Le Accountable Care Organizations (ACO) previste dall’Affordable Care Act (la riforma sanitaria di Obama recentemente approvata) sono in qualche misura simili a quelle reti di servizi sanitari a diversa intensità di cura erette in Aziende sanitarie che ho proposto (G. Sirchia. Spunti per una sanità migliore, Piccin Editore 2010).
La suddetta legge stabilisce anche che “Almeno il 75% dei Consigli di Amministrazione delle ACO deve essere costituito da componenti delle ACO stesse e deve includere rappresentanti dei pazienti”.
Potrebbe essere una bella formula anche in Italia per ridurre l’invadenza della politica nella sanità pubblica italiana.
Archivi autore: Girolamo Sirchia
La Fondazione nella sanità pubblica (Spigolature)
Nel settore della sanità pubblica il termine “azienda” è improprio, perché è proprio dell’azienda il perseguimento degli utili. Per indicare la necessità di raggiungere il pareggio di bilancio è più consona la Fondazione (Marini G. e Castelli N. Le organizzazioni aperte in sanità. Il Sole/24 Ore, Milano, 2006).
Sottolineo tuttavia che la Fondazione può funzionare solo a 3 condizioni:
1. che non sia di diritto pubblico, ma privato (maggiore agilità di gestione);
2. che il Consiglio di Amministrazione sia costituito per il 75% da personale sanitario che vi lavora attraverso libere elezioni interne e per il resto da rappresentanti di varie Istituzioni e degli utenti (ridurre le invadenze della politica);
3. che venga ridotto l’asfissiante neo-centralismo regionale così da consentire alle Fondazioni Ospedaliere di competere con il privato ad armi pari.
Ticket sui farmaci e ospedalizzazione (Spigolature)
Il ticket sui farmaci spesso non riduce la spesa sanitaria perché provoca ben più costose ospedalizzazioni.
Chandra A et al. Patient cost-sharing and hospitalization offsets in the elderly. Am. Econ. Rev. 100, 193-213, 2010
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale deve essere aggiornato
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è oggi molto deficitario su almeno tre punti:
1. La medicina territoriale. La preparazione e l’aggiornamento dei generalisti è inadeguata. Essi sono spesso isolati, non integrati in rete con specialisti e centri di riferimento.
Pensate ai cronici che vengono dimessi dall’Ospedale dopo un accidente (ictus, frattura del femore, ecc.). Chi si prende cura di loro? Chi organizza la loro prevenzione secondaria, terapia, riabilitazione?
E’ necessario:
> costruire le reti, erigendole ad Aziende Sanitarie Locali;
> aggiornare i generalisti continuamente (devono frequentare l’Ospedale);
> verificare ciò che fanno tramite ispettori;
> dare agli ispettori il potere di applicare strumenti correttivi;
> integrare sanitario e sociale (Casa della Salute).
2. L’assistenza ospedaliera varia enormemente da zona a zona per quantità e qualità delle prestazioni.
E’ necessario:
> costruire una gerarchia di Ospedali (piccoli locali, grandi di riferimento) e integrarli in rete tra loro e con il territorio “ ASL-rete, dando a queste ultime un margine di autonomia affinché possano competere tra loro sulla qualità, sul modello di Reinventing Government di Osborne e Gaebler, anche se molta strada deve essere fatta per evitare che ciò produca nuovi guasti (Saltman RB. The role of regulation in health care. BMJ 344,e821,2012): la ricerca sanitaria ancora una volta deve essere potenziata nell’interesse di tutta la nazione;
> misurare la qualità e quantità delle prestazioni erogate nelle varie aree del Paese;
> rivalidare i medici dopo aver creato un sistema obbligatorio di aggiornamento (portfolio);
> rimotivare il personale sanitario conferendo loro responsabilità-poteri (Dipartimento), carriera in base al merito, dignità sociale (non più impiegati in aziende gestite dal solo potere amministrativo);
> scacciare la politica dalla sanità, in particolare quella delle Regioni.
3. Le misure di salute pubblica sono insufficienti. In particolare manca un ben strutturato sistema che assicuri ininterrottamente l’educazione sanitaria della popolazione e iniziative efficaci di miglioramento degli stili di vita (fumo, alimentazione, movimento,ecc.) e di buon uso del Servizio Sanitario Nazionale.
L’alfabetizzazione sanitaria (Health literacy, ossia la capacità di leggere e capire le informazioni sanitarie) è anche alla base della capacità dei pazienti di badare alla propria salute, utilizzare bene i servizi sanitari e interagire con i medici curanti (Raynor DKT. Health literacy. BMJ 344,e2188,2012, Bostock S, Steptoe A. Association between low functional health literacy and mortality in older adults: longitudinal cohort study. BMJ 344,15,2012).
Le modalità per informare il pubblico (e il personale sanitario) devono essere impostate in modo professionale, utilizzando al meglio tutti gli strumenti del social marketing, ed i risultati delle iniziative di comunicazione debbono essere misurati. La televisione, il cinema ed il teatro sono gli strumenti più efficaci per indurre la popolazione a migliorare le proprie conoscenze, le proprie abitudini e i propri stili di vita (Sirchia G. L’arte per la salute, blog www.girolamosirchia.org). In particolare bisogna utilizzare i mezzi di comunicazione più efficaci cercando di suscitare nel target emozione e curiosità, giacchè queste ancorano meglio i messaggi che mandiamo nella memoria (Prober G, Heath C. Lecture halls without lectures. A proposal for medical education. NEJM 366, 1657-59, 2012).
Ritengo che tutto ciò (educazione, promozione della salute, prevenzione) debba essere centralizzato presso il Ministero della Salute.
Se è vero che il 30% della spesa per i servizi sanitari non produce benefici apprezzabili (Garder A et al. The promise of health care cost containment. Health Aff 26, 1545-47, 2007, Volpp KG et al. Assessing value in health care programs. JAMA 307, 2153-54, 2012) e che i costi della non qualità sono altrettanto elevati, il Technology Assessment e i sistemi di Quality Assurance sono investimenti necessari e urgenti.
Appunto sulla scuola
Gli organismi internazionali più autorevoli ormai da tempo concordano nell’assegnare alla scuola un ruolo primario per costruire una società ordinata, equa e avanzata. Un sistema scolastico efficiente deve costruire un buon cittadino ed indirizzare i giovani verso attività lavorative per le quali hanno attitudine e che possono dare loro soddisfazione e piena realizzazione economica e spirituale. La scuola deve perciò essere obbligatoria fino all’età di 16 anni, divisa in due quinquenni: la scuola primaria e la scuola media. La scuola primaria (o elementare) getta le basi per la costruzione di un buon cittadino moderno non solo attraverso il trasferimento di nozioni fondamentali ma anche con l’educazione civica e sanitaria(1), l’apprendimento di lingue straniere (oltre che l’italiano), delle basi scientifiche, delle pratiche sportive anche agonistiche(2), la scoperta delle nostre radici e dei valori fondanti della società. La scuola media approfondisce, sviluppa e consolida questa preparazione. In uscita dal secondo quinquennio il giovane viene sottoposto ad una valutazione che sappia evidenziare le sue inclinazioni e le sue attitudini (la metodologia esiste, anche se non è perfetta) così da poter essere avviato a un istituto tecnico o scuola professionale oppure a un liceo classico o scientifico di durata triennale (in quest’ultimo caso previa valutazione in ingresso della sua preparazione). Le scuole di tipo tecnico dovrebbero abilitare all’esercizio di un lavoro tecnico e per questo il giovane deve poter frequentare oltre all’aula anche un ambito lavorativo che completi la sua preparazione. Esse peraltro dovrebbero trovare sbocco nell’Università sia per le lauree brevi sia per corsi di laurea attinenti (ad esempio per i ragionieri economia e commercio). Comunque per tutti i corsi di laurea è importante che il numero sia programmato con valutazione della preparazione dello studente in ingresso.
Il suddetto momento di indirizzo e valutazione a 16 anni aiuterebbe i giovani a trovare la loro strada nel mondo del lavoro, evitando che tutti si avviino verso l’Università per poi bloccarne l’accesso con il numero chiuso oppure fabbricando disoccupati laureati in discipline che non sono richieste dal mercato del lavoro. E’ vero che la maggior parte dei genitori italiani di ogni ceto ambisce ad avere figli laureati, ma ciò deriva probabilmente dal fatto che in passato il laureato aveva migliori opportunità di guadagno e di posizione sociale.
Oggi non è più così. Il mondo moderno tende a livellare sul merito e sulle capacità individuali laureati e tecnici; questo va capito e fatto capire alla nostra popolazione. La dignità sociale non è e non deve essere più legata al “pezzo di carta”, ma alla capacità del giovane. Se questo è il modello adatto ad una società moderna, il sistema scolastico italiano va un poco ripensato. Riforme, controriforme, rappezzi e modifiche parziali e settoriali sono stati poco utili. Servono un modello di sistema semplice e non demagogico, insegnanti motivati e ben preparati ai quali vengano date forte dignità sociale e considerazione, interazioni tra scuola e mondo del lavoro, attenzione politica e risorse sufficienti. Forse, facendo bene i conti, scopriremo che in un sistema ben ordinato e con meno sprechi si possono avere risultati migliori senza eccessivo aggravio di spesa e potremo accorgerci che investire nella scuola è molto conveniente anche in termini economici.
Note
(1) Penso ad un insegnamento ad hoc con personale dedicato e con libri di testo e supporti adeguati che trasferiscano ai giovani le nozioni sugli stili di vita salutari, sui danni alla salute provocati da inattività fisica, alimentazione inappropriata, fumo di tabacco, ecc.
(2) Penso alle scuole americane che tengono in grande considerazione e riservano molto tempo alle pratiche sportive.
Girolamo Sirchia 