De-prescrivere i farmaci

26 gennaio 2015

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Negli anziani e in tutti i pazienti con multi-morbilità la prima cosa che il medico deve chiedersi è se sia possibile ridurre il numero di farmaci che il paziente prende e che spesso sono causa loro stessi di patologie: non prescrivere quindi, ma de-prescrivere è in questi pazienti l’obiettivo da valutare. Mentre prescrivere è facile (basta utilizzare le linee guida disponibili per ogni situazione patologica) de-prescrivere è più difficile e richiede molta capacità clinica per individuare le patologie più importanti clinicamente per quel malato e abbandonare quelle minori, in accordo con il paziente che deve capire bene quello che il medico gli propone. Anche qui quindi visione olistica del medico e sua buona capacità comunicazionale con il malato sono requisiti indispensabili.

Oggi sono molti nel mondo gli studi clinici sulla de-prescrizione, che è particolarmente vantaggiosa nel caso di alcune classi di farmaci come i sedativi e gli antipsicotici, di cui fanno largo uso soprattutto le strutture residenziali per anziani. Data l’importanza del tema è auspicabile che i principali organismi a ciò deputati emanino supporti adeguati perché la de-prescrizione diventi sempre più efficace e usata.

(BMJ 2014; 349:g7013)

La nicotina e la salute

26 gennaio 2015

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La nicotina è una droga simpatico-mimetica che provoca assuefazione e provoca rilascio di catecolamine, aumenta la frequenza cardiaca, provoca costrizione delle coronarie, aumenta transitoriamente la pressione arteriosa, riduce la sensibilità all’insulina (e quindi aggrava o precipita il diabete), provoca disfunzioni endoteliali (e quindi aggrava o precipita accidenti vascolari).

In gravidanza la nicotina nuoce gravemente al feto e può essere causa di gravi alterazioni organiche soprattutto a livello del sistema nervoso.

Oltre a questi, molti altri sono gli effetti della nicotina sull’organismo, ma ben peggiori sono gli effetti della sigaretta (o del tabacco in genere), che contiene e produce con la combustione 4.000 sostanze tossiche e carcinogene (ad esempio nitrosamine specifiche del tabacco). La nicotina è un veleno che ad alte dosi porta a morte.

Nessuno degli effetti positivi vantati dai fumatori è mai stato dimostrato.

(BMJ 2014; 349:g7068)

Movimento fisico e depressione

23 gennaio 2015

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Il movimento muscolare influisce sul tono dell’umore e cura la depressione. Questo effetto sembra mediato da alcuni enzimi prodotti dal muscolo durante l’esercizio aerobico che inibiscono la produzione di chinurenina, una sostanza che agisce sul cervello negativamente e che viene prodotta maggiormente a seguito di stress.

(Harkin A. Muscling In on Depression. N Engl J Med 371, 2333-34, 2014)

 

I 7 fattori della vita

21 gennaio 2015

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Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le prime due cause di morte nel mondo nel 2012 sono state l’infarto cardiaco e l’ictus. Oggi però sappiamo che le malattie cardiovascolari possono essere prevenute controllando l’ipertensione, l’iperlipidemia, l’iperglicemia, il fumo, il sovrappeso, le abitudini alimentari scorrette, l’inattività fisica fin dal’infanzia, i cosiddetti 7 fattori modificabili della vita dell’American Heart Association. Perché si possa progredire è necessario che la popolazione capisca fino in fondo come modificare questi fattori per guadagnare salute, obiettivo non facile che significa affinare i metodi di educazione e comunicazione di massa, una scienza che richiede cultura, innovazione e investimenti, ma soprattutto forte motivazione e determinazione da parte dei leaders della società e dei Governi, cominciando dai medici e dalla loro capacità di dialogare con i pazienti. Un simile sforzo, oltre a migliorare la salute pubblica, comporterebbe enormi risparmi economici per la sanità.

(Greenland P. et al. Progress against cardiovascular disease. JAMA 312, 1979-80, 2014)

Trattare il paziente e non l’esame di laboratorio

21 gennaio 2015

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L’uso delle statine per la prevenzione primaria è un argomento ancora molto controverso, anche perché i risultati sono discutibili, l’aderenza dei pazienti scarsa (50% dei casi) e i costi molto elevati. Il 31 ottobre 2014 i CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) hanno raccomandato l’uso di statine per prevenzione primaria solo nei seguenti pazienti:

❶ soggetti con rischio cardiovascolare ›7,5% (Carta del rischio)

❷ soggetti con malattia aterosclerotica in atto ancorchè silente (ad esempio presenza nelle carotidi di placche arteriose rilevanti)

❸ soggetti diabetici con tassi di LDL-C ›70 mg/dL

❹ soggetti non diabetici con tassi di LDL-C ›190 mg/dL.

Sempre più si sottolinea che non dobbiamo ragionare solo sui livelli di colesterolemia e sforzarci di abbassarli con i farmaci, ma dobbiamo considerare il paziente nella sua interezza e sforzarci di abbassare il suo rischio cardiovascolare.

Dobbiamo infine ricordare che ogni trattamento “tutti i giorni per sempre” come le statine, o i farmaci ipotensivi, necessita di un colloquio con il paziente cui il medico spieghi bene perché ciò è vitale, onde evitare che egli abbandoni la terapia dopo un certo tempo. A tal fine egli va anche monitorato nel tempo e il messaggio periodicamente rinforzato (prevenzione proattiva). Come si vede, una pratica medica che esige diversi cambiamenti e innovazioni rispetto a quella oggi abituale, con un obiettivo più largo, ossia migliorare non il singolo valore di laboratorio, ma la lunghezza e la qualità della vita del paziente, riducendo tutti i fattori di rischio noti (e innanzi tutto il fumo e l’ipertensione, il sovrappeso e l’inattività) che possono incidere negativamente su questo obiettivo. Ovviamente l’obiettivo è chiaro, ma la strada per raggiungerlo è appena tracciata.

(Stine NW, Chokshi DA. Elimination of lipid levels from quality measures. JAMA 312, 1971-2, 2014)