Abbandonare le pratiche mediche inutili: il ruolo delle Società Medico-Scientifiche

Vi sono nuove pratiche mediche che non sono più efficaci di quelle più antiche ma continuano ad essere usate malgrado costino di più o causino danno. E’ questo un settore dove le Società Scientifiche più hanno titolo e ruolo per intervenire e correggere.

Tra i molti esempi:

1) gli estro-progestinici per la prevenzione delle malattie cardiovascolari in menopausa;
2) calcio e vitamina D per la prevenzione delle fratture;
3) vitamina E per la prevenzione dei tumori o delle malattie cardiovascolari;
4) trattamenti di rivascolarizzazione coronarica nelle coronaropatie stabili;
5) il rosiglitazone nel trattamento del diabete di tipo 2;
6) artroscopia per l’osteoartrite del ginocchio;
7) la vertebroplastica per il trattamento dell’osteoporosi vertebrale;
8) il controllo troppo rigido della glicemia;
9) l’olio di pesce per la prevenzione delle malattie cardiovascolari;
10) lo screening per evidenziare il diabete di tipo 2 e molte altre pratiche mediche inutili: mai come in questi casi less is more.

(Wang TM et al. Responses of specialist societies to evidence for reversal of practice. JAMA Intern Med 175, 845-48, 2015)

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Nuovi farmaci contro alcuni tumori

Per evitare che il nostro sistema immunitario aggredisca e danneggi i nostri stessi tessuti, tutte le cellule di ognuno di noi esprimono due tipi di molecole (dette PD-L1 e PD-L2) che si legano a specifici ricettori presenti sulle cellule T (detti PD-1) bloccandone l’azione. Le cellule T (che sono gli effettori della nostra risposta immunitaria), così “accecati” non riconoscono e non attaccano le nostre cellule.

Alcuni tumori sfruttano un meccanismo simile per sfuggire alla riposta immunitaria dell’ospite. Si comincia a capire che se blocchiamo il ricettore PD-1 con anticorpi specifici in malati affetti da alcuni tumori (come morbo di Hodgkin o melanoma) la risposta contro il tumore si rafforza e il paziente migliora. Sembra quindi che si stia aprendo una nuova via nella cura dei tumori e quindi nuove speranze per i malati. Ogni conclusione è tuttavia prematura e la ricerca deve proseguire per arrivare a dati certi.

(Sznol M, Longo DL. Release the hounds! Activating the T-cell response to cancer. New Engl J Med 372, 374-75, 2015)

La voce debole dei medici

La difesa della salute pubblica e la condanna delle iniziative che favoriscono gli interessi commerciali anziché il bene comune è molto forte da parte delle riviste scientifiche inglesi. Recentemente il BMJ ha stigmatizzato il voltafaccia del Governo sull’annunciata volontà di introdurre i pacchetti anonimi per le sigarette e il prezzo minimo per unità alcolica, determinato dalle pressioni politiche dei produttori (Collin J e Hill S. Corporate involvement in public health policy is being obscured. BMJ 346, 9, 2013). In Italia la difesa del bene comune è molto più debole: ad esempio il blitz effettuato recentemente dal Senato, che ha approvato l’emendamento del Senatore Galan che consente di fumare la sigaretta elettronica nei locali pubblici chiusi e nei luoghi di lavoro (incrinando così la ben consolidata abitudine di non fumare più in questi luoghi) ha trovato una classe medica assente o quasi, a parte poche lodevoli eccezioni quali la Consulta Nazionale per il Tabacco o la Lega Italiana contro i Tumori.

Perchè si continua a fumare

Io credo che non vi sia oggi nessuno in Italia che non conosca i gravi danni che il fumo arreca alla salute. Tuttavia è il livello della conoscenza che varia grandemente. Tutti sanno che nel fumatore aumenta il rischio di cancro polmonare, ma molti non sanno che il rischio aumenta nel fumatore per tutti i tipi di tumori (cancro del seno, della prostata, del pancreas, etc.). Infatti dalla combustione del tabacco originano molteplici agenti cancerogeni assai potenti (composti ciclici aromatici, benzene, toluolo, polonio radioattivo, etc.) che entrano in contatto con tutti i tessuti dell’organismo. Molti non sanno che altrettanto elevato è il rischio di trombosi e conseguenti danni all’apparato cardiovascolare: qui entrano in gioco le polveri sottili e la ridotta cessione di ossigeno ai tessuti. Accidenti cardiovascolari vengono precipitati dal fumo di tabacco sia attivo che passivo. Dopo l’introduzione della legge per la protezione dei non-fumatori dal fumo passivo in Italia, i ricoveri ospedalieri per infarto miocardico sono diminuiti del 12% e in altri Paesi anche del 17%. Così come gravi sono i danni per l’apparato respiratorio: il fumo danneggia i bronchi e gli alveoli polmonari, determinando broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza respiratoria cronica. Queste ripercussioni negative sullo stato di salute rendono ragione del fatto che mediamente il fumatore vive 10 anni di meno rispetto a chi non fuma, e che il fumo di tabacco è responsabile della morte prematura di circa 70.000 Italiani ogni anno. Ho già ricordato come anche il fumo passivo sia responsabile dei danni alla salute, ancorché in grado minore rispetto al fumo attivo. Un recente studio dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano dimostra che, anche all’aperto, chi è sottovento ad un fumatore ad una distanza fino a 5 metri subisce danni dal fumo che lo raggiunge, fornendo evidenze a coloro che sostengono che il fumo va vietato non solo nei locali chiusi, ma anche all’aperto nei luoghi assembrati (stadio, bar, ristoranti, etc.). Infine va ricordato che non tutti i costituenti tossici del fumo sono volatili: essi si depositano su cose e persone e persistono a lungo esercitando i loro effetti nocivi (cosiddetto fumo di terza mano). La concentrazione di questi tossici e delle polveri sottili risulta particolarmente elevata nelle automobili dove si fuma. Inoltre il fumo insieme alla distrazione è all’origine di molti incidenti stradali. Tutto ciò giustifica largamente la proposta di proibire il fumo nelle auto private (per quelle pubbliche e di servizio il divieto esiste già). Alla luce di tutta l’evidenza scientifica offerta alla cittadinanza come è possibile che 12 milioni circa di Italiani fumino e in particolare fumino i giovani e i giovanissimi?

Sappiamo che la nicotina è una droga e come tutte le assuefazioni è difficile liberarsene; certo le Istituzioni e tutti noi medici dovremmo fare di più per accrescere la consapevolezza della popolazione sulle conseguenze del fumo di tabacco e aiutare i nostri pazienti fumatori a smettere. Dovremmo anche sfatare molti falsi luoghi comuni, quali: poche sigarette al giorno non fanno male, io fumo sigarette leggere, mio nonno che fumava è campato fino a 90 anni in buona salute ed è morto di incidente stradale, la sigaretta mi rilassa e mi aiuta a concentrarmi, faccio il check-up ogni anno e sono sano come un pesce malgrado il fumo. Dovremmo anche controbattere a chi invoca principi di libertà personale che la libertà di ogni cittadino finisce dove comincia quella degli altri. Ogni fumatore costa alla società circa 1.000 Euro l’anno per spese sanitarie (che tutti noi sosteniamo con le tasse) e altrettanti in giornate di lavoro perdute, per non parlare delle continue pause che alcuni fumatori hanno ottenuto di effettuare sul posto di lavoro per poter fumare. Imponenti anche i danni ambientali derivanti in Italia dalla dispersione nell’ambiente di circa 140 milioni di mozziconi al giorno, che con il loro concentrato di tossine permangono nel terreno e nel mare per anni, riuscendo dannosi non solo all’uomo, ma anche agli animali; per molti pesci tali rifiuti sono addirittura letali.

Ritengo che lo Stato liberale non debba proibire il fumo (anche perché ben sappiamo che il proibizionismo non premia) e nemmeno debba consentire discriminazioni verso i fumatori (addossando loro ad esempio i costi sanitari o consentendo alle aziende di non assumere fumatori). Ma non per questo deve restare inerte. Il fumo di tabacco è un problema di salute pubblica, viene tollerato, ma è importante che il suo uso venga sistematicamente scoraggiato. Si tratta in altri termini di agire secondo i principi del “paternalismo libertario”,  cioè sospingendo delicatamente le scelte dei cittadini verso il non-fumo (tecnica cosiddetta del nudge). Ciò si può ottenere con divieti, provvedimenti amministrativi o con incentivi, avendo ben presenti le iniziative di successo prese da altri. Così, bene il divieto di fumo nei luoghi chiusi pubblici e nei luoghi di lavoro, bene il divieto di vendita ai minori, ma molto resta ancora da fare perché gli interessi economici che ruotano intorno al mondo del tabacco, dalla coltivazione fino alla vendita dei prodotti, sono assai elevati ed ogni provvedimento limitativo viene duramente contrastato. Ad esempio l’Italia è un grande produttore di tabacco e la riconversione delle colture risulta difficile e costosa. Vi sono poi i tabaccai e, in passato, i rappresentanti dei gestori dei pubblici esercizi che temevano danni gravi dall’introduzione del divieto di fumo nei locali pubblici. Oggi questa posizione è risultata infondata, ma i gestori sono riusciti a rifiutare la responsabilità di diffidare i contravventori nei loro locali e quindi hanno comunque ostacolato la piena applicazione dell’art. 3 della legge n. 56/2003, cioè quella che si propone di proteggere i non-fumatori dal fumo passivo. E qui entra in gioco la potenza di contrasto ai provvedimenti limitativi operato dalle Multinazionali del tabacco. Queste ultime investono enormi quantità di denaro per neutralizzare le strategie per loro pericolose, accaparrandosi il consenso di  parlamentari, politici, giornalisti, ricercatori, attori, etc., per svuotare di valore la ricerca scientifica scomoda, per impugnare tramite potenti uffici legali i provvedimenti sfavorevoli, per sostenere una pubblicità più spesso occulta dei loro marchi, per costruire modelli sociali molto attraenti per la massa dei cittadini specie i più fragili e i più giovani. L’evidenza di tutta questa opera è stata raccolta in particolare nei tribunali americani  ed è addirittura disponibile su internet. Si tratta di un eclatante esempio di come la potenza del denaro, associata ad un’eccezionale abilità di marketing, abbia ragione della salute pubblica, malgrado i dati siano a disposizione di tutti da circa 60 anni. In verità la maggior parte dei provvedimenti a favore della salute pubblica urta contro interessi costituiti forti (si pensi agli alcolici, ai prodotti alimentari confezionati, ai limiti di velocità per le automobili, etc.) e quindi risulta politicamente scomoda; anche per questo motivo la salute pubblica, essenziale per  il benessere della Nazione e dei suoi singoli cittadini, rappresenta la Cenerentola delle azioni di Governo. Alcuni Governi tuttavia fanno eccezione: uno di questi è quello australiano che si aggiunge ad alcuni Stati e città americane. L’Australia ha ingaggiato con i produttori di tabacco un duro scontro vincendo i primi round. Essa infatti ha imposto ai produttori di tabacco l’abolizione dei marchi sulle confezioni, giacchè è noto che la forza di attrazione di questi marchi, dei loro colori, della loro forma, è assai potente, tanto da far concludere ad esperti di comunicazione che alcuni di questi marchi oggi “vivono di vita propria” grazie al potere evocativo che possiedono e alla penetrazione che hanno operato nelle menti delle popolazioni. Denunciare la grande forza pubblicitaria dei produttori è stato l’obiettivo della recente Giornata Mondiale senza Tabacco (31 maggio 2013). Il 9 e 10 settembre prossimo approderà al Parlamento Europeo una bozza di Direttiva dell’Unione Europea per il contrasto al fumo. La strada in Europa è però in salita perché, come sempre, le Direttive europee devono mediare tra gli interessi degli Stati membri (oggi ben 28) e spesso finiscono per essere poco incisive. Per quanto riguarda l’Italia, va notato il lodevole impegno antitabacco di diverse organizzazioni sia pubbliche (OsMed dell’Istituto Superiore di Sanità, Centri antifumo, Istituto Nazionale dei Tumori di Milano) che non governative (Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, Consulta Nazionale sul Tabagismo), ma l’azione governativa di contrasto al fumo è da tempo ormai debole e anche le campagne antifumo si sono assai diradate. Peraltro tali campagne, oltre che insistere sull’evidenza scientifica dei danni alla salute, dovrebbero far leva sull’immagine del fumatore come vittima di organizzazioni senza scrupoli che utilizzano la sua debolezza per fare profitto anche se ciò nuoce alla sua salute, e mettere in evidenza i danni rilevanti per l’ambiente.

La situazione politica incerta oggi certo non aiuta. In queste condizioni io credo che potremmo però fare un ulteriore passo avanti se solo ci limitassimo a far meglio osservare con controlli rigorosi le norme esistenti, e precisamente:

1) divieto di fumo nei locali pubblici, nei luoghi di lavoro e nelle stazioni;

2) divieto di dispersione di rifiuti solidi (mozziconi) nell’ambiente

3) divieto di vendita di tabacchi ai minori;

4) divieto di pubblicità manifesta e occulta ai prodotti di tabacco;

5) divieto di fumo nei luoghi di valore storico e artistico, nei parchi e nelle aree protette per ridurre i pericoli di incendio e per il rispetto dell’ambiente;

6) attenzione non preconcetta alle sigarette elettriche.

In attesa di tempi migliori queste iniziative potrebbero almeno rappresentare il segnale della volontà italiana di continuare nella lotta al tabacco che abbiamo portato avanti finora.

Assunzione di alcolici

Anche una modesta quantità di alcol (3 drink al dì), se assunta regolarmente, aumenta il rischio di tumori della bocca e del tratto digerente divenendo responsabile del 15% dei tumori del seno e del 3,5% di tutte le morti per cancro in USA. Questi dati contrastano con altri precedenti che attribuiscono al vino in moderata quantità un effetto benefico.

(Nelson DE et al. Am. J. Publ. Health doi:10.2105/AJPH.2012.301199)