La responsabilità medica

Per tutelarsi dai rischi collegati alle accuse di colpa nell’esercizio dell’attività professionale, il medico ha questi strumenti:

❶ ottenere il preventivo consenso informato del paziente al suo intervento medico. Attenzione: il paziente deve essere informato su tutti i dettagli e sugli esiti e dimostrare di aver capito bene e di voler accettare in pieno il suddetto intervento;

❷ registrare con cura ogni atto medico sulla cartella clinica del paziente, in modo ben comprensibile a tutti;

❸ dimostrare di essere aggiornato. Solo in questo caso la sua attività può essere considerata autonoma e quindi accettabile dalla Magistratura in assenza di regole che valgano per tutti i casi e che è impossibile formulare;

❹ dimostrare di essersi attenuti alla buona pratica corrente, a Raccomandazioni e Linee Guida se esistenti, e quindi di non ricadere nei casi di negligenza, imprudenza, imperizia e colpevole omissione.

Il medico deve sempre ricordarsi che egli è un collaboratore del paziente, al quale unico spetta la decisione di fare o non fare un atto medico, in quanto solo lui è il titolare di due diritti costituzionali: autodeterminazione e diritto alla salute. Infine se il medico è accusato di malpractice tocca al medico e non al paziente l’onere della prova.

Malgrado queste precauzioni alcune situazioni si prestano a chiaro-scuri e a dubbi. Ad esempio, se l’autonomia del medico viene condizionata da vincoli di spesa o altri atti amministrativi voluti da altri, e ciò provoca presumibilmente danni alla salute del paziente o intacca la cosiddetta alleanza terapeutica, come ci si dovrà comportare? E che dire degli sprechi generati dalla medicina difensiva? Di chi è la colpa? Molto resta quindi da fare per migliorare l’attuale situazione circa la responsabilità medica.

Corte suprema di Cassazione – Responsabilità Sanitaria e tutela della salute – Quaderni del Massimario, 2011

La eccessiva medicalizzazione

Una causa della crescita dei costi in sanità è l’eccessivo uso di mezzi di diagnosi e di cura che si è verificato negli ultimi decenni. Non solo molti di questi interventi sono inutili, ma spesso sono dannosi. Tra il 1975 e il 2012 la incidenza dei tumori tiroidei si è triplicata, ma la mortalità non è cresciuta, a indicare che non la patologia, ma l’uso della tecnologia e le sue migliorate possibilità sono alla base del fenomeno. Tutto ciò nuoce al paziente e alla finanza pubblica. Oggi troppo spesso si curano i  marcatori anormali e non le malattie: talora ciò è utile, ma spesso non lo è, e il detto “less is more” deriva proprio dagli interventi inutili e dall’eccessiva medicalizzazione. Come rimediare a tutto ciò? Potenziando un medico colto ed esperto, che ha buon senso e senso di responsabilità, ma anche riducendo il rischio che le linee guida diventino una legge e che l’intervento del magistrato sia sempre incombente. Ancora una volta è ripristinando il ruolo sociale del medico, rispettandone la figura, motivandolo e preparandolo meglio alla sua professione che possiamo sperare di avere una medicina più equilibrata ed utile, meno invasiva, meno costosa e con meno sprechi.

(Glasziou P et al. Too much medicine; too little care. BMJ 347, 7, 2013)

Il medico sciatto

Molti medici oggi non vestono più in modo classico: non portano il camice, non portano cravatta, hanno aspetto anonimo e trasandato (scruffy doctors). Molti pazienti non sembrano contenti di questo cambiamento: essi lamentano di non capire più chi è medico e chi non lo è, e ritengono che l’immagine del medico ed il suo ruolo ne soffrano molto. Né vi è ragione di ritenere che questo abbigliamento comporti meno rischi di trasmettere germi ai pazienti: non vi è alcuna prova in tal senso: ciò che serve a questo fine è lavare le mani e pulire bene gli ambienti. L’aspetto trasandato e informale richiama invariabilmente il concetto di poco pulito, e questo è davvero un pericolo per il paziente. Dobbiamo ritornare a potenziare le misure igieniche, quelle dell’igiene dell’era pre-antibiotica, perché essa è sempre attuale e fondamentale e i giovani medici in particolare devono tornare a conoscerla ed apprezzarla; l’igiene rinasce dalle sue ceneri come una fenice man mano che aumentano le resistenze agli antibiotici e sono troppo pochi i nuovi antibiotici allo studio.

(Dancier S. Put your ties back on. BMJ 2013;346:f3211)

Holistic Review in USA

L’ammissione alla facoltà di Medicina e Chirurgia deve essere assoggettata ad un esame attitudinale, giacché coloro che intendono fare il medico devono possedere alcune attitudini riportate nella Tabella(1) e che si possono riassumere in rigore intellettuale, collaboratività, coscienza sociale, creatività(2).

tabella holistic

Questa valutazione attitudinale viene denominata Holistic review, che l’Association of American Medical Colleges definisce come “un mezzo flessibile e personalizzato per valutare le capacità del candidato in termini di esperienze effettuate, attributi e risultati accademici, ma anche per capire se e come il candidato possa apportare valore durante gli studi e come futuro medico”. Al Mount Sinai Ichan School of Medicine viene effettuato un corso estivo di 6 settimane per la preparazione dei candidati alla valutazione attitudinale pre-medicina ed i risultati sono molto positivi (3).
Solo con strumenti di questo tipo si può sperare di avere una nuova classe di medici non solo più preparati, ma anche più adatti a soddisfare le aspettative dei pazienti che dal medico si aspettano non solo capacità professionale ma anche empatia, vicinanza, disponibilità, umanità(1).

(1) Witzburg RA, Sandheimer HM. Holistic review. Shaping the medical profession one applicant at a time. NEJM 368, 1565-67, 2013.

(2) Kauter SL. Toward a sound philosophy of premedical education. Acad Med 83, 423-4, 2008.

(3) Muller D. Reforming pre-medical education. Out with the Old, in with the New. NEJM 368, 1567-69, 2013

Il medico e il malato

La pratica medica (detta arte medica) è la sintesi tra scienza e tecnologia da un lato e la personalità e l’esperienza del medico dall’altro (Gadamer HG. Dove si nasconde la salute. Cortina Ed., Milano 1994). Quest’arte si traduce così nell’atto medico di diagnosi e cura, che è tanto più gradito ed efficace quanto più entrambe le componenti sono qualitativamente elevate.

Esiste un’attitudine ad essere medico (cioè a “saper essere”), ossia ad instaurare un rapporto con il malato, costituito da capacità tecniche e relazionali nonché di caratteristiche personali, che deve essere oggetto di intervento didattico e pedagogico, ma è migliorabile solo in parte. Questo implica che chi desidera iscriversi alla Facoltà di Medicina e Chirurgia debba essere sottoposto ad una valutazione attitudinale. Inoltre l’attitudine dell’internista è diversa da quella del chirurgo e quindi è anche necessario un esame attitudinale di ammissione alle specialità mediche e chirurgiche. Solo in tale modo si può passare dall’”insegnamento della medicina” alla “formazione del medico”, cioè a far sì che medico e paziente non rappresentino solo due ruoli, ma soprattutto due persone, che non possono limitare il loro rapporto alla sola considerazione dei sintomi, ma devono instaurare e sostenere un complesso rapporto relazionale. Dice Gadamer: “Dobbiamo renderci conto delle differenze che esistono tra la medicina scientifica e la vera e propria arte medica”. Appartiene all’arte medica anche la consapevolezza del medico della sua fragilità e della sua natura umana mortale: ciò mitiga la situazione del medico sano e forte e del paziente malato e debole. In realtà essi sono entrambe creature deboli che debbono aiutarsi a combattere il male. Per questo Donald Winnicott dedicò il suo libro “Gioco e realtà” (1974) “ai miei pazienti che hanno pagato per insegnarmi”.

Se quindi i medici hanno molto da imparare sia dai libri, sia dalla professione quotidiana, tuttavia anche i pazienti devono capire una cosa fondamentale: ognuno di noi deve custodire la propria salute per evitare di ammalarsi e ognuno di noi deve sforzarsi di capire i limiti e le possibilità dell’arte medica e della scienza, così da sfuggire alla speculazione della magia e agli interessi industriali, aumentando il proprio livello di conoscenza sul tema della salute e della malattia, inclusa l’azione delle Istituzioni deputate ad erogare i servizi sanitari. In una parola sapere e capire di più per vivere più anni in salute. Ecco perché dobbiamo insistere perché l’educazione sanitaria venga posta in primo piano tra le azioni sanitarie: si tratta di un investimento ad altissimo ritorno anche economico, ed è desolante osservare come esso non rientri nei compiti dei grandi mezzi di comunicazione di massa e venga considerato marginale dalle Istituzioni.