Sempre più si va scoprendo che tra gli integratori alimentari e prodotti naturali si annidano prodotti pericolosi per la salute.
E’ necessario che sul dossier notificato al Ministero della Salute vi siano prove dell’innocuità del prodotto e che la sicurezza dei prodotti venga monitorata post-vendita.
(Cohen PA – Hazards of hindsight. Monitoring the safety of nutritional supplements – NEJM 370, 1277-80, 2014)
Malgrado la progressiva diminuzione della prevalenza dei fumatori nel mondo occidentale (che si è dimezzata negli ultimi 50 anni), oggi la situazione è in stallo. Dati gli ingenti danni provocati dall’uso del tabacco (negli USA ogni anno $132 miliardi in costi sanitari e $157 miliardi in giornate di lavoro perdute, più i costi di danni ambientali, assicurazioni, ecc. che si aggiungono alla morte di 480.000 persone/anno) è necessario adottare una nuova strategia che porti a cessare la produzione e la vendita dei prodotti del tabacco: la cosiddetta Tobacco Endgame (fine della storia del tabacco). Tale strategia ha bisogno di tempo (10 anni almeno) e mira a rendere l’uso del tabacco sempre meno accettabile socialmente: cioè a stigmatizzare socialmente coloro che fumano, rendendo l’uso del tabacco sempre meno normale (de-normalizzazione del tabacco).
Gli USA hanno già iniziato questo percorso: l’Affordable Care Act consente di applicare una sopratassa sull’assicurazione sanitaria per i fumatori, e molti datori di lavoro si rifiutano di assumere i fumatori. Anche la drastica diminuzione dei punti vendita di tabacchi (inclusi le farmacie e i supermercati) è funzionale allo scopo, così come tutti i provvedimenti atti a far cessare la pubblicità anche occulta all’uso del tabacco e l’uso del tabacco in diversi luoghi anche all’aperto (campus scolastici e sanitari, parchi, luoghi assembrati, auto anche private, ecc.). Anche l’uso della sigaretta elettronica viene oggi assimilato a quello della vera sigaretta, e in quanto tale si applica alla prima la normativa in uso per la seconda. Se l’obiettivo verrà raggiunto si potranno liberare ingenti risorse aggiuntive per la sanità e quindi per migliorare i servizi resi alla popolazione.
– US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: 50 years of progress. A report of the Surgeon General, 2014
– Brennan AT and Schroeder SA. Ending sales of tobacco products in pharmacies. JAMA 311, 1105-06, 2014.
Il fumo che deriva dalla combustione del tabacco è tossico. L’uso di sostituti della nicotina, compresa la sigaretta elettronica, è meno dannoso, anche se non del tutto innocuo. Il pericolo, però, è che il fumatore li usi entrambi (uso duale). Il medico deve spingere il fumatore a smettere, inviandolo ai Centri Antifumo. Se il paziente non vuole smettere, il medico deve insistere perchè usi la sigaretta elettronica o altri sostituti e se possibile monitorizzi il paziente nel tempo. Ricordiamoci sempre che un fumatore su 100 all’anno muore a causa del tabacco e che i giovani sotto i 21 anni sono quelli a più alto rischio di assuefazione e di danno.
Uno Stato avveduto deve prendersi cura della salute pubblica, e nel caso del tabacco deve contrastarne l’uso con tutti i possibili mezzi; aumento delle accise, restrizione dei punti vendita, divieto di vendita ai minori di 21 anni con pesanti sanzioni ai venditori che violano questo divieto, divieto di pubblicità diretta o indiretta (vedi film e fiction televisive!), campagne continue, facilitazioni per chi vuole smettere di fumare, stretta vigilanza sui divieti di fumare nei locali pubblici e luoghi di lavoro, nelle stazioni ferroviarie, campus scolastici e ospedalieri, sanzioni per coloro che disperdono i mozziconi nell’ambiente, divieto di fumo anche all’aperto nei luoghi assembrati, nei parchi e sulle spiagge, divieto di fumo nelle auto anche private.
La speranza è che nel giro di 10 anni si possa estirpare definitivamente il tabacco ed il suo uso, che è la prima e più importante causa di malattia e di morte della nostra epoca.
(Fiore MC et al. Smoke, the chief killer. Strategies for targeting combustible tobacco use. New Engl J Med 370, 297-99, 2014)
La Casa della Salute è il cardine della nuova sanità territoriale perché ci si attende che possa:
Non bisogna però attendersi che tutti questi vantaggi divengano evidenti in tempi brevi, in quanto in tutti i sistemi complessi i cambiamenti devono essere aggiustati in corso d’opera e dimostrano i loro effetti dopo alcuni anni. Inoltre il modello deve essere flessibile per adattarsi alle diverse realtà del Paese, ed è necessario iniziare con la sperimentazione prima di diffonderlo su tutto il territorio.
È anche importante il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori, tenendo presente che le responsabilità non possono essere disgiunte dai poteri e dai riconoscimenti di merito. La Casa della Salute infine deve essere il nodo principale di una rete di servizi che spazia dall’ospedale locale al domicilio del paziente, che identifica un’unica azienda-rete dei servizi sanitari e come unica azienda sanitaria deve comportarsi in termini di gestione, organizzazione e rapporti con il personale.
(Schwenk TL. The Patient – Centered Medical Theory. One size does not fit all. JAMA 311, 802-803, 2014)
Un problema crescente è costituito dalle droghe (cioè sostanze psicoattive) sintetiche: ben 73 sono quelle apparse nel 2012, che seguono le 49 del 2011 e le 41 del 2010. Nel 2013 la Nuova Zelanda ha deciso di creare un “mercato controllato” di queste sostanze per evitare che il loro uso senza regole e senza controlli determini gravi danni soprattutto ai giovani. Le droghe vengono classificate in 3 classi: A (esempio cocaina), B (esempio cannabis), C (esempio codeina), e viene lasciato ai produttori l’onere di dimostrare che i loro prodotti hanno bassa nocività prima di immetterli sul mercato. Dopo una valutazione pagata dai produttori, il prodotto viene autorizzato alla vendita per adulti dall’autorità sanitaria; è vietata la pubblicità e sono limitati i punti vendita in analogia alle disposizioni sul tabacco.
Tutto ciò che non rispetta questa legge è considerato illegale e le sanzioni sono molto pesanti sia per i produttori che per i consumatori.
La legge neozelandese si presta a molte critiche, ma è un tentativo di superare il generale proibizionismo delle droghe che non ha sortito effetti utili: più che proibire sembra logico controllare e regolare. Si tratta di un esperimento i cui risultati sono molto attesi.
(Newberry J et al. New Zeland’s regulation of new psychoactive substances. BMJ 2014;348:g1534)
Girolamo Sirchia 