Pensieri Pragmatici per la Sanità

A coloro che si accingono a governare l’Italia nella Legislatura appena iniziata offro le seguenti considerazioni:

Conoscere i Sistemi sanitari esteri è molto utile, ma fare graduatorie di efficacia di tali sistemi è pericoloso perché essi non prescindono dal Sistema Paese in cui operano e quindi non sono trasferibili tout – court. Ad esempio, un Sistema assicurativo tipo Svizzera o Olanda non sappiamo se funzionerebbe bene in Italia ove la frode e la corruzione sono molto più alte. 

La tecnologia è certo affascinante, ma non sempre è utile al paziente o alla medicina; inoltre spesso spersonalizza i rapporti medico – paziente. Dato che in Medicina il rapporto personale e l’empatia hanno un grande valore, stiamo attenti a non ridurne troppo il livello, che già è troppo basso. Il paziente vuole un medico referente che lo prenda in carico, che sia accessibile sempre, che sia competente, che non costi eccessivamente, che sia “umano”. Oggi la Società in cui viviamo non è amichevole e ci pervade un senso di instabilità e precarietà, cui contribuiscono vari fattori: la quantità crescente di persone che ci circondano provenienti da tanti Paesi, la competitività, la perdita di punti di riferimento saldi come la famiglia, la Chiesa, le Istituzioni; la perdita di valori tradizionali e la celebrazione di altri valori economici o di potere o di immagine; la solitudine crescente (sul lavoro, in famiglia, ecc) che spinge a sfuggire dalla vita reale per vivere in mondi virtuali; la eccessiva protezione dei giovani da parte delle loro famiglie, con il risultato che queste generazioni sono impreparate ad affrontare le difficoltà della vita; a ciò si aggiunge una tecnologia che si sviluppa in modo vorticoso e che ci dà la sensazione che non arriviamo a capirla e a controllarla. Ne derivano nevrosi e psicosi sempre più preoccupanti per numeri e gravità senza che la società le possa affrontare e studiare con la dovuta capacità. La popolazione non è serena, diffida di tutto ciò che la sfiora, spesso ritiene che le soluzioni ai problemi si debbano trovare in modalità illegali. La Sociologia e la Psichiatria non ricevono adeguate risorse per sviluppare ricerca e servizi che possono affrontare e lenire questi problemi, che investono tutti i componenti della Società e tutte le età ancorché in modi differenti.

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) va mantenuto giacché sembra essere vantaggioso per almeno tre caratteristiche: presenza di Medici di base accessibili a tutti, costo contenuto, DEA che assicurano una risposta all’emergenza sanitaria. I difetti sono quelli dell’inefficienza e della frode, per i quali sono necessari controlli sistematici in loco e collaborazione con i pazienti e il personale dipendente. Il Privato accreditato è spesso orientato al profitto e vanno capiti in loco come sopra gli stratagemmi tesi ad aumentarlo.

La motivazione, la protezione e l’aggiornamento continuo del Personale sono una priorità di ogni Organizzazione sanitaria e devono essere perseguiti con competenza e impegno continui e documentati(1).

La prevenzione primaria e la promozione della salute attraverso l’educazione sanitaria della popolazione e la sua co-responsabilizzazione sono un’altra priorità del SSN che vanno attuati con competenza e risorse, possibilmente secondo indirizzi del Ministero della Salute. Anche la Francia identifica oggi nella prevenzione un obiettivo primario per la revisione della Sanità. Molta patologia cronica può essere ritardata o prevenuta a basso costo (vedi ad esempio Screen & Treat per diabete di tipo 2)(2). Se la tendenza è in crescita, come nel caso del diabete, il Sistema diviene insostenibile e salta. La Sanità non è solo cura, ma sempre più prevenzione primaria ed educazione sanitaria in ogni comunità.

La sostenibilità non può prescindere dalla definizione di valore delle prestazioni che deve essere misurabile. Il SSN non può pagare tutto per tutti, ma deve pagare ciò che è utile in termini sanitari assecondando le aspettative dei pazienti.

La Politica deve uscire dalla gestione dei presidi sanitari, che devono essere gestiti da dirigenti selezionati per merito professionale e non di appartenenza politica. La Politica deve tracciare le linee strategiche e verificare i risultati con controlli serrati in loco, oltre che sulla carta, ma è indispensabile che i dirigenti sino nominati per meriti oggettivi verificabili e trasparenti.

Il SSN deve essere in parte modificato come ho già scritto(3) per adeguarsi ad una realtà che è cambiata. Alla stessa conclusione è giunto il Regno Unito ove Lord Darzi (ex Ministro della Sanità) si accinge ora a questa impresa per produrre una proposta di riforma sanitaria entro l’estate 2019(4). Senza un serio ammodernamento non serve e non basta immettere altro denaro nel Sistema per la spesa corrente non finalizzata alla prevenzione, alla cronicità e alla ricerca sanitaria. Quest’ultima merita maggiore attenzione ma deve essere ristrutturata in modo da evitare sprechi e dannose barriere tra i comparti accademici, sanitari e industriali. Tutte le forze della ricerca e dell’innovazione devono potersi riunire per migliorare la conoscenza, l’organizzazione dei servizi sanitari e la produzione di tecnologia avanzata, creando una nuova modalità di lavoro: insieme per il risultato, come auspicato da Ramsey et al.(5) e come da noi realizzato nel 1991 con il Gruppo (oggi Fondazione) BEST, che ha visto una ottima collaborazione internazionale tra Istituti di ricerca accademici e industriali; collaborazione che ha portato alla realizzazione di importanti studi collaborativi pubblicati in 155 lavori scientifici e nella messa a punto di nuove tecniche trasfusionali e beneficio dei pazienti (Allegato).

Al Personale sanitario deve essere assicurata una carriera legata al merito, che preveda ampia delega operativa e compensi proporzionali. Oggi il personale è appiattito, marginalizzato rispetto al potere amministrativo, mal pagato e poco rispettato. Senza Medici soddisfatti non esiste Buona Sanità e chi paga di più è il Paziente.

Vanno infine definiti una volta per tutte i rapporti tra lo Stato e le Regioni per quanto riguarda l’assistenza sanitaria, chiarendo il significato e le conseguenze dei princípi (che competono allo Stato) e allo loro applicazione territoriale (che competono alle Regioni) ponendo fine alle disparità che caratterizzano oggi la Sanità italiana e le loro conseguenze che non solo inficiano lo spirito della Legge 833/1978 e seguenti ma configurano, a mio avviso, un vero e proprio vulnus al diritto costituzionale alla salute di tutti gli italiani.

Mi rendo conto che ognuno dei suddetti ambiti presenta difficoltà politiche anche perché in Italia i centri di potere sono troppo numerosi e troppo distribuiti, spesso con limiti mal definiti di competenza; ma anche perché un Governo è tanto più efficace quanto più è dotato di competenza, visione strategica, autorevolezza, coraggio e rapidità di decisione, dati non comuni. Tuttavia, in analogia a quanto si accinge a fare la Lancet Commission con la London School of Economics and Political Science(6), si potrebbero attivare Gruppi di lavoro su ognuno dei temi proposti dando ampio spazio alla comunicazione e al coinvolgimento degli stakeholders così da costruire Piani di attuazione fattibili e costruiti con metodo scientifico, avviando comunque un rinnovamento che nel giro di qualche anno possa ammodernare e rendere più sostenibile il nostro SSN.

Bibiliografia
1. Lamont T. The sharing of stories can help staff wellbeing. BMJ 6 gennaio 2018. P. 23
2. Waugh N. Screen and Intervene to prevent Diabetes? BMJ 2017;356:i6800
3. Sirchia G. Il Servizio Sanitario Nazionale va salvato, ma deve essere aggiornato. http://www.girolamosirchia.org. 20 marzo 2018
4. Doi: 101136/bmj.j5863
5. Ramsey BW, et al. Academic, Foundation, and Industry Collaboration in Finding New Therapies. N Engl J Med 2017; 376(18):1762-1769.
6. Mossialos E. et al. The future of the NHS: no longer the envy of the world? TheLancet.com 391, 1002-1003, 2018.

ALLEGATO

BEST validates a new mentality

On May 4, 2017, Ramsey et al. published in the NEJM the article Academic, Foundation and Industry Collaboration in finding new Therapies. They concluded that “collaborations among complementary partners that are focused on a common goal (…) have led to major advances. Nowaday in an era of reduced funding a siloed mentality is no longer justified and new and collaborative approaches are needed, especially innovative partnership”.I think that BEST is a good example of this new mentality. BEST was born while returning from the 11th Annual Meeting of the International Society of Haematology hold in Basel on September 6, 1991. Tipically some University Blood Transfusion Centers and some Companies were working to develop new devices to make blood transfused safer and more effective: blood preservation, leukoreduction, contamination prevention are but a few goals the we all have been interested in. Why not combine the academic and the industrial research to meet such needs? So we founded BEST i.e. Biomedical Excellence for Safer Transfusion. At the beginning suspicions and doubts were considerable; companies were worried about the possible leak of their data, and sharing the results was difficult to accept. But Terumo and Pall joined the group, already counting some academic scientists, including our group of Milano. Current memberships includes 18 Blood services and 13 Manufacturers.After some 30 years of activity, the results obtained by BEST are excellent: 123 laboratory and clinical studies, from validation of Nageotte chamber for residual white cell count in leukoreduced blood components (1991) to measuring the efficiency of blood donation deferral (2017), 115 scientific publications, 55 scientific meetings, invitations in International congresses, etc. So the innovative partnership, with synergic activities and results, are now a reality and I thank all of you members of BEST for the contribution that you have given to improve the quality and safety of blood transfusion.

Girolamo Sirchia, MD FRCP Edin

Ramsey BW, at al. Academic, Foundation, and Industry Collaboration in Finding New Therapies. N Engl J Med. 2017; 376(18):1762-1769.

Milano, December 22, 2017

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