Chi è chiamato a governare il Servizio Sanitario Nazionale si trova di fronte due diversi ambiti, che richiedono misure molto diverse. Il primo è costituito da un’élite di persone ed apparati che si impegnano per far avanzare le conoscenze mediche sia nel campo clinico che sperimentale, il secondo è rappresentato dalla organizzazione e gestione dei servizi sanitari erogati alla popolazione. Appartengono al primo ambito le facoltà di medicina e gli Istituti di ricerca, inclusi gli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Questi ultimi, in particolare, dovrebbero costituire una rete nazionale di Centri di riferimento per le varie patologie, come ipotizzato dalla UE da più di un decennio (Allegato 1); purtroppo questa rete non è stata ancora realizzata, così come non sono state poste in essere le misure atte a sostenere il personale nel suo sforzo di continuo aggiornamento, di ricerca, di didattica ma anche di rapporti e collaborazioni con altri ricercatori accademici e industriali nel mondo. E’ questa la rete dove, idealmente, si formano e prosperano le scuole di medicina, con il compito di costruire sempre nuovi leader della professione medica e alimentare il perpetuarsi dell’élite medica, insieme ai policlinici universitari e agli altri enti di ricerca. Creare un ambiente favorevole a questa crescita e motivare gli uomini, facilitandone i rapporti e le collaborazioni, è un obiettivo strategico che, se trascurato, configura una responsabilità nei confronti della nazione che ne viene danneggiata anche economicamente.
L’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari erogati deve invece porre al centro dell’azione due obiettivi principali: la medicina territoriale (con i suoi nuovi presidi quali la Casa della Salute, i POT e i Walk-in Centres (Allegati 2, 3 e 4) e la Medicina di Iniziativa (Allegato 5), tesa ad individuare precocemente i fattori di rischio delle patologie più rilevanti e ad impedire o rallentare la comparsa della malattia conclamata. In tutti questi ambiti, inoltre, è essenziale che il personale venga motivato e aggiornato, giacché non vi può essere buona sanità senza buona medici (Allegato 6), che amino il proprio lavoro (Allegato 7).
Molto resta da fare nel nostro Paese, ma perché le cose possano realizzarsi bene è necessario che in sanità operino persone con buona preparazione tecnica e morale, evitando l’ingerenza eccessiva della politica nella gestione spicciola e le continue riforme improvvisate. Sistemi organizzativi sbagliati generano cattivi risultati sanitari, diseguaglianze e iniquità, ma anche sprechi e danni economici insostenibili, oltre a malcontento della popolazione. In tutti gli ambiti l’imperizia e l’omissione costituiscono una responsabilità di chi governa nei confronti della nazione e della sua prosperità, e nei casi più gravi configurano una vera e propria malpractice istituzionale.
Vorrei discutere di alcuni esempi italiani:
- Le differenze nella quantità, qualità e costi dei servizi sanitari erogati nelle varie aree del Paese. Il Ministero non fa gli standard, malgrado la possibilità sia giuridica che tecnica di farli (Allegato 8).
- L’aziendalizzazione delle ASL e Ospedali con relativa politicizzazione ed emarginazione dei medici (Allegato 9).
- Gli standard di organizzazione del territorio: Casa della Salute, Walk-in Centre distrettuale, POT (Allegati 2, 3 e 4).
- La medicina del territorio e il Medico di Medicina Generale (MMG).
Uno dei problemi oggi molto sentiti è l’accesso al MMG da parte dei cittadini in caso di necessità acuta. Il medico generalista oggi è disponibile solo in alcune ore del giorno ed è spesso difficile da raggiungere anche telefonicamente. In caso di necessità urgente il cittadino deve rivolgersi ai medici della continuità assistenziale. In tutti i casi il medico, sia a domicilio che in ambulatorio, si trova sprovvisto di aiuti strumentali per la diagnosi e non è collegato con alcun centro specialistico per approfondimento o sostegno alla diagnosi (seconda opinione). Egli quindi è costretto a prescrivere interventi diagnostici in differita, e il cittadino deve a sua cura prenotare e realizzare le indagini prescritte, a volte con tempi di attesa eccessivamente lunghi e talora a pagamento (o in libera professione intra-moenia) per ridurre i tempi di attesa. Questa situazione crea disagi pesanti al paziente e ai suoi famigliari e deve essere risolto con assoluta priorità, altrimenti sia il medico che il paziente scelgono di necessità il pronto soccorso ospedaliero, che risulta così sempre affollato e spesso costretto a far attendere il paziente per ore. Il malumore popolare su questo processo è oggi molto elevato e deve/può essere risolto in vari modi. In alcuni Paesi esso viene affrontato con un sistema Uber, secondo cui uno specialista si reca a domicilio del paziente su chiamata di un call center e tale medico può essere collegato in via telematica con un centro polispecialistico per seconda opinione e approfondimento diagnostico. Oggi numerosi strumenti e sensori consentono il rilevamento e la trasmissione a distanza di segnali e quindi di diagnostica in remoto. A me sembra più vantaggioso affidare a Walk – in Centres distrettuali, ossia a poliambulatori sempre aperti a tutti senza prenotazione, il compito di risolvere i problemi acuti dei pazienti che possono muoversi e, tramite loro medici, di coloro che sono impossibilitati a muoversi e che possono essere soccorsi al loro domicilio usando una strumentazione portatile e la trasmissione ai walk-in centres dei segnali raccolti sul paziente bloccato a domicilio. Lo sviluppo tecnologico di queste attrezzature e relativi sensori è in tumultuoso progresso e già consente importanti approfondimenti diagnostici a distanza. Si tratterà poi di decidere se e quanto questo tipo di prestazione territoriale debba essere retribuita e da chi.
- Scarsa attenzione alla promozione della salute.
Fumo, inattività fisica e impropria alimentazione sono tra le più importanti cause delle malattie croniche non trasmissibili. Serve introdurre la Medicina di Iniziativa accanto a quella di attesa oggi esercitata, al fine di cogliere i fattori di rischio nella popolazione presunta sana, e concentrare su quella a rischio gli interventi che impediscano l’insorgenza della malattia o ne rallentino il progresso e le complicanze (Allegato 5). Peraltro la Medicina di Iniziativa trova oggi molteplici campi di applicazione e dal suo impiego ci si attende un miglioramento della qualità e della costo – efficacia dei servizi erogati.
- Demotivazione del personale per inadeguatezza di:
- riconoscimenti del merito professionale e umano (soft skills)
- carriera
- posizioni accademiche (anche per la medicina generale!)
- aggiornamento continuo
- riconoscimenti economici proporzionati alla posizione gerarchica
Inadeguatezze, queste, che si traducono in una riduzione dello status sociale del Medico, oggi molto scemato rispetto al passato.
Manca infine una sufficiente attenzione al Medico Generalista che deve essere un buon internista e un buon gestore e guida del paziente, ma anche un custode della salute pubblica, della prevenzione e promozione della salute.
In sintesi, io credo che alla luce delle conoscenze odierne, il nostro Servizio Sanitario Nazionale presenti ritardi culturali e tecnici. Proprio la sua parziale inadeguatezza contribuisce a renderlo anche causa di diseguaglianze e iniquità incompatibili con lo spirito di coloro che lo hanno disegnato e con il volere della popolazione e configura una responsabilità morale ed economica di chi governa.
Girolamo Sirchia
Roma, 26 novembre 2016
ALLEGATI
Allegato 1 – Ripensare agli IRCCS
Allegato 2 – La casa della salute o unità complessa di cure primarie (UCCP)
Allegato 3 – I presidi ospedalieri del territorio (POT)
Allegato 4 – Darzi Centres o Walk-in Centres
Allegato 5 – Un nuovo modo di fare sanità: la medicina di iniziativa
Allegato 6 – L’aggiornamento del personale sanitario: una priorità assoluta
Allegato 7 – Perché i medici bravi talora cambiano lavoro?
Allegato 8 – Gli standard delle prestazioni in sanità
Allegato 9 – L’aziendalizzazione della sanita’
Girolamo Sirchia 