Finchè il malato pagava in proprio per la prestazione medica, il rapporto tra paziente e medico era diretto senza interposizione di altre figure professionali.
Quando è entrato in scena il Servizio Sanitario Nazionale, e cioè un terzo pagante, la figura del medico come unico interlocutore del paziente e unico responsabile dell’atto medico è stata “diluita”, ed è passato il concetto che l’atto medico è erogato dal sistema sanitario, che oltre al medico include molte altre figure, compresi i politici ed i burocrati. In altri termini il malato cerca sempre il medico, ma questo è condizionato da un insieme di vincoli cui diviene subalterno, così perdendo la sua prerogativa di decisore, coordinatore ed erogatore della cura. Questo cambiamento è alla base di molti dei difetti del moderno Servizio Sanitario Nazionale, anche perché le figure amministrative e politiche hanno emarginato il medico e gli si sono sostituite nel ruolo di decisore, con una visione che  spesso privilegia più le conseguenze economiche che quelle cliniche dell’atto medico.
Questa nuova realtà ha impoverito  il rapporto medico-paziente, che oggi non è più una relazione con dialogo interpersonale che il medico offre ad una richiesta di aiuto a lui rivolta dal paziente. Sul paziente si muovono molti altri attori (infermieri, tecnici, specialisti di varia natura, amministratori, politici, manager, economisti, aziendalisti, ecc.). Si nota quindi un evidente contrasto tra una concezione ippocratica tradizionale e una che si presenta esplicitamente come un suo superamento (Reichlin. In: “Il senso della medicina. Gruppo di studio sulla bioetica”. Affari Sociali 64, 726-744, 2013), ossia tra una presa in carico diretta da parte del medico di tutti i problemi del malato e un’azione collettiva in cui il medico è solo un attore, e spesso non il decisore. E’ questo un progresso? Non direi proprio, e non lo dice nemmeno il paziente che spesso rimpiange “i buoni medici di famiglia di una volta”. Non lo dicono anche eminenti pensatori come Pellegrino (Pellegrino ED, Thomasma DC. Per il bene del paziente. Tradizione e innovazione nell’etica medica. Ed. Paoline, 1992). Amaramente i medici non hanno capito o non hanno saputo guidare il cambiamento e opporsi al grave vulnus che veniva inferto al loro ruolo e alla loro figura professionale. La situazione peraltro continua a peggiorare, cresce il malcontento di medici e pazienti ed i costi della sanità crescono; crescono anche gli sprechi, le iniquità (che ne dite della libera professione intramoenia, che ha snaturato i principi stessi del Servizio Sanitario Nazionale che prevede equità di accesso alle cure?), le differenze tra le varie aree del Paese, le illegalità, le prepotenze. Ma malgrado questo qualcuno ritiene che ci si debba spingere più oltre fino a fare del rapporto medico-paziente un vero e proprio contratto (Veatch RM. The patient – Physician relationship. Indiana University Press Bloomington 1991 e Veatch RM. Hippocratic, religious and secular medical ethics. The point of conflict. Georgetown University Press, Washington DC, 2012).
Vi sono infine pensatori che mediano tra le due posizioni e suggeriscono di coniugare la dinamica istituzionale del contratto con la logica del patto di cura basato sulla fiducia (Ricoeur P. Il giudizio medico. Morcelliana, Brescia, 1996). Condivido il pensiero di alcuni medici inglesi che recentemente hanno scritto: “Coloro che non hanno rapporti con il malato non devono lavorare nei servizi sanitari. Dobbiamo liberarci dei burocrati, data managers e simili che si sono moltiplicati in sanità” (Jason Luty. BMJ 2013; 346:f1481)