quota capitaria e dove, quindi, il modello della Casa della Salute, della Guardia Medica per i malati urgentie l’Azienda Rete dei Servizi Sanitari potrebbero funzionare e migliorare l’assistenza, soprattutto ai pazienti cronici (vedi Allegati A, B e C).

ALLEGATO A

ALLEGATO B

ALLEGATO C

Dobbiamo offrire più salute

14 marzo 2014

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La salute dipende per un 10% dal Servizio Sanitario, ma soprattutto dall’ambiente in cui viviamo e dai determinanti sociali, quali il cibo che assumiamo, la disponibilità di abitazioni salubri e sicure, le opportunità di educazione e lavoro (Doran et al. Housing and health care. New York’s boundary-crossing experiment. NEJM 369, 2374 – 77, 2013). Un governo avveduto e attento al benessere dei cittadini deve considerare tutti questi aspetti per migliorare la salute pubblica, ossia deve innanzitutto conoscere la realtà del Paese, studiare le possibilità di miglioramento, redigere piani fattibili di intervento e dotarli di risorse adeguate. Purtroppo siamo molto lontani da questo comportamento ideale: l’Italia concede troppo agli interessi organizzati che interferiscono con la salute pubblica (tabacco, industria alimentare, gioco d’azzardo),* ha poca sensibilità per l’ambiente e l’educazione, non riesce ad assicurarsi in modo sufficiente il lavoro e altri determinanti sociali. Ancor più grave, riserva a questi temi poca attenzione. Pensiamo ad esempio ai senza tetto e alle persone povere ricoverate in residenze sanitarie assistenziali a spese del Comune. Le loro condizioni di salute sono precarie e basterebbe attivare residenze protette comprensive di assistenza sanitaria e sociale (cosiddetta supportive housing) per evitare disagi e spese di gran lunga superiori, compresi il ricorso ai pronto soccorso e le ospedalizzazioni (Doran et al.) Limitare la nostra visione della salute ai servizi sanitari tradizionali si sta rivelando sempre più inefficace e costoso. E’ tempo di aprire la mente ad orizzonti più ampi per assicurare maggior benessere a tutti i cittadini, utilizzando meglio le risorse esistenti, che in buona parte vengono oggi male utilizzate o sprecate. Ancora una volta è la capacità di più ampia visione e di superare l’attaccamento allo status quo che può consentirci di vivere meglio.
Come diceva Benjamin Disraeli “la prima preoccupazione di un primo ministro deve essere la salute del popolo”.

 

* Anche in UK il fenomeno è salito di recente alla ribalta con la prova che l’industria è riuscita a stoppare l’iniziativa di governo del prezzo minimo per unità alcolica. (Gornall J. Under the influence. BMJ 2014; 348: f7646).

La Casa della Salute

13 marzo 2014

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La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario per cronici. E’ composto da un team (infermiere, fisioterapista, assistente sociale, visitatore) che affianca il generalista per l’assistenza sia interna che domiciliare. Si rapporta con custodi socio-sanitari e antenne psichiatriche esterne (Gruppi di auto-aiuto) e con generalisti che operano singoli o associati nel loro studio e che si occupano dei casi acuti e di monitorare alcune categorie di cronici a domicilio (esempio: ipertesi ricoverati per ictus e poi dimessi a casa per mantenere la pressione arteriosa e prevenire le complicanze). I generalisti esterni e i pediatri sono convenzionati ed operano sia in studio che a domicilio dei loro pazienti, anche in urgenza e di notte, coadiuvati dai medici di Guardia Medica. Tutti coloro che operano nella Casa della Salute sono dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Essi sono:

  1. unità di valutazione multidimensionale per il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici
  2. ‚case manager che opera con un generalista per la gestione e il coordinamento del paziente, per assicurare la continuità delle cure e la raccolta dei dati dei pazienti
  3. specialisti di varie discipline
  4. „team paramedico
  5. farmacista clinico

La Casa della Salute fa parte di un’Azienda Rete di Servizi Sanitari (ARS) che comprende:

  1. Ospedale locale (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
  2. ‚Poliambulatorio Guardia Medica per l’urgenza (se esistente)
  3. ƒRSA e altre residenze collettive protette
  4. Antenne di quartiere e custodi socio-sanitari (se esistenti)

Il case manager e il suo generalista seguono e sono il riferimento di un certo numero di pazienti e li seguono ovunque essi si trovino, coordinandone il percorso di diagnosi e cura.

Ogni ASL può avere più ARS, e il paziente è libero di scegliere tra esse. Ogni ARS ha una sua dirigenza che include i medici e risponde alla ASL del suo operato. Anche le Associazioni di pazienti e dei benefattori fanno parte dei Consigli di Amministrazione e collaborano con i servizi ispettivi delle ASL e nella gestione dei reclami.

La Casa della Salute è proattiva nella prevenzione primaria e secondaria, e il farmacista clinico vigila sulla compliance alla terapia con farmaci. La ARS è il collettore e distributore di tutte le risorse assegnate dalla Regione, che sono costituite da una quota capitarla fissa e da una quota variabile, calcolata anche in base alla qualità dei servizi erogati, valutata dalla ASL e dalle Regioni su indicatori socio-sanitari, sui reclami, sulla valutazione dei pazienti e delle loro Associazioni e sulle valutazioni effettuate dal personale.

I medici generalisti devono avere anche posizioni accademiche ed essere coinvolti in ricerche cliniche e sanitarie. Tutto il personale e specie i medici sono tenuti ad un programma di Continuous Professional Development (CPD) e ad una rivalidazione per il rinnovo del contratto quinquennale di lavoro. Il contratto dei dipendenti è unico ovunque essi siano impiegati (Ospedale, Poliambulatorio, Casa della Salute) e la quota variabile viene aumentata per i team che hanno i risultati migliori.

 

(Margolius D. Less tinkering, more transforming. How to build successful patient-centered Medical Homes. JAMA Int Med 173, 1702—03, 2013)