Che fare in sanità oggi per domani

Alla luce delle conoscenze acquisite soprattutto dal 2000 in poi, credo dobbiamo ripensare il Servizio Sanitario Nazionale per adeguarlo e meglio finalizzare le risorse.
Il primo concetto che dobbiamo assimilare è che la salute dipende dai Servizi Sanitari solo per un 20-30%. La rimanente quota è costituita in minor parte dalla genetica e per un buon 50% dagli stili di vita di ogni persona, dalle sue condizioni socio-economiche e dalla qualità dell’ambiente in cui vive, segnatamente dalla qualità dell’aria, dell’acqua e degli alimenti di cui si nutre. Mentre per gli stili di vita (fumo, peso corporeo, movimento muscolare, alcol e droghe, incidenti) la responsabilità è condivisa tra il cittadino e lo Stato, per gli altri fattori la responsabilità principale è dello Stato, che ha il dovere di intervenire per rimuovere gli agenti che nuociono alla salute della popolazione.
Se così stanno le cose, è necessario che il Governo Centrale, in accordo con le Regioni e le comunità locali, si faccia carico di compiti e poteri tali da fronteggiare meglio le situazioni , e precisamente:

a) Valutare l’impatto sulla salute di tutti i provvedimenti presi, così da evitare discrasie, come ad esempio quelle di aumentare la tolleranza al fumo e al gioco d’azzardo malgrado la loro nocività, per ragioni di aumentare l’occupazione o le entrate fiscali (Health in all policy).

b) Coordinare la sanità umana con la medicina veterinaria e le filiere alimentari, ma anche con le politiche di protezione dell’ambiente e le iniziative di Healthy Cities (cosiddetta One Health che prende atto che la salute umana è interconnessa con quella alimentare e ambientale).

c) Investire nell’educazione del pubblico circa la protezione della salute, sugli stili di vita salutari, sulla necessità di rispettare l’ambiente e gli animali.

d) Dare ampio spazio alla prevenzione efficace a basso costo, onde frenare la crescita della patologia cronica e la relativa spesa. Cito in particolare le misure di Screen and Treat che identificano nei soggetti apparentemente sani quelli a più alto rischio di sviluppare patologie ad alta prevalenza, come il diabete, le affezioni cardiorespiratorie, le psicosi, ecc., così da concentrare su questi soggetti gli interventi di protezione della salute sia in ambito sanitario che assistenziale. Cito a questo proposito la felice esperienza dello screening per prediabete e diabete (Findrisc) e per malattie cardiovascolari (vedi Allegato 1) che consente di identificare i soggetti ad alto rischio e quindi di avviarli ad un programma strutturato di modificazione degli stili di vita e di trattamento dietetico e/o farmacologico prescritto e verificato dal medico con la collaborazione di tecnici specialisti di scienze motorie e nutrizionisti (vedi Allegato 2).

e) Disegnare un chronic care model basato sulla presa in carico dei cronici da parte delle strutture territoriali e in particolare della Casa della Salute. Questa è una struttura complessa di cure primarie mutuata dalla sanità anglosassone che vede una valutazione multidimensionale dell’anziano/cronico e la redazione di un Percorso condiviso di Diagnosi e Cura organizzato e gestito in modo proattivo da case manager che fungono da referenti e facilitatori del percorso sanitario del paziente, in collaborazione con diverse strutture e specialisti. Perché la Casa della Salute funzioni al meglio è necessario che essa venga disegnata dal Governo e i Medici Generalisti che la gestiscono vengano motivati con sostanziali stimoli culturali ed economici, quali una carriera analoga alle strutture ospedaliere ed universitarie complesse ed una apertura accademica. La Casa della Salute potrebbe essere contigua a Presidi Ospedalieri Territoriali a bassa intensità di cura e residenze protette e deve essere ben collegata e rapportata ai medici di medicina generale che operano singolarmente nello studio. In questo disegno e nelle verifiche di funzionamento penso che iI Ministero della Salute possa avere un ruolo saliente per assicurare uniformità di servizi in tutte le aree del Paese. A questo proposito ritengo anche che la competenza esclusiva del Ministero nel definire i LEA debba includere non solo la mera elencazione delle prestazioni rimborsate dal Servizio Sanitario Nazionale, ma anche gli standard di quantità, qualità e costo di tali prestazioni senza i quali non vi può essere equità nel sistema a causa di difformità rilevanti tra diverse aree del Paese e conseguenti difformità circa la possibilità di salute e di vita tra cittadini in base al loro luogo di nascita e residenza. La prescrizione di questi standard è inclusa nell’art. 1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004 N. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge Finanziaria per il 2005), legge che peraltro non è stata attuata, impedendo così anche la verifica dell’operato delle ASL e l’adozione di eventuali misure correttive o sostitutive, Questa iniquità di sistema non è peraltro l’unica: basti ricordare gli esosi ticket sulle prestazioni ambulatoriali (che contraddicono nei fatti la gratuità del Servizio Sanitario Nazionale al punto di erogazione) e il frequente ricorso alla libera professione intramoenia dei pazienti per abbreviare le troppo lunghe attese (che obbliga il cittadino a pagare una seconda volta per un servizio già pagato con la fiscalità generale). La libera professione intramoenia, nata per consentire alle strutture sanitarie di ottenere da medici e infermieri lavoro addizionale in favore dei non paganti in proprio per abbreviare le liste di attesa ha mutato volto ed è diventata un fattore discriminante a favore di chi può pagare.

f) Mai come ora la demotivazione del personale sanitario è stata così elevata. Il burn out del personale nuoce gravemente al paziente perché questi soffre dell’incuria, della disattenzione e del disimpegno di un personale che non ama più il proprio lavoro. Le cause del burn out sono facilmente riconoscibili e appartengono a due principali categorie: 1) il personale medico (e in parte quello infermieristico) ha perso il suo status sociale in quanto relegato ad un ruolo subalterno rispetto alla politica regionale e al potere amministrativo ad essa vassallo. Spesso i medici non vengono nemmeno consultati sulle scelte fatte dalla dirigenza amministrativa, che li ha di fatto emarginati. Il medico oggi ha perso gran parte della sua connotazione professionale per diventare un impiegato a discrezione del Sistema Sanitario. 2) Di contro questo medico, schiacciato da adempimenti e responsabilità gravose, è esposto al rischio di procedimenti giudiziari e di risarcimenti economici elevati a causa dell’aggressività degli utenti che denunciano vere o presunte mancanze od errori e relativi danni. Siamo arrivati al punto che alcune specialità mediche non risultano più attraenti e vari bandi di concorso vanno deserti. Un simile disastro sarebbe oggi inconcepibile in moderne organizzazioni complesse, giacchè il capitale umano viene da queste posto in primo piano e curato con attenzione onde evitare gravi perdite economiche e umane. Ma la sanità pubblica italiana non ha mai ritenuto di attuare una moderna politica del personale, dimostrando la sua scarsa sensibilità e cultura oltre che arretratezza gestionale e organizzativa. Analoga l’insensibilità del sistema all’aggiornamento del personale sanitario, alla valorizzazione del merito professionale ed umano, alla capacità di rapportarsi con i pazienti, le loro famiglie e i colleghi.

g) Insensibilità e arretratezza culturale del sistema che si riscontra anche nei confronti della ricerca organizzativo-gestionale della sanità, dell’innovazione, della collaborazione tra soggetti nazionali e tra questi e Paesi stranieri. E’ scritto in tutti i libri di testo che 1 Euro investito in ricerca genera almeno il doppio in termini di ricchezza nazionale (PIL, lavoro), ma ciò non riesce a cambiare le cose in Italia. Sembra che l’indifferenza sia divenuta in Italia una piaga ancora più grave che in passato.

h) Una parola infine sul finanziamento della sanità. Questo oggi si aggira sul 6,5% del PIL, con una perdita reale del potere di acquisto (legata anche alla crisi economica) e inferiore comunque alla media dei Paesi dell’OCSE. La scarsa disponibilità caratterizza sia le spesa corrente che il conto capitale. Da anni le strutture sanitarie pubbliche soffrono di scarsi interventi, e di converso si acquistano talora troppe apparecchiature avanzate, che ancora oggi si trovano inoperose per mancanza di personale esperto nell’usarle. Sprechi, quindi, che si sommano ad alte inefficienze, illegalità e corruzione, sintomo anche questo di disaffezione al datore di lavoro ed al Paese. Segno quindi di malessere morale prima che materiale, che meriterebbe un approfondimento per risalire alle cause e possibilmente correggerle.

i) In chiusura non posso non menzionare il mio sconforto nel notare come l’attenzione e gli investimenti nelle strutture pubbliche e soprattutto nel grande Ospedale di riferimento siano troppo scarsi e maldestri, cosicchè questi importanti presidi di assistenza, ricerca e didattica, schiacciati da regole burocratiche asfissianti e inutili, con personale ridotto e investimenti inadeguati stiano perdendo il loro ruolo guida e soccombano rispetto ai privati. Essi perdono il personale migliore che li abbandona per scelta o per obbligo (pensionamento obbligatorio a 65 anni, che vincola il pubblico ma non il privato!). Fin dal 1985 alcuni di noi nel cosiddetto Manifesto Bianco sottolineavamo questo pericolo e questo danno per il Servizio Sanitario Nazionale e oggi la situazione si presenta in tutta la sua gravità. Non si tratta di schierarsi pro o contro il privato accreditato in sanità, ma di invocare almeno parità di condizioni e di opportunità per entrambi, evitando perniciose discriminazioni contro il pubblico, che è oggi in affanno sia per le ristrettezze economiche che per un’asfissiante gabbia di inutili vincoli e regole.

In conclusione, il Servizio Sanitario Nazionale merita di essere conservato, perché più vantaggioso rispetto ai sistemi assicurativi, ma sono necessari alcuni adeguamenti, e questi vanno studiati con cura e realizzati con i dovuti modi e i dovuti tempi dopo essere stati ben spiegati al pubblico, sperimentati e condivisi. I tempi sono molto cambiati dal 1978, e il progresso delle conoscenze ci prospetta ora un nuovo modo di intendere la salute, solo in parte legato alla sanità. Dobbiamo aprire la nostra visione a includere nuove discipline, nuovi concetti, nuove realizzazioni. Per fare questo è necessaria la collaborazione di specialisti ed esperti di varia estrazione, ma soprattutto serve la capacità di superare visioni ed egoismi antichi e superati. Diceva Winston Churchill che anche se non tutti i cambiamenti si traducono in miglioramento, non esiste miglioramento se non vi è cambiamento. La speranza del popolo italiano, e non solo del mondo sanitario, è che finalmente finisca il tempo della crisi economica e morale del Paese e che uomini nuovi e migliori si affaccino all’orizzonte italiano per consentire all’Italia di guardare con più fiducia al futuro.

Allegati
All. 1 Screen and Treat per la prevenzione efficace a basso costo
All. 2 Bando di Ricerca Finalizzata anno 2017 – Screen and Treat for Pre-Diabetes

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