Nel Piano Strategico 2016-2020 dell’NIH (National Institutes of Health): “Turning discovery into health” uno dei 4 obiettivi è migliorare la promozione della salute e la prevenzione.
Editorial Biomedical Research in the USA: at the dawn of a golden age? Lancet 387, 1, 2016
Oggi la Cina fornisce un chiaro esempio di come si sviluppano le “malattie da progresso”.
Infatti negli ultimi 25 anni l’attesa di vita è crescente e le cause di morte più frequenti sono gli incidenti cardiovascolari (ictus e infarto del miocardio), i tumori polmonari (negli uomini) e la COPD (Malattia polmonare cronica ostruttiva), malattie tutte legate all’alta percentuale di fumatori maschi presenti in Cina. Al contrario sono diminuite grandemente le malattie trasmissibili e la mortalità infantile.
La Cina sta quindi avvicinandosi velocemente alle caratteristiche del mondo occidentale.
(Milner J, Wilkinson P. Trends in cause-specific mortality in Chinese provinces. Lancet 387, 204 – 205, 2016)
La città di New York è da anni all’avanguardia per le politiche di salute pubblica: azioni aggressive contro l’uso di tabacco, contrasto ai cibi molto calorici, ai grassi trans e al cloruro di sodio hanno portato a risultati molto significativi nei 12 anni passati.
Oggi il sindaco ha lanciato una campagna e conseguenti azioni per il contrasto alla depressione che colpisce 172.000 adulti in forma grave e 352.000 in forma moderata.
Il problema della depressione è crescente in tutto il mondo occidentale, ha conseguenze gravi in termini economici, sociali e sanitari e quindi richiede urgentemente decisi interventi da parte di tutti i Paesi e di tutti i cittadini.
(Belkin G et al. A roadmap for better mental health in New York City. Lancet 387, 207 – 208, 2016)
In 200 anni il pianeta si è riscaldato di 1 °C, ma la temperatura sta crescendo esponenzialmente: troppi abitanti che consumano troppo senza riguardo per l’ambiente.
Se l’aumento superasse 2°C, il clima impazzirebbe con guerre, migrazioni di massa, fame. Ambiente = Salute (Vita) = Sviluppo e benessere = Pace è un’equazione da cui non si sfugge.
Il fenomeno è dovuto ad eccessiva emissione di gas serra, e specie di CO2 (combustione, deforestazione). Se l’incremento di CO2 non sta sotto 18 Gt (gigatonellate = 1 miliardo di tonnellate), si arriva e si supera i 2 °C di riscaldamento entro pochi decenni. I principali gas serra sono CO2 e metano, che riscaldano la terra e i mari, oltre al vapore acqueo che pure riscalda il globo. Il mare surriscaldato libera più vapore acqueo e peggiora le cose: il CO2 viene usato dalle piante. La deforestazione peggiora la situazione. La combustione dei materiali fossili comporta CO2 e polveri sottili. Il mare contiene enormi quantità di CO2 sotto forma di bicarbonato: se aumenta la temperatura del mare, il CO2 si libera nell’atmosfera perché diviene meno solubile. Il metano si libera dai composti organici sulla terra e dagli allevamenti.
L’Accordo di Parigi (COP 21) è arrivato a concordare 5,5 Gt di incremento massimo di CO2 e lascia il resto a ogni nazione con iniziative volontarie. E’ però chiaro che non arriveremo all’obiettivo se ognuno di noi non capirà il problema e non lavorerà per risolverlo.
Tutti dobbiamo e possiamo fare qualcosa: non usare l’auto, non disperdere rifiuti nell’ambiente, non fumare (le coltivazioni di tabacco inquinano e deforestano), non consumare troppa carne (gli allevamenti inquinano), non danneggiare le piante (che ossigenano l’aria) ma anche solo diffondere queste notizie ed invitare gli altri a comportarsi in modo consapevole.
Aggiornamenti Sociali, gennaio 2016, pp. 40 – 49.
di Desirè Sara Serventi
“Questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche” spiega il prof. Girolamo Sirchia
Importanza della prevenzione, tagli alla sanità, liste d’attesa, questi sono i temi toccati durante l’intervista per sledet.com all’ex Ministro della Salute, il prof. Girolamo Sirchia che, con la sua professionalità e il suo sapere ha risposto alle domande a lui poste, in maniera dettagliata e precisa.
Che cosa si intende per prevenzione?
Per prevenzione in sanità si intende l’applicazione di tutti quegli interventi che possono ridurre il carico di morbilità e mortalità in una popolazione, agendo sulle cause che provocano la malattia o rallentandone la progressione.
Come si distingue la prevenzione?
La prevenzione si distingue in prevenzione primaria (ad esempio potenziare gli stili di vita salutari), secondaria, ossia gli screening, o terziaria, tesa a trattare alcune patologie in atto per evitarne le complicanze.
Esempio tipico di prevenzione primaria sono le campagne contro il fumo e in particolare contro l’iniziazione al fumo dei giovanissimi, che in questo momento sta crescendo. Del tutto recentemente la Fondazione Il Sangue di Milano ha prodotto un film per ragazzi, che è stato presentato a Milano, il 15 gennaio u.s., insieme alla Regione Lombardia, e che è finalizzato a scoraggiare la iniziazione del fumo di tabacco nei giovanissimi. Per quanto riguarda gli screening, oltre a quelli validati e già in uso (ad esempio per i tumori al seno, utero e colon retto), sta diventando sempre più interessante la valutazione di popolazioni apparentemente sane attraverso il rilievo di alcuni parametri che sono predittivi di alcune malattie, come diabete, malattie cardiovascolari, osteoporosi, malattie renali e altre. Per quanto riguarda il diabete, con la raccolta di poche informazioni ( peso corporeo, familiarità e simili) l’applicazione di questi algoritmi ha dimostrato che un terzo circa delle persone che non sapevano di essere diabetiche si sono dimostrate tali, consentendo quindi di affrontare la malatia in un’epoca molto precoce con maggiori possibilità di controllo. Si tratta quindi, attraverso questi indicatori di rischio, di una prevenzione secondaria di grande impatto pratico a costi molto contenuti.
Per quanto riguarda la prevenzione terziaria, è tipica ad esempio la pratica di trattare con aspirina e betabloccanti i soggetti che hanno avuto un infarto del miocardio, ma anche quest’ultima forma di prevenzione non è diffusa come meriterebbe.
Sono importanti le manovre di prevenzione?
Tutte le manovre di prevenzione sono estremamente importanti, in quanto il loro ritorno sugli investimenti è altissimo. Purtroppo esse sono ancora troppo poco praticate dal nostro Paese e anche da altri Paesi avanzati.
Gli esami che riguardano la salute, possono essere definiti “sprechi”, considerando che si sta parlando della vita delle persone?
Finora, e non molti anni or sono, era in uso ricoverare il paziente in Ospedale anche per interventi minori che non necessitano di ricovero, quali ad esempio l’intervento di cataratta o di artroscopia. Dati gli elevati costi e i rischi connessi con il ricovero ospedaliero, questi ricoveri sono stati riconosciuti inappropriati ed oggi non vengono più praticati, evitando uno spreco consistente di risorse. L’area degli sprechi tuttavia è molto ampia e quella degli esami che vengono inutilmente ripetuti o effettuati per ragioni di medicina difensiva o per consuetudine è ancora molto ampia e richiede quindi un’attenzione da parte dell’autorità sanitaria, in quanto ben sappiamo che ogni spesa inutile comporta riduzione di assistenza utile e quindi danno ai malati. Il modo migliore per evitare gli sprechi è quello di educare medici e pazienti all’uso appropriato delle risorse in sanità. Tuttavia è stato visto che questi interventi, pur fondamentali, non sono sufficienti a correggere del tutto le pratiche correnti ed è quindi necessario che l’autorità sanitaria intervenga a correggerle con provvedimenti normativi. E’ sotto gli occhi di tutti il fatto che la libertà per mantenersi tale e non degenerare nella licenza deve essere regolata.
In che modo?
Può essere fatto in vario modo, ad esempio allineando gli incentivi economici, prevedendo modi opportuni di pagamento delle prestazioni o semplicemente identificando categorie di indagini che vanno utilizzate in alcune occasioni, ma non in altre, come è il caso dei cosiddetti esami inutili.
Si tratta di esami realmente inutili?
In realtà questi esami non sono inutili, ma devono essere utilizzati in modo appropriato. Su questo punto è intervenuto il Ministero della Salute che non opera in quanto Ministro, ma si avvale di Commissioni Tecnico Scientifiche che hanno la capacità di identificare le aree di utilizzo appropriato.
Non ritengo quindi che ne derivano né offesa né danno al paziente e ai medici; si tratta solo di un doveroso, quanto necessario intervento, che spero si possa affiancare a quelli di aggiornamento e sviluppo professionale che il nostro Paese ancora attende da anni.
A suo parere i tagli non potevano colpire i privilegi parlamentari, piuttosto che la salute dei cittadini?
Ovviamente la spesa pubblica italiana, come probabilmente quella di altri Paesi, è un ambito in cui i risparmi potrebbero essere molto maggiori e certo includono anche inutili spese in ambiti diversi dalla sanità. Ma queste sono scelte politiche che esulano dalla nostra trattazione.
Se lei fosse ancora il Ministro della Salute, cosa farebbe per migliorare il Servizio Sanitario Nazionale?
Se fossi ancora nella posizione di decidere, porrei come prioritari tre obiettivi.
. Potenziare la prevenzione, con particolare riguardo agli stili di vita salutari e identificare soggetti con particolari fattori di rischio nella popolazione. Ciò significa considerare un ampio spettro di attività umane, dall’alimentazione all’ambiente con lo scopo di migliorarle.
. Rendere il Servizio Sanitario Nazionale più equo. Oggi la quantità, qualità e il costo delle prestazioni sanitarie è troppo diverso da area ad area del Paese, determinando la migrazione sanitaria di circa un milione di persone ogni anno alla ricerca di prestazioni migliori e più sollecite. Io credo che sai compito del Ministero della Salute e dei suoi organismi tecnici stabilire standard di quantità, qualità e costo delle prestazioni che ogni Asl deve erogare e organizzare che questi parametri vengano verificati anche con regolari ispezioni per assicurarne il rispetto. Non è possibile che la salute e la vita stessa degli Italiani siano legati alla buona sorte di farsi curare in alcuni luoghi e non in altri. Ne deriva che l’educazione professionale del personale sanitario e il suo aggiornamento continuo siano una priorità cui va messo mano subito, così come è fondamentale investire sulla motivazione di tale personale oggi assai insoddisfatto.
. L’ accesso alle prestazioni sanitarie è oggi un problema molto caldo. Il malato non vuole è spesso non può attendere troppo per essere curato. L’approccio alla riduzione delle liste d’attesa è complesso, ma certo qualcosa si può fare subito.
Vuol spiegare come?
Per prima cosa penso vada abolita la libera professione intramoenia esercitata verso singoli pazienti dai medici dell’Ospedale pubblico. La libera professione del medico è una necessità sia per il medico che per il malato e va rispettata, ma non deve essere esercitata negli stessi ambiti dove si curano i pazienti non paganti in proprio, giacché inevitabilmente ciò comporta sgradevoli confronti e risentimenti, nonché pratiche francamente inique.
A suo parere cosa si deve fare?
Io penso che, una volta terminato il suo lavoro presso l’Ospedale, il medico possa liberamente esercitare la libera professione nel suo studio o nel Reparto Solventi dell’Ospedale, se esistente, o in altra struttura privata, purché non accreditata con il Servizio Sanitario Regionale, senza inutili vincoli e balzelli. Credo però che sia i medici che il restante personale sanitario possano esercitare prestazioni libero professionali a richiesta del proprio o di altro Ospedale pubblico per ridurre le liste di attesa se esistenti. Ricordo in proposito che la libera professione è prevista anche per il personale sanitario non medico in base a un provvedimento da me emanato nel 2001 e mai abrogato.
La regolamentazione della libera professione dei sanitari, è l’unico modo per ridurre le liste di attesa?
La regolamentazione della libera professione dei sanitari non è ovviamente l’unico modo per ridurre le liste di attesa. E’ infatti necessario che il personale sia adeguato per numero e tipo, che sia motivato e preparato, che il lavoro sia ben organizzato, che la domanda sia appropriata e che sia contemporaneamente migliorato l’accesso ai servizi territoriali e ai medici di medicina generale.
A questo proposito è necessario prevedere che nel territorio si realizzino in tempi brevi anche nuovi presidi, quali i presidi ospedalieri di prossimità o presidi ospedalieri territoriali ( ossia piccoli Ospedali a bassa intensità di cura che già esistono e non devono quindi essere chiusi), gestiti da medici di medicina generale insieme a medici specialistici convenzionati o dipendenti, ma anche da infermieri, prevalentemente dedicati a ricoverare per brevi periodi persone anziane che non possono essere curate a domicilio.
Nello stesso presidio si può prevedere, se necessario, un Ambulatorio specialistico aperto almeno 16 ore al giorno per chiunque desideri accedervi, Walk-in centre.
Che cosa rappresentano questi ambulatori?
Questi ambulatori, ampiamente sperimentati nel Regno Unito, possono rappresentare per i cittadini una tranquillità, specie nelle ore in cui il medico di medicina generale non è raggiungibile o nei casi di persone che non risiedono nella zona; possono sfoltire i Pronto Soccorso oggi intasati e possono rappresentare anche per i medici di medicina generale un supporto che li faciliti nel lavoro, offrendo la possibilità di approfondimenti diagnostici e terapeutici. Sempre nella stessa struttura può infine trovare sede la cosiddetta Casa della Salute.
Può spiegare di cosa si tratta?
E’ una struttura destinata a prendere in carico e gestire proattivamente malati cronici, che notoriamente hanno necessità di essere seguiti nel tempo con particolare riguardo ai controlli clinici e strumentali e alla terapia farmacologica. L’esistenza di questi presidi territoriali può consentire anche una migliore integrazione tra territorio e Ospedale e quella continuità di cura, oggi molto carente, che può evitare inutili ricoveri, inutili indagini strumentali e inutili sofferenze al paziente.
Con quale risultato?
Con il risultato di spendere meno e di ottenere prestazioni sanitarie migliori e tempestive.
Troppo spesso le persone sono costrette ad attendere dei tempi che superano l’accettabile, per fare degli esami di fondamentale importanza, o per essere messi in lista per degli interventi, e questo non è sicuramente una cosa che tutela la salute.
Girolamo Sirchia 