Il Governo clinico

7 settembre 2012

Per governo clinico si intende l’ordinato insieme di strumenti e processi organizzativi e gestionali finalizzato al miglioramento continuo della performance sanitaria, intesa come quantità, qualità e costi dei servizi sanitari erogati (Degeling PJ et al – Making clinical governance work. BMJ 329, 679-81, 2004). L’aggettivo clinico implica che tale gestione debba essere lasciata ai medici, ed in particolare ai dipartimenti e ai loro responsabili.

E, dato che responsabilità significa anche poteri e libertà di azione¹, il binomio poteri-responsabilità nelle mani del capo dipartimento è un prerequisito essenziale della accountability (o responsabilizzazione) dei capi dipartimento, in analogia a quanto accade per i direttori di divisione nell’industria. E qui ci si scontra con l’impostazione politica della sanità pubblica italiana, che sta procedendo in senso opposto e ha fatto di tutto per limitare ai medici il loro ruolo di leader nell’organizzazione sanitaria; oggi infatti il medico nella cosiddetta azienda sanitaria è schiacciato tra la direzione generale (di nomina politica) al di sopra² e dal tentativo del personale sanitario non medico di non dipendere più dal medico, ma anzi quasi di competere con esso per la gestione dei pazienti e dei dipartimenti. La figura del primario inoltre è stata fortemente ridimensionata e la stessa definizione è stata abolita e sostituita da altre terminologie complesse e incomprensibili per i pazienti. La logica del collettivismo di antica memoria si è imposta ai medici senza peraltro che questi sapessero organizzare una reazione unitaria a difesa della loro dignità professionale. Anche il dipartimento è stato male impostato: non la unitaria collaborazione dei servizi di diagnosi e cura per affrontare una patologia d’organo (ad es. liver unit), ma accorpamenti variabili, a volte aree ingestibili perché troppo eterogenee o troppo grandi; ogni regione si è data la sua organizzazione, smembrando il servizio sanitario in realtà diverse, a volte confliggenti con la legge dello stato, spesso male organizzate, improvvisate e peggio gestite, a dimostrare in molte regioni la scarsa conoscenza dei problemi sanitari e delle soluzioni adottate nel mondo per risolverli.

Nessuna regione peraltro ha ritenuto di dover delegare ai dipartimenti, parte dei poteri delle direzioni generali, e in particolare negoziare obiettivi di quantità, qualità e spesa con i responsabili e lasciare a questi la libertà di ordinare la spesa, gestire tutto il personale medico e non medico del dipartimento, responsabilizzandoli circa i risultati. Poca conoscenza, logiche di potere e sotto governo, debole consapevolezza dei medici sono la causa della totale assenza di governo clinico nella sanità italiana.

Note

1 L’autonomia dei medici è la loro libertà di determinare le modalità di esercitare la professione e i modi di curare i malati, con la finalità di promuovere il benessere del paziente, in accordo con quest’ultimo e nel rispetto della migliore evidenza medica e degli standard professionali (Emanuel EJ, Pearson SD – Physician autonomy and health care reform. JAMA 307, 367-68, 2012)

2 La professione medica è oggi compromessa dall’efficientismo tecnologico, dalla integrazione organizzativa (che riduce la sua personale responsabilità) e dal profitto economico.

Ne deriva la mortificazione del prossimo, che sbiadisce come persona, imprigionato spesso dalla burocrazia, e ciò vale in particolare quando la Sanità assume logiche aziendali.

(Fumagalli A. – Livelli di responsabilità nella pratica professionale. Aggiornamenti sociali 212-221, marzo 2012)

L’arte per la salute

1 agosto 2012

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Sia il grande pubblico che gli esperti si interrogano da sempre su come definire artistica un’opera. Mancando un parametro di riferimento, una definizione universale è molto difficile, data anche la ben nota soggettività di coloro che valutano tale opera. Una definizione di massima potrebbe essere quella che “artistica è l’opera capace di suscitare emozione nella maggior parte di coloro che la esaminano”. Anche la definizione di emozione è stata difficile finora. Ma oggi la scienza delle bioimmagini ha dato un decisivo contributo dimostrando attraverso la risonanza magnetica funzionale che nell’uomo l’emozione è visibile in quanto attiva alcune aree del cervello ben definite. Possiamo quindi capire se nel singolo soggetto l’opera in esame suscita emozione e quindi se può essere definita artistica. La scienza si è spinta più oltre quando ha determinato che l’emozione suscitata da un messaggio informativo ancora tale messaggio nella memoria trattenendolo più a lungo. Oggi siamo tutti bombardati da una valanga di messaggi generati per lo più dal mondo commerciale. Ma la gran parte di questi non viene trattenuta nella memoria e scivola via come acqua sulla roccia.

Il cervello umano infatti ha una capacità mnemonica ampia ma non illimitata: se i messaggi che ci colpiscono sono troppo numerosi essi non vengono memorizzati. Questo fenomeno è stato illustrato a metà ’800 da Sir Arthur Conan Doyle che dedica uno spazio importante al fenomeno, sottolineando come il Dr. Watson quando incontra Sherlock Holmes per la prima volta si sorprende per il fatto che questi ignori e non sia interessato a molti eventi ed informazioni di dominio pubblico, pur essendo un uomo di ampia cultura specifica in alcuni ambiti utili alla sua professione di investigatore. Richiesto da Watson di spiegare questa sua indifferenza a molte informazioni di cultura generale, Holmes spiega a Watson che il cervello umano non ha una memoria infinita, e quindi Holmes seleziona le informazioni incamerando solo quelle utili e tralasciando le altre. All’epoca questa teoria suscitò molto interesse e molte critiche nel mondo medico, ma oggi sappiamo che la posizione di Conan Doyle è corretta e per di più sappiamo che più un’informazione si accompagna e suscita emozione, maggiore sarà il suo ancoraggio nella memoria.

Lo spettacolo educativo
Per ottenere questo risultato gli esperti suggeriscono di presentare il caso clinico del paziente valorizzando l’aspetto umano della sua storia. Molti studi hanno dimostrato che il vissuto di un paziente risulta molto più convincente della presentazione asettica dei suoi dati clinici.
Da qualche anno numerose sono le segnalazioni di iniziative in questa direzione.
”The soap opera that saves lives” (Cassidy J. The soap opera that saves lives. BMJ 2008;336:1102) il titolo di un articolo riportato sul BMJ nel maggio 2008, che descrive il successo ottenuto in Sud Africa da una serie televisiva promossa da Soul City, uno dei migliori esempi nel mondo di programmi di “entertainment education” realizzati grazie al coinvolgimento di attori e personale medico.
Sempre sul BMJ (MINERVA. BMJ 2008;337:1424) la segnalazione che la revisione di oltre 40 anni di programmi televisivi di medicina ha evidenziato la tendenza a ridurre il tempo degli interventi degli esperti privilegiando lo spazio dedicato alla storia di pazienti e testimonianze dei loro parenti, con il relativo carico di tensioni ed emozioni.
L’esigenza di coinvolgere emotivamente la gente è particolarmente sentita nell’ambito delle malattie croniche dove il trattamento dei pazienti, come sottolinea ancora una volta il BMJ (Greenhalgh T. Chronic illness: beyond the expert patient. BMJ 2009;338:629) in un articolo del marzo 2009, richiede ben di più della sola terapia medica.
Del tutto recentemente alcuni Autori hanno sottolineato l’importanza di ricorrere a forme popolari di intrattenimento (Entertainment Education Approach) come filmati, serie televisive, videogames, mimi, rappresentazioni teatrali per trasmettere messaggi capaci di cambiare gli stili di vita.
Anche negli anni successivi altri lavori scientifici hanno confermato queste conclusioni.

Alla luce di queste conoscenze noi riteniamo che veicolando messaggi utili alla salute pubblica e al civismo attraverso prodotti artistici, e in particolare attraverso il cinema d’autore, si possano modificare, migliorandoli, alcuni stili di vita della popolazione. Ci conforta in questa affermazione l’esperienza che abbiamo acquisito negli ultimi 10 anni durante i quali ci siamo interessati di marketing sociale utilizzando varie forme di comunicazione, tra le quali il teatro e il cortometraggio, in quanto molto efficaci e finora poco applicate alla salute pubblica.

L’esperienza di Milano
A partire dal 2003 per conto dell’IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano organizziamo incontri medico-scientifici aperti alla cittadinanza su temi medici di interesse generale, con la partecipazione di 4-5 dei massimi esperti della materia trattata, provenienti principalmente dall’Ospedale Maggiore, ma anche dagli altri IRCCS di Milano, scelti da un apposito comitato scientifico. All’inizio erano lezioni frontali (La salute. Parliamone insieme) seguite dalle domande del pubblico.

Nel 2005, in collaborazione con la Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Milano abbiamo iniziato il ciclo “Ricerca e Cura” presso l’Aula Magna dell’Università sperimentando la modalità del talk show: introduzione, domande agli esperti, commento e domande del pubblico.

Nel 2008 per conto dell’IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, in collaborazione con la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi e la Fondazione Accademia di Comunicazione-Milano, e più recentemente la scuola di sceneggiatura “SagomeTeatro”, abbiamo dato vita alla serie “Medicina in teatro. Casi clinici in scena” caratterizzata dalla messa in scena di casi clinici reali, seguiti da approfondimenti da parte degli esperti e interventi del pubblico.
I nostri medici ci forniscono la descrizione dettagliata di un caso clinico. Il testo viene passato agli studenti del master in nuovi linguaggi della comunicazione di Fondazione Accademia di Comunicazione che scrivono la sceneggiatura. Il testo viene rivisto con i medici in apposita riunione e la rappresentazione (della durata di circa mezz’ora) apre l’incontro. La messa in scena, che prevede spesso la presenza di medici nella parte di counseling ai pazienti-attori, è seguita da commenti e approfondimenti sul tema trattato con domande agli esperti. Alla fine, interventi del pubblico.
Questa modalità di comunicazione non è molto dissimile da quanto avveniva nella Clinica Medica del Policlinico di Milano dove il responsabile del Reparto preparava una cartella didattica per il Direttore dell’Istituto, che presentava successivamente il caso agli studenti corredandolo da un’anamnesi che comprendeva un dialogo con il paziente presente nell’emiciclo.
Inutile dire che questo nuovo modo di affrontare temi di medicina, dove il racconto, l’ascolto, l’immagine e il messaggio diventano gli strumenti privilegiati, è assai gradito al pubblico che viene più facilmente attratto da storie cliniche che mettono in risalto il vissuto dei pazienti, i risvolti umani della malattia, il ruolo di familiari ed amici, la comunicazione medico-paziente. L’esperienza di questi anni ci porta a concludere che un caso medico presentato in questo modo non viene dimenticato facilmente, ma rimane impresso nella memoria e riesce a influire sui comportamenti e sulle scelte di ognuno rendendole più consone ai dettami della sanità.

Oggi possiamo convenire che con “Casi clinici in scena” è nato un nuovo modo di “comunicare la salute” più incisivo e convincente, che accanto al rigore scientifico usa lo strumento del coinvolgimento emotivo per fare una corretta informazione e promuovere più salutari stili di vita.
Per la sua “modalità originale” “Casi clinici in scena” è risultato il secondo progetto segnalato dalla Giuria nella V Edizione del Concorso “Marketing Sociale e comunicazione per la salute”, concorso nato con l’obiettivo di “dare visibilità alle iniziative che si sono maggiormente contraddistinte per lo spirito creativo e il carattere innovativo nella promozione della salute”.
Fino ad oggi Medicina in Teatro ha messo in scena una quarantina di casi clinici, ossia percorsi di diagnosi e cura di alcune comuni patologie, rappresentati da attori in una performance teatrale di tipo professionale.
La nostra esperienza si è ulteriormente arricchita quando abbiamo realizzato con la Facoltà di Lettere e Filosofia e la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Milano, unitamente alla Fondazione Accademia di Comunicazione-Milano, un Laboratorio di Sceneggiatura operato dagli studenti stessi che hanno scritto i testi per la presentazione teatrale di uno spettacolo ispirato ad un caso clinico.
Per quanto riguarda l’uso del cortometraggio, la nostra esperienza si basa sulla produzione di due lavori di circa 20 min, tesi, rispettivamente, a promuovere la donazione di sangue e la donazione e il trapianto di organi. Il primo cortometraggio “Rosso Vivo”, prodotto dalla Fondazione Il Sangue di Milano, è stato realizzato nel 2011 con l’obiettivo di promuovere la donazione di sangue soprattutto nelle grandi città italiane che periodicamente soffrono di gravi carenze. Girato a Roma con un cast di 11 attori professionisti, ha visto anche la partecipazione straordinaria del Professo Franco Mandelli, noto ematologo. “Rosso Vivo” è stato proiettato in alcune comunità, scuole medie superiori di Milano, è stato presentato a numerosi Festival del Cortometraggio, riscuotendo ovunque grande interesse. E’ di quest’anno la produzione da parte della Fondazione Trapianti di Milano di “E la vita continua” un cortometraggio sulla donazione ed il trapianto degli organi presentato fuori concorso il 6 settembre al Festival del Cinema di Venezia.

I prossimi passi
Alla luce di questi lavori abbiamo capito che gli strumenti utilizzati sono promettenti, ma è necessario approfondire alcuni aspetti concernenti sia l’aspetto artistico, sia quello della comunicazione-distribuzione, sia quello sanitario e formare professionisti che coniugando questi tre mondi sappiano produrre e valutare l’efficacia delle opere alla luce delle finalità che ci siamo dati. Ciò significa effettuare ricerca nei tre suddetti ambiti, unitamente a un’attività di didattica per informazione e aggiornamento. Lo strumento che più potrebbe a nostro avviso rivelarsi utile a questo scopo è un Centro Universitario dove operino esperti e discenti nel campo artistico (cinematografico), sanitario (salute pubblica) e della comunicazione (marketing sociale). L’Università Cattolica nella figura del Rettore Magnifico Professor Lorenzo Ornaghi (attualmente Ministro per i Beni e le Attività Culturali), il Direttore del Policlinico Gemelli di Roma, Dr. Maurizio Guizzardi, e il Direttore della Cattedra di Igiene e Salute Pubblica, Professor Walter Ricciardi, nonché di altre personalità, quali il Professor Roberto Bernabei, il Professor Giulio Maira e il Professor Cesare Colosimo hanno dichiarato di essere disponibili a istituire tale Centro che potrebbe realizzarsi a basso costo utilizzando in gran parte le strutture esistenti ed utilizzando risorse provenienti sia dalle iniziative didattiche sia dai fondi europei e nazionali.

di Anna Parravicini, Girolamo Sirchia

La malasanità

25 giugno 2012

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Il sistema sanitario italiano ha alcune peculiarità che rendono in parte ragione degli sprechi e dei disservizi che spesso appaiono alla ribalta della cronaca.

1. I poteri di organizzazione e gestione dei servizi sanitari sono prerogativa esclusiva delle Regioni, che non devono rendere conto a nessuno della quantità, qualità e costi dei servizi resi. Inspiegabilmente lo Stato centrale non ha poteri di intervento né su come i servizi vengono organizzati, né sulla loro qualità e quantità. In altri termini le Regioni fungono da controllore e controllato in sanità. Se è ragionevole ammettere che le Regioni adattino alla loro realtà le leggi e le direttive dello Stato centrale, è difficile capire per quale motivo le Regioni debbano legiferare ed emanare leggi a volte in contrasto con quelle nazionali oltre che diverse da Regione a Regione. Nel 2005 il contenzioso tra lo Stato e le Regioni riguardava oltre 500 provvedimenti che giacevano in attesa di giudizio presso la Corte Costituzionale. Questo impianto “federalista” non può che generare nel Paese disuguaglianze che minano alla base il Servizio Sanitario Nazionale per non parlare dei costi delle Regioni, che ancora sono in gran parte imprecisati.

2. I poteri di organizzare e gestire i servizi sanitari discendono in linea verticale dalla Giunta Regionale ai Direttori Generali delle cosiddette Aziende sanitarie e ai loro dipendenti. Essendo l’impronta politica assai rilevante, si capisce perché questa abbia preso il sopravvento sulla qualità ed il merito delle persone nominate per quei ruoli e come le imprese vicine al potere ottengano la maggioranza degli appalti.

3. Anche sull’allocazione delle risorse l’autonomia regionale (difesa dalle Regioni in modo esasperato) è pressochè totale e molto andrebbe fatto per controllare meglio i bilanci delle Regioni. Si continua a predicare che la spesa sanitaria in Italia è troppo elevata; essa in realtà con il 7% del PIL è tra le più basse del mondo occidentale, ma certo potrebbe essere più qualificata con meno sprechi e frodi. Le Regioni hanno sviluppato atteggiamenti autonomistici eccessivi. Ogni Regione ha un Centro di Riferimento per il Trapianto, una Banca di Cellule Placentari, ecc., per non parlare di Ospedali, attrezzature sofisticate, sedi di rappresentanza sanitaria in Italia e all’estero, ecc. Gli sprechi sono enormi. E la spending review? Si nota infine che la debolezza dello Stato centrale si traduce in concessioni alle Regioni di spazi di potere sempre più ampi.
Una domanda che dovremmo porci è: “Quanto dei quasi 109 miliardi di Euro che le Regioni spenderanno per il 2012 si tradurranno in servizi sanitari (il cosiddetto value for money) e quanto prenderà altre vie?” Ricordiamoci che i costi della politica non sono solo i finanziamenti ai partiti, gli stipendi dei politici e le auto blu, ma tutto quanto la politica usa per i propri fini anziché per l’utile del Paese. Oggi, con l’avanzare della crisi economica, le Regioni impongono nuove tasse ai cittadini e tendono ad effettuare tagli lineari alle spese per i servizi sociosanitari, senza incidere significativamente sugli sprechi. Si osserva così il paradosso di cittadini che pagano di più per avere di meno, con servizi sociosanitari ridotti di numero e di qualità giacchè i tagli lineari notoriamente penalizzano maggiormente i servizi di maggior complessità e qualità. Cittadini che peraltro non vedono un significativo impegno della politica e della burocrazia a ridurre i propri costi.

4. La mancanza di un indirizzo organizzativo-gestionale univoco e di controlli sulla quantità e qualità dei servizi sanitari erogati dalle Regioni comporta anche una disuniformità dei servizi resi dalle varie aree del Paese, che risulta iniqua se non anti-costituzionale. Non è un mistero che la migrazione sanitaria tra le Regioni è elevata e non tende a calare.

5. La cosiddetta aziendalizzazione della sanità italiana ha avuto come unico effetto la concentrazione dei poteri organizzativo-gestionali nelle mani di persone che non conoscono la medicina ed i problemi dei malati e delle loro famiglie. Abbiamo importato negli Ospedali concetti orecchiati dal mondo imprenditoriale, ignorando che le cosiddette Aziende sanitarie non sono Aziende, non operano in un vero mercato, non esiste una concorrenza, non hanno clienti informati e capaci di decidere, ma solo persone che hanno perso la salute e vogliono recuperarla. Il loro interlocutore è il medico esperto e comprensivo, che cercano con ogni mezzo, e che invece di essere come dovrebbe essere il dominus dell’Azienda è relegato a fattore produttivo marginale, mal pagato, non ascoltato, assoggettato al volere di persone che nulla sanno né vogliono sapere di medicina, di sanità, di protezione della salute.
Forse è il caso di ripensare molte delle teorie e degli schemi “strategici” di manager ed economisti. Come diceva Winston Churchill: “Per quanto affascinante sia la strategia, dovresti di tanto in tanto guardare i risultati”.

I medici non sono dei santi e anche tra loro vi è il buono ed il cattivo, l’onesto ed il disonesto. E’ indubbio comunque che oggi essi sono diventati gli unici responsabili della cosiddetta malasanità e devono affrontare rivalse legali e risarcimenti sempre più onerosi. Ma molti cittadini giustamente indignati ignorano che le responsabilità primarie non sono dei medici, ma dell’organizzazione imperfetta che li vede come ultimo anello di una catena di eventi che non possono modificare perché non ne hanno i poteri. Il medico oggi è costretto a difendersi in una situazione che spesso non lo vede più come l’amico del malato, ma come un mestierante non sempre competente, oggetto di scrutinio malevolo della stampa e della magistratura, avido di denaro e poco accessibile al malato e ai suoi familiari. Ci meravigliamo allora che i medici siano demotivati? Ma chi ha generato questo stato di cose? E, ben più importante, come possiamo migliorare? Su quest’ultimo punto ho già più volte espresso il mio parere. Credo che si debba cambiare in modo graduale, ma senza perdere un minuto.

1. Lo Stato centrale dovrebbe riprendersi il ruolo di promotore del disegno del Servizio Sanitario e di controllore della quantità, qualità e costo dei servizi sanitari erogati dalle varie aree del Paese, procedendo ad applicare azioni correttive quando necessario. E’ inoltre indispensabile che il Servizio Sanitario Nazionale sia uniforme su tutto il territorio nazionale ed eviti di creare iniquità. Allo Stato infine i compiti di valutare la tecnologia medica (health technology assessments), educare la popolazione e promuoverne la salute.

2. Nelle Aziende sanitarie l’Amministrazione centrale deve delegare ai Dipartimenti (e quindi ai medici) i poteri e le responsabilità di produrre servizi di quantità, qualità e costo pre-negoziati, lasciandoli liberi di organizzarsi al meglio, di scegliere e gestire il proprio personale, di ordinare la spesa. Il Dipartimento ed il suo organismo di direzione, con i dovuti supporti amministrativi e tecnici, risponderanno del loro operato e finalmente i malati saranno curati dai medici invece che da amministratori politicizzati.

3. Nel Dipartimento, che diverrebbe simile alla Divisione industriale, deve esistere una gerarchia basata sulla capacità e sul merito, che ponga fine all’attuale collettivismo improduttivo, retaggio del passato populista che ha caratterizzato per troppo tempo la nostra sanità. Il personale sanitario non medico deve avere un suo ruolo professionale, ma è impensabile che sostituisca il medico nelle sue funzioni specifiche e deve comunque operare alle dipendenze del medico.

4. L’Azienda sanitaria deve essere costituita da una rete di servizi di decrescente intensità di cura che include l’Ospedale, le degenze intermedie, i Poliambulatori territoriali gestiti sotto il controllo del medico generalista (Case della Salute) e il domicilio del paziente. Ciò è infatti indispensabile in quanto è il trattamento delle malattie croniche che oggi deve ricevere maggiore attenzione, dato che esse costituiscono più della metà delle patologie odierne. Va rivisto quindi l’attuale impianto basato sull’Ospedale, che aveva senso quando la patologia era prevalentemente acuta. Per quanto riguarda gli Ospedali, poi, è necessario ripristinare la gerarchia che differenzia compiti, caratteristiche nonché retribuzioni tra gli Ospedali locali (o di prossimità) e i presidi di alta complessità (ex Ospedali regionali).

5. Dobbiamo infine conoscere maggiormente le esperienze sanitarie di successo che hanno luogo in Italia e all’estero, investire nella ricerca sui modelli sanitari e sulle relative sperimentazioni gestionali, disegnare un sistema di aggiornamento dei medici e del restante personale sanitario che dia risultati misurabili e utili ai fini di carriera, disegnare contratti di lavoro dei medici che li riportino ad essere dei professionisti e non dei pubblici impiegati, fornire loro una carriera articolata basata sul merito.

Come si vede il percorso è lungo e certo in salita. Ma cambiare è necessario, anche se difficile. Cambiare non significa capovolgere tutto in poco tempo, ma procedere con prudenza e con pazienza, per avvicinamenti successivi agli obiettivi che ci siamo dati entro un piano ben studiato e ordinato. Come diceva Winston Churchill: “Non tutti i cambiamenti portano a miglioramenti, ma non esistono miglioramenti se non ci sono cambiamenti”.
Io credo che è ora di cambiare: continuare così come è oggi può causare solo danni sul piano dei servizi sanitari, della motivazione e preparazione del personale sanitario, sui costi del sistema, sulla sua equità e sulla soddisfazione dei cittadini.

La gestione delle malattie croniche

31 Maggio 2012

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La gestione delle malattie croniche (chronic disease management, CDM) è la sfida più grande della sanità del 21° secolo. Il nostro Servizio Sanitario è stato creato per rispondere primariamente alle malattie acute e non è ben attrezzato per rispondere alla cronicità, che ha bisogno non tanto di Ospedali, ma di una medicina territoriale ben collegata alla residenza del paziente, accessibile e disponibile, proattiva, organizzata in una squadra di professionisti (medici generalisti, specialisti, infermieri, riabilitatori, farmacisti, personale adibito al servizio della persona e della casa) ben collegata ai Reparti Ospedalieri di Geriatria, alle Residenze di Sollievo (RSA per ricoveri temporanei o permanenti), dotati di cartella elettronica dei pazienti e supportati dalla telemedicina. Per ogni paziente una Unità di valutazione multidimensionale deve redigere un piano di assistenza e cura, deve verificarne l’attuazione e gestirlo con personale adeguatamente preparato. Come si vede, si tratta di un’organizzazione e gestione complesse, che ancora sono ferme a modelli sperimentali e quindi non ancora ben definite. Particolarmente difficile è la comunicazione tra i vari professionisti ai vari livelli di cura, tra loro e con il paziente e i suoi familiari. Una simile complessità è anche molto costosa e ciò comporta ulteriori difficoltà. Infine non è più tempo di separare l’aspetto sanitario della assistenza da quello sociale, cosa che è ancora presente in Italia con la sanità affidata alle ASL e l’assistenza affidata ai Comuni.

Per affrontare un problema così complesso credo si debba procedere a piccoli passi, cominciando da due iniziative:

Riformare la medicina territoriale, inserendo quest’ultima in una rete di assistenza e cura di decrescente intensità, che parta dall’Ospedale per arrivare fino al domicilio del paziente, affidando quest’ultimo ad un case manager che lo segue nei suoi spostamenti nella rete, cura la compilazione della cartella elettronica, stabilisce i necessari collegamenti tra i vari momenti, chiede l’intervento dei vari operatori e degli specialisti nei momenti opportuni. In tal modo la gestione quotidiana dei malati cronici non diviene più un insopportabile peso per i medici, che intervengono solo come supervisori, prescrivendo e verificando gli interventi più opportuni. E’ ovvio che la figura del case manager va creata ex novo: una nuova figura professionale che va aggiornata e motivata continuamente, dotata dei necessari poteri per intervenire autorevolmente ai vari livelli.
Oltre alla cura delle malattie croniche conclamate, tuttavia, è indispensabile avviare un’iniziativa ad ampio raggio che prevenga la loro comparsa. Sappiamo, infatti, che una larga parte di queste malattie è prevenibile, e ciò significa oltretutto risparmiare una ingente quantità di risorse: oggi circa 2/3 della spesa sanitaria è infatti assorbita dalle malattie croniche, e nel mondo occidentale cresce progressivamente in modo largamente superiore alla crescita del PIL, così da divenire a breve insostenibile. Il tema della promozione della salute e della prevenzione è stato affrontato per la prima volta in Italia nel 2004 con il Piano Nazionale della Prevenzione e, più recentemente, negli USA con il Patient Protection and Affordable Care Act (2010) (ACA) che, alla Sezione 4103, prevede che per migliorare la salute degli Americani venga eseguita ogni anno una visita medica, una valutazione dei rischi di salute individuali con obiettivi di miglioramento monitorati e la stesura di un Piano Personalizzato di Prevenzione.

La valutazione dei rischi (Health Risk Assessment, HRA) comprende:

identificazione di malattie croniche (inclusa l’assuefazione a fumo o droghe);
rischi di trauma;
fattori di rischio modificabili;
urgenti bisogni sanitari;
necessità di strumenti per il monitoraggio telefonico o via web, ma anche per misurare la pressione arteriosa, la glicemia o altro.

La visita annuale è diretta agli anziani e mira a prevenire la comparsa o recidive di malattie o disabilità, a promuovere stili di vita salutari (prevenzione primaria), a fare gli screening (prevenzione secondaria).

Si vuole che i pazienti capiscano bene i loro problemi di salute e prendano parte attiva a proteggere il loro benessere. L’ACA sollecita i sanitari a fare ricerca in questo ampio e ancora negletto settore, a raccogliere i dati dei pazienti con l’aiuto dell’elettronica (monitoraggio, registri, ecc.), a valutare gli outcomes nel tempo, a sostenere regolarmente i pazienti in modo proattivo con il counselling, la sollecitazione perché le date del monitoraggio vengano rispettate, l’impegno ad assumere i farmaci prescritti in modo ordinato.

Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha pubblicato 10 Raccomandazioni pratiche rivolte a tutti gli attori interessati per realizzare questo ambizioso e impegnativo programma (Goetzel RZ et al – A framework for patient-centered health risk assessments. Providing health promotion and disease prevention services to Medicare beneficiaries, 2011. www.cdc.gov/policy/opth/hra/).

Ancora un volta, quindi, è la medicina territoriale che deve giocare un ruolo determinante per contrastare le cronicità. A questa, tuttavia, deve affiancarsi una possente e continua iniziativa centrale di comunicazione e marketing sociale, che sappiamo capace di modificare le abitudini dei cittadini inducendoli a prestare maggiore attenzione alla propria salute e quindi a prevenire i danni delle cronicità.

Si vede da quanto sopra che i due passaggi suggeriti danno corpo anche ad una pratica medica territoriale più ampia e importante dell’attuale, con un servizio ininterrotto e multidimensionale. Una “Casa della Salute” che prende in carico i suoi pazienti cronici e ne risponde.

L’obiettivo ideale è che la medicina di base gestisca e si responsabilizzi sia sugli interventi clinici individuali sia quelli in favore della popolazione (Stine NW, Chokshi DA – Opportunity in austerity. A common agenda for medicine and public health. NEJM 366, 395-97, 2012).

Penso che una sperimentazione gestionale di questo nuovo modello sia opportuna e urgente.

Come contenere e qualificare la spesa nel Servizio Sanitario Nazionale

18 Maggio 2012

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Alcune iniziative

Alcuni eventi morbosi (traumi da sport, auto, moto, etc.) o di interesse medico-legale (Assicurazioni) potrebbero essere coperti da Assicurazioni controllate dallo Stato e non dal Servizio Sanitario Nazionale (l’incidenza di trauma cerebrale da sport è 3/1000 abitanti in USA nel 2009 – JAMA 7 dicembre 2011, p. 2318). Ciò contribuirebbe a potenziare le Assicurazioni private di malattia riducendo le spese del Servizio Sanitario Nazionale.

Alcuni suggeriscono di:

a) definire chiaramente la gestione del paziente in Ospedale, che deve essere responsabilità di un Primario Medico, che coordina un team multiprofessionale dedicato operante in un ambito dedicato (Provonost PJ, Marsteller JA – A physician management infrastructure. JAMA 305, 500-1, 2011) e di ottimizzare il numero e il tipo di Ospedali (Smallwood JA – We must reconfigure healthcare providers. BMJ 343, 1260, 2011);

b) ridurre all’essenziale i servizi accessori negli Ospedali (pasti, letti, ecc.) rendendo disponibili a pagamento servizi più costosi (modello Ryanair, vedi MacAuley D. If Ryanair ran the NHS – BMJ 343, 1254, 2011);

c) riordinare la medicina territoriale in modo che i servizi del Medico Generalista attraverso la cooperazione di più medici siano più ampi (aggiungendo ad esempio gli esami ematochimici più semplici, l’elettrocardiografia e l’ecografia), disponibili almeno 16 ore al giorno e facciano parte di una rete collaborativa di medici e strutture diverse, analoga alla ACO (Accountable Care Organization) in USA (www.cms.gov/ACO) e basata sui gruppi collaborativi di cura (O’Malley PG – Collaborative Care and the Medical Home: a good match. Arch. Int. Med. 171, 1428-29, 2011). E’ inoltre consigliabile che i Medici Generalisti lavorino part-time in ambito ospedaliero ai fini del loro aggiornamento;

d) molto urgente è infine organizzare la gestione dei pazienti cronici (chronic disease management). In Italia questa è assai carente, e si nota in particolare dopo la dimissione dei pazienti dall’Ospedale. E’ giusto che il paziente venga riaffidato al medico generalista, ma non si può pretendere che quest’ultimo sia un esperto in ogni ambito della medicina. E’ quindi indispensabile che lo specialista continui a gestire il paziente insieme al generalista, supervisionando il percorso di diagnosi e cura e suggerendo gli interventi più adeguati. La collaborazione tra i medici dovrebbe iniziare già prima della dimissione e dovrebbe prevedere un colloquio (non solo una nota di epicrisi) tra lo specialista e il generalista per redigere un piano terapeutico individuale del paziente, comprensivo dei controlli periodici. Il piano dovrebbe anche prevedere i solleciti telefonici per gli appuntamenti programmati a cura di un infermiere responsabile (case manager) operante nell’ambito ove il generalista esercita la sua professione. Solo questo tipo di collaborazione consente una adeguata gestione del paziente cronico, che altrimenti, lasciato a se stesso, va incontro inevitabilmente ad un più rapido peggioramento della sua patologia. Si pensi ad esempio come una ipertensione non ben controllata può compromettere la vita di un paziente dimesso dall’ospedale dopo un ictus ischemico.

Prevenzione delle malattie croniche e miglior organizzazione dell’assistenza⁹. Tra gli strumenti per affrontare meglio l’invecchiamento della popolazione, i seguenti:

a) miglior prevenzione primaria e precoce (fumo e alimentazione, grassi trans, attività fisica10, sovrappeso11, cadute nell’anziano12);

b) affidare al geriatra (meglio in un reparto di geriatria con personale adeguatamente preparato) la valutazione e il coordinamento delle cure degli anziani ricoverati in ospedale o afferenti agli ambulatori (Ellis G et al – Comprehensive geriatric assessment in emergency admission – BMJ 343, 1034, 2011 e BMJ 343, 1029-30, 2011 – Editoriale);

c) telemedicina per i cronici a casa;

d) evitare la frammentazione del finanziamento (sanitario diviso dal sociale) [1a Conferenza della Commissione Europea, maggio 2011 – BMJ 343, 53-54, 2011 (vedi anche pp 62-63)].

Diversi Stati hanno deciso una franchigia per tutte le prestazioni sanitarie (ticket) incluso il Medico di Medicina Generale, i test diagnostici ed i farmaci proprietari, magari per redditi superiori a 20.000 €/anno.

Ridurre gli sprechi (vedi BMJ 4/6/2011, JAMA luglio-agosto 2011 e all. Porter p. 11, 12):

Ridurre gli errori sia in reparto che in ambulatorio (JAMA 306, 2504, 2011);

Ridurre le cause della medicina difensiva (responsabilità del medico¹); è stato rilevato ad esempio che circa 1/3 della spesa per bioimmagine in ortopedia è effettuata dagli ortopedici USA per evitare l’accusa di negligenza e la relativa richiesta di danni. (Roehr B, BMJ, 19 feb 2011, p. 404);

Potenziare l’uso di farmaci generici e controllarne i costi e la qualità;

Potenziare l’educazione sanitaria e l’adozione di stili di vita salutari, concentrandone la responsabilità al Ministero della Salute.

Secondo le nuove Linee Guida etiche dell’American College of Physicians, visto che:

1) la società non può permettersi di offrire ai pazienti accessi illimitati (e scelte illimitate) al Servizio Sanitario;

2) vi sono inoltre sprechi consistenti sotto forma di:
– non aderenza alle Linee Guida
– variabilità elevate nelle modalità di cura
– errori prevenibili
– ospedalizzazioni non necessarie, i medici devono assumersi l’onore e l’onere di erogare “cure parsimoniose”, che operino per il bene del paziente e della società, intesi anche come risorse economiche provenienti dalle tasche dei contribuenti (Neumann PJ – What we talk about when we talk about health care costs. NEJM 366, 585-86, 2012).

Applicare accise significative a prodotti quali tabacco², alcool³, bibite zuccherate⁴, grassi saturi e trans⁵), incentivando nel contempo l’uso di fibre alimentari (verdura e frutta)⁶.

Attivare aziende sanitarie costituite da reti di erogatori di servizi a crescente intensità di cura con un pagamento al personale (compresi i Medici Generalisti) che prevede anche la voce quantità e qualità delle prestazioni erogate oltre che il bilancio della rete – azienda (funzione variabile). La rete – azienda (analoga alla ACO statunitense) deve essere libera di scegliere e cambiare i partners. E’ importante che la convenzione con la ASL dei singoli Medici Generalisti venga sottoposta a rinnovo ogni 5 anni in base ad una valutazione sistematica di performance (quantità, qualità oggettiva e percepita e costi del servizio erogato) ad opera di medici ispettori della ASL. Anche la ricettazione va migliorata prevenendo gli abusi; ciò può essere fatto con la formula “1 ricetta 1 fustella” e tramite valutazione delle prescrizioni da parte del medico ispettore della ASL.

Avviare un tipo di aziendalizzazione diverso dall’attuale, che emargina i medici e i loro rapporti/responsabilità interpersonali nel nome dell’integrazione organizzativa e del profitto economico (Fumagalli A – Livelli di responsabilità nella pratica professionale. Aggiornamenti Sociali 212-221, marzo 2012). I poteri e le responsabilità dovrebbero essere trasferiti dalla Direzione Generale ai Dipartimenti e ai Primari dei singoli reparti o aree di diagnosi e cura onde evitare che le scelte delle Direzioni contrastino con gli interessi dei pazienti e dei medici nel nome dell’efficienza aziendale e del pareggio di bilancio. Si tratta in altre parole di implementare finalmente la clinical governance ossia quell’ordinato insieme di strumenti e processi organizzativi e gestionali finalizzato al miglioramento continuo della performance (intesa come quantità, qualità e costo dei servizi sanitari erogati) che sono di esclusiva competenza dei medici (Degeling PJ et al – Making clinical governance work. BMJ 329, 679-81, 2004).

Avviare la misura del valore delle cure (outcomes e costi per il ciclo di cura vedi Porter ME – NEJM 363, 2477, 2010, incluse le appendici 1 e 2)⁷.

Il Ministero della Salute deve monitorare la quantità e la qualità dei servizi sanitari erogati dalle singole ASL del Paese per poter applicare eventuali misure correttive⁸.

Dare i grandi Ospedali in gestione ai privati (vedi BMJ 3 dic 2011, pp 1142 e 1152) allo scopo di rendere più efficiente la gestione, ma anche per ridurre almeno in parte l’invadenza della politica nella sanità pubblica e il sottogoverno, con particolare riguardo alle nomine basate non sul merito ma sull’appartenenza partitica. Tuttavia se gli Ospedali sono accreditati e quindi finanziati con fondi pubblici, è indispensabile che il controllo pubblico sia tale da non lasciare spazio ad illeciti o comunque a comportamenti non etici, prevedendo in quest’ultimo caso anche sanzioni assai severe.

Assicurazione privata o pubblica volontaria sulla vecchiaia simile a CLASS (JAMA 306, 760-61, 2011) in USA, che copre fino ad un tetto di € 100.000 per il periodo 70 anni fino alla morte, o simile alla Dilnot Commission in Gran Bretagna¹³, oppure assicurazione obbligatoria sul modello tedesco.

Note:

1. Responsabilità dei medici per colpa grave (non dolosa):
– più spesso la colpa non è del medico, ma dell’organizzazione imperfetta del sistema in cui egli opera, quindi solo procedimento civile (non penale);
– composizione bonaria, extragiudiziale, con possibilità di appello;
– risarcimento a carico di un fondo regionale a cui contribuiscono Stato, Regioni, Ospedali, singoli medici, con un tetto massimo di indennizzo (riparazione più morale che materiale).
Analogia con quello della L. 210 per i danni da trasfusione (indennizzo e non risarcimento).
Se le Regioni scelgono di non gestire il fondo in proprio e si affidano ad una Assicurazione che copra il rischio di risarcire la colpa grave, il Prof. Paolo D’Agostino suggerisce di verificare che il sinistro possa essere aperto non quando inizia l’azione di rivalsa, ma ogni qualvolta l’assicurato lo ritenga opportuno in vista di un pericolo che si affacci all’orizzonte, giacchè intercorrono anni tra l’inizio dell’azione di rivalsa e la conclusione del giudizio; nel frattempo cambiano gli assicuratori e i vertici degli Ospedali, cosicché nessuno più copre il medico e questi è costretto a rispondere in proprio. Per lo stesso motivo è assai consigliabile che il medico costituisca con atto notarile un fondo patrimoniale che tuteli la sua famiglia dal rischio di essere spogliato di ogni avere.

2. Si stima che in Italia l’uso del tabacco causa circa 70-80.000 morti l’anno in più e una perdita economica di € 18 miliardi l’anno. (MMWR 51, 300, 2002).
Un documento dell’US Campaign for Tabacco-free Kids e dell’American Heart Association ritiene che l’innalzamento di 1 US $ di accise per pacchetto di sigarette in USA indurrebbe 1,2 milioni di fumatori adulti a smettere e consentirebbe un risparmio della spesa sanitaria di $ 52,8 miliardi (Lancet 375, Feb. 20, 2010).
Dopo i 35 anni, ogni anno di fumo riduce di 3 mesi l’aspettativa di vita.
(Doll R et al – BMJ 328, 1519, 2004)

3. In UK è stato calcolato che se il prezzo minimo per unità di alcool fosse di 0,5 sterline (provvedimento che sarà presto emanato per legge), il Paese risparmierebbe 3.393 morti, 97.900 ricoveri ospedalieri, 45.800 crimini, 296.900 giornate di lavoro per un totale di 15 miliardi di sterline in 10 anni.
(Coltart CEM, Gilmore IT – Minimum alcohol pricing in England – BMJ 342, 449-50, 2011).

4. L’esperienza indica che l’accisa è la tassa più idonea (1 centesimo per grammo di zucchero aggiunto per le bevande zuccherate, pari a circa il 20% di aumento del prezzo per lattina) perché più facile da incassare, meno dipendente dalle strategie di prezzo dell’industria e aggiornabile periodicamente in base all’inflazione.
L’effetto dell’accisa sui consumi si stima valutando “l’elasticità del prezzo”, ossia la variazione dei consumi generata dall’aumento del prezzo. Nel caso delle bevande zuccherate, questa si aggira intorno ad 1: ossia per ogni 10% di aumento del prezzo si ha una diminuzione del 10% del consumo.
Le risorse reperite con l’accisa sono molto consistenti (in USA circa $ 15 miliardi per il primo anno) e possono essere utilizzate per sostenere l’alimentazione corretta dei giovani.
(Brownell KD et al – The Public health and economic benefits of taxing sugar-sweetened beverages – NEJM 361, 1599-05, 2009).

5. Gli acidi grassi trans riducono l’HDL colesterolo e aumentano l’LDL-C, che a sua volta determina un aumento del rischio di accidenti cardiovascolari. Si stima che in UK i grassi trans determinano ogni anno 11.000 attacchi cardiaci e 7000 morti evitabili.
Uno studio del 2006 in USA ha provato che l’assunzione di 5g di grassi trans al dì si associa ad un aumento del 23% di ischemie cardiovascolari.
(Coombes R – Trans fats: chasing a global ban – BMJ 343, 506-509, 2011)
“The best way is to make healthy eating the default option by reduction of salt, fat and sugar, and the banning of trans fat”.
(R. Colagiuri, Vice President Int. Diabetes Fed. Quoted in BMJ 10 sept 2011, p. 343)

6. Le fibre alimentari sono la parte commestibile dei vegetali e sono carboidrati solubili (es. pectina della frutta) o insolubili (es. cellulosa della crusca) che resistono alla digestione e all’assorbimento da parte del piccolo intestino crasso.
(Dietary Fiber Definition Committee, AACC International, St Paul MN, p 112-126, 2001)
Si ritiene che l’ingestione di fibre riduca il rischio di diabete, malattia coronarica, obesità e forse alcuni tumori, giacchè è noto che esse:
– migliorano la motilità intestinale;
– aumentano l’escrezione di acidi biliari;
– abbassano il tasso di colesterolemia;
– rallentano l’assorbimento del glucosio;
– abbassano la pressione arteriosa;
– promuovono la perdita di peso corporeo;
– inibiscono la perossidazione dei lipidi;
– mostrano proprietà antinfiammatorie;
– riducono il rischio di morte totale del 9-43% specie se provenienti da cereali o frutta.
(Anderson JW et al – Health benefits of dietary fibers – Nutr.Rev. 67, 188-205, 2009)
(Park Y et al – Dietary fiber intake mortality in the NIH-AARP diet and health study – Arch Int Med 171, 1061-68, 2011).

7. Il valore in sanità è un rapporto tra gli outcomes di una patologia ben definita (es. diabete), corretto per il rischio di altre concomitanti patologie, per il ciclo di cura (oppure di patologie omogenee per la prevenzione) e quindi nel tempo, diviso i costi globali. Oggi questo non viene misurato e in sua vece si determina:
– non gli outcomes, ma l’aderenza ai processi raccomandati;
– i risultati per Dipartimento (troppo piccolo) o per Ospedale (troppo grande) e non per ciclo di cura;
– non si misura l’outcomes del singolo paziente valutandone i costi per servizi integrali, ma solo per singola prestazione.

8. Nel Regno Unito sono stati pubblicati di recente i 60 indicatori che verranno utilizzati per misurare la performance degli erogatori di servizi socio-sanitari (NHS Outcomes Framework 2012-13 is available at www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_131700).

9. Nelle malattie croniche gli interventi possono essere di due tipi.
a) Curare gli individui che sviluppano la malattia;
b) prevenire per ritardare la malattia tramite interventi quali:
– migliorare con l’informazione i comportamenti della popolazione circa l’alimentazione ed il movimento fisico(counselling da parte del MMG, luogo di lavoro, ecc.);
– misure fiscali, quali accise sui cibi non salutari (grassi saturi e trans, zuccheri) e ridurre il prezzo di cibi ricchi di fibre (vegetali e frutta);
– misure regolatorie, per migliorare l’informazione circa il contenuto nutrizionale dei cibi e limitare la pubblicità dei cibi confezionati specie se rivolta ai bambini.
Nel campo della prevenzione bisogna usare diverse strategie combinate tra loro per la lotta al tabacco, al sale, all’ipertensione e all’ipercolesterolemia. Questa implementazione di misure di salute pubblica combinate e coordinate è cost-effective e rappresenta il miglior modo di affrontare la preoccupante e rapida crescita di malattie croniche e dei relativi costi, determinando ingenti risparmi sul medio e lungo termine.
È importante però che le misure prese non generino iniquità a danno delle persone meno abbienti, giacchè queste più di altre subiscono gli effetti regressivi delle tasse.
(Cecchini M, Sassi F, Lauer JA, Lee YY, Guaiardo – Barron V, Chrisholm D – Tackling of unhealthy diets, physical inactivity and obesity: health effects and cost-effectiveness – Lancet 376, 1775-84, 2010).

10. La percentuale di morti attribuite all’inattività fisica e alle sue conseguenze (ipertensione arteriosa, obesità) è stimata in 6%. (BMJ 22 ott 2011). Contrastare l’inattività fisica è difficile. Perché il movimento fisico diventi popolare sono necessari:
– i campioni (leaders di comunità) che danno l’esempio e invitano ad impegnarsi;
– gli istruttori di attività fisica che gestiscono gruppi di movimento e stimolano i partecipanti (tipo weight watchers);
– una ininterrotta campagna di informazione e di marketing sociale;
– una convinta e continua azione interpersonale dei medici generalisti.

11. Alcool, grassi animali, formaggio, sono particolarmente calorici. Anche le patate, pane bianco, dolci, zuccheri e alcolici hanno un potere calorico tra loro simile ed elevato; essi aumentano il peso corporeo (Mozaffarian et al. – NEJM 365, 1059, 2011).

12. Valutazione degli anziani.
La valutazione dell’attività fisica nell’anziano può essere fatta in due modi:
– da seduto, si alza percorre 3 metri, poi ritorna alla sedia e si siede: più di 12 secondi denuncia un maggior rischio di cadute (Close JCT, Lord SR – Fall assessment in older people – BMJ 343, 579-82, 2011);
– dalla posizione in piedi percorre 4 metri: se la velocità è > 1 m/s il soggetto è in buona forma fisica, se inferiore a 0,8 m/s il soggetto è in condizioni non buone.
Questo test indica quali sono i pazienti biologicamente anziani, che hanno bisogno di valutazione e assistenza geriatrica e sono a maggior rischio di ridotta sopravvivenza e ospedalizzazione.
La velocità di andatura (gait speed) può perciò essere considerata un “parametro vitale” o marcatore globale dello stato di salute per gli anziani che non presentano disabilità funzionali pre-esistenti (Studisky S et al – Gait speed and survival in older adults – JAMA 305, 50-58, 2011 – Editoriale p. 93-94).

13. Social Care in Gran Bretagna: proposta Dilnot.
– Non ci sono tasse nuove per la comunità.
– Ogni individuo che abbisogna di assistenza paga con a) la pensione, b) il patrimonio se ne ha e con un tetto di € 40.000 per avere il trattamento di base (vitto e alloggio).
– Lo Stato mette circa € 2 milioni/anno per le persone che non hanno quanto sopra. (Henwood M. Review of funding for social care in England – BMJ 343, 56, 2011).
Assicurazione per le cure di lungo termine della vecchiaia sul modello tedesco (Bull. World Health Organization 90, 6-7, 2012).