Gli interessi organizzati vs la salute pubblica

Nel libro “Lethal but legal” (Oxford University Press, 2014) Nicholas Freudenberg dimostra come l’industria alimentare, degli alcolici, del tabacco, dell’automobile, delle armi e del farmaco siano la principale causa di danni alla salute pubblica. Esse mettono in campo pressioni enormi tramite grandi investimenti nel campo della pubblicità, dei mass media e della politica e riescono a frenare ogni iniziativa a loro sfavorevole, malgrado gli enormi danni che provocano alla salute dei popoli; il loro comportamento anti-sociale ha spesso la meglio. Molte di esse inoltre evadono le tasse: si stima che in Gran Bretagna l’evasione fiscale si aggiri sui 34 miliardi di sterline l’anno.

I rimedi a questa situazione non sono semplici, ma l’esperienza di alcuni Paesi Europei (e segnatamente la Germania) indica che l’inserimento obbligatorio nei Consigli di Amministrazione di rappresentanti dei dipendenti, dei consumatori o di altri organismi democratici può migliorare le cose.

(BMJ 2014;349:g7516)

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De-prescrivere i farmaci

Negli anziani e in tutti i pazienti con multi-morbilità la prima cosa che il medico deve chiedersi è se sia possibile ridurre il numero di farmaci che il paziente prende e che spesso sono causa loro stessi di patologie: non prescrivere quindi, ma de-prescrivere è in questi pazienti l’obiettivo da valutare. Mentre prescrivere è facile (basta utilizzare le linee guida disponibili per ogni situazione patologica) de-prescrivere è più difficile e richiede molta capacità clinica per individuare le patologie più importanti clinicamente per quel malato e abbandonare quelle minori, in accordo con il paziente che deve capire bene quello che il medico gli propone. Anche qui quindi visione olistica del medico e sua buona capacità comunicazionale con il malato sono requisiti indispensabili.

Oggi sono molti nel mondo gli studi clinici sulla de-prescrizione, che è particolarmente vantaggiosa nel caso di alcune classi di farmaci come i sedativi e gli antipsicotici, di cui fanno largo uso soprattutto le strutture residenziali per anziani. Data l’importanza del tema è auspicabile che i principali organismi a ciò deputati emanino supporti adeguati perché la de-prescrizione diventi sempre più efficace e usata.

(BMJ 2014; 349:g7013)

Sprechi in sanità

In sanità gli sprechi sono molto alti, fino a costituire circa 1/3 della spesa sanitaria. Le cause di spreco sono numerose. Ecco le principali.

I farmaci

L’uso di farmaci è eccessivo, specie nelle persone anziane, che rappresentano il 20% della popolazione, ma utilizzano il 70% della spesa farmaceutica. In questa popolazione, fra l’altro, l’eccessivo consumo e la combinazione di varie molecole comportano danni alla salute non indifferenti. I geriatri sono ben consapevoli di questi fatti e a loro dovrebbe essere affidata la valutazione e la terapia degli anziani, in collaborazione con il medico di famiglia. Il tentativo di correggere tutte le patologie con farmaci si è dimostrato pericoloso oltre che inefficace. Alcuni farmaci, inoltre, non hanno senso nel paziente anziano: tipica la correzione dei valori di colesterolemia con statine.

L’efficacia e l’innocuità dei farmaci devono essere valutate con studi clinici controllati per ammetterli alla fascia A del Prontuario Farmaceutico (cioè a carico del Servizio Sanitario). Tuttavia gli studi clinici controllati utilizzano come termine di paragone il placebo, anziché farmaci di comprovata efficacia già disponibili sul mercato. Diviene quindi difficile capire se la loro efficacia è superiore a quella di questi ultimi, e quindi se è utile che il nuovo farmaco venga ammesso alla prescrizione in fascia A. Si rischia in tal modo di incrementare il numero di farmaci in Prontuario, ma non l’efficacia del trattamento. Sarebbe invece necessario misurare il valore aggiunto dei nuovi farmaci ed eventualmente premiare il valore aggiunto con un prezzo maggiore, diminuendo nel contempo il prezzo dei farmaci di minore valore clinico. L’operazione dovrebbe essere condotta insieme al’industria farmaceutica per evitare di turbare i mercati e trovarci di fronte ad impedimenti non previsti.

In alternativa si può trattenere una piccola percentuale all’industria del farmaco (e dei device) sul fatturato fatto in Italia come contributo di solidarietà.

Questo contributo potrebbe essere imposto solo a quelle Aziende che non hanno impianti di produzione o di ricerca in Italia e che vedono il nostro Paese come un mero punto vendita di farmaci o altro materiale sanitario acquistato dal Servizio Sanitario Nazionale.

A livello dei medici di famiglia si può stabilire un tetto di spesa per assistito circa la prescrizione di farmaci ed esami strumentali ed istituire un incentivo per coloro che lo rispettano.

La pubblicità

L’industria farmaceutica esercita sui medici forti pressioni. Oggi gran parte della spesa per l’aggiornamento e per i congressi medici è sostenuta dall’industria, in quanto la mano pubblica è quasi del tutto assente. Non è quindi difficile all’industria far penetrare i propri prodotti nelle prescrizioni dei medici, e non è difficile nemmeno “orientare” i ricercatori clinici che sperimentano i farmaci, dato che ancora una volta la ricerca clinica indipendente è assai rara e le spese della sperimentazione sono sostenute quasi interamente dall’industria. Anche in questi ambiti dobbiamo quindi accettare che l’industria abbia un grande peso nelle decisioni mediche a causa dell’inerzia del servizio pubblico. Si aggiunga infine la pressione esercitata dagli informatori farmaceutici che visitano sistematicamente gli studi medici per non citare i frequenti episodi di collusione nella prescrizione farmaceutica.

Indagini strumentali

Anche le indagini strumentali sono utilizzate in modo eccessivo. Lunghe liste di esami sostituiscono spesso le valutazioni cliniche; si vedono di continuo prescrizioni di scarsa utilità, come i cosiddetti check-up o la ripetizione di esami inutili (ad esempio il quadro lipidico negli anziani). Ciò contribuisce anche a stimolare prescrizioni inutili e costose di farmaci. Il numero delle TAC e delle Risonanze Magnetiche Nucleari per indicazioni non appropriate (mal di schiena, cefalee, ecc.) è elevato, dimenticando che anche i pericoli sono elevati.

Anche i criteri di acquisto di farmaci, reagenti ed attrezzature vanno riconsiderati. Le Centrali di acquisto possono essere utili per materiali di largo uso e bassa complessità tecnologica, ma possono rivelarsi pessime per altri materiali. Esse infatti raramente acquistano sulla base del rapporto qualità/prezzo, ma più spesso danno preferenza al solo prezzo. Così capita che il vantaggio economico sia vanificato dalla scarsa qualità; chi non ricorda i danni provocati ai pazienti e al Servizio Sanitario Nazionale dagli interventi di cataratta che hanno impiegato lentine che si opacizzavano con il tempo e che richiedevano un secondo intervento correttivo per sostituirle?

Eccesso di offerta di servizi

E’ noto che in sanità l’eccessiva offerta fa crescere la domanda. E’ difficile stabilire l’offerta ottimale, ma si può almeno limitare l’eccesso macroscopico di offerta che si osserva oggi in alcune Regioni. E’ necessario una buona volta che il Ministero della Salute definisca standard di quantità, qualità e costi dei servizi erogati in ogni area del Paese onde evitare la disuniformità che si osserva oggi tra Regione e Regione. Oggi si nota come i servizi siano insufficienti in alcune aree, mentre siano eccessivi in altre. Sembra infatti che le Regioni facciano a gara per offrire alcuni servizi innovativi e di immagine. Ad esempio quando le cellule staminali sono balzate all’onore della cronaca quasi tutte le Regioni italiane hanno istituito una Banca di Cellule Placentari, che ha un alto costo di istituzione e di gestione, ma che è di scarsa utilità se non è accreditata a livello internazionale. Oggi molte di tali Banche sono inutilizzate o sono chiuse. La stessa cosa si è verificata in passato per i trapianti di organi, per la cardiochirurgia, per i macchinari complessi, ecc. L’Italia è celebre per i macchinari rimasti imballati nei depositi, anche perché si acquista il macchinario ma poi mancano i soldi per gestire i servizi e per la manutenzione e talora mancano anche gli esperti per valutare i risultati delle indagini effettuate. Infine la mancanza di servizi di ingegneria clinica degli Ospedali rende questi ultimi dipendenti dalle ditte produttrici per la manutenzione, e questa voce di spesa è spesso alta.

Scarsa aderenza dei medici alle Linee guida

Le Linee Guida non devono costituire un percorso obbligatorio di diagnosi e cura, ma certo possono essere di grande utilità per ogni medico. Le Linee Guida tuttavia hanno anche inconvenienti e, prime fra tutte, le pressioni che vengono esercitate su coloro che le redigono da parte di gruppi di interesse. Le Linee Guida basate solo su principi scientifici possono evitare danni e sprechi. E’ compito del Ministero della Salute redigere Linee Guida che rappresentino l’interesse del malato e offrirle ai professionisti del Servizio Sanitario Nazionale. Così, pur senza essere specialisti in ogni campo, il medico può essere sostenuto nelle scelte, nell’interesse del paziente e della finanza pubblica. L’aderenza alle Linee Guida, inoltre, offre ai medici una valida difesa da disavventure giudiziarie e rivalse di vario tipo.

Conclusioni

Gli sprechi della nostra sanità non finiscono qui. I gravi difetti nell’organizzazione e gestione delle strutture e nell’organizzazione del lavoro, gli scarsi investimenti nella prevenzione e promozione della salute, l’insufficiente educazione del pubblico all’uso del Servizio Sanitario, l’invadenza della politica (che premia non il merito, ma l’appartenenza), la incapacità di un efficace sistema di aggiornamento e motivazione del personale, l’insufficiente capacità del servizio di raccogliere ed elaborare i dati, sono tutte cause di non-qualità, e la non-qualità si traduce notoriamente in costi inutili. A ciò si aggiunga la eccessiva autonomia delle Regioni e la conflittualità Stato-Regioni che contribuiscono a rendere disuniforme il servizio nelle varie aree del Paese e a moltiplicarne i costi.

Molti altri sono gli ambiti in cui si può operare per ottenere un Servizio Sanitario di qualità e senza sprechi. Ma ognuno di questi ambiti richiede strategie chiare e tempi necessari per coinvolgere gli operatori sanitari. E’ l’uso improprio e più spesso eccessivo dei servizi sanitari che oggi va limitato, nell’interesse di tutti. Lo sforzo del legislatore è far capire che più spesso “Meno è meglio”, ed è meglio per tutti.

Attenzione ai farmaci negli anziani

Bisogna che i medici considerino più spesso l’opportunità di interrompere la somministrazione di alcuni farmaci nei soggetti anziani in trattamento da molto tempo. Infatti è sempre più evidente che anche farmaci tollerati bene a lungo possono ad un certo momento determinare effetti avversi anche gravi. Negli anziani, in particolare, il medico deve sempre rivedere periodicamente il regime terapeutico al fine di semplificarlo o magari sostituire alcuni farmaci. Recente il caso degli inibitori di pompa protonica per trattare il reflusso gastroesofageo e l’ulcera peptica, che se usati a lungo aumentano il rischio di infezioni, di fratture ossee e di mortalità. Mai come in questi casi “less is more “ (meno è più e meglio).

(Maggio M. et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals.  JAMA 173, 518-523, 2013)

I FANS

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono prodotti chimici che inibiscono la sintesi di prostaglandine e hanno quindi effetto analgesico, antipiretico e antinfiammatorio. Essi si dividono in farmaci non selettivi (aspirina, naproxene) e nuovi o selettivi; il loro effetto è abbastanza simile, anche se vi sono piccole differenze tra paziente e paziente.

Gli eventi avversi sono pure comuni, specie nelle persone anziane e dopo uso prolungato: tossicità gastroenterica (dispepsia, sanguinamento), infarto del miocardio (ad eccezione di aspirina e naproxene) in soggetti con fattori di rischio cardiovascolare, peggioramento del danno renale se esistente, peggioramento dell’ipertensione arteriosa, aborto spontaneo nelle donne gravide, più raramente asma bronchiale (specie l’aspirina) e epatotossicità. Il consiglio è quindi di usare i FANS meno tossici (naproxene, aspirina) solo quando strettamente necessario e quando non esistono alternative più vantaggiose, primo fra tutti il paracetamolo.

In ogni caso il paziente va monitorato, specie se anziano e l’uso deve comunque essere il più breve possibile.

(O’Day R, Graham GG. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 347, 34-37, 2013)