Il 40° anniversario dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (dicembre 1978-dicembre 2018) cade in un momento di difficoltà economica, politica, psicologica e morale del Paese, che dura da circa 10 anni. Anche se le preoccupazioni non sono finite e alcuni contrasti tra le grandi potenze le alimentano, si spera però che il ciclo negativo sia prossimo al termine e che sia quindi lecito e opportuno effettuare un consuntivo e disegnare un futuro per la Sanità italiana. Il 40° anniversario dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (dicembre 1978-dicembre 2018) cade in un momento di difficoltà economica, politica, psicologica e morale del Paese, che dura da circa 10 anni. Anche se le preoccupazioni non sono finite e alcuni contrasti tra le grandi potenze le alimentano, si spera però che il ciclo negativo sia prossimo al termine e che sia quindi lecito e opportuno effettuare un consuntivo e disegnare un futuro per la Sanità italiana.Un servizio sanitario all’onor dei tempi deve tener conto che oggi esistono in Italia target di utenti assai diversi tra loro, che richiedono servizi sanitari differenziati.
Ne cito alcuni:
① fasce di età: bambini e adolescenti, adulti, anziani
② aree del Paese:Nord e Sud
③ orografia del Paese: agglomerati urbani e aree isolate
④ persone di differenti livelli socio-economici.

Per fare solo alcuni esempi i problemi delle prime età e delle ultime età della vita, a differenza dell’età adulta, hanno una spiccata componente socio-sanitaria e assistenziale. Le madri che lavorano spesso non sanno a chi lasciare i bambini, gli adolescenti rischiano di abbracciare stili di vita sbagliati, la solidarietà tra scuola e famiglia è meno solida di un tempo: Per gli anziani la presa in carico che assicura continuità di cura della ingravescente cronicità esige una organizzazione a rete decrescente di servizi dall’Ospedale al domicilio (individuale o collettivo) e un Case Manager che aiuti il paziente a muoversi nella rete dei servizi in modo opportuno e conveniente. La sanità in città (intesa come accesso e qualità dei servizi) è molto diversa da quella delle valli e delle piccole isole, ove i collegamenti con i grandi presidi tramite telemedicina e mezzi di trasporto veloce divengono preminenti.E’ evidentemente molto difficile soddisfare appieno tutte le necessità sanitarie del Paese, ma molto può essere fatto per migliorare la situazione attuale, che è stata concepita per un mondo che non c’è più e che sconta oggi anche errori del passato (Allegato 1).

Se dovessi decidere che fare mi muoverei con i seguenti obiettivi:
1. Mantenere il Servizio Sanitario Nazionale (con pagatore unico), in quanto esso assicura un accesso soddisfacente e costa relativamente poco. In Italia la spesa pubblica per la sanità si aggira sul 7% del PIL, a cui si aggiunge una spesa privata di un ulteriore 2%. Tuttavia è necessario apportare alcune modificazioni importanti:
a) educare la popolazione e il personale sanitario al buon uso dei servizi sanitari e alla custodia della propria salute attraverso stili di vita salutari. Il diritto alla salute non può prescindere da una responsabilità individuale a seguire stili di vita salutari e ad evitare per quanto possibile di danneggiare la propria salute.
b) aggiornare di continuo il personale sanitario e motivarlo con stimoli economici e non economici
c) cambiare il paradigma affiancando alla medicina di attesa, centrata sulla cura della malattia, una medicina di iniziativa centrata sulla prevenzione a basso costo e basata sull’evidenza, onde evitare che l’aumento della cronicità renda il sistema insostenibile (ad esempio Screen and Treat per il diabete di tipo 2 – Allegato 2)
d) riunire alla sanità l’assistenza non solo come competenze istituzionali, ma anche come risorse
e) infine il sistema va alleggerito dall’eccesso di regole spesso inutili o dannose. Meno regole, più controlli in loco e interviste agli utenti sono un ottimo strumento per valutare il Servizio Sanitario e non solo.

2. Definire meglio i compiti e i rapporti tra Ministero della Salute e Regioni così da appianare e prevenire i contrasti e sviluppare sinergie.

3. Per quanto concerne la grande variabilità dei servizi sanitari erogati nelle diverse aree del Paese, la causa risiede a mio avviso in una errata interpretazione del significato dei LEA, che non devono costituire solo un elenco di prestazioni sanitarie, ma per ognuna di esse devono definire i livelli minimi e massimi di quantità, qualità e costo, che devono essere garantiti in tutte le aree del Paese (Allegato 3). Solo con la definizione di questi standard (che è stata avviata nel 2002(1), ma ancora non è completata, anche se prevista nella Legge Finanziaria per il 2005) e con il monitoraggio del rispetto di tali valori in ogni Regione, è possibile garantire equità e affidabilità al Servizio Sanitario Nazionale: oggi così non è ed è straziante rilevare che ogni anno mezzo milione di pazienti è costretto ad emigrare in altre aree del Paese per ottenere servizi adeguati, con sofferenze umane e disagi economici facilmente comprensibili

4. Inserire nel sistema incentivi ben allineati e non solo economici per stimolarlo a fare meglio e di più sia a livello del personale (stimoli di carriera) che a livello imprenditoriale.

5. Monitoraggi e contrasto continuativi per combattere i ben noti difetti di sistema, specie la frode, inefficienza del sistema pubblico e propensione al profitto dei privati, bilanciando al meglio i provider pubblici e privati, così da evitare squilibri pericolosi per il sistema.

6. Assicurare la continuità assistenziale per i cronici con un Case Manager che li assista, operando in una rete che faccia capo alle Case della Salute o analoghi (Allegato 4) e si estenda ai POT (Allegato 5), alle RSA e Istituti di riabilitazione, residenze protette, assistenza socio-sanitaria domiciliare e ambulatoriale, contrasto alla solitudine e all’esclusione con i Custodi Socio-Sanitari(2), monitoraggio dei cronici più gravi e a rischio con telemedicina, ecc.).

7. Walk-in Centres per i grandi agglomerati urbani a sostegno del medico di famiglia e dei DEA (Allegato 6).

8. Costruire una rete di assistenza (convenzioni con Centri di Eccellenza per personale e telemedicina) e di trasporto veloce per il trasferimento di pazienti nel caso di comunità isolate.

9. Investire nella ricerca biomedica e sanitaria e nell’innovazione tecnologica (inclusi gli RCCS – Allegato 7) non prima però di ave realizzato un sistema di distribuzione dei fondi con criteri meritocratici. Riconoscimenti per le Università e le Aziende private che meglio lavorano con la sanità per l’educazione, la ricerca, l’innovazione di presidi e servizi.

10. Investire nella conciliazione famiglia-lavoro e rinsaldare il legame scuola-sanità-famiglia (nuovi servizi per le madri che lavorano, educazione civica e sanitaria alle Elementari, controlli sanitari sugli alunni, rapporto scuola-lavoro per le Superiori, ecc.).

Vi è molto spazio nel bilancio dello Stato per reperire le risorse necessarie, che dovrebbero salire di almeno 2 punti percentuali sul PIL (9%), così da allinearsi a quelle dei Paesi più evoluti(3). Gli sprechi nell’ambito della spesa pubblica sono enormi: è stato stimato che  circa il 20% della spesa sanitaria italiana (pari a € 22 miliardi/anno) siano sprecati a causa soprattutto di inefficienza, cattiva organizzazione e gestione, ridondanze, eccessiva regolazione burocratica, inutili spese amministrative, penalizzanti accordi internazionali, malaffare e frode, rendite e privilegi. Se legge ed ordine diventano gli obiettivi del Paese, credo che in un quinquennio si potrebbero cominciare a vedere i risultati di un risanamento del nostro Servizio Sanitario che non può più attendere.

In conclusione, ho qui cercato di dare corpo alla tesi che il Servizio Sanitario Nazionale vada conservato, principalmente per l’accesso universale che esso consente a costo contenuto grazie alla rete territoriale di Medici Generalisti che ne sono un cardine, ma che vada aggiornato e migliorato in modo sostanziale. Reputo sbagliato e confondente ripetere che il nostro Servizio Sanitario Nazionale è tra i migliori del mondo e che è sotto finanziato. La prima affermazione deriva da una graduatoria stilata dal Dr. Julio Frank per conto del WHO negli anni ‘90 che si limitava a considerare l’universalità dell’accesso e la spesa del Servizio Sanitario in rapporto all’attesa di vita alla nascita della popolazione; a queste condizioni molto discutibili il Servizio Sanitario Nazionale italiano figurava nelle prime posizioni. Per quanto riguarda il presunto sottofinanziamento del sistema attuale, esso mi sembra derivi del tutto o in grande misura dal cattivo uso delle risorse disponibili e penso quindi che sarebbe un errore immettere altro denaro pubblico nel Servizio Sanitario Nazionale come è attualmente. Al contrario, ciò che serve è un piano pluriennale di miglioramento del Servizio Sanitario Nazionale che lo renda consono ai bisogni della popolazione, un piano che sia impostato con metodo scientifico, sia capito e condiviso da tutte le Istituzioni, dal personale sanitario e dalla popolazione. Un Servizio Sanitario Nazionale aggiornato e capace di rispondere alle necessità in modo equo e sostenibile necessita di altri € 30 miliardi/anno (dei quali una parte recuperabile dalla spesa impropria) da aggiungere ai 110 miliardi che lo Stato italiano investe nel servizio. L’impresa non è certo facile, ma richiede prima di tutto la consapevolezza che una popolazione in salute è un motore economico di sviluppo dell’intero Paese, giacchè garantisce sicurezza e benessere e quindi un alto ritorno sull’investimento. In altre parole è un buon affare oltre che un indicatore di civiltà.

Bibliografia
1. Campari M. La variabilità dei consumi. Salute e Territorio 164, 149-154, 2007.
2. Sirchia G, Parravicini A. L’iniziativa dei Custodi Sociali per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In G. Sirchia: Spunti per una sanità migliore. Piccin Ed., Padova, 2010, pp. 177-183.
3. Papanicolas I et al. Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA 319, 1024-1039, 2018.

Allegati
All. 1 – Che succede alla nostra Sanità?
All. 2 – Obiettivo strategico – migliorare la salute pubblica senza aggravio di spesa pubblica: la Medicina di Iniziativa
All. 3 – Gli Standard delle Prestazioni in Sanità
All. 4 – La Presa in Carico: il Nuovo Sistema di Cura del Cronico in Lombardia
All. 5 – I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)
All. 6 – Darzi Centers o Walk-in Centres
All. 7 – Ripensare e valorizzare gli istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)