Istituzione e sperimentazione di un Poliambulatorio-Guardia Medica territoriale

Riassunto
La presente proposta riguarda le prestazioni sanitarie urgenti ossia quelle rivolte a condizioni patologiche che, pur non mettendo a rischio la vita del paziente, gli provocano un disagio psicofisico marcato (dolori acuti di vario tipo, febbri elevate, etc.) e che richiedono un intervento sanitario rapido: i cosiddetti codici verdi e bianchi al Triage. Con l’aumento della popolazione di Milano previsto in occasione dell’Expo 2015, e conseguentemente del numero di tali condizioni, il rischio è che il già notevole carico di lavoro per i Pronto Soccorso ospedalieri della città cresca al punto di compromettere la loro capacità di assistere adeguatamente i pazienti in pericolo di vita (codici rossi). Qui si propone di sperimentare uno o due Poliambulatori-Guardia Medica di alto livello, aperti 24 ore al giorno per 7 giorni la settimana, che possano assorbire gran parte delle prestazioni sanitarie urgenti durante il periodo dell’Expo 2015 e, se efficaci, anche nel futuro della sanità milanese.

Premessa
L’Ente Expo ha preparato un piano preliminare che considera vari aspetti dell’organizzazione dell’evento, inclusa l’assistenza sanitaria (vedi Allegato 1 “Programma azioni Lombardia per Expo 2015 – Tutela della salute”, pag. 83-101, riguardanti le competenze della Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia).

Nell’attesa che il suddetto documento venga reso definitivo, onde evitare inutili duplicazioni, il Gruppo di Lavoro Expo Sanità della Commissione Sviluppo Sanità della Regione Lombardia costituito da: Girolamo Sirchia, Emilio Trabucchi, Alberto Zangrillo con la collaborazione esterna di Marco Campari, Alberto De Negri e Basilio Tiso, si è limitato a redigere la seguente proposta che riguarda le urgenze sanitarie, intese come situazioni che, pur non mettendo a rischio la vita, necessitano di un intervento tempestivo di diagnosi e cura per alleviare un serio disagio psicofisico del paziente. Non vengono invece considerate le emergenze (situazioni che mettono a rischio la vita del paziente).

I servizi sanitari a Milano nel periodo dell’Expo 2015
Dall’1 maggio al 31 ottobre 2015 Milano ospiterà l’esposizione internazionale Expo 2015. Questa è un’occasione preziosa per il rilancio della nostra città, delle sue bellezze, della sua storia, delle sue attività molteplici, del suo modo di vivere, dei suoi servizi. Milano è conosciuta nel mondo come una capitale degli affari e della finanza ma anche della moda, del design, del lusso. Ma Expo 2015 è anche l’occasione per rilanciare l’immagine e i valori di tutta l’Italia e in particolare del turismo colto e del made in Italy. Tutto ciò che è italiano piace al mondo intero: all’estero si pensa all’Italia come al Paese dove tutto è bello e dove la vita è dolce. Basta osservare la massa di persone sognanti che si radunano ogni giorno a Roma sulla scalinata di Trinità de’ Monti o a Venezia lungo le calli, o a Firenze, Napoli, Palermo. E che dire della Scala di Milano che attira melomani da tutto il mondo. Expo 2015 quindi può essere un grande motore per il rilancio economico e politico del nostro Paese se, fra l’altro, si sapranno organizzare bene intorno all’evento i servizi della città di Milano e i pacchetti turistici che consentano ai visitatori di conoscere le peculiarità italiane. Si stima che questi visitatori saranno circa 21 milioni nel corso dei 6 mesi di Expo 2015 e dei periodi connessi, dei quali la gran parte Italiani e un 30% stranieri.

Tra i servizi indispensabili grande importanza riveste un servizio sanitario efficiente di alta qualità. Tra i visitatori vi saranno certo molti giovani ma anche anziani e persone affette da malattie croniche, quali i soggetti in trattamento dialitico per insufficienza renale, quelli con disabilità motorie e sensoriali o con insufficienza respiratoria e cardiaca, con malattie neurodegenerative, ecc. Vi saranno inoltre donne anche gravide e bambini. Infine si verificheranno situazioni sanitarie di emergenza (ictus, infarti del miocardio, ecc.) e situazioni di urgenza (dolori al torace e all’addome, mal di denti, malesseri di vario tipo, febbri elevate, ecc.).

Si configurano pertanto tre tipi di necessità sanitarie per la persona:
– assistenza ordinaria per soggetti con patologie già note o sopravvenienti
– emergenze
– urgenze

Le patologie urgenti
In base ai dati disponibili si può stimare che ogni giorno saranno presenti nell’area Expo 2015 mediamente 160.000 persone fra visitatori e operatori, e nella città di Milano quasi 2 milioni di persone (1.300.000 residenti, 400.000 pendolari che frequentano la città per lavoro prevalentemente nelle ore diurne, 200.000 visitatori Expo). Riteniamo che Expo 2015 sia l’occasione per migliorare l’assistenza sanitaria primaria a tutti coloro che sono presenti a Milano anche dopo la conclusione dell’evento. In base ai dati della Regione Lombardia si può calcolare che oggi nella città di Milano si registrino mediamente ogni giorno 1.500-2.000 urgenze (codici bianchi e verdi – 1 ogni 1.000 persone presenti) e 100 emergenze (codici gialli e rossi), che aumenteranno del 10% circa con l’afflusso dei visitatori Expo. Molte di queste acuzie afferiscono ai Pronto Soccorso ospedalieri (PS), la cui operatività è già ora molto intensa e richiederebbe un loro miglior collegamento con strutture di sollievo che consentano il trasferimento per ulteriori cure o la dimissione protetta, senza che i PS ospedalieri debbano addossarsi la responsabilità di dimettere il paziente per mancanza di letti di osservazione o di degenza ulteriore.

Un incremento dell’affluenza di pazienti urgenti (codici bianchi e verdi) ai PS ospedalieri legato all’Expo 2015 rischierebbe di compromettere seriamente le loro possibilità di trattare adeguatamente i pazienti in pericolo di vita. Noi crediamo che per evitare questo rischio sia utile approntare Poliambulatori–Guardia Medica aperti 24 ore al dì, sette giorni la settimana, e dotati di adeguate attrezzature di diagnosi e cura, cui indirizzare i pazienti urgenti tramite un’adeguata campagna di comunicazione, che va estesa a tutta la città (alberghi, taxi, aeroporti, trasporti, ecc.) con un’informazione multilingue, coinvolgendo anche la Centrale Operativa del 118 che avrà un ruolo nel selezionare i casi da indirizzare al Poliambulatorio-Guardia Medica. Questi Poliambulatori-Guardia Medica dovrebbero essere idealmente contigui a un PS che con il suo Triage potrebbe utilizzarli per avviarvi i pazienti urgenti ma non di competenza del PS.

Ogni Poliambulatorio-Guardia Medica dovrebbe disporre in loco o tramite Pronta Disponibilità dei seguenti specialisti e servizi:
– internista (o generalista), chirurgo generale ed eventualmente anestesista
– cardiologo, neurologo, psichiatra, pediatra, ginecologo, odontoiatra, ortopedico, oculista, otorinolaringoiatra
– laboratorio di urgenza e bioimmagine
con variazioni dettate di volta in volta dalla collocazione del presidio. La indispensabile presenza di specialisti nel Poliambulatorio-Guardia Medica comporta la realizzazione di studi medici dedicati nonché la disponibilità di strumentazione diagnostica specifica, che per ridurre i costi si dovrebbe utilizzare nell’arco della giornata, non solo per le prestazioni sanitarie urgenti, ma anche per assistenza  ambulatoriale ordinaria. Nella prima fase della sperimentazione verranno dimensionati il numero degli specialisti necessari a rispondere al carico di lavoro ordinario e dell’urgenza e il lay-out della struttura(*).

Il personale dovrebbe essere in prevalenza dipendente dal Servizio Sanitario Regionale (SSR) e derivare dall’accorpamento e riordino della rete ospedaliera (previsto dalla Regione Lombardia). Ciò non toglie che si possa e si debba impiegare anche altro personale operante nel SSR in base alle necessità in una logica di multidisciplinarietà e multispecialità. Il Poliambulatorio-Guardia Medica deve essere gestito da un Direttore di dimostrata capacità ed esperienza manageriale in ambito sanitario, coadiuvato da personale sanitario e amministrativo esperto. Uno schema dell’organizzazione sopraesposta è riportato nell’Allegato 2.

Il carico di lavoro di ogni simile struttura si stima possa aggirarsi intorno ad almeno 3.000 pazienti al mese. Potrebbe essere utile se essa disponesse di una Astanteria oltre che di uno stretto collegamento con Ospedali per il Pronto Soccorso e le eventuali degenze. Importante anche che sia dotato di uno sportello amministrativo per il disbrigo di pratiche inerenti.

Questi Poliambulatori-Guardia Medica sono analoghi ai cosiddetti “Darzi walk-in centres“(1) realizzati in Inghilterra, specie a Londra nel 2008 dall’allora Segretario di Stato per la Sanità Lord Ara Darzi. Questi walk-in centres hanno avuto un grande successo presso il pubblico, con un’affluenza quasi 3 volte superiore rispetto a quella prevista e con un costo medio di 1,1 milione di Sterline/anno, cioè assai più elevato di quanto preventivato(2). Ciò è probabilmente dovuto al fatto che a Londra solo una parte degli utenti paga la prestazione, giacché questa è gratuita per i pazienti che si sono registrati per le cure primarie presso questi centri anziché presso gli studi dei medici generalisti. Proprio per questo nel nostro modello prevediamo che i Poliambulatori-Guardia Medica siano accessibili a tutti i cittadini previo pagamento senza esclusioni di un ticket di 50 Euro che copra i maggiori costi di gestione, la formazione continua del personale, le attività di valutazione di qualità, efficacia e costo.

Recentemente i walk-in centres sono stati molto criticati dai medici generalisti inglesi che hanno sottolineato come, a fronte delle spese elevate, diversi centri non abbiano attirato pazienti. Al proposito tuttavia vanno considerati i seguenti punti:

1) i “Darzi centres” in attività in Gran Bretagna sono molto numerosi (oltre 350)
2) registrandosi per le cure primarie ai centri invece che agli studi dei medici generalisti i pazienti danno luogo a una concorrenza fra questi ultimi e i primi
3) i pazienti si dichiarano per lo più soddisfatti dei Darzi centres

A fine 2013 il Premier britannico David Cameron ha riproposto in via sperimentale l’accesso esteso (12 ore al dì 7 giorni su 7) alle prestazioni di Medici Generalisti, ricalcando l’iniziativa di Ara Darzi(3). Anche Clare Gerada, Presidente uscente del Royal College of General Practitioners ha proposto di continuare l’azione del precedente Ministro della Sanità per superare la storica divisione tra Ospedale e Territorio, e inoltre di riunire in un’unica azienda i provider territoriali e l’Ospedale locale, ponendo così termine anche alla anacronistica figura dei medici territoriali convenzionati in favore di personale tutto dipendente dal Servizio Sanitario Nazionale(4). Nella nostra proposta il Poliambulatorio-Guardia Medica non si pone in concorrenza con i medici generalisti, ma al contrario funge da supporto al loro lavoro, coprendo le urgenze, operando negli orari e nei giorni non coperti dal loro servizio, fungendo da riferimento per approfondimenti diagnostici e di second opinion. Infine è bene prevedere nel Poliambulatorio-Guardia Medica la presenza del personale di continuità assistenziale per le visite domiciliari a pagamento.

Il presidio da noi ipotizzato è relativamente nuovo per Milano e per la Lombardia e deve quindi essere sperimentato su piccola scala con una sperimentazione euristica, cioè di valutazione e modificazione cammin facendo in modo agile in rapporto alle esigenze rilevate. In via sperimentale si potrebbe iniziare con due Poliambulatori-Guardia Medica a Milano: Milano Centro e Milano Nord.

Guardia Medica Milano Centro. Questa avrebbe innanzitutto il vantaggio di essere raggiungibile in modo relativamente agevole da tutte le periferie milanesi. Essa potrebbe essere collocata presso il Policlinico di via Pace o, qualora ciò risulti inopportuno, presso le strutture ICP di via Rugabella, adeguatamente ristrutturate e riattrezzate. Il personale potrebbe essere quello dei Poliambulatori ICP, integrato con medici generalisti e di continuità assistenziale, infermieri, tecnici e amministrativi, ma anche con personale ospedaliero. L’Ospedale Policlinico sarebbe il naturale referente per il Pronto Soccorso e per tutti i restanti servizi sanitari e le degenze per adulti e bambini e per la donna, mentre l’Ospedale Gaetano Pini potrebbe costituire il riferimento ortopedico e reumatologico. Per quanto riguarda l’assistenza odontoiatrica, lo stesso Policlinico ed il vicino Centro Stomatologico di via Commenda costituirebbero un valido riferimento. Se necessario, a queste stesse strutture ospedaliere potrebbero afferire in un momento successivo anche altri Poliambulatori, come quelli di via Andrea Doria.

Guardia Medica Milano Nord. Potrebbe essere costituita da un presidio collocato all’interno dell’area espositiva, strettamente collegato ai vicini Ospedali di Garbagnate (e/o Bollate, e/o Rho) e Sacco, nel quale ultimo fra l’altro è già attivo un servizio di odontostomatologia esperto.  Questo presidio di Milano Nord potrebbe così sopperire alle urgenze che si verifichino all’interno dell’area Expo 2015 e in un ampio settore al Nord di Milano.

E’ importante che la sperimentazione tenga conto del fatto che:

a. la Guardia Medica deve essere integrata non solo con i vicini Ospedali ma anche con strutture a bassa intensità di cura, da utilizzare come buffer per il trasferimento o la dimissione protetta di convalescenti e anziani. Altro importante buffer è un reparto di Astanteria-Osservazione.
b. è necessario che questi presidi operino a pieno regime ogni giorno e per tutto l’arco della giornata, anche nei week end e nei periodi festivi, così da evitare gli inconvenienti dell’assistenza sanitaria che si osservano in questi periodi.
c. il personale impiegato deve essere il più esperto e non solo il più giovane, giacché la pratica ambulatoriale è tra le più difficili attività di diagnosi e cura. Va da sé che al personale eccellente devono essere corrisposte retribuzioni adeguate e attrattive. Infine le attrezzature impiegate devono essere moderne ed efficienti.

Schema operativo per la Guardia Medica Milano Centro(**)
Alla luce di quanto esposto il presente Gruppo di Lavoro formula la seguente proposta operativa.

1. La Regione Lombardia, in accordo con altri interessati, delibera di istituire a scopo sperimentale una Guardia Medica Milano Centro, situandola in via Rugabella, o in via Pace, e collegandola in modo efficiente con gli Ospedali Policlinico e Gaetano Pini. Lo stanziamento iniziale è di Euro…….e potrebbe afferire al capitolo della ricerca organizzativo-gestionale di competenza regionale.

2. Il Capo Progetto della sperimentazione e Direttore del Presidio, almeno fino al termine della sperimentazione, deve essere persona di riconosciuta esperienza in ambito organizzativo e gestionale in sanità. Egli viene indicato nella persona del Dr. ………….. che riporterà direttamente all’Assessore alla Sanità della Regione Lombardia e sarà coadiuvato da un gruppo operativo di sua fiducia.

3. Il suddetto Gruppo operativo definirà nei dettagli l’organizzazione e le opere necessarie, il personale, le attrezzature, ecc. Preparerà un piano economico e un cronoprogramma e sottoporrà la proposta all’Assessore alla Sanità della Regione Lombardia per approvazione.

4. Nel piano dovranno essere affrontati fra gli altri, ma non solo, i seguenti punti:

a) tipo e numero di specialisti medici necessari. Ribadiamo qui che il personale, specie i medici, deve essere molto esperto e deve essere  formato, aggiornato e motivato ai nuovi compiti
b) provenienza del personale
c) integrazione e collegamento con ospedali e ASL
d) attrezzature necessarie. Ribadiamo qui che le attrezzature debbono essere di ultima generazione e ben manutenute
e) modalità di acquisizione di personale e attrezzature
f) ticket fisso di accesso ed altre eventuali tariffe
g) collocazione presso la Guardia Medica dei medici di continuità assistenziale per le visite domiciliari e relative tariffe
h) campagna di informazione della popolazione in più lingue sull’esistenza e funzionamento della Guardia Medica, che dovrà prevedere anche il coinvolgimento della Centrale 118

Conclusioni
Dato l’avvicinarsi del 2015 (circa 450 giorni all’inizio di Expo 2015!), è necessario che la sperimentazione organizzativo-gestionale inizi al più presto e si concluda nel 2014, aprendo la Guardia Medica alla cittadinanza milanese per verificarne il gradimento e la funzionalità. E’ importante inoltre che si implementi un sistematico controllo di qualità ed efficienza che riguardi sia la parte tecnica delle prestazioni che la comunicazione (e l’accoglienza) con i pazienti. Al termine del 2014, in base alle valutazioni di qualità, efficienza e costo della sperimentazione, nonché del suo gradimento presso gli utenti, si potrà decidere se le Guardie Mediche vadano mantenute, se vadano replicate e in quale luogo. Si potrà anche valutare l’opportunità di far partecipare all’iniziativa i privati, autorizzandoli alla realizzazione di Guardie Mediche a pagamento controllato senza oneri aggiuntivi di alcun tipo per la finanza pubblica, sottoposti a direttive e controlli regionali (si pensi a strutture tipo Ospedali privati, Centri Diagnostici, ecc.).

I presidi sanitari qui proposti potrebbero rappresentare un investimento pubblico stimolato dall’Expo 2015, ma destinato a migliorare l’assistenza sanitaria a Milano anche nel futuro, ed un modello di offerta utile anche per ulteriori riflessioni economiche e organizzative sulla sanità lombarda.

Stima dei tempi per garantire l’operatività del Poliambulatorio-Guardia Medica territoriale

1 Maggio 2015: apertura EXPO – La struttura sanitaria deve già essere operativa e rodata per evitare boomerang di immagine
1 mese: di rodaggio organizzativo (su pazienti residenti)

1 Aprile 2015: avvio dell’operatività della struttura
1 mese: set-up dell’organizzazione, delle attrezzature, degli arredi, ecc.

1 Marzo 2015: fine lavori di ristrutturazione/adeguamento della struttura
6 mesi: lavori di ristrutturazione; in parallelo: reclutamento del personale

1 Settembre 2014: avvio lavori ristrutturazione
1 mese (+ Agosto): formalizzazione del contratto di appalto dei lavori (non ci sono i tempi per seguire le procedure previste per le gare europee. Occorre valutare la fattibilità amministrativa di procedere per estensione contrattuale con appaltatori di lavori già contrattualizzati per altre cose dall’azienda ospedaliera a cui appartiene la struttura prescelta. Questo vincolo, particolarmente rilevante, può condizionare la scelta del luogo)

1 Luglio 2014: avvio della formalizzazione del contratto con l’appaltatore dei lavori
1 mese: verifica amministrativa delle modalità giuridico/formali di estensione di contratti in essere con l’appaltatore dei lavori; in parallelo: prosecuzione di dettaglio dello Studio di Fattibilità organizzativo-gestionale

1 Giugno 2014: avvio della verifica giuridico/formale
1 mese: realizzazione del progetto architetturale di dettaglio; in parallelo: prosecuzione di dettaglio dello Studio di Fattibilità organizzativo-gestionale (es. fine-tuning del modello organizzativo nell’interazione con architetti + procedure di reclutamento del personale, definizione delle modalità formali di assegnazione alla struttura del personale necessario, strategia di comunicazione, procedure organizzative di dettaglio, ecc.)

1 Maggio 2014: termine della fase macro dello studio di fattibilità ed avvio della progettazione di dettaglio del layout
3 mesi: realizzazione dello studio di fattibilità con determinazione delle attività sanitarie da svolgere nella struttura, delle stime dei volumi, dei conseguenti dimensionamenti, dei flussi di pazienti, dei requisiti per il layout, stima dei ricavi, dei costi e degli investimenti. Individuazione delle strutture candidate ed analisi di coerenza con i requisiti emergenti dallo Studio di Fattibilità. Valutazione dei compromessi sostenibili tra layout, obiettivi sanitari e costi. Scelta finale della struttura.

1 Febbraio 2014: avvio operativo dello studio di fattibilità
10 giorni
Oggi