Il trattamento con statine per ridurre il colesterolo

Le nuove linee guida 2013 dell’ACC/AHA sul trattamento con statine dell’ipercolesterolemia si concentrano non solo e non tanto sui tassi di LDL-C ematici, quanto sul rischio cardiovascolare delle persone.

La raccomandazione è di non curare gli indicatori (che, in quanto surrogati degli esiti clinici, non sempre correlano con questi ultimi) ma i pazienti, o meglio gli aspetti clinici di questi ultimi. Ecco pertanto le nuove indicazioni all’uso preventivo delle statine:

  1. Persone con rischio clinico di patologia cardiovascolare accertato
  2. Persone con livelli di LDL-C  > 190 mg/dL
  3. Persone diabetiche di età compresa tra 40 e 75 anni e con livelli di LDL-C tra 70 e 189 mg/dL senza segni clinici di patologia cardiovascolare
  4. Persone di 40-75 anni senza segni clinici di patologia cardiovascolare e diabete, che abbiano un rischio cardiovascolare a 10 anni di 7.5% o più e LDL-C di 70-189 mg/dL.

(Stone NJ et al. Circulation on line 12 novembre 2013)

I grassi trans sono da evitare

I grassi trans sono grassi parzialmente idrogenati e si presentano spesso come margarina. Essi sono da ritenersi pericolosi per la salute, come e più dei grassi saturi di origine animale o vegetale. Dal 1990 è noto che essi aumentano il rischio cardiovascolare, incrementando il colesterolo LDL (lipoporoteine a bassa densità) e riducendo quello delle lipoproteine ad alta densità (detto colesterolo buono). In realtà un’alimentazione sana deve evitare per quanto possibile sia i grassi trans che i grassi saturi (specie animali, come quelli presenti nella carne e nei formaggi). La dieta prevalentemente (o totalmente) vegetariana deve proprio all’assenza di questi grassi i suoi effetti benefici.

(Kuehn BM. FDA moves to further reduce trans fat in food. BMJ 310, 2386, 2013)

La prevenzione negli anziani

L’utilizzo di misure di prevenzione nei soggetti anziani deve essere condizionata da due fattori:
1. aspettativa di vita. Quando questa è limitata a causa di età avanzata, comorbilità e limiti funzionali, il rischio di eventi avversi delle misure di prevenzione può superare i vantaggi
2. il tempo necessario ad avere i benefici.
In linea di massima le misure di prevenzione sono giustificate quando il fattore 1 è superiore al fattore 2.
E’ importante sottolineare che la sola età del soggetto non è sufficiente a decidere se effettuare o meno l’intervento di prevenzione: è l’attesa di vita che conta e questa può essere derivata da alcuni parametri come le condizioni funzionali di organi ed apparati e la comorbilità (Yourman LC et al. Prognostic indices for older adults: a systematic review. JAMA 307, 182-92, 2012; Lee SJ et al. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA 295, 801-6, 2006).
Si dovrà procedere nel seguente modo negli anziani:
1. determinare l’aspettativa di vita usando l’indice di Lee et al con il calcolatore riportato sul sito http://eprognosis.ucsf.edu
2. determinare il tempo necessario ad osservare i benefici (Lee SJ et al. Time lag to benefit after screening for breast and colorectal cancer: meta-analysis of survival data from the United States, Sweden, United Kingdom and Denmark. BMJ 2013;346:e8441).
Se il fattore 2 è significativamente inferiore al fattore 1 l’intervento sembra giustificato.

(Lee SJ et al. Incorporating “lag time to benefit” into prevention decisions for older adults. JAMA 310, 2609-10, 2013)

Il vero cambiamento

Se si volesse veramente imprimere alla Nazione un sostanziale cambiamento, dovremmo innanzi tutto prendere atto onestamente che alcune cose in Italia non hanno funzionato. Tra queste:
– la democrazia rappresentative si è prestata ad eccessi che andrebbero corretti: la politica, il Sindacato, ecc. hanno dimostrato eccesso di delega. La situazione necessita di correttivi e meccanismi di compenso;
– la politica ha spesso dimostrato di essere incapace e avida di privilegi. E’ il mestiere del politico che va eliminato, e con esso tutte le posizioni assegnate per nomina politica;
– il cittadino non è rispettato come dovrebbe dalla Pubblica Amministrazione, che ha acquisito inoltre una dimensione, un potere e una complessità eccessivi.
Pertanto se volessimo cambiare davvero, dovremmo fra l’altro avere il coraggio e la determinazione di operare le seguenti riforme:
– tagliare le spese pubbliche improduttive prima di imporre altre tasse
– mettere persone di provata capacità nelle posizioni di comando della cosa pubblica (Sindaco: perché non si fa un bando per scegliere bravi gestori invece di ricorrere alla politica?). Tutte le figure negli Esecutivi non devono essere politici, ma esperti (non solo tecnici, ma tecnici esperti)
– gli Esecutivi (Sindaci!) devono rispondere delle loro azioni (abusi edilizi!)
– lo Stato non deve possedere quote in Aziende passive: sono da vendere quelle passive( e gli immobili inutili non di pregio). Che facciamo degli abusi edilizi? Demolire o tassare ferocemente
– investire nell’educazione a tutti i livelli, ma cambiare (autonomia di scuole e Università: l’amministrazione imprenditoriale di Reinventing Government!)
– semplificazione amministrativa pubblica: è permesso tutto ciò che non è vietato per legge
– stipendi pubblici dei dirigenti: non oltre 120.000 Euro/anno. Divieto di cumulo e di incarichi multipli (esclusività del rapporto pubblico)
– Costituzione
– no ai ripetuti mandati e incarichi politici
– revisione del Titolo V
– istituire i seguenti  Referendum
– conformativo obbligatorio per le leggi costituzionali e per alcune ordinarie  di interesse generale
– abrogativo (semplificandolo)
– deliberativo anche nazionale oltre che locale (elezione del Sindaco!)
– legislativo–propositivo
– evitare troppi livelli di Governo non gerarchici (accorpare Regioni e Comuni, la Provincia con funzione di area metropolitana)
– legittima difesa (legge Castelli)
– escludere dai LEA le attività voluttuarie e inserire la non-autosufficienza.

Per un contrasto più deciso al fumo di tabacco

Fumare è una assuefazione pericolosa per sé e per gli altri [salute, danni ambientali (incendi), inquinamento], sostenuta da produttori senza scrupoli, che lucrano enormemente sulla debolezza e inconsapevolezza delle persone e sull’inerzia delle Istituzioni.
I fumatori, specie quelli accaniti, sono inconsapevoli. Non si soffermano sui rischi che corrono:
– il rischio di danno (specie tumore polmonare) è dose dipendente. Non è mai troppo tardi per smettere. Chi ha sviluppato un tumore se continua a fumare peggiora la situazione (tumori polifocali)
– il rischio cardiovascolare è elevato
– in realtà il fumo genera numerosissime patologie come è atteso, sapendo che i tossici vengono a contatto con tutti gli organi e tessuti del corpo, e i globuli rossi trasportano e cedono meno ossigeno.
Anche i medici sembrano a volte insufficientemente consapevoli, non approfondiscono e non spiegano al fumatore la realtà in tutta la sua crudezza. Su queste inconsapevolezze incidono ancora una volta le omissioni informative dei produttori, dello Stato, dei medici, configurando una vera e propria malpractice, una inattività colpevole contro la salute pubblica che andrebbe perseguita per legge.
Proprio questa inconsapevolezza, questa debolezza informativa della popolazione giustifica a mio avviso l’intervento dello Stato a difesa della salute pubblica, sia attraverso il marketing sociale, sia con il Nudge (spinta gentile), sia con interventi normativi. Pensatori liberali contrastano questa posizione invocando la libera scelta dei cittadini, ma come ignorare che tale realtà è ben lungi dall’essere libera, influenzata come è da azioni dei produttori continue e su diversi fronti, sostenute da enormi risorse economiche, che tutto piega, convince e corrompe (basta pensare che il giro d’affari delle sole Aziende occidentali sfiora 150 miliardi di dollari l’anno e cresce ogni anno del 3% circa).

Azioni proposte
Ci sono almeno due componenti nel bisogno di fumare del fumatore:
1. la nicotina, cioè la droga cui è assuefatto
2. l’assuefazione a fattori ambientali (compagni, luogo, ecc.) e il conformismo.
Questo insieme di comportamenti e situazioni è altrettanto e più importante da superare: con la forza di volontà si può cessare di fumare (superare il 1° punto), ma questa spesso non è sufficiente a superare il 2° punto.

> Finora abbiamo insistito molto sul 1° punto, ricercando farmaci e presidi che blocchino la fame dei recettori di nicotina.
Io credo che ora dobbiamo investire molto sul 2° punto, cioè sulla dipendenza da fattori ambientali. Come? Prima di tutto riducendo la possibilità di fumo e rendendola più difficile: la disponibilità è la madre dell’uso (Califano). In particolare:
vietare progressivamente l’uso in vari luoghi: parchi, stadio, gazebo, auto private, spiagge, scuole, Ospedali, Pubblica Amministrazione. Ciò viene accolto: perché si può andare a Sidney in aereo senza fumare (20 ore di volo) e prima bisognava prevedere sugli aerei l’area fumatore? Idem per il treno. Oggi nessuno fuma, si sa che è così e la sofferenza del fumatore è contenuta
– vendere i tabacchi in poche rivendite, in aree non visibili al pubblico. No ai distributori automatici
– sanzionare chi disperde mozziconi nell’ambiente come dispersione di rifiuti tossici, con multe elevate
– recuperare (o trattenere) le ore perse dai fumatori per uscire dal posto di lavoro per fumare
– fare divieto a tutta la Pubblica Amministrazione di accettare finanziamenti (anche donazioni) da produttori di sigarette o persone o organizzazioni da loro finanziate
– alzare le accise sulle sigarette, progressivamente (1 pacchetto a 10 Euro)
– investire molto di più nel marketing sociale e in particolare in:
– campagne che dimostrino che fumare è un atto tollerato dalla società, ma non fa parte della vita quotidiana per l’80% degli Italiani (dato il conformismo degli umani è importante sottolineare che la grande maggioranza degli Italiani non fuma)
– campagne che insistono sul fatto che il tabacco (o i mozziconi) sono pericolosi inquinanti ambientali e sono il primo inquinante delle falde e del mare. Mostrare i dati (140 milioni di mozziconi prodotti ogni giorno in Italia)
– campagne che dimostrino come i fumatori costino molto alla società in sanità e giornate di lavoro perdute (circa 2 Euro al dì per fumatore, in parti uguali) e questi costi li sosteniamo tutti, anche se non fumiamo
– campagne che rivelino gli investimenti dei produttori in pubblicità, lobby, corruzione (con documenti), ma anche con depistaggi, occultamento dei dati, ecc. Le loro false informazioni: i bar dovevano fallire se fosse passata la legge 1/2003. Migliaia di disoccupati tra i coltivatori di tabacco se si aumentano i vincoli; contrabbando. Tutte bugie. I produttori possono essere aiutati a convertire le colture (o a continuare la vendita del tabacco alla Philip Morris come già ora accade), il contrabbando aumenta di poco se si fa presente che molti prodotti sono contraffatti con uso di tabacco scadente e pericoloso (esistono i dati).