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La metformina nel diabete di tipo 2

2 dicembre 2014

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La metformina è il farmaco più indicato per il trattamento di prima linea del diabete di tipo 2: esso non modifica la sensibilità all’insulina nel muscolo o nel tessuto adiposo, ma riduce la produzione endogena di glucosio e la glicemia, non provoca aumento di peso, riduce leggermente il colesterolo LDL e l’accumulo di grassi nel fegato, ha effetti collaterali (nausea) limitati. Il suo meccanismo d’azione è peraltro complesso e non del tutto chiaro. Al paziente che chiede come il farmaco agisca, il medico può rispondere che esso blocca un enzima (glicerofosfato-deidrogenasi mitocondriale) con riduzione della trasformazione del glicerolo e lattato in glucosio e quindi riduzione della immissione di glucosio nel sangue.

Oltre al farmaco, tuttavia, il paziente deve praticare una dieta adeguata e una sufficiente attività fisica, senza le quali il trattamento farmacologico ha minori possibilità di successo. Nei casi che non rispondono al trattamento suddetto, infine, si rende necessario aggiungere altri farmaci che rinforzino l’azione della metformina.

(Ferrannini E. The target of metformin in type 2 diabetes. New Engl J Med. 371, 1547-48, 2014)

Meno è meglio

3 ottobre 2014

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Less is more è una campagna che vuole sottolineare come in medicina può essere meglio curare meno, giacché spesso il trattamento eccessivo può causare danni: ad esempio nel diabete in trattamento con insulina che viene monitorato mediante la determinazione di emoglobina glicata (HbA1c), è frequente il convincimento che l’obiettivo sia un HbA1c inferiore a 7%. Questa dizione incoraggia a pensare che più basso è questo valore meglio è: ma non è così. L’obiettivo deve essere l’intervallo 6,5 – 7% giacché valori troppi bassi comportano il rischio di ipoglicemia, specie negli anziani.

Analogamente l’obiettivo dell’iperteso non deve essere “valori inferiori a 140/90 mmHg” ma compresi tra 120 e 140 mmHg per la pressione massima e 80-90 per la minima, giacché anche in questo caso valori eccessivamente bassi sono pericolosi.

(Lee S.J. So much insulin, so much hypoglycemia. JAMA Intern Med 174, 686 – 688, 2014)

Carne rossa e diabete

6 febbraio 2014

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Il consumo di carni rosse aumenta il rischio di diabete di tipo 2 (T2DM). In realtà non è il colore della carne, ma il suo contenuto di acidi grassi saturi che è responsabile di questo fenomeno: infatti il rischio è maggiore per le carni processate ed è alto anche per i latticini ricchi di grassi. Questi ultimi si accumulano negli adipociti, nel fegato  nei muscoli. Gli adipociti pieni di acidi grassi saturi attivano i macrofagi e generano una risposta infiammatoria che aumenta la resistenza all’insulina tramite l’aumento dello stress ossidativo e la produzione di ossigeno reattivo. Nel muscolo invece si accumulano palmitato e stearato, che aumentano il contenuto di diacilglicerolo, dotato di un  potente effetto anti-insulina.

Il T2DM è una malattia dovuta ad una complessa interazione tra fattori genetici e fattori ambientali (stili di vita), quali il movimento fisico, la dieta, la quantità e distribuzione del grasso corporeo. La raccomandazione che possiamo fare oggi è di ridurre la quantità di carne rossa, ma soprattutto di consumare proteine di alta qualità associate ad un basso contenuto di grassi totali e saturi. Ciò vale soprattutto per gli anziani, che hanno bisogno di proteine nella dieta, ma non di molta energia, e quindi carne rossa a basso contenuto di grassi, pesce, pollame e derivati del latte poveri di grassi.

Ricordiamoci che il problema non è il tipo di carne, ma il tipo di grassi. In sintesi: poca carne magra fresca (non processata), pochi latticini magri.

(Evans WJ. Oxygen-carrying proteins in meat and risk of diabetes mellitus. JAMA Intern Med 173, 1335-36, 2013).

La cura del diabete di tipo 2

27 dicembre 2013

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Nel diabete di tipo 2 il mantenimento di una glicemia normale diminuisce il rischio di complicanze microvascolari; su quelle macrovascolari l’effetto è incerto. I farmaci che inibiscono la dipeptidil peptidasi 4 (DDP – 4), determinano una maggiore secrezione di insulina da parte del pancreas e riducono il livello di Hb glicata (Hb A 1c), ma non sembra che si riducano significativamente le complicanze cardiovascolari, a conferma del fatto che gli indicatori surrogati non rispecchiano sempre l’esito clinico. Per ora, quindi, il miglior trattamento per il diabetico di tipo 2 sembra essere quello di controllare la glicemia e la pressione arteriosa, di assumere le statine e di seguire stili di vita salutari (dieta, peso corporeo, esercizio  fisico).

(Mitka M. New drugs improve glycemic control in type 2 diabetes, but improving heart health remains elusive. JAMA 310, 1435-36, 2013)

Attenti al diabete

6 dicembre 2013

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Il diabete è una malattia che deriva dall’interazione tra fattori genetici, ambientali, stili di vita, stress psico-sociale. La cura necessita innanzi tutto che la malattia venga diagnosticata e che il suo decorso venga monitorato accuratamente nel tempo, con l’applicazione di interventi di tipo tecnologico, farmacologico e psicologico che devono essere proposti al paziente in modo proattivo con il supporto non solo della tecnica, ma soprattutto dell’organizzazione. L’obesità, il fumo di tabacco, l’inattività fisica, l’ipertensione arteriosa, l’eccessivo consumo di sale vanno combattuti strenuamente e continuamente perché sono fattori causali della riduzione di sopravvivenza dei diabetici (circa 6 anni rispetto ai soggetti non diabetici). Il diabete è una malattia sociale, in quanto ha pesanti ripercussioni sulla società. Per questo è tutta la società che deve impegnarsi nel contrasto alla malattia.

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Criteri di diagnosi del diabete

HbA1c = ≥ 6,5%
Glicemia a digiuno = ≥ 125 mg/dL
Glicemia da carico = ≥200 mg/dL
(2 ore dopo l’assunzione di 75 g di glucosio per os)

Criteri di diagnosi del pre-diabete

HbA1c = 5,7-6,4%
Glicemia a digiuno = 100-125 mg/dL
Glicemia post carico = ≥160 mg/dL

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(Cham JCN. Diabetes and non-communicable disease. Prevent the preventables. JAMA 310, 916-17, 2013)